Erektil dysfunktion: udredning og behandling

Sammenfatning

Erektil dysfunktion er en tilbagevendende eller vedvarende manglende evne til at opnå eller opretholde en erektion, der er tilstrækkelig til tilfredsstillende seksuel aktivitet. Diagnosen er klinisk. Udredningen skal samtidig afklare generens sværhedsgrad, sandsynlig ætiologi, komorbiditet, lægemiddelbidrag og patientens seksuelle mål. Erektil dysfunktion er ofte multifaktoriel og bør betragtes som en mulig markør for kardiovaskulær og metabolisk sygdom, ikke blot som et lokalt genitalt problem [1,2].

Basisudredningen omfatter seksualanamnese, medicinsk og psykosocial anamnese, objektiv undersøgelse med blodtryk og målrettet genital samt endokrin undersøgelse, fasteglukose eller HbA1c, lipider og morgenprøve for total-testosteron. Yderligere blodprøver og specialundersøgelser styres af anamnese og fund. Penil duplex-ultralyd, natlig penil tumescensregistrering og invasiv karudredning er sjældent nødvendige i den primære udredning.

Behandl reversible årsager og optimér kardiovaskulære risikofaktorer. Regelmæssig aerob fysisk aktivitet forbedrer erektionsevnen og bør anbefales, uanset om der iværksættes lægemiddelbehandling [3]. PDE5-hæmmere er førstevalgsbehandling, hvis der ikke foreligger kontraindikation. Præparaterne har overordnet sammenlignelig effekt, hvorfor valget bør styres af ønsket virkningsvarighed, bivirkninger, pris og patientens præferencer [4,5]. PDE5-hæmmere må ikke kombineres med nitrater eller andre nitrogenoxid-donorer. Ved utilstrækkelig effekt skal indtagelsesteknik, dosis, seksuel stimulation, antal behandlingsforsøg og bagvedliggende faktorer revurderes, før behandlingen erklæres mislykket.

Psykoseksuel behandling er særlig vigtig ved præstationsangst, situationsbestemt dysfunktion, parforholdsproblemer eller samtidig psykisk sygdom, ofte i kombination med lægemidler [6]. Ved behandlingssvigt kan vakuumpumpe, intrauretral eller intrakavernøs alprostadilbehandling og endelig penisprotese tilbydes. Testosteron skal kun gives ved forenelige symptomer og verificeret testosteronmangel, ikke som generel behandling af erektil dysfunktion.

Baggrund og epidemiologi

Erektion kræver koordination mellem seksuel stimulation, centrale og perifere nervebaner, arteriel tilstrømning, relaksation af glat muskulatur i corpora cavernosa og velfungerende venøs okklusion. Erektil dysfunktion kan derfor skyldes vaskulær, neurogen, hormonel, anatomisk, lægemiddelinduceret eller psykogen påvirkning. Hos mange patienter virker flere mekanismer sammen.

Prævalensen varierer betydeligt mellem studier afhængigt af alder, population, definition og om oplysningerne er indhentet ved interview eller spørgeskema. Moderat til svær erektil dysfunktion skønnes at forekomme hos omkring 5 til 20 procent af voksne mænd, mens lettere gener er betydeligt hyppigere. I ældre befolkningsundersøgelser er en vis grad af erektil dysfunktion rapporteret af omkring halvdelen af mænd mellem 40 og 70 år [7]. Alder er en stærk risikomarkør, men erektil dysfunktion er ikke en uundgåelig del af aldringen.

Vigtige associerede tilstande er:

• aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom
• hypertension og dyslipidæmi
• diabetes og prædiabetes
• fedme og metabolisk syndrom
• tobaksforbrug
• depression, angst og langvarig stress
• neurologisk sygdom, eksempelvis apopleksi, multipel sklerose, rygmarvsskade og polyneuropati
• kronisk nyresygdom
• hypogonadisme og hyperprolaktinæmi
• søvnapnø
• bækkenkirurgi, strålebehandling eller traume
• Peyronies sygdom
• lægemidler og rusmidler.

Diabetes er en særlig stærk risikofaktor gennem kombineret endotelpåvirkning, aterosklerose, autonom neuropati og strukturelle forandringer i corpora cavernosa. En metaanalyse af 58 studier med 66 925 personer med diabetes identificerede blandt andet lang diabetesvarighed, højere HbA1c, neuropati, retinopati, nefropati, kardiovaskulær sygdom, hypertension og depression som risikomarkører for erektil dysfunktion [8]. Også prædiabetes er associeret med øget forekomst, med en samlet oddsratio på 1,62 sammenlignet med normoglykæmi [9].

Ved kronisk nyresygdom er erektil dysfunktion meget hyppig. En metaanalyse af 34 studier anslog prævalensen til 76 procent, dog med betydelig heterogenitet mellem studierne [10]. Mekanismerne omfatter karsygdom, anæmi, uræmisk neuropati, hormonelle forandringer, lægemiddelpåvirkning og psykosocial belastning.

Kardiovaskulær betydning

Penisarterierne har mindre diameter end koronar- og karotisarterierne. Endoteldysfunktion eller aterosklerose kan derfor give erektionssvigt, før patienten udvikler angina eller anden klinisk manifest karsygdom. Nyopstået erektil dysfunktion med mistænkt vaskulær genese, især hos en mand under 60 år, skal føre til struktureret kardiovaskulær risikovurdering. Princeton IV-konsensus anbefaler, at mænd med erektil dysfunktion betragtes som kardiovaskulært risikoudsatte, indtil en rimelig risikovurdering er foretaget [2].

Vurdér:

• blodtryk
• rygning og nikotinforbrug
• vægt, BMI og gerne taljeomkreds
• glukosemetabolisme
• lipider
• fysisk aktivitetsniveau
• arvelighed for tidlig hjerte-kar-sygdom
• symptomer på angina, hjertesvigt, arytmi eller perifer karsygdom.

Patienter med ustabil angina, ukontrolleret hypertension, fremskreden symptomgivende hjertesvigt, nylig myokardieinfarkt eller apopleksi, eller betydelige symptomer ved lav belastning skal vurderes kardiologisk, før seksuel aktivitet og erektionsfremmende lægemidler genoptages. En patient, der uden symptomer klarer moderat fysisk anstrengelse, nogenlunde svarende til rask gang eller at gå to etager op ad trapper, har sædvanligvis lav risiko ved seksuel aktivitet.

Observationelle data har associeret brug af PDE5-hæmmere med lavere risiko for større kardiovaskulære hændelser og total mortalitet. I en metaanalyse af overvejende kohortestudier var risikoratioen 0,78 for større kardiovaskulære hændelser og 0,70 for total mortalitet [11]. Resultaterne kan være påvirket af selektion og andre confoundere og beviser ikke, at PDE5-hæmmere skal ordineres som kardiovaskulær forebyggelse.

Klinisk billede

Patienten kan beskrive:

• besvær med at opnå erektion
• utilstrækkelig rigiditet til penetration
• erektion, der aftager under seksuel aktivitet
• længere tid eller mere stimulation for at opnå erektion
• fravær af morgen- eller natlige erektioner
• bevaret erektion ved masturbation, men ikke med partner
• nedsat seksuel lyst
• for tidlig eller forsinket sædafgang
• ændret orgasme
• smerte, krumning eller forkortning af penis.

Adskil erektionssvigt fra nedsat libido, ejakulationsforstyrrelse, orgasmeforstyrrelse, smerte og parforholdsproblemer. Tilstandene kan sameksistere, men kræver delvis forskellig håndtering.

Fingerpeg om ætiologi

Inddelingen i organisk henholdsvis psykogen dysfunktion er forenklet. Præstationsangst udvikles ofte sekundært til et initialt organisk svigt og kan derefter fastholde problemet.

Udredning og diagnostik

Anamnese

Samtalen bør foregå uforstyrret og med et neutralt, inkluderende sprog. Spørg, hvordan patienten selv definerer problemet, og hvilken forbedring han ønsker. Partneren kan deltage, hvis patienten ønsker det.

Kortlæg:

1. Debut og forløb: pludselig eller gradvis debut, varighed, kontinuitet og progression.
2. Situationsbestemthed: med partner, ved masturbation, med forskellige partnere og ved forskellige seksuelle praksisser.
3. Erektionskvalitet: evne til at opnå erektion, rigiditet, varighed og morgenerektioner.
4. Øvrig seksuel funktion: lyst, orgasme, ejakulation, genital smerte og peniskrumning.
5. Psykosociale forhold: præstationsangst, depression, angst, stress, parforholdsproblemer og tidligere seksuelt traume.
6. Komorbiditet: hjerte-kar-sygdom, diabetes, neurologisk sygdom, nyresygdom, søvnapnø, endokrin sygdom og bækkenkirurgi.
7. Levevaner: rygning, alkohol, rusmidler, fysisk aktivitet og søvn.
8. Lægemidler: især visse antidepressive og antipsykotiske lægemidler, opioider, antiandrogener, 5-alfa-reduktasehæmmere og visse antihypertensiva.
9. Tidligere behandling: præparat, dosis, indtagelsestidspunkt, antal forsøg, seksuel stimulation, effekt og bivirkninger.

Betablokkere og thiaziddiuretika kan bidrage hos nogle patienter, men en association betyder ikke, at medicinen altid er årsagen. Seponér ikke prognoseforbedrende behandling uden medicinsk vurdering. Overvej i stedet præparatskift, hvis det er sikkert, og den tidsmæssige sammenhæng er overbevisende. Seksuel dysfunktion forårsaget af antidepressiva kan undertiden begrunde dosisjustering eller skift, men risikoen for recidiv af grundsygdommen skal tages i betragtning.

Spørgeskemaer

International Index of Erectile Function (IIEF) er et valideret spørgeskema med 15 spørgsmål. Kortversionen IIEF-5, også kaldet SHIM (Sexual Health Inventory for Men), kan anvendes til screening, graduering af sværhedsgrad og opfølgning. IIEF-5 giver 5 til 25 point:

Pointtallet skal fortolkes sammen med anamnesen. Spørgeskemaet erstatter ikke klinisk vurdering og fungerer dårligere, hvis patienten ikke har været seksuelt aktiv i den adspurgte periode.

Objektiv undersøgelse

Den basale objektive undersøgelse omfatter:

• blodtryk og puls
• vægt, højde, BMI og ved behov taljeomkreds
• tegn på perifer karsygdom
• undersøgelse af hjerte og lunger ved relevant anamnese
• kropsbehåring, gynækomasti og andre tegn på hypogonadisme
• penis, med vurdering af forhud, meatus, plak, krumning og anatomiske afvigelser
• testikelstørrelse og konsistens
• neurologisk undersøgelse med perineal sensibilitet og reflekser ved mistanke om neurogen årsag
• prostataundersøgelse kun når den er klinisk begrundet, eksempelvis forud for testosteronbehandling eller ved symptomer fra de nedre urinveje.

Laboratorieudredning

Følgende er en rimelig basisudredning hos de fleste:

• fasteglukose eller HbA1c
• lipidprofil
• total-testosteron om morgenen, helst fastende
• kreatinin og eGFR ved risiko for eller kendt nyresygdom.

Suppler ud fra fund:

• ny morgenprøve for total-testosteron, hvis den første er lav
• SHBG og beregnet frit testosteron ved grænseværdi eller mistænkt afvigende SHBG
• LH og FSH ved bekræftet lavt testosteron
• prolaktin ved lavt testosteron, nedsat libido, galaktoré eller mistanke om hypofysesygdom
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasygdom
• hæmatologiske prøver ved mistanke om anæmi
• levertal ved leversygdom eller forud for visse behandlinger
• PSA, når resultatet påvirker håndteringen, især forud for testosteronbehandling.

Hypogonadisme diagnosticeres ikke på en enkelt lav testosteronværdi. Det kræver forenelige symptomer og gentagne lave morgenværdier, efter at forbigående sygdom og lægemiddelpåvirkning er taget i betragtning [12].

Hvornår er specialudredning nødvendig?

Henvisning til urolog, androlog, endokrinolog, sexolog eller kardiolog overvejes ved:

• ung patient med udtalt eller uforklaret dysfunktion
• peniskrumning, palpabel plak, smerte eller anatomisk afvigelse
• bækken- eller penistraume
• mistanke om endokrin eller neurologisk sygdom
• kompliceret kardiovaskulær risiko
• manglende effekt af korrekt anvendt førstevalgsbehandling
• ønske om injektionsbehandling eller penisprotese
• betydelig psykoseksuel eller relationel problematik
• diagnostisk usikkerhed.

Penil duplex-ultralyd udføres efter intrakavernøs indgift af et vasoaktivt lægemiddel og måler blandt andet maksimal systolisk flowhastighed og resterende diastolisk flow. Undersøgelsen er ikke en generel screeningstest. Den kan være relevant ved bækkentraume, mistænkt arteriel insufficiens, Peyronies sygdom, forud for karkirurgisk vurdering eller når behandlingsresistent dysfunktion skal karakteriseres [13]. Metoden er følsom for nervøsitet, utilstrækkelig farmakologisk stimulation og varierende protokoller, hvilket kan give en falsk positiv diagnose af venøs lækage [14].

Natlig penil tumescensregistrering kan i udvalgte tilfælde understøtte differentieringen mellem overvejende psykogen og organisk dysfunktion, men anvendes sjældent rutinemæssigt. Penil angiografi og kavernosometri forbeholdes meget udvalgte tilfælde, primært forud for rekonstruktiv karkirurgi.

flowchart TD
A["Erektionsproblemer"] --> B["Seksualanamnese, komorbiditet,<br>lægemidler og psykosocial vurdering"]
B --> C["Objektiv undersøgelse, blodtryk,<br>HbA1c eller glukose, lipider,<br>morgentestosteron"]
C --> D["Ustabil hjerte-kar-sygdom<br>eller symptomer ved lav belastning"]
D -->|"Ja"| E["Kardiologisk vurdering<br>før seksuel aktivitet og behandling"]
D -->|"Nej"| F["Behandl risikofaktorer og<br>reversible årsager"]
F --> G["PDE5-hæmmer og ved behov<br>psykoseksuel behandling"]
G --> H["Utilstrækkelig effekt"]
H --> I["Kontrollér dosis, indtagelse,<br>stimulation og antal forsøg"]
I --> J["Vedvarende behandlingssvigt"]
J --> K["Urologisk vurdering:<br>vakuumpumpe, lokal behandling,<br>injektion eller penisprotese"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Valget af behandling skal tage udgangspunkt i patientens mål, komorbiditet, kontraindikationer og holdning til forskellige administrationsformer. Partnerens perspektiv kan være betydningsfuldt, men patienten afgør, om partneren skal inddrages.

Information og behandling af bagvedliggende faktorer

Forklar, at erektil dysfunktion ofte er multifaktoriel, og at behandlingen kan kræve en kombination af medicinske, psykoseksuelle og mekaniske tiltag.

Afhjælp:

• rygning og risikabelt alkoholforbrug
• fysisk inaktivitet
• fedme
• utilstrækkeligt behandlet diabetes, hypertension eller dyslipidæmi
• depression, angst og søvnproblemer
• mistænkt søvnapnø
• lægemidler, der sandsynligvis bidrager og kan skiftes sikkert.

Aerob træning forbedrede IIEF-EF (IIEF's domæne for erektil funktion) med gennemsnitligt 2,8 point sammenlignet med kontrol i en metaanalyse af elleve randomiserede studier. Effekten var større ved sværere gener ved baseline [3]. En tidligere metaanalyse fandt en gennemsnitlig forbedring på 3,85 point, især med aerob aktivitet af moderat til høj intensitet [15]. Et praktisk mål er mindst 150 minutters aerob aktivitet med moderat intensitet om ugen, suppleret med muskelstyrkende aktivitet, tilpasset patientens kardiovaskulære status.

Psykoseksuel behandling

Sexologisk eller psykologisk behandling bør tilbydes ved præstationsangst, situationsbestemt dysfunktion, undgåelsesadfærd, parforholdsproblemer, depression eller traume. Indsatsen kan omfatte:

• undervisning om seksuel respons
• kognitiv adfærdsterapi
• gradvis eksponering og mindre præstationsfokus
• sensate focus-øvelser
• parterapi
• behandling af depression eller angst.

Evidensen er mindre omfattende end for lægemidler, men psykoseksuel behandling kan forbedre erektionsevnen og mindske behandlingsophør. Kombinationen af psykoterapi og sildenafil har i små studier været bedre end sildenafil alene [6]. En senere oversigt støtter kombinationsbehandling, når psykologiske eller relationelle faktorer er betydningsfulde [16].

PDE5-hæmmere

PDE5-hæmmere forstærker den normale nitrogenoxid-medierede signalering ved at hæmme nedbrydningen af cyklisk GMP. Seksuel stimulation er nødvendig. Lægemidlerne fremkalder ikke automatisk erektion og øger ikke libido.

Alle etablerede PDE5-hæmmere er mere effektive end placebo. Netværksmetaanalyser viser visse statistiske forskelle, men ingen store sikkerhedsforskelle ved anbefalede doser [4]. Direkte sammenligninger mellem sildenafil og tadalafil viser ligeværdig erektil effekt og samlet bivirkningshyppighed. Tadalafil blev oftere foretrukket af patienter og partnere, sandsynligvis på grund af længere virkningsvarighed og mindre behov for tidsplanlægning [5].

Tilgængelighed, tilskud og produktanbefalinger i Sverige kan afvige fra internationale retningslinjer. Kontrollér det aktuelle produktresumé og regional lægemiddelinformation, især ved nedsat nyre- eller leverfunktion og samtidig CYP3A4-hæmning.

Almindelige bivirkninger er hovedpine, ansigtsrødme, nasal kongestion, dyspepsi og svimmelhed. Sildenafil og vardenafil kan give forbigående synsfænomener. Tadalafil giver oftere muskelsmerter og rygsmerter, men mindre ansigtsrødme end sildenafil [5]. Pludselig syns- eller hørenedsættelse kræver øjeblikkelig afbrydelse af behandlingen og akut medicinsk vurdering.

PDE5-hæmmere er kontraindicerede ved:

• samtidig behandling med nitrater, eksempelvis nitroglycerin eller isosorbidpræparater
• brug af nitrogenoxid-donorer
• samtidig behandling med riociguat
• kardiovaskulær tilstand, hvor seksuel aktivitet vurderes uhensigtsmæssig
• overfølsomhed over for præparatet.

Kombinationen med alfa-1-receptorblokkere kan give symptomatisk hypotension. Patienten bør være hæmodynamisk stabil på alfa-1-receptorblokkeren, før PDE5-hæmmer introduceres, sædvanligvis i lav startdosis. Udtalt dehydrering, lavt blodtryk og stort alkoholindtag øger risikoen for svimmelhed og blodtryksfald.

Hvis en patient, der har taget PDE5-hæmmer, får brystsmerter, skal han ikke tage nitrat, men informere akutberedskabet om præparat og tidspunkt. Som generelt sikkerhedsprincip skal nitrat undgås i mindst 24 timer efter sildenafil, vardenafil eller avanafil og i mindst 48 timer efter tadalafil. Længere interval kan være nødvendigt ved nedsat elimination.

Ved utilstrækkelig effekt

Kontrollér systematisk:

1. Har patienten taget det rigtige lægemiddel og den rigtige dosis?
2. Er sildenafil eller vardenafil taget efter et stort eller fedtrigt måltid?
3. Er der gået tilstrækkelig tid efter indtagelsen?
4. Har der været seksuel stimulation?
5. Er lægemidlet afprøvet ved flere separate lejligheder?
6. Foreligger der udtalt præstationsangst eller parforholdsproblematik?
7. Foreligger der ubehandlet diabetes, hypogonadisme eller svær karsygdom?
8. Er behandlingen afbrudt på grund af urealistiske forventninger?

Flere korrekt gennemførte forsøg, ofte mindst fire til otte, bør foretages, før et præparat vurderes at være uden effekt. Afprøv maksimalt tolereret dosis og derefter en anden PDE5-hæmmer. Næsten halvdelen af brugerne afbryder behandlingen inden for et år, ofte på grund af oplevet manglende effekt, partnerrelaterede problemer eller en kombination af medicinske og psykosociale faktorer [18]. Struktureret information og planlagt opfølgning er derfor en aktiv del af behandlingen.

Testosteronbehandling

Testosteron er ikke en generel erektionsbehandling. Overvej kun behandling ved symptomer forenelige med androgenmangel og gentagne lave morgenværdier, efter udredning af årsagen. Livsstilsændring og vægttab er førstevalgstiltag ved funktionel hypogonadisme hos mænd med overvægt [12].

Testosteron kan forbedre libido og den samlede seksuelle funktion ved reel hypogonadisme, men effekten på isoleret erektil dysfunktion er begrænset. En Cochrane-oversigt fandt en gennemsnitlig forbedring af IIEF på 2,37 point, mindre end den prædefinerede klinisk betydningsfulde forskel på 4 point [19]. Ved samtidig hypogonadisme og utilstrækkeligt respons på PDE5-hæmmere kan normalisering af testosteron forbedre behandlingsresponset hos nogle patienter.

Tag hensyn til ønsker om fertilitet, da eksogent testosteron hæmmer spermatogenesen. Ubehandlet prostata- eller brystkræft og svær ukontrolleret hjertesvigt er kontraindikationer. Hæmatokrit, PSA og prostatarisiko skal vurderes i henhold til retningslinjer for testosteronbehandling.

Vakuumpumpe

En vakuumpumpe skaber undertryk omkring penis og trækker blod ind i corpora cavernosa. En konstriktionsring placeres ved penisroden for at fastholde erektionen. Metoden kan anvendes:

• når PDE5-hæmmere er kontraindicerede eller utilstrækkelige
• efter bækkenkirurgi
• sammen med lægemidler
• af patienter, der foretrækker ikke-farmakologisk behandling.

Konstriktionsringen bør normalt ikke sidde i mere end 30 minutter. Almindelige problemer er kuldefornemmelse, følelsesløshed, blå mærker, ubehag og blokeret ejakulation. Forsigtighed er påkrævet ved blødningstendens og antikoagulansbehandling. Praktisk instruktion forbedrer anvendeligheden.

Efter radikal prostatektomi kan vakuumbehandling forbedre den målte erektionsfunktion, men studierne er heterogene, og det optimale tidspunkt og behandlingsregime er usikre [20].

Alprostadil

Alprostadil (prostaglandin E1) relakserer glat muskulatur uafhængigt af seksuel stimulation. Det kan gives intrauretralt eller intrakavernøst. Intrakavernøs behandling er mere effektiv, men kræver oplæring og dosistitrering i ambulatoriet.

Intrauretral behandling kan være et alternativ, når tabletter ikke virker eller er kontraindicerede. En litteraturoversigt anbefalede 500 mikrogram som en rimelig initialdosis, med bedre effekt end 250 mikrogram og ringe forskel i bivirkninger [21].

Intrakavernøs behandling kan give penissmerter, hæmatom, fibrose og priapisme [22]. Patienten skal kunne genkende en forlænget erektion og vide, hvor han skal henvende sig. Erektion, der varer i 4 timer, skal vurderes akut. Kombinationer med papaverin og phentolamin anvendes i nogle specialambulatorier, men formuleringer og praksis varierer, og behandlingen bør varetages af en erfaren urolog eller androlog.

Lavintensiv stødbølgebehandling

Lavintensiv stødbølgebehandling markedsføres som regenerativ behandling, primært ved vaskulær erektil dysfunktion. En aktuel Cochrane-oversigt af 21 randomiserede studier fandt en gennemsnitlig korttidsforbedring på 3,89 IIEF-EF-point sammenlignet med sham-behandling. Dette lå lige under en klinisk betydningsfuld forskel på 4 point. Langtidseffekten var 5,25 point, men resultaterne var meget heterogene og evidensens sikkerhed lav [23].

Behandlingen bør derfor ikke erstatte etableret førstevalgsbehandling. Hvis den tilbydes, skal patienten informeres om usikker effekt, varierende protokoller, pris og mangel på robuste data om patient- og partnertilfredshed. Stamcellebehandling og injektion af trombocytrigt plasma er eksperimentelle og bør ikke anvendes rutinemæssigt.

Penisprotese

Penisprotese er en mulighed ved svær erektil dysfunktion, når mindre invasive behandlinger ikke virker, ikke tåles eller ikke accepteres. En oppustelig trekomponentprotese giver den bedste kombination af rigiditet og naturligt udseende i afslappet tilstand. En formbar (malleabel) protese kan være egnet ved nedsat håndfunktion, begrænset egnethed til kirurgi eller særlige anatomiske forhold.

Informér om, at protesen giver mekanisk rigiditet, men ikke genopretter libido, sensibilitet, orgasme eller ejakulation. Protesen øger ikke penislængden, og oplevet forkortning efter operationen er en vigtig årsag til utilfredshed.

Langtidsserier af trekomponentproteser angiver mekanisk funktion hos 81 til 94 procent efter 5 år, 68 til 89 procent efter 10 år og 57 til 76 procent efter 15 år. Infektionsrisikoen er omkring 1 til 2 procent ved primær implantation hos lavrisikopatienter og højere ved revision eller komplicerende faktorer. Patienttilfredsheden er sædvanligvis høj [24].

Efter radikal prostatektomi

Erektionsevnen kan genvindes over flere år efter nervebesparende prostatektomi. Udfaldet påvirkes af præoperativ funktion, alder, komorbiditet og graden af nervebevarelse. PDE5-hæmmere forbedrer erektionsevnen under behandling, men det er usikkert, om regelmæssig behandling genopretter flere spontane erektioner end behandling efter behov [25]. Der er ikke tilstrækkelig evidens for ét optimalt rehabiliteringsregime.

Informér også om andre mulige forandringer, eksempelvis manglende ejakulation, ændret orgasme, urinlækage ved orgasme, nedsat libido, penisforkortning og Peyronie-lignende deformitet.

Opfølgning og prognose

Følg op efter ca. 6 til 12 uger, eller tidligere ved bivirkninger. Vurdér:

• om behandlingsmålet er nået
• erektionskvalitet og mulighed for ønsket seksuel aktivitet
• korrekt anvendelse og adhærens
• bivirkninger
• psykoseksuel situation og partnerfaktorer
• blodtryk og kardiometaboliske risikofaktorer
• behov for dosisjustering, præparatskift eller kombinationsbehandling.

Anvend gerne samme spørgeskema som ved baseline. En ændring i IIEF-EF på omkring 4 point betragtes ofte som klinisk betydningsfuld, men patientens egen oplevelse og evne til tilfredsstillende seksuel aktivitet er vigtigere end pointændringen isoleret set.

Prognosen afhænger af årsagen. Situationsbestemt eller lægemiddelinduceret dysfunktion kan bedres markant, når udløsende faktorer behandles. Vaskulær dysfunktion ved fremskreden diabetes eller efter omfattende nerveskade kræver ofte kombinationsbehandling eller lokale metoder. Erektil dysfunktion efter prostatektomi kan bedres langsomt, men fuld restitution er ikke garanteret.

Patienter i testosteronbehandling har behov for særlig opfølgning af symptomer, testosteronniveau, hæmatokrit, PSA og bivirkninger. Patienter, der anvender intrakavernøse injektioner, skal følges med hensyn til dosis, injektionsteknik, plak, fibrose og episoder med langvarig erektion. Efter penisprotese følges sårheling, tegn på infektion, protesens funktion og patientens evne til at anvende protesen.

Ny eller hurtigt forværret erektil dysfunktion kan være en anledning til at opdage og behandle diabetes, hypertension, dyslipidæmi og karsygdom. En vellykket håndtering indebærer derfor ikke blot forbedret seksuel funktion, men også at bagvedliggende somatisk og psykisk sygdom identificeres og behandles.

Kilder

1. Salonia A et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2025 Update on Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Peyronie's Disease. European Urology 2025. PMID: 40340108
2. Köhler TS et al. The Princeton IV Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 39115509
3. Khera M et al. Effect of aerobic exercise on erectile function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Sexual Medicine 2023. PMID: 37814532
4. Yuan J et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. European Urology 2013. PMID: 23395275
5. Gong B et al. Direct comparison of tadalafil with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Urology and Nephrology 2017. PMID: 28741090
6. Melnik T et al. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636774
7. Irfan M et al. Epidemiology of Male Sexual Dysfunction in Asian and European Regions: A Systematic Review. American Journal of Men's Health 2020. PMID: 32623948
8. Dilixiati D et al. Risk factors for erectile dysfunction in diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38638136
9. Jin M et al. Association Between Prediabetes and Erectile Dysfunction: A Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35082752
10. Pizzol D et al. Prevalence of erectile dysfunction in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2021. PMID: 32358511
11. Soulaidopoulos S et al. Long-term effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on cardiovascular outcomes and death: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2024. PMID: 38777751
12. Corona G et al. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
13. Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2007. PMID: 17645448
14. Sikka SC et al. Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction: standard operating procedures for duplex ultrasound. Journal of Sexual Medicine 2013. PMID: 22970798
15. Silva AB et al. Physical activity and exercise for erectile dysfunction: systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27707739
16. Ciocanel O et al. Interventions to Treat Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation: An Overview of Systematic Reviews. Sexual Medicine 2019. PMID: 31300388
17. Cui YS et al. Avanafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology 2014. PMID: 24589460
18. Corona G et al. First-generation phosphodiesterase type 5 inhibitors dropout: a comprehensive review and meta-analysis. Andrology 2016. PMID: 27636710
19. Lee H et al. Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38224135
20. Feng D et al. Current management strategy of treating patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research 2022. PMID: 33099581
21. Costa P, Potempa AJ. Intraurethral alprostadil for erectile dysfunction: a review of the literature. Drugs 2012. PMID: 23170913
22. Gul M, Serefoglu EC. An update on the drug safety of treating erectile dysfunction. Expert Opinion on Drug Safety 2019. PMID: 31433252
23. Ergun O et al. Low-intensity shockwave therapy for erectile dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40654049
24. Trost LW et al. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Review of Medical Devices 2013. PMID: 23668707
25. Salonia A et al. Sexual Rehabilitation After Treatment For Prostate Cancer-Part 2: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine. Journal of Sexual Medicine 2017. PMID: 28262100