Borreliose: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Borreliose er en flåtoverført infektion med Borrelia burgdorferi sensu lato. I Europa dominerer B. afzelii og B. garinii, hvilket gør hudmanifestationer og neuroborreliose relativt hyppigere end artritis. Erythema migrans er en klinisk diagnose og skal behandles uden serologi. Ved mistanke om dissemineret eller sen borreliose kræves en forenelig objektiv manifestation og målrettet laboratoriediagnostik. Positiv serologi viser immunologisk kontakt med Borrelia, ikke nødvendigvis aktiv infektion, og skal ikke anvendes som screening ved uspecifikke symptomer.

Ved neuroborreliose analyseres serum og spinalvæske (cerebrospinalvæske) samtidigt med celletal, protein eller albuminkvotient samt Borrelia-specifikt antistofindeks. Ved artritis er serum-IgG sædvanligvis tydeligt positiv, mens PCR på ledvæske kun er en supplerende undersøgelse. Doxycyclin, amoxicillin og ceftriaxon er centrale behandlingsmuligheder. Peroral doxycyclin er lige så effektiv som intravenøs ceftriaxon ved de fleste former for tidlig europæisk neuroborreliose. Intravenøs behandling vælges primært ved parenkymatøs sygdom, svær karditis eller når peroral behandling ikke er mulig. Behandlingsvarigheden er sædvanligvis 10 til 14 dage ved erythema migrans, 14 dage ved tidlig neuroborreliose, 14 til 21 dage ved sen neuroborreliose eller karditis, 28 dage ved artritis og 21 til 28 dage ved acrodermatitis chronica atrophicans.

Antistoftitre skal ikke følges efter behandling. Vedvarende træthed, smerter eller kognitive gener uden nye objektive tegn på infektion er ikke indikation for gentagen eller langvarig antibiotikabehandling. Sådan behandling har ikke vist sikker gavn og kan medføre alvorlige komplikationer.

Baggrund og epidemiologi

Borreliose forårsages af spirokæter inden for Borrelia burgdorferi sensu lato-komplekset og overføres i Sverige og det øvrige Europa hovedsageligt af flåten Ixodes ricinus. B. afzelii er især associeret med hudmanifestationer, B. garinii og B. bavariensis med neuroborreliose og B. burgdorferi sensu stricto med artritis [1,2].

Det kliniske billede adskiller sig derfor mellem Europa og Nordamerika. I Europa ses acrodermatitis chronica atrophicans og borrelialymfocytom, manifestationer som praktisk talt ikke forekommer i Nordamerika. Europæisk neuroborreliose præsenterer sig ofte som smertefuld meningoradikulitis, mens artritis er hyppigere i Nordamerika [2].

Risikoen for eksponering bestemmes af forekomsten af flåter, andelen af inficerede flåter og den enkeltes ophold i vegetation, hvor der findes flåter. Flåter findes ikke kun i skov, men også i parker, haver, græsningsarealer og kystnær vegetation. Nymfer er vigtige for smitte af mennesker, fordi de er små og ofte forbliver uopdagede [3].

Smitterisikoen stiger med flåtens sugetid, men der findes ingen absolut sikker tidsgrænse. Europæiske Borrelia-arter kan i visse tilfælde overføres tidligere end den nordamerikanske B. burgdorferi sensu stricto. Fravær af kendt flåtbid taler derfor ikke imod borreliose. Hos patienter med neuroborreliose mangler oplysning om forudgående erythema migrans i mere end halvdelen af tilfældene [2,4].

De fleste kliniske tilfælde udgøres af erythema migrans. Neuroborreliose, artritis, karditis, acrodermatitis chronica atrophicans og øjenmanifestationer er betydeligt mindre hyppige. I europæiske opgørelser er neurologisk manifestation rapporteret ved omkring 3 til 15 procent af klinisk diagnosticerede infektioner, men andelen varierer med patientudvælgelse og diagnostiske kriterier [4].

Antistoffer mod Borrelia forekommer hos en betydelig andel raske personer i endemiske områder. Europæiske studier har rapporteret seroprævalenser omkring 5 til 20 procent, med højere andel hos ældre og erhvervsmæssigt eksponerede personer [4]. Dette medfører lav positiv prædiktiv værdi, når serologi bestilles ved uspecifikke symptomer og lav klinisk sandsynlighed.

Patofysiologi af betydning for håndteringen

Efter inokulation i huden formerer Borrelia sig lokalt og giver anledning til erythema migrans. Bakterien kan derefter spredes via væv, blod og lymfe til andre hudområder, nervesystemet, hjertet eller leddene. Borrelia producerer ikke klassiske exotoksiner. Vævsskaden skyldes hovedsageligt værtens inflammatoriske immunrespons [1].

Bakteriens foranderlige overfladeproteiner og evne til at binde komplementregulerende proteiner hjælper bakterien med at undgå immunforsvaret og kan muliggøre ubehandlet infektion i lang tid. Samtidig udvikles et gradvist bredere antistofrespons. Det forklarer, hvorfor serologien ofte er negativ ved tidlig erythema migrans, men næsten altid positiv ved sen artritis eller acrodermatitis chronica atrophicans.

Antistoffer kan persistere i årevis efter overstået eller behandlet infektion. En positiv serologi kan derfor ikke skelne mellem aktuel og tidligere infektion. Det samme gælder intratekal antistofproduktion efter gennemgået neuroborreliose. Behandlingseffekten skal vurderes klinisk, ikke ved gentagne antistofmålinger [4,5].

Vedvarende synovitis efter adækvat behandlet borreliaartritis kan være en postinfektiøs inflammatorisk proces uden tilbageværende levende bakterier. På samme måde mangler der støtte for, at uspecifikke langvarige symptomer efter korrekt behandlet borreliose sædvanligvis skyldes persisterende aktiv infektion [5].

Klinisk billede

Manifestationerne overlapper tidsmæssigt. Inddeling i tidlig lokaliseret, tidlig dissemineret og sen borreliose er praktisk, men en patient kan præsentere sig direkte med en dissemineret eller sen manifestation.

Erythema migrans

Erythema migrans opstår sædvanligvis 3 til 30 dage efter biddet, ofte efter omkring 1 til 2 uger. Læsionen begynder nær bidstedet og ekspanderer over dage. Diameteren overstiger sædvanligvis 5 cm. Central opklaring kan forekomme, men er intet krav. Europæiske læsioner er ofte homogent røde og relativt symptomfattige [1,2].

Et lille lokalt erytem, der opstår umiddelbart efter biddet, ikke ekspanderer og forsvinder inden for nogle dage, er sædvanligvis en lokal bidreaktion. Kløe, varme og ømhed udelukker ikke erythema migrans, men udtalte smerter, purulent sekretion eller hurtigt indsættende hævelse taler for en anden diagnose.

Multiple erythema migrans er udtryk for hæmatogen dissemination. Feber, hovedpine, myalgi, artralgi og træthed kan forekomme, men almensymptomer er mindre hyppige i Europa end i Nordamerika [2].

Borrelialymfocytom

Borrelialymfocytom er en sjælden tidlig hudmanifestation, sædvanligvis forårsaget af B. afzelii. Læsionen er en solitær, blårød, langsomt voksende nodulus eller plaque. Typisk lokalisation er øreflippen hos børn og brystvorten eller areola hos voksne. Kun omkring halvdelen er seropositive ved præsentationen. Prognosen efter behandling er god, men læsionen kan gå langsomt tilbage [6].

Neuroborreliose

Tidlig europæisk neuroborreliose debuterer sædvanligvis uger til nogle måneder efter smitten. Hos voksne er det typiske billede meningoradikulitis (Bannwarths syndrom) med svære brændende eller skærende radikulære smerter. Smerterne er ofte værst om natten, kan flytte sig mellem segmenter og responderer dårligt på almindelige analgetika. Pareser eller sensibilitetsforstyrrelser kan udvikles senere [4].

Facialisparese er den hyppigste kranienervepåvirkning. Paresen kan være unilateral eller bilateral. Andre kranienerver kan påvirkes, men isoleret høretab eller svimmelhed har lav specificitet.

Hos børn dominerer facialisparese og subakut lymfocytær meningitis. Meningitsymptomerne kan være diskrete, med hovedpine, træthed, irritabilitet, kvalme eller nakkestivhed. Radikulære smerter er mindre hyppige end hos voksne [7].

Parenkymatøs neuroborreliose med encefalitis, myelitis, encefalomyelitis eller cerebral vaskulitis er sjælden. Progredierende spastisk parese, ataksi, blæredysfunktion, kranienervepåvirkning eller multifokale iskæmier skal føre til bred neurologisk differentialdiagnostik. Isoleret træthed, svimmelhed, paræstesier eller kognitive gener uden objektiv neurologi og uden inflammation i spinalvæsken udgør ikke i sig selv støtte for neuroborreliose.

Borreliaartritis

Borreliaartritis viser sig sædvanligvis som intermitterende eller persisterende monoartritis eller oligoartritis. Knæleddet er hyppigst. Effusionen kan være udtalt trods relativt moderate smerter og kun let bevægeindskrænkning. Feber og almen påvirkning mangler sædvanligvis [8].

Ledvæsken er inflammatorisk og indeholder ofte 10 000 til 25 000 leukocytter per mikroliter, men værdier fra under 1 000 til omkring 100 000 kan forekomme. Celletallet kan således ikke alene skelne borreliaartritis fra bakteriel artritis. Septisk artritis skal udelukkes ved akutte smerter, feber, udtalt bevægesmerte eller almen påvirkning.

Kronisk symmetrisk polyartritis er ikke typisk for borreliose og bør føre til udredning for eksempelvis reumatoid artritis.

Borreliakarditis

Karditis optræder sædvanligvis under tidlig dissemineret infektion og er sjælden i Europa. Den klassiske manifestation er hurtigt fluktuerende AV-blok. Patienten kan have palpitationer, brystsmerter, dyspnø, præsynkope eller synkope. Myokarditis, perikarditis, nedsat venstre ventrikels funktion og andre arytmier forekommer sjældnere [9].

Risikoen for progression til højgradigt AV-blok er større, når PR-intervallet overstiger 300 ms. Hos en yngre patient med nyopstået AV-blok bør der spørges til eksponering for flåter, erythema migrans, feber og andre borreliamanifestationer. SILC-scoren (Suspicious Index in Lyme Carditis) er foreslået som støtte, men har kun god sensitivitet i kasuistiske serier og mangler tilstrækkeligt valideret specificitet [10].

Acrodermatitis chronica atrophicans

Acrodermatitis chronica atrophicans er en sen europæisk hudmanifestation, primært forårsaget af B. afzelii. Den ses oftest hos ældre kvinder og sidder sædvanligvis på ekstensorsiden af en distal ekstremitet. Initialt ses blårød misfarvning og hævelse. Efter måneder eller år kan huden blive tynd, rynket og gennemskinnelig med synlige kar. Lokal sensorisk neuropati og ledpåvirkning kan forekomme [1,2].

Udredning og diagnostik

Klinisk sandsynlighed først

Prøvetagning skal tage udgangspunkt i en defineret klinisk problemstilling. Tre komponenter skal vejes sammen:

1. Rimelig mulighed for flåteksponering.
2. En klinisk manifestation, der er forenelig med borreliose.
3. Laboratoriestøtte, når manifestationen ikke er en typisk erythema migrans.

Europæiske og nordamerikanske retningslinjer er i hovedsagen enige om, at erythema migrans diagnosticeres klinisk, og at disseminerede eller sene manifestationer normalt kræver serologisk støtte [11].

flowchart TD
A["Mistanke om borreliose:<br>vurder eksponering<br>og objektive fund"] --> B["Typisk ekspanderende<br>erythema migrans?"]
B -->|Ja| C["Behandl klinisk,<br>ingen serologi"]
B -->|Nej| D["Objektiv hud-, nerve-, led-<br>eller hjertemanifestation?"]
D -->|Nej| E["Søg anden årsag,<br>ingen bred serologisk<br>screening"]
D -->|Ja| F["Totrinsserologi i serum"]
F --> G["Neurologisk manifestation?"]
G -->|Ja| H["Lumbalpunktur: celletal,<br>protein og antistofindeks"]
G -->|Nej| I["Organspecifik udredning:<br>EKG, ledvæske<br>eller hudbiopsi"]
H --> J["Behandl ved forenelig klinik<br>og støttende fund"]
I --> J

Diagnostisk forløb ved mistanke om borreliose. En typisk erythema migrans behandles uden prøvetagning, mens disseminerede og sene manifestationer kræver både en objektiv manifestation og målrettet laboratoriediagnostik [11,14].

Serologi

Serologien udføres sædvanligvis som totrinsdiagnostik. En følsom enzymimmunologisk screeningstest efterfølges ved positivt eller grænseværdigt resultat af en specifik konfirmatorisk test, ofte immunoblot. Nogle laboratorier anvender to sekventielle enzymimmunologiske analyser. Testenes antigener og fortolkningskriterier skal være validerede for europæiske Borrelia-arter [11,12].

Sensitiviteten er lav i de første uger. I en nordamerikansk metaanalyse var sensitiviteten for konventionel totrinsserologi omkring 46 procent ved tidlig lokaliseret infektion, 90 procent ved tidlig dissemineret sygdom og over 99 procent ved sen sygdom. Specificiteten lå omkring 98 til 100 procent, men resultaterne kan ikke overføres direkte til alle europæiske testsystemer [13].

Praktisk fortolkning:

• Negativ serologi udelukker ikke erythema migrans.
• Ved mistanke om tidlig dissemineret sygdom og negativ første prøve kan en ny serumprøve tages efter 2 til 4 uger.
• Negativ IgG-serologi taler stærkt imod ubehandlet sen borreliose hos en immunkompetent patient.
• Isoleret IgM-fund efter mere end 4 til 6 ugers symptomer støtter ikke sen borreliose og indebærer betydelig risiko for falsk positiv fortolkning.
• Positiv IgG-serologi kan afspejle tidligere behandlet eller asymptomatisk infektion.
• Antistofniveauet afspejler ikke sygdomsaktiviteten og skal ikke følges efter behandling.

Krydsreaktioner kan forekomme ved andre spirokætinfektioner, visse virusinfektioner og autoimmune tilstande. Den vigtigste årsag til klinisk falsk positive fund er dog prøvetagning ved lav prætestsandsynlighed.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 210,
  "data": {"values": [
    {"stadium": "Tidlig lokaliseret", "sens": 46.3, "lo": 39.1, "hi": 53.7},
    {"stadium": "Tidlig dissemineret", "sens": 89.7, "lo": 78.3, "hi": 95.4},
    {"stadium": "Sen sygdom", "sens": 99.4, "lo": 95.7, "hi": 99.9}
  ]},
  "encoding": {
    "x": {"field": "stadium", "type": "nominal", "sort": null, "axis": {"title": null, "labelAngle": 0, "labelFontSize": 13}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "size": 64},
      "encoding": {
        "y": {"field": "sens", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"title": "Sensitivitet (%)", "values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "titleFontSize": 13, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#1f2933", "size": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "y2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "tick", "color": "#1f2933", "thickness": 2, "width": 14},
      "encoding": {"y": {"field": "lo", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "tick", "color": "#1f2933", "thickness": 2, "width": 14},
      "encoding": {"y": {"field": "hi", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -12, "fontSize": 13, "color": "#1f2933"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "hi", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "sens", "type": "quantitative", "format": ".0f"}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Sensitivitet for totrinsserologi ved forskellige sygdomsstadier i en nordamerikansk metaanalyse; stregerne viser 95 procents konfidensinterval. Specificiteten var 98,3 til 99,9 procent. En negativ serologi udelukker altså ikke tidlig lokaliseret infektion, mens en negativ IgG-serologi taler stærkt imod ubehandlet sen sygdom. Tallene gælder nordamerikanske testsystemer og kan ikke uden videre overføres til europæiske [13].

Diagnostik ved neuroborreliose

Ved klinisk mistanke tages serum og spinalvæske samtidigt. Analysen bør omfatte:

• celletal og differentialtælling
• totalprotein eller albuminkvotient
• glukose og ved behov laktat
• oligoklonale bånd eller total intratekal immunglobulinsyntese
• Borrelia-specifikt antistofindeks.

Europæiske kriterier angiver tre centrale komponenter: forenelige neurologiske symptomer eller fund, pleocytose i spinalvæsken og intratekal produktion af Borrelia-specifikke antistoffer. Alle tre taler for sikker neuroborreliose, mens to giver mulig neuroborreliose [14].

Spinalvæsken viser sædvanligvis lymfocytær eller mononukleær pleocytose, ofte med forhøjet protein og skade på blod-spinalvæske-barrieren. Antistofindeks skal beregnes under hensyntagen til barrierefunktionen. Lokalt laboratorievalideret grænseværdi skal anvendes. Et indeks omkring 1,5 anvendes i flere europæiske systemer [4].

Intratekal antistofproduktion kan mangle i de første uger, men er næsten altid påviselig efter 6 til 8 ugers ubehandlet sygdom. Indekset kan forblive positivt i årevis efter helbredelse og skal ikke anvendes til behandlingskontrol [4].

CXCL13 i spinalvæsken kan støtte diagnosen ved meget tidlig neuroborreliose. En metaanalyse fandt en samlet sensitivitet på 89 procent og specificitet på 96 procent, men grænseværdierne varierede betydeligt mellem studierne. Forhøjelse ses også ved eksempelvis neurosyfilis og CNS-lymfom. Analysen er derfor et supplement, ikke en selvstændig diagnostisk test [15].

PCR på spinalvæske har lav sensitivitet, især efter flere ugers sygdom, og et negativt resultat udelukker ikke neuroborreliose. MR-scanning anvendes til differentialdiagnostik ved central neurologisk sygdom, men fundene er ikke specifikke for borreliose.

Diagnostik ved artritis

Ved borreliaartritis er serumserologi førstevalgsundersøgelsen. Principielt alle ubehandlede patienter med etableret borreliaartritis har et bredt IgG-respons. Isoleret IgM uden IgG taler stærkt imod diagnosen [8].

Ledpunktur foretages ved behov for at udelukke bakteriel artritis og krystalartritis. Ledvæsken analyseres med celletal, differentialtælling, krystalanalyse og bakteriedyrkning. PCR for Borrelia i ledvæske kan være positiv før behandling og kan anvendes ved diagnostisk usikkerhed hos en seropositiv patient. PCR kan derimod forblive positiv efter drab af bakterierne og skal ikke anvendes til at styre den videre behandling [8,16].

Diagnostik ved hudmanifestationer

Typisk erythema migrans kræver ingen laboratoriediagnostik. Ved atypisk læsion kan dermatologisk vurdering og hudbiopsi være nødvendig. Histologien er ikke patognomonisk, men kan identificere andre diagnoser.

Ved mistanke om acrodermatitis chronica atrophicans er IgG-serologien sædvanligvis stærkt positiv. Histologi og PCR fra hudbiopsi kan give supplerende støtte. Ved borrelialymfocytom er serologien mindre følsom, og histologisk undersøgelse kan være nødvendig for at udelukke kutant lymfom eller anden pseudolymfomatøs proces.

Diagnostik ved karditis

Udredningen omfatter EKG, rytmemonitorering, elektrolytter, troponin og ekkokardiografi ved mistanke om myokardiepåvirkning. Serologi bestilles, men behandlingen skal ikke forsinkes hos en patient med højgradigt AV-blok og stærk klinisk mistanke.

Patienter med synkope, højgradigt AV-blok, andengrads AV-blok eller PR-interval over 300 ms skal monitoreres under indlæggelse. Transkutan eller midlertidig transvenøs pacing kan blive nødvendig. Permanent pacemaker bør så vidt muligt undgås i den akutte fase, da overledningsforstyrrelsen sædvanligvis er reversibel [9,10].

Undersøgelser som ikke bør anvendes rutinemæssigt

Følgende metoder mangler tilstrækkelig validering til klinisk diagnostik:

• mørkefeltsmikroskopi af blod
• urinantigen
• CD57-positive celler
• lymfocyttransformationstest
• ELISPOT eller uspecificerede interferon-gamma-test
• bioresonans
• analyse af den fjernede flåt for at afgøre, om patienten skal behandles.

Dyrkning er langsom og teknisk krævende og anvendes hovedsageligt i forskning. Direkte metoder har generelt lavere klinisk sensitivitet end korrekt anvendt serologi, med undtagelse af PCR på visse væv og ledvæske [12,16].

Differentialdiagnoser

Flåten kan overføre andre patogener. Ved høj feber, leukopeni, trombocytopeni eller leverpåvirkning bør blandt andet anaplasmose overvejes. Ved bifasisk febrilt neurologisk forløb skal TBE tages i betragtning. Betalaktamantibiotika mod erythema migrans behandler ikke anaplasmose.

Behandling

Behandlingen tilpasses manifestation, sværhedsgrad, alder, graviditet, allergier, nyrefunktion og mulighed for peroral behandling. Europæiske og nordamerikanske retningslinjer er relativt enige om valget af antibiotikum, men anbefalede doser og behandlingsvarigheder varierer noget, fordi sammenlignende studier er få og ofte små [17].

Nedenstående doser sammenfatter almindelige europæiske og internationale regimer til voksne. Svensk produktinformation, regionale anbefalinger og lokale infektionsretningslinjer skal kontrolleres, især for børn, graviditet og central neurologisk sygdom.

Erythema migrans

En typisk erythema migrans behandles straks. Peroral behandling er tilstrækkelig, også ved lette almensymptomer. Doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt i 10 dage eller amoxicillin 500 mg 3 gange dagligt i 14 dage er veldokumenterede alternativer. Phenoxymethylpenicillin anvendes i europæisk og nordisk praksis ved solitær erythema migrans.

Længere behandling har ikke vist sig at forbedre resultatet. I randomiserede studier har 10 dages doxycyclin været lige så effektivt som 20 dage. Intravenøs ceftriaxon tilfører ingen gevinst ved ukompliceret erythema migrans [17].

Multiple erythema migrans kan behandles peroralt, hvis der ikke samtidig foreligger neuroborreliose, karditis eller anden manifestation, der begrunder særlig behandling.

Borrelialymfocytom og acrodermatitis chronica atrophicans

Borrelialymfocytom behandles sædvanligvis med doxycyclin eller amoxicillin i 14 til 21 dage. En oversigt angiver meget god effekt af 14 dages behandling [6]. Læsionen kan persistere i flere uger efter afsluttet antibiotikabehandling, uden at det betyder behandlingssvigt.

Acrodermatitis chronica atrophicans behandles med doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt eller amoxicillin i 21 til 28 dage. Ceftriaxon anvendes ved samtidig neuroborreliose, eller når peroral behandling ikke er egnet. Inflammationen bedres efter behandling, men etableret hudatrofi og neuropati kan være blivende.

Neuroborreliose

Tidlig neuroborreliose uden encefalitis, myelitis eller anden svær parenkymatøs CNS-påvirkning kan behandles med doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt i 14 dage. I et randomiseret norsk studie var doxycyclin 200 mg dagligt lige så effektivt som ceftriaxon 2 g intravenøst dagligt i 14 dage [18].

Ceftriaxon 2 g intravenøst dagligt i 14 dage vælges, når patienten ikke kan tage peroral behandling, ved svært klinisk billede, eller når sikker absorption ikke kan forudsættes. Ved sen neuroborreliose anvendes 14 til 21 dages behandling. Parenkymatøs encefalitis, myelitis eller vaskulitis bør håndteres i samarbejde med infektionsmediciner og neurolog, sædvanligvis med intravenøs ceftriaxon.

En Cochrane-oversigt identificerede syv randomiserede europæiske studier med i alt 450 deltagere. Studierne var heterogene og evidenskvaliteten lav, men intet accepteret antibiotikaregime var de andre overlegent. Forlænget behandling efter initial ceftriaxonbehandling gav ingen yderligere effekt [19].

Ved facialisparese skal øjet beskyttes med kunstige tårer, øjensalve om natten og ved behov øjenforbinding. Evidensen for tillæg af kortikosteroid ved borreliaudløst facialisparese er utilstrækkelig. Steroider må ikke erstatte antibiotika.

Borreliaartritis

Førstevalgsbehandling er doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt eller amoxicillin 500 mg 3 gange dagligt i 28 dage. Klinisk bedring kan fortsætte i flere uger efter afsluttet behandling [8,17].

Ved lille tilbageværende effusion efter tydelig bedring kan afventende holdning, NSAID og fornyet klinisk vurdering være rimeligt. Ved moderat eller udtalt vedvarende synovitis efter korrekt peroral behandling kan en anden antibiotikakur overvejes, ofte ceftriaxon 2 g intravenøst dagligt i 14 til 28 dage.

Efter en adækvat peroral kur og en adækvat intravenøs kur bør der normalt ikke gives yderligere antibiotika. Vedvarende synovitis håndteres da som postinfektiøs inflammatorisk artritis i samråd med reumatolog. NSAID, intraartikulær behandling efter afsluttet antibiotikabehandling, sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler eller artroskopisk synovektomi kan komme på tale. Gentagne PCR-analyser skal ikke styre behandlingen [8].

Borreliakarditis

Patienter med let karditis, stabilt kredsløb og PR-interval under 300 ms kan i visse tilfælde behandles peroralt med doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt. Den samlede behandlingsvarighed er 14 til 21 dage.

Højgradigt AV-blok, andengrads AV-blok, PR-interval over 300 ms, synkope, myokarditis eller hæmodynamisk ustabilitet kræver indlæggelse, telemetri og initialt ceftriaxon 2 g intravenøst dagligt. Når overledningen er bedret, og patienten er stabil, kan der skiftes til peroral behandling i alt 14 til 21 dage [9,17].

Bradykardien behandles efter kardiologiske principper. Midlertidig pacing kan blive nødvendig. Permanent pacemaker bør udsættes, hvis situationen tillader det, da AV-blokket sædvanligvis går tilbage inden for dage til uger.

Børn

Til børn doseres antibiotika efter kropsvægt, mens behandlingsvarigheden styres af manifestationen på samme måde som hos voksne [17].

Nyere data tyder på, at korte doxycyclinkure medfører meget lav risiko for misfarvning af tænderne, også hos yngre børn, men godkendt aldersgrænse og nationale anbefalinger varierer. Ved neuroborreliose hos yngre børn anvendes ofte intravenøs ceftriaxon. Børnespecifik dosis skal altid verificeres mod aktuel svensk produktinformation og lokal pædiatrisk infektionsretningslinje.

Tabellen sammenfatter de vægtbaserede regimer, der sædvanligvis anvendes til børn med borreliose.

Graviditet og amning

Borreliose under graviditet skal behandles efter manifestation. Amoxicillin er et egnet peroralt alternativ ved erythema migrans. Ceftriaxon anvendes, når intravenøs behandling er indiceret. Doxycyclin undgås sædvanligvis under graviditet, selv om moderne sikkerhedsvurdering er mindre restriktiv end for ældre tetracykliner. Beslutningen bør individualiseres i samarbejde med infektionsmediciner og obstetriker.

Korrekt behandlet borreliose er ikke i sig selv indikation for svangerskabsafbrydelse, særlig fosterdiagnostik eller antibiotikaprofylakse til det nyfødte barn.

Øjenmanifestationer

Mistanke om øjenborreliose skal vurderes af øjenlæge. Diagnosen kræver, at hyppigere årsager til uveitis, keratitis, opticusneuropati eller retinal inflammation udelukkes. Intraokulær eller neurooftalmologisk sygdom behandles ofte som neuroborreliose med ceftriaxon. Lokal eller systemisk antiinflammatorisk behandling kan blive nødvendig, men skal gives i samråd med øjenlæge.

Flåtbid uden symptomer

Flåten fjernes hurtigst muligt med en pincet tæt ved huden med et jævnt træk. Tilbageværende mundele kan give lokal inflammation, men øger ikke i sig selv risikoen for borreliose. Patienten bør holde øje med bidstedet og være opmærksom på ekspanderende erytem eller nyopståede neurologiske symptomer i ca. 4 til 6 uger.

Antibiotikaprofylakse efter flåtbid anbefales i flere nordamerikanske retningslinjer ved et sikkert højrisikobid, sædvanligvis som doxycyclin 200 mg som engangsdosis inden for 72 timer. En metaanalyse af seks studier med 3 766 deltagere fandt sygdom hos 0,4 procent med profylakse og 2,2 procent i kontrolgrupperne [20]. Europæisk og svensk praksis har traditionelt været afventende observation, fordi den absolutte risiko efter et enkelt bid er lav, og europæiske arter samt transmissionsforhold er anderledes. Rutinemæssig antibiotikaprofylakse efter flåtbid bør derfor ikke gives uden støtte i aktuel svensk anbefaling.

Opfølgning og prognose

De fleste patienter bliver raske efter anbefalet antibiotikabehandling. Erythema migrans blegner sædvanligvis inden for dage til uger. At erytemet ikke forsvinder straks, betyder ikke behandlingssvigt. Nyopstået objektiv manifestation efter afsluttet behandling kræver derimod fornyet vurdering.

Ved neuroborreliose bedres smerter og meningitsymptomer ofte hurtigt, mens pareser, sensibilitetsforstyrrelser og træthed kan gå tilbage over uger eller måneder. Behandlingseffekten vurderes klinisk. Gentagen lumbalpunktur er ikke rutinemæssigt nødvendig. Ved manglende bedring skal diagnosen, adhærensen, absorptionen og alternative neurologiske årsager revurderes.

Facialisparese har god prognose, især hos børn, men synkinesier eller let vedvarende asymmetri kan forekomme. I europæiske opgørelser har omkring 5 til 10 procent af voksne haft partiel vedvarende dysfunktion efter facialisparese [4].

Artritis kan gå langsomt tilbage efter mikrobiologisk effektiv behandling. Vedvarende synovitis uden andre tegn på aktiv infektion er ikke bevis for levende Borrelia. Genoptræning med gradvis tilbagevenden til belastning og styrketræning er ofte nødvendig, når inflammationen er aftaget.

Langvarige symptomer efter behandling

En mindre andel af patienterne rapporterer vedvarende træthed, smerter, søvnforstyrrelser eller kognitive vanskeligheder efter korrekt behandlet borreliose. Begrebet post-treatment Lyme disease syndrome anvendes, når generne er begyndt i tidsmæssig sammenhæng med en veldokumenteret og adækvat behandlet borreliose, har varet mindst 6 måneder og ikke bedre forklares af anden sygdom [5].

Håndteringen skal omfatte:

• verifikation af den oprindelige borreliosediagnose og behandlingen
• fornyet klinisk undersøgelse med fokus på objektive neurologiske, reumatologiske og kardielle fund
• målrettet udredning for anæmi, thyroideasygdom, søvnforstyrrelse, depression, lægemiddelbivirkninger, inflammatorisk sygdom og anden relevant differentialdiagnose
• symptomlindring, rehabilitering, gradvis fysisk aktivitet og behandling af komorbiditet.

Gentagen eller langvarig antibiotikabehandling anbefales ikke uden en ny objektiv manifestation, der taler for aktiv infektion eller reinfektion. Randomiserede studier har ikke vist varig klinisk gavn af forlænget antibiotikabehandling. En systematisk oversigt fandt samtidig betydelige risici, blandt andet diarré, Clostridioides difficile-infektion, allergiske reaktioner, elektrolytforstyrrelser, kateterinfektioner, sepsis og forsinket diagnose af andre sygdomme [21].

Gennemgået borreliose giver ikke sikker livslang immunitet. En ny typisk erythema migrans efter ny flåteksponering kan være reinfektion og skal vurderes klinisk, selv om serologien fortsat er positiv fra den tidligere infektion.

Kilder

1. Steere AC, Strle F, Wormser GP et al. Lyme borreliosis. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27976670
2. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34286689
3. Sprong H, Azagi T, Hoornstra D et al. Control of Lyme borreliosis and other Ixodes ricinus-borne diseases. Parasites & Vectors 2018. PMID: 29510749
4. Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H et al. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology: Lyme neuroborreliosis. German Medical Science 2020. PMID: 32341686
5. Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ 2020. PMID: 32457042
6. Maraspin V, Strle F. Borrelial lymphocytoma. Wiener Klinische Wochenschrift 2022. PMID: 35943633
7. Kozak S, Kaminiów K, Kozak K et al. Lyme Neuroborreliosis in Children. Brain Sciences 2021. PMID: 34200467
8. Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999223
9. Robinson ML, Kobayashi T, Higgins Y et al. Lyme carditis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999222
10. Besant G, Wan D, Yeung C et al. Suspicious index in Lyme carditis: Systematic review and proposed new risk score. Clinical Cardiology 2018. PMID: 30350436
11. Eldin C, Raffetin A, Bouiller K et al. Review of European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis. Médecine et Maladies Infectieuses 2019. PMID: 30528068
12. Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2021. PMID: 33504503
13. Waddell LA, Greig J, Mascarenhas M et al. The Accuracy of Diagnostic Tests for Lyme Disease in Humans, A Systematic Review and Meta-Analysis of North American Research. PLOS One 2016. PMID: 28002488
14. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology 2010. PMID: 19930447
15. Rupprecht TA, Manz KM, Fingerle V et al. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29674128
16. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2005. PMID: 16020686
17. Nguala S, Baux E, Patrat-Delon S et al. Methodological Quality Assessment with the AGREE II Scale and a Comparison of European and American Guidelines for the Treatment of Lyme Borreliosis: A Systematic Review. Pathogens 2021. PMID: 34451436
18. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2008. PMID: 18567539
19. Cadavid D, Auwaerter PG, Rumbaugh J et al. Antibiotics for the neurological complications of Lyme disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27931077
20. Zhou G, Xu X, Zhang Y et al. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34749665
21. Prat S, Dalbin J, Plotton C et al. Diagnosis and treatment of chronic Lyme: primum non nocere. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37784031