Cannabis: intoksikation og substansbrug

Resumé

Cannabisintoksikation giver oftest forbigående eufori, angst, ændret perception, takykardi, konjunktival injektion og nedsat koordination. Høj dosis, lav tolerans, oralt indtag, højt THC-indhold, samtidig alkoholbrug og psykiatrisk sårbarhed øger risikoen for panik, paranoia, psykose, udtalt sedation og ulykker. Behandlingen er i første række rolige omgivelser, verbal afledning, observation og symptomrettet understøttende behandling. Bevidsthedspåvirkning, kramper, fokale neurologiske udfald, brystsmerter, hypoksi, hypertermi eller cirkulatorisk ustabilitet er atypisk for ukompliceret cannabisintoksikation og kræver bred udredning for komorbiditet, traume, andet stof eller syntetiske cannabinoider [1,2].

Cannabinoidanalyse i urin viser tidligere eksponering, ikke aktuel påvirkning, dosis eller årsag til symptomerne. Diagnosen er derfor klinisk. Børn med utilsigtet indtag af spiselige cannabisprodukter kan udvikle udtalt sedation, hypoventilation, kramper eller koma og skal vurderes med lav tærskel for observation under indlæggelse [1]. Syntetiske cannabinoider er en separat og mere risikofyldt stofgruppe med højere risiko for agitation, psykose, kramper, hypertermi, rabdomyolyse, akut nyreskade og kardiel påvirkning [3,4].

Cannabisrelaterede tilstande omfatter blandt andet cannabisbrugsforstyrrelse, abstinens og cannabinoidhyperemesissyndrom. Cannabisabstinens begynder sædvanligvis inden for 24–48 timer, kulminerer dag 2–6 og kan vare i 2–3 uger hos personer med omfattende brug [5]. Psykoedukation og støttende behandling er førstevalg. Ved cannabisbrugsforstyrrelse har motivationssamtale eller motivationsfremmende behandling kombineret med kognitiv adfærdsterapi den bedste evidens. Kontingensbehandling (contingency management) kan øge andelen af cannabisnegative urinprøver. Ingen farmakologisk behandling har tilstrækkelig evidens til rutinemæssig behandling af cannabisbrugsforstyrrelse eller tilbagefaldsforebyggelse [6-8].

Baggrund og farmakologi

Cannabisprodukter fremstilles hovedsageligt af Cannabis sativa og indeholder et stort antal cannabinoider. Delta-9-tetrahydrocannabinol, THC, står for hovedparten af den akutte psykoaktive effekt. Cannabidiol, CBD, er ikke berusende på samme måde, men kommercielle og illegale produkter kan have fejlagtigt deklareret indhold eller være kontamineret med THC eller syntetiske cannabinoider.

THC er en partiel agonist ved cannabinoidreceptorerne CB1 og CB2. CB1-receptorer findes i rigt mål i centralnervesystemet, blandt andet i områder, der regulerer hukommelse, emotion, belønning, motorik og kvalme. Virkningerne påvirkes af dosis, administrationsvej, THC-indhold, forholdet mellem THC og CBD, tidligere tolerans, alder, komorbiditet og samtidig brug af andre stoffer.

Ved inhalation indtræder effekten inden for minutter og når hurtigt sit maksimum. Ved oralt indtag er virkningsindtrædelsen forsinket og mindre forudsigelig. Det øger risikoen for gentagen dosering, inden den første dosis har opnået fuld effekt. Oralt THC undergår first pass-metabolisme til den psykoaktive metabolit 11-hydroxy-THC, og intoksikationen kan derfor blive både kraftigere og mere langvarig, end brugeren havde forventet [1].

THC er fedtopløseligt, og metabolitter kan forblive i kroppen længe efter, at den kliniske påvirkning er ophørt. Efter enkeltstående brug kan THC i blod sædvanligvis påvises i betydeligt kortere tid end carboxy-THC i urin. Hos personer med langvarigt dagligt brug kan urinprøven forblive positiv i uger. Koncentrationer og detektionsvinduer varierer så meget, at en enkelt urinprøve ikke kan bruges til at afgøre tidspunkt, dosis eller aktuel funktionsnedsættelse [9].

Cannabis, syntetiske cannabinoider og andre cannabinoidprodukter

Syntetiske cannabinoidreceptoragonister, ofte kaldet Spice eller K2, må ikke sidestilles med plantebaseret cannabis. Mange er fulde CB1-agonister med høj affinitet, mens THC er partiel agonist. Indhold og koncentration varierer mellem og inden for pakninger. Sædvanlig cannabinoidscreening i urin er ofte negativ.

En systematisk oversigt over rapporteret toksicitet ved syntetiske cannabinoider fandt blandt andet takykardi hos 30,2 procent, agitation hos 13,5 procent, døsighed hos 12,3 procent, kvalme eller opkastning hos 8,2 procent og hallucinationer hos 7,6 procent. Alvorlige komplikationer var sjældnere, men omfattede dødsfald, apopleksi og myokardieinfarkt [4]. Også kramper, respirationsdepression, hypertermi, rabdomyolyse og akut nyreskade er beskrevet [3].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"fynd": "Takykardi", "andel": 30.2, "etikett": "30,2 %", "grupp": "Hyppigt symptom"},
      {"fynd": "Agitation", "andel": 13.5, "etikett": "13,5 %", "grupp": "Hyppigt symptom"},
      {"fynd": "Døsighed", "andel": 12.3, "etikett": "12,3 %", "grupp": "Hyppigt symptom"},
      {"fynd": "Kvalme eller opkastning", "andel": 8.2, "etikett": "8,2 %", "grupp": "Hyppigt symptom"},
      {"fynd": "Hallucinationer", "andel": 7.6, "etikett": "7,6 %", "grupp": "Hyppigt symptom"},
      {"fynd": "Dødsfald", "andel": 0.2, "etikett": "0,2 %", "grupp": "Alvorlig hændelse"},
      {"fynd": "Apopleksi", "andel": 0.1, "etikett": "0,1 %", "grupp": "Alvorlig hændelse"},
      {"fynd": "Myokardieinfarkt", "andel": 0.09, "etikett": "0,09 %", "grupp": "Alvorlig hændelse"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "fynd",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Takykardi", "Agitation", "Døsighed", "Kvalme eller opkastning", "Hallucinationer", "Dødsfald", "Apopleksi", "Myokardieinfarkt"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 200, "labelFontSize": 12, "domain": false, "ticks": false}
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "scale": {"type": "log", "domain": [0.05, 60], "nice": false},
      "title": "Andel af 3 695 rapporterede tilfælde (%), logaritmisk skala",
      "axis": {
        "values": [0.1, 1, 10],
        "labelExpr": "datum.value == 0.1 ? '0,1' : format(datum.value, '')",
        "labelFontSize": 12,
        "titleFontSize": 12,
        "titlePadding": 10,
        "grid": true
      }
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "height": {"band": 0.65}},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Hyppigt symptom", "Alvorlig hændelse"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "direction": "horizontal", "labelFontSize": 12}
        },
        "x2": {"datum": 0.05}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 12, "color": "#333333"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Rapporterede fund ved forgiftning med syntetiske cannabinoidreceptoragonister, sammenstillet fra kasuistikker og caseserier omfattende 3 695 individer. Takykardi dominerer, mens dødsfald, apopleksi og myokardieinfarkt blev rapporteret i under en halv procent af tilfældene. Bemærk, at skalaen er logaritmisk. Datagrundlaget udgøres af publicerede tilfælde, og andelene var systematisk højere i små caseserier, hvilket taler for selektionsbias [4].

Klinisk billede

Akut cannabisintoksikation

Symptombilledet varierer fra let beruselse til kraftig angst, psykose eller bevidsthedspåvirkning.

Takykardi og angst er hyppige og ofte selvbegrænsende. Brystsmerter må derimod ikke afvises som panik. Cannabis kan øge hjertefrekvensen og myokardiets iltbehov. Observationelle data og caseserier har koblet cannabis til blandt andet arytmi og myokardieinfarkt, men kausaliteten og betydningen af administrationsvej er usikre [10].

Intoksikation kan forringe kontrollen med køretøjets sideposition, reaktionstid, delt opmærksomhed og sporingsevne. En metaanalyse estimerede, at de fleste kørselsrelevante funktioner var genoprettet inden for omkring 5 timer og næsten alle inden for omkring 7 timer efter inhalation af 20 mg THC hos personer uden regelmæssigt brug. Oralt THC kan give længerevarende påvirkning, og variationen mellem individer er stor [11]. En generel ventetid kan derfor ikke erstatte en klinisk vurdering af, om patienten er upåvirket, når risikofyldte arbejdsopgaver skal bedømmes.

Cannabisudløst angst og psykose

Panik, uvirkelighedsfølelse og paranoid fejlfortolkning er hyppigere ved høj dosis, uvanthed, højpotente produkter og utrygge omgivelser. Kortvarige hallucinationer eller vrangforestillinger kan forekomme under intoksikationen. Ved vedvarende psykose, efter at den forventede intoksikation er klinget af, skal stofudløst psykotisk tilstand, debut af primær psykotisk sygdom og andre stoffer overvejes.

Risikoen for senere psykose øges med brugshyppigheden. I en dosis-respons-opgørelse var den relative risiko 1,35 ved ugentligt brug og 1,76 ved dagligt brug sammenlignet med intet brug [12]. En ældre metaanalyse estimerede oddsratioen til 3,90 for psykotiske udfald hos de mest omfattende brugere sammenlignet med personer, der ikke brugte cannabis [13]. Sammenhængene begrunder klare råd om afholdenhed til personer med egen eller familiær psykosesårbarhed.

Børn

Små børn eksponeres sædvanligvis gennem utilsigtet indtag af slik, bagværk eller andre spiselige produkter. Oplysningen om dosis er ofte usikker. Klinikken kan være domineret af somnolens, ataksi, hypotoni og nedsat kontakt. Kramper, hypoventilation og koma forekommer og er differentialdiagnostisk vigtigere end hos voksne [1].

Et tidligere rask barn med uforklaret bevidsthedspåvirkning skal udredes bredt, også selv om der er mistanke om cannabiseksponering. Hypoglykæmi, infektion, traume, epilepsi og indtag af opioider, sedativa eller andre lægemidler skal udelukkes. Emballage og produkt bør om muligt medbringes til sundhedsvæsenet.

Cannabisabstinens

Abstinens forekommer hos omkring halvdelen af personer med regelmæssigt eller afhængighedspræget brug, som brat ophører eller reducerer kraftigt. Debut sker sædvanligvis efter 24–48 timer, og symptomerne kulminerer dag 2–6. Vrede, aggressivitet og nedtrykthed kan derimod først debutere omkring en uge efter ophørt brug og kulminerer typisk efter to ugers ophør. Søvnforstyrrelse og livlige drømme kan vare længere end de øvrige symptomer, undertiden over 3 uger [5].

Hyppige symptomer er:

• irritabilitet, vrede eller aggressivitet
• nervøsitet eller angst
• søvnbesvær og livlige drømme
• nedsat appetit eller vægttab
• rastløshed
• nedtrykthed
• hovedpine, svedtendens, kulderystelser, mavesmerter eller muskelspænding.

DSM-5-kriterierne kræver, at mindst tre symptomer opstår, efter at et omfattende og langvarigt brug er ophørt eller reduceret. Symptomerne skal medføre klinisk betydende lidelse eller funktionsnedsættelse og må ikke bedre kunne forklares af en anden tilstand. I en amerikansk undersøgelse af personer, der havde brugt cannabis mindst tre gange om ugen, havde 12,1 procent et fuldt abstinenssyndrom. Angst, fjendtlighed, søvnbesvær og nedtrykthed var hyppigst [14].

Cannabisabstinens er sædvanligvis ikke medicinsk farlig, men kan udløse tilbagefald, selvmordstanker eller forværring af samtidig depression, angst eller psykose. Samtidig alkohol-, benzodiazepin- eller opioidabstinens skal identificeres, da den kan kræve anden overvågning og behandling.

Cannabinoidhyperemesissyndrom

Cannabinoidhyperemesissyndrom, CHS, indebærer tilbagevendende episoder med intens kvalme, gentagne opkastninger og ofte mavesmerter hos en person med langvarigt og hyppigt cannabisbrug. Symptomlindring ved varme brusebade eller karbade er støttende, men ikke diagnostisk, da adfærden også forekommer ved cyklisk opkastningssyndrom uden cannabisbrug.

I en systematisk oversigt havde næsten alle rapporterede patienter mindst ugentligt brug, 85,1 procent havde mavesmerter og 92,3 procent lindring af varme bade. Symptomerne ophørte efter cannabisophør i 96,8 procent af de tilfælde, hvor dette kunne vurderes [15]. Evidensen byggede dog i vid udstrækning på kasuistikker og caseserier. Senere gennemgange har vist, at langtidsopfølgning efter ophør ofte mangler, og at CHS sandsynligvis overdiagnosticeres [16].

Diagnosen bør betragtes som sandsynlig under den akutte indlæggelse og bekræftes ved vedvarende symptomfrihed efter ophør med cannabis. Følgende taler for CHS:

• stereotype tilbagevendende opkastningsepisoder
• langvarigt, sædvanligvis dagligt eller næsten dagligt cannabisbrug
• symptomfrie intervaller
• mavesmerter og lindring ved varme
• ringe effekt af sædvanlige antiemetika
• vedvarende bedring efter cannabisophør.

Cannabisbrug hos en patient med opkastninger beviser ikke CHS. Graviditet, gastroenteritis, pankreatitis, kolecystitis, ileus, diabetisk ketoacidose, binyrebarkinsufficiens, porfyri, forgiftninger og intrakraniel sygdom skal overvejes ud fra klinikken.

Udredning og diagnostik

Akut vurdering

Håndteringen skal tage udgangspunkt i ABCDE og klinisk sværhedsgrad, ikke i den oplyste mængde eller en positiv narkotikatest.

1. Vurder luftvej, respirationsfrekvens, saturation, kredsløb, temperatur og bevidsthedsniveau.
2. Kontrollér kapillært glukose ved bevidsthedspåvirkning.
3. Spørg til produkt, administrationsvej, tidspunkt, anslået mængde, tolerans og samtidig brug af alkohol, opioider, centralstimulantia, psykedelika, lægemidler eller syntetiske cannabinoider.
4. Vurder traume, suicidal hensigt, psykose, agitation og risiko for vold.
5. Tag EKG ved brystsmerter, palpitationer, synkope, udtalt takykardi, elektrolytforstyrrelse eller planlagt behandling med QT-forlængende lægemidler.
6. Tilpas laboratorieprøver og billeddiagnostik efter symptomerne, ikke efter cannabisanamnesen.

flowchart TD
A["Mistænkt<br>cannabinoidpåvirkning"] --> B["ABCDE, kapillært glukose,<br>temperatur, traume og<br>psykiatrisk risikovurdering"]
B --> C["Organpåvirkning eller<br>atypiske symptomer?"]
C -->|Ja| D["Bred somatisk udredning,<br>målrettet toksikologisk analyse<br>og kontakt med den svenske<br>Giftinformationscentralen"]
C -->|Nej| E["Rolige omgivelser, lav stimulation,<br>observation og støtte"]
D --> F["Overvej andet stof,<br>syntetisk cannabinoid,<br>traume eller primær sygdom"]
E --> G["Klinisk restitueret og<br>psykiatrisk sikker?"]
G -->|Ja| H["Udskrivelse med råd,<br>ingen bilkørsel,<br>kort intervention<br>og opfølgning"]
G -->|Nej| I["Fortsat observation,<br>somatisk eller<br>psykiatrisk behandling"]

Initial håndtering ved mistænkt cannabinoidpåvirkning. Vurderingen styres af ABCDE, kapillært glukose, temperatur, traume og psykiatrisk risiko, ikke af den oplyste mængde. Organpåvirkning eller symptomer, der ikke passer med cannabis, begrunder bred somatisk udredning, målrettet toksikologisk analyse og kontakt med den svenske Giftinformationscentralen, og da skal andet stof, syntetisk cannabinoid, traume eller primær sygdom overvejes. En positiv urinprøve for cannabinoider er aldrig tilstrækkelig som forklaring på billedet [1,9,17].

Prøver

Ved ukompliceret let intoksikation er der ofte ikke behov for laboratorieprøver. Målrettet prøvetagning kan omfatte:

• hæmatologi, elektrolytter, kreatinin og levertal ved almenpåvirkning
• blodgas og laktat ved bevidsthedspåvirkning, hypoventilation eller cirkulatorisk påvirkning
• troponin ved brystsmerter eller iskæmiske EKG-forandringer
• kreatinkinase ved hypertermi, kramper, udtalt agitation eller mistænkt rabdomyolyse
• graviditetstest, når det kan påvirke differentialdiagnostik eller behandling
• ethanol, paracetamol og andre målrettede analyser ved uklar forgiftning eller tilsigtet overdosering.

Rutinemæssig bred toksikologisk screening forbedrer sjældent den akutte håndtering. En positiv urinprøve for cannabinoider kan afspejle indtag flere dage eller uger tidligere og må ikke bruges som bevis for aktuel påvirkning [9]. Negativ sædvanlig screening udelukker ikke syntetiske cannabinoider. Ved svær eller uklar forgiftning bør den svenske Giftinformationscentralen kontaktes, og blod samt urin gemmes til eventuel målrettet analyse [17].

Vurdering af cannabisbrugsforstyrrelse

Spørg konkret og ikke-moraliserende om:

• antal brugsdage pr. uge og antal gange pr. dag
• produkt, THC-indhold og administrationsvej
• mængde pr. gang, om muligt
• brug om morgenen eller for at modvirke abstinens
• mislykkede forsøg på at reducere eller ophøre
• trang og kontroltab
• påvirkning af arbejde, studier, relationer og økonomi
• bilkørsel eller risikofyldt arbejde i påvirket tilstand
• psykiatriske symptomer og andre stoffer
• tidligere abstinens, CHS eller cannabisudløst psykose.

DSM-5 definerer cannabisbrugsforstyrrelse som mindst to af elleve kriterier inden for en 12-måneders periode. Kriterierne omfatter større mængde eller længere tid end tilsigtet, mislykkede forsøg på reduktion, meget tid brugt på cannabis, trang, manglende rollefunktion, sociale problemer, fravalgte aktiviteter, risikobrug, fortsat brug trods skade, tolerans og abstinens. Sværhedsgraden klassificeres som let ved 2–3 kriterier, moderat ved 4–5 og svær ved mindst 6 kriterier.

CUDIT-R er et kort screeningsinstrument med evidens for identifikation af problematisk cannabisbrug, men erstatter ikke klinisk diagnostik [18]. Det svenske sundhedsvæsen anvender ofte ICD-baseret kodning, hvilket betyder, at terminologi og dokumentation kan afvige fra DSM-5. Den kliniske vurdering bør alligevel beskrive kontroltab, funktionspåvirkning, tolerans, abstinens og skader.

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut cannabisintoksikation

De fleste voksne har kun behov for lavt stimulationsniveau, verbal beroligelse, væske per os om relevant og gentagen kontrol af vitale parametre og psykisk status. Forklar, at symptomerne sandsynligvis er stofudløste og forbigående, men undgå at love et præcist sluttidspunkt.

Ved panik eller moderat agitation prioriteres verbal afledning og rolige omgivelser. Korttidsvirkende benzodiazepin kan overvejes ved svær angst eller agitation, som ikke responderer på ikke-farmakologiske tiltag. Doseringen skal titreres efter lokal instruks for akut agitation og under hensyntagen til alder, samtidige stoffer og respirationsfunktion. Kombination med alkohol, opioider eller andre sedativa øger risikoen for respirationsdepression.

Ved psykose skal omgivelserne sikres, suicid- og voldsrisiko vurderes, og patienten observeres, indtil intoksikationen er klinget af. Antipsykotikum kan være nødvendigt ved vedvarende svær psykose eller agitation, men valget styres af EKG, samtidige stoffer, tidligere respons på lægemidler og lokale retningslinjer. Fortsatte symptomer efter forventet intoksikation kræver psykiatrisk vurdering.

Kramper behandles efter sædvanlig akutinstruks, sædvanligvis med benzodiazepin som førstevalg. Hypoksi, hypoventilation eller nedsat bevidsthedsniveau behandles med luftvejsstøtte og ventilation efter behov. Der findes ingen specifik antidot mod THC. Aktivt kul anbefales ikke rutinemæssigt på grund af begrænset dokumenteret nytte og aspirationsrisiko.

Cannabinoidhyperemesissyndrom

Akut behandling omfatter intravenøs væske ved dehydrering, korrektion af kalium og magnesium samt vurdering af nyrefunktion og syre-base-status. Gentagne varme brusebade kan give kortvarig lindring, men medfører risiko for forbrænding og yderligere dehydrering.

Dopaminantagonister, især haloperidol eller droperidol, kan være mere effektive end sædvanlige antiemetika, men den direkte evidens er begrænset [19]. Kontrollér EKG og korrigér elektrolytter før haloperidol ved risiko for QT-forlængelse. Undgå eller genovervej behandlingen ved betydende QTc-forlængelse, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi eller samtidig brug af andre QT-forlængende lægemidler [20].

Topikal capsaicin aktiverer TRPV1-receptorer og kan påføres på abdomen. I et lille randomiseret pilotstudie reducerede capsaicin 0,1 procent kvalme mere end placebo efter 60 minutter, men ikke sikkert efter 30 minutter. Lokal brændende fornemmelse og hudirritation kan begrænse behandlingen [21].

Opioider bør så vidt muligt undgås, da de kan forværre kvalme og motilitet samt komplicere en substansbrugsforstyrrelse. Den eneste etablerede langsigtede behandling er fuldstændigt cannabisophør. Patienten skal informeres om, at reduceret brug ofte ikke er tilstrækkeligt til at bekræfte eller behandle CHS.

Cannabisabstinens

Ambulant behandling er sædvanligvis tilstrækkelig. Giv information om tidsforløbet, en plan for søvn og måltider, støtte til at håndtere trang samt tæt kontakt i den første uge. Kortlæg nikotinbrug, da samtidig nikotinabstinens kan forstærke irritabilitet og søvnproblemer.

Indlæggelse eller tæt psykiatrisk overvågning bør overvejes ved:

• selvmordsrisiko eller svær depression
• psykose eller mani
• betydelig aggression
• samtidig risikofyldt alkohol-, benzodiazepin- eller opioidabstinens
• svær somatisk komorbiditet
• manglende tryg bolig eller støtteperson.

Der findes intet godkendt lægemiddel specifikt til cannabisabstinens. Symptomrettet korttidsbehandling kan undertiden anvendes, men evidensen er utilstrækkelig, og sederende lægemidler kan skabe nye problemer. Studier af blandt andet THC-præparater, gabapentin, quetiapin, zolpidem, bupropion, lithium, SSRI, guanfacin og nabiximols har ikke givet tilstrækkeligt reproducerbare resultater til rutinemæssig anbefaling [5,8].

Cannabisbrugsforstyrrelse

Behandlingen bør tage udgangspunkt i patientens mål, men fuldstændig afholdenhed er særligt vigtig ved psykose, CHS, graviditet, ung alder, kognitiv påvirkning eller gentagne ulykker. En patient, der initialt kun accepterer reduktion, bør alligevel tilbydes fortsat kontakt og en konkret skadesreducerende plan.

Motivationsfremmende behandling og kognitiv adfærdsterapi er bedst dokumenteret. Behandlingen bør omfatte:

• funktionel analyse af situationer, der udløser brug
• strategier mod trang og automatiserede vaner
• søvnbehandling uden cannabis
• alternative aktiviteter og social støtte
• tilbagefaldsforebyggelse
• behandling af samtidig angst, depression, ADHD, psykose eller nikotinafhængighed
• en plan for, hvordan tilbagefald håndteres, uden at behandlingen afbrydes.

I en Cochrane-oversigt med 23 randomiserede studier og 4 045 deltagere reducerede psykosocial behandling antallet af brugsdage og øgede sandsynligheden for punktafholdenhed sammenlignet med minimal behandling. Mere end fire sessioner over længere end en måned gav bedre korttidsresultater end lavintensive indsatser. Omkring en fjerdedel var afholdende ved den afsluttende opfølgning [6].

Kontingensbehandling indebærer, at verificeret afholdenhed eller anden aftalt behandlingsadfærd forstærkes med konkrete belønninger. En nyere metaanalyse fandt moderat til stærk evidens for øget afholdenhed og flere cannabisnegative urinprøver [7]. Metoden bør kombineres med behandling, der styrker motivation, problemløsning og langsigtet funktionsevne.

Den opdaterede Cochrane-oversigt fra 2025 omfattede 37 lægemiddelstudier med 3 201 deltagere. THC-præparater, N-acetylcystein, CBD, antiepileptika eller stemningsstabiliserende lægemidler og andre afprøvede præparater forbedrede ikke sikkert afholdenheden sammenlignet med placebo. Evidensen var ofte lav eller meget lav, og farmakologisk behandling skal fortsat betragtes som eksperimentel [8].

Skadesreduktion, når afholdenhed ikke opnås

Giv klare råd om at:

• undgå dagligt og næsten dagligt brug
• undgå højpotente THC-koncentrater og syntetiske cannabinoider
• ikke kombinere cannabis med alkohol, opioider eller sedativa
• ikke køre bil eller udføre sikkerhedskritisk arbejde under eller efter påvirkning
• ikke bruge cannabis alene ved tidligere panik, synkope eller bevidsthedspåvirkning
• opbevare spiselige produkter utilgængeligt for børn og i børnesikker emballage
• søge akut hjælp ved brystsmerter, kramper, svær forvirring, psykose eller bevidsthedspåvirkning.

Personer med tidligere cannabisudløst psykose eller stærk arvelig disposition for psykose bør anbefales fuldstændig afholdenhed. Hyppigt cannabisbrug i ungdomsårene er i longitudinelle studier også blevet associeret med senere depression og suicidal adfærd. En metaanalyse fandt oddsratioer på 1,37 for depression, 1,50 for selvmordstanker og 3,46 for selvmordsforsøg, selv om residual confounding ikke kan udelukkes [22].

Gravide bør anbefales helt at afstå fra cannabis. En systematisk oversigt med 53 studier fandt associationer med præterm fødsel, small for gestational age og perinatal mortalitet efter statistisk justering, men evidensens sikkerhed var lav eller meget lav [23]. Cannabis bør ikke anbefales som egenbehandling mod graviditetskvalme.

Opfølgning og prognose

Efter intoksikation

Udskrivelse kan overvejes, når patienten har stabile vitale parametre, normal gang og orientering, kan indtage væske, ikke har nytilkomne somatiske advarselssymptomer og ikke vurderes at være suicidal, psykotisk eller farlig for sig selv eller andre. Patienten må ikke selv køre fra behandlingsstedet. Ved oralt indtag, ukendt produkt, børn, høj alder eller betydelig komorbiditet er der ofte behov for længere observation.

Tilbyd kort intervention efter intoksikationen. Knyt hændelsen til konkrete konsekvenser, eksempelvis panik, ulykke, søvnproblemer, opkastning eller påvirkning af relationer. Spørg, om patienten ønsker at ændre sit brug, og tilbyd opfølgning i almen praksis, misbrugsbehandling, psykiatrien eller børne- og ungdomspsykiatrien afhængigt af behov.

Efter psykose

Førstegangspsykose i forbindelse med cannabis kræver struktureret psykiatrisk opfølgning, også selv om symptomerne hurtigt går tilbage. Dokumentér relationen mellem brug og symptomer, præmorbid funktion, arvelighed og om symptomerne persisterer under afholdenhed. Genoptaget cannabisbrug øger risikoen for tilbagefald. Syntetiske cannabinoider medfører særlig høj risiko for langvarig eller recidiverende psykose [24].

Efter abstinensbehandling

Følg op inden for nogle dage og derefter gentagne gange i løbet af den første måned. Vurder søvn, irritabilitet, nedtrykthed, selvmordstanker, trang og andet substansbrug. Søvnforstyrrelse og dysfori under abstinensen skal ikke automatisk diagnosticeres som en selvstændig psykiatrisk tilstand, men langvarige eller svære symptomer kræver separat vurdering.

Ved cannabisbrugsforstyrrelse

Anvend både kliniske og funktionelle udfaldsmål:

• antal cannabisfrie dage
• mængde og THC-indhold
• abstinenssymptomer og trang
• arbejde eller skolefremmøde
• relationer, økonomi og retslige konsekvenser
• psykiatriske symptomer
• akutte kontakter til sundhedsvæsenet og ulykker.

Kognitive vanskeligheder i den tidlige afholdenhedsperiode kan bedres hurtigt. En metaanalyse blandt unge og unge voksne fandt en lille gennemsnitlig kognitiv forskel ved hyppigt eller omfattende brug. I studier, der krævede mere end 72 timers afholdenhed, var forskellen ikke længere statistisk signifikant [25]. Dette udelukker ikke mere langvarig påvirkning hos særligt sårbare individer, men understøtter, at vurdering af varig kognitiv funktionsnedsættelse bør foretages efter en periode uden intoksikation og akut abstinens.

Ved CHS bør opfølgningen være tilstrækkelig lang til at afgøre, om opkastningsepisoderne faktisk ophører efter cannabisophør. Tilbagevendende opkastninger trods verificeret afholdenhed taler for en anden diagnose, eksempelvis cyklisk opkastningssyndrom, og begrunder gastroenterologisk vurdering.

Kilder

1. Schep LJ et al. The clinical toxicology of cannabis. New Zealand Medical Journal 2020. PMID: 33032307
2. Bless P et al. Clinical Approach to Acute Recreational Drug Intoxication in the Emergency Setting: A Practical Guide Based on Swiss Experience. Toxics 2025. PMID: 41441255
3. Cooper ZD. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal. Current Psychiatry Reports 2016. PMID: 27074934
4. Courts J et al. Signs and symptoms associated with synthetic cannabinoid toxicity: systematic review. Australasian Psychiatry 2016. PMID: 27558216
5. Connor JP et al. Clinical management of cannabis withdrawal. Addiction 2022. PMID: 34791767
6. Gates PJ et al. Psychosocial interventions for cannabis use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27149547
7. Lima MG et al. Contingency Management for Cannabis Use Disorder Treatment. European Addiction Research 2024. PMID: 39374591
8. Spiga F et al. Pharmacotherapies for cannabis use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41025421
9. Karschner EL et al. Identifying and Quantifying Cannabinoids in Biological Matrices in the Medical and Legal Cannabis Era. Clinical Chemistry 2020. PMID: 32628766
10. Muheriwa-Matemba SR et al. Cardiovascular and Respiratory Effects of Cannabis Use by Route of Administration: A Systematic Review. Substance Use and Misuse 2024. PMID: 38644600
11. McCartney D et al. Determining the magnitude and duration of acute delta-9-THC-induced driving and cognitive impairment: A systematic and meta-analytic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2021. PMID: 33497784
12. Robinson T et al. Risk-thresholds for the association between frequency of cannabis use and the development of psychosis: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine 2023. PMID: 35321777
13. Marconi A et al. Meta-analysis of the Association Between the Level of Cannabis Use and Risk of Psychosis. Schizophrenia Bulletin 2016. PMID: 26884547
14. Livne O et al. DSM-5 cannabis withdrawal syndrome: Demographic and clinical correlates in U.S. adults. Drug and Alcohol Dependence 2019. PMID: 30361043
15. Sorensen CJ et al. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment, a Systematic Review. Journal of Medical Toxicology 2017. PMID: 28000146
16. Venkatesan T et al. Role of chronic cannabis use: Cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperemesis syndrome. Neurogastroenterology and Motility 2019. PMID: 31241817
17. Mégarbane B et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
18. Artigaud L et al. Screening tools for cannabis use disorders and their adaptation to DSM-5: A literature review. Encephale 2020. PMID: 32475691
19. Sabbineni M et al. Dopamine antagonists and topical capsaicin for cannabis hyperemesis syndrome in the emergency department: A systematic review of direct evidence. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 37391387
20. Merino S et al. Mitigating the Risk of QTc Prolongation When Using Haloperidol for Acute Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome in Adolescents and Young Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 39797246
21. Dean DJ et al. A Pilot Trial of Topical Capsaicin Cream for Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32569429
22. Gobbi G et al. Association of Cannabis Use in Adolescence and Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Young Adulthood: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30758486
23. Lo JO et al. Cannabis Use in Pregnancy and Neonatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cannabis and Cannabinoid Research 2024. PMID: 36730710
24. Mosca A et al. Clinical Management of Synthetic-Cannabinoid-Induced Psychosis: A Systematic Review of Treatment Strategies and Outcomes. Brain Sciences 2025. PMID: 41008366
25. Scott JC et al. Association of Cannabis With Cognitive Functioning in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018. PMID: 29710074