Kardiel undersøgelse (hjerteundersøgelse): Objektiv undersøgelse & anamnese

Sammenfatning

Hjerteundersøgelsen omfatter målrettet anamnese, vitale parametre og objektiv undersøgelse af hjerte og kar med henblik på at identificere hjerte-kar-sygdom, afvigende hæmodynamik, stase og utilstrækkelig organperfusion. Særligt vigtige symptomer er brystsmerter eller anginaækvivalenter, åndenød, nedsat fysisk kapacitet, hjertebanken, synkope og hævede ben, som vurderes sammen med risikofaktorer, komorbiditet og medicinsk behandling. Klinisk ustabilitet erkendes eksempelvis ved hypotension, takykardi, faldende bevidsthedsniveau, kolde eller marmorerede ekstremiteter, svage pulse, forlænget kapillærrespons og nedsat diurese og kræver øjeblikkelig videre vurdering. En mistænkt diagnose bekræftes selektivt med EKG, blodprøver, ekkokardiografi, arbejdstest, point-of-care-ultralyd eller anden billed- og kardiagnostik afhængigt af den kliniske problemstilling. Behandlingen tilpasses den underliggende sygdom og dens sværhedsgrad, med hurtig monitorering og udredning ved kredsløbspåvirkning samt individualiseret behandling af hjerte-kar-sygdom, risikofaktorer og komorbiditet.

Formål og klinisk betydning

Den kardiale undersøgelse som klinisk beslutningsgrundlag

Hjerteanamnese og objektiv hjerteundersøgelse hører til de hyppigste kliniske vurderinger i akutmodtagelsen, i ambulant regi og under indlæggelse. En overordnet vurdering af hjerte-kar-funktionen foretages rutinemæssigt hos de fleste patienter, undertiden også uden en klar kardiel problemstilling. Det er begrundet i, at hjerte-kar-sygdom er den hyppigste dødsårsag i Sverige og globalt, samtidig med at anamnese, vitale parametre og objektive fund kan give diagnostisk og prognostisk vigtig information allerede ved den første kontakt med patienten.

Vurderingen skal være målrettet og tilpasses situationen. Ved et planlagt ambulant besøg er der plads til en fuldstændig gennemgang af symptomer, risikofaktorer, lægemidler og funktionsniveau. Ved akut sygdom må undersøgelsen fokusere på tilstande, der kræver øjeblikkelig behandling, og på tegn på kredsløbspåvirkning. Den objektive hjerteundersøgelse bør altid tolkes sammen med patientens almentilstand og eventuel neurologisk eller kognitiv påvirkning eller funktionspåvirkning af lunger, lever eller nyrer.

Formålet er at:

• identificere sandsynlig hjerte-kar-sygdom og vurdere dens sværhedsgrad
• opdage tegn på afvigende hæmodynamik, lungestase eller utilstrækkelig organperfusion
• vurdere rytme, hjertefrekvens, blodtryk, venetryk, arterielle pulse og hjertelyde
• vurdere sandsynligheden for blandt andet akut koronart syndrom, hjertesvigt, klapsygdom, arytmi og perikardiesygdom
• identificere kardiovaskulære risikofaktorer, relevant komorbiditet og mulig sekundær hypertension
• afdække aktuel medicinsk behandling, stoffer der kan påvirke blodtrykket, samt adhærens
• afgøre, hvilke supplerende undersøgelser der er behov for, og hvor hastende de er
• skabe et klinisk udgangspunkt for opfølgning og vurdering af ændringer over tid.

Ved mistænkt eller påvist hypertension skal den kliniske vurdering desuden afklare bidragende faktorer, andre risikofaktorer og tegn på hypertensiv organskade eller etableret hjerte-, cerebrovaskulær eller nyresygdom.

Anamnesens kliniske funktion

Anamnesen skal afklare, om der foreligger hjerte-kar-symptomer, og hvordan de har udviklet sig. For hvert symptom skal lægen spørge til debut, udløsende faktorer, lokalisation, karakter, intensitet, varighed, ledsagesymptomer, lindrende faktorer og ændring over tid. Det er eksempelvis ikke tilstrækkeligt at dokumentere ”brystsmerter”. Smerternes relation til anstrengelse, varighed, udstråling, sværhedsgrad og samtidige symptomer påvirker den kliniske sandsynlighedsvurdering og valget af videre udredning.

Anamnesen bør optages i direkte kontakt med patienten og ikke alene udledes af en overfladisk journalgennemgang. Samtalen giver også information om patientens funktionsniveau, bekymring, forståelse, motivation og holdning til sygdom og behandling. Arvelighed, tidligere hjerte-kar-sygdom, andre sygdomme og patientens værdier er centrale for risikovurdering og fælles beslutningstagning. En stor del af risikoen for akut myokardieinfarkt kan tilskrives et begrænset antal almindelige, i vid udstrækning modificerbare risikofaktorer. Disse skal derfor afdækkes systematisk og indgå i den samlede vurdering.

Objektive fund styrer den videre udredning

Inspektion, palpation og auskultation kan påvise fund, der påvirker håndteringen, før EKG eller hjertemarkører foreligger. Ved akut koronart syndrom bidrager eksempelvis hjertefrekvens, blodtryk, lungestase og fund forenelige med mitralinsufficiens til risikovurderingen. Ved hjertesvigt er symptomer og kliniske tegn på stase eller nedsat organperfusion grundlæggende. Trykket i halsvenerne, pulsrytmen og hjertelydene kan give både diagnostisk og prognostisk information. Auskultation kan desuden give vejledning om klapsygdom og medfødt hjertesygdom, mens undersøgelse af venøse pulsationer og hæmodynamiske fund er særlig betydningsfuld ved tamponade og konstriktiv perikardiesygdom.

Den kliniske undersøgelse giver dog ikke en fuldstændig strukturel eller funktionel kortlægning af hjertet. Den erstatter ikke EKG, blodprøver, ekkokardiografi, arbejdstest eller anden billeddiagnostik. I stedet skal anamnese og objektiv undersøgelse fastlægge den kliniske sandsynlighed, prioritere differentialdiagnoser og målrette den videre udredning. Visse objektive fund kan verificeres med point-of-care-ultralyd.

Funktionsniveauet er en særlig vigtig prognostisk oplysning. Kardiorespiratorisk kapacitet, objektivt målt ved klinisk arbejdstest, er en meget stærk prognostisk faktor for mortalitet. Den aktuelle aktivitetsformåen og dens ændring over tid bør derfor altid indgå i den samlede kardiale vurdering.

Aktuelle hjerte-kar-symptomer

Anamnesen skal afklare, hvilke hjerte-kar-symptomer der foreligger, og hvordan de har ændret sig over tid. Oplysningerne bør indhentes direkte fra patienten og ikke alene hentes fra journalen eller overlades til andet personale. Tilpas omfanget til situationen. Ved en akut ustabil tilstand prioriteres debut, aktuelle symptomer, sværhedsgrad og tegn på kredsløbs- eller respiratorisk påvirkning. Ved elektiv vurdering tilstræbes en fuldstændig symptombeskrivelse.

For hvert symptom skal der spørges til følgende:

• Debut: pludselig eller snigende, samt dato og klokkeslæt, når det er relevant.
• Varighed: sekunder, minutter, timer eller konstant.
• Hyppighed: enkeltstående episode, tilbagevendende anfald eller daglige gener.
• Lokalisation og udbredning: hvor symptomet begynder, og om det udstråler eller breder sig.
• Karakter: eksempelvis trykkende, murrende, skærende eller brændende.
• Sværhedsgrad: hvor meget symptomet begrænser aktivitet og funktion.
• Udløsende faktorer: fysisk anstrengelse, emotionel stress, kropsstilling eller anden situation, der regelmæssigt fremkalder symptomet.
• Lindrende faktorer: hvile, afbrudt aktivitet, stillingsændring eller lægemidler.
• Døgnvariation: om generne optræder på et bestemt tidspunkt af døgnet.
• Ledsagesymptomer: eksempelvis åndenød, svimmelhed eller udtalt træthed.
• Udvikling: nyopståede, uændrede, tiltagende eller lettere udløste symptomer.

Brystsmerter og mistænkte anginaækvivalenter

Ved brystsmerter er det ikke tilstrækkeligt at dokumentere, at der er smerter. Angiv præcis lokalisation, karakter, intensitet, varighed, udstråling, udløsende og lindrende faktorer samt ændring over tid. Spørg specifikt, om symptomet kommer ved fysisk anstrengelse eller emotionel stress, og om det aftager, når belastningen ophører.

Myokardieiskæmi behøver ikke give centrale brystsmerter. Følgende kan være anginaækvivalenter og skal vurderes med samme omhu:

Lokal ømhed af brystvæggen, smerter som patienten kan udpege med en fingerspids, eller smerter der fremkaldes ved palpation, gør myokardieiskæmi mindre sandsynlig. Sådanne fund udelukker dog ikke anden samtidig hjerte-kar-sygdom og skal vurderes i den samlede kliniske sammenhæng.

Åndenød og nedsat fysisk kapacitet

Afklar, om åndenøden opstår i hvile eller ved belastning, og angiv hvilken aktivitet der udløser den, eksempelvis gang på flad vej eller trappegang. Sammenlign med patientens tidligere kapacitet. En tydeligt faldende belastningstærskel er klinisk betydningsfuld, også selv om patienten ikke beskriver brystsmerter.

Spørg til samtidig træthed, svimmelhed, smerter eller hævede ben. Symptomer forenelige med stase eller utilstrækkelig organperfusion skal vurderes sammen med mulige tegn på neurologisk påvirkning samt påvirkning af lunge-, lever- og nyrefunktion.

Hævelse og væskeretention

Spørg til nyopstået eller tiltagende hævelse af benene, og om den er ensidig eller bilateral. Dokumentér tidsforløbet og samtidig åndenød eller forringet funktionsevne. Patientens oplysninger om hævelse skal følges op af målrettet undersøgelse, blandt andet vurdering af pittingødem og andre tegn på venøs stase.

En normal undersøgelse mellem symptomepisoder udelukker ikke hjertesygdom. Patienter med stabil angina kan have normale objektive fund, når de er symptomfri. Hvis muligt er oplysninger om de objektive fund under selve episoden derfor særligt værdifulde.

Tidligere sygdomme, lægemidler og arvelighed

Tidligere og samtidige sygdomme

Kortlæg tidligere hjerte-kar-sygdom systematisk. Spørg ikke blot, om patienten har ”hjerteproblemer”, men spørg til specifikke diagnoser, indgreb og komplikationer:

• Kendt koronarsygdom, tidligere myokardieinfarkt eller angina.
• Tidligere revaskularisering med PCI eller koronar bypassoperation.
• Hjertesvigt eller kardiomyopati.
• Klapsygdom eller medfødt hjertesygdom.
• Arytmi, herunder tidligere ventrikulær arytmi.
• Tidligere synkope eller præsynkope, især hvis årsagen har været uafklaret.
• Myokarditis eller perikarditis.
• Gennemgået apopleksi eller anden cerebrovaskulær sygdom.
• Perifer arteriesygdom eller aortasygdom.
• Tidligere lungeemboli.

For hver tilstand bør tidspunkt, diagnosens sikkerhed, gennemført behandling og efterfølgende forløb afklares. Spørg til tilbagevendende episoder, og om patienten tidligere har været indlagt for lignende gener. Tidligere journaloplysninger kan have behov for at blive verificeret, men erstatter ikke patientens egen beskrivelse.

Komorbiditet påvirker både den sandsynlige diagnose og tolkningen af hjertesymptomer. Spørg især til hypertension, diabetes, dyslipidæmi, fedme og nyresygdom. Spørg også til lungesygdom såsom astma, emfysem eller bronkitis, da disse tilstande kan bidrage til nedsat fysisk kapacitet og åndenød. Sygdomme i bevægeapparatet, neuromuskulære tilstande og ledsygdomme kan begrænse belastningsevnen og skal tages i betragtning, når patientens funktionsniveau vurderes.

Aktuel graviditet skal dokumenteres. Spørg også til nylig infektion, indlæggelse eller operation. Ved mistanke om inflammatorisk hjerte- eller perikardiesygdom er forudgående virusinfektion i luftvejene eller mave-tarm-kanalen, eksponering for toksiske stoffer, stofbrug samt systemisk inflammatorisk eller autoimmun sygdom særligt relevant.

Lægemidler og andre stoffer

Foretag en fuldstændig medicinafstemning. Dokumentér for hvert præparat:

• Stofnavn.
• Dosis og doseringstidspunkt.
• Indikation.
• Hvor længe behandlingen har stået på.
• Nylig opstart, seponering eller dosisændring.
• Faktisk indtag og adhærens.

Medtag efter behov håndkøbspræparater, naturlægemidler, præstationsfremmende stoffer og euforiserende stoffer. Spørg specifikt, om patienten har anvendt nitropræparater, og hvilken sammenhæng anvendelsen har haft med generne. Oplysninger om lægemidler og stoffer er vigtige, fordi de kan udløse eller bidrage til hjertepåvirkning, arytmi og blodtryksstigning. Ved hypertension skal anamnesen derfor også omfatte lægemidler eller andre stoffer, der kan hæve blodtrykket.

Arvelighed

Spørg til hjerte-kar-sygdom i familien, og specificér hvilken sygdom der har forekommet. En generel oplysning om ”hjerteproblemer i familien” er utilstrækkelig. Spørg især til:

• Koronarsygdom og myokardieinfarkt.
• Kardiomyopati, herunder hypertrofisk, dilateret eller arytmogen kardiomyopati.
• Hjertesvigt uden afklaret årsag.
• Alvorlige arytmier.
• Uventet synkope.
• Pludselig hjertedød eller anden pludselig død af uafklaret årsag.
• Apopleksi, perifer arteriesygdom eller aortasygdom.

Dokumentér, hvilken slægtning der har været ramt, og i hvilken alder. Flere ramte familiemedlemmer eller forekomst af kardiomyopati og pludselig hjertedød skal tillægges særlig opmærksomhed.

Kardiovaskulære risikofaktorer

Følgende faktorer skal aktivt kortlægges:

En stor andel af risikoen for akut myokardieinfarkt, omkring 90 %, kan forklares af et begrænset antal enkle og modificerbare risikofaktorer. Risikofaktoranamnesen er derfor en central del af den kardiale vurdering, også når patientens aktuelle kontaktårsag ikke primært er hjerterelateret.

Levevaner, risikofaktorer og komorbiditet

Systematisk risikofaktoranamnese

Kortlæg kardiovaskulære risikofaktorer, også når kontaktårsagen ikke primært er hjerte-kar-relateret. En stor del af risikoen for akut myokardieinfarkt, i INTERHEART-studiet omkring 90 %, kan forklares af et begrænset antal overvejende modificerbare risikofaktorer. Risikofaktorerne påvirker både sandsynligheden for underliggende aterosklerotisk sygdom og den fremtidige risiko for myokardieinfarkt, apopleksi og andre kardiovaskulære hændelser.

Spørg specifikt til:

Risikofaktorer skal ikke blot registreres som til stede eller fraværende. Dokumentér deres grad, varighed, behandling og kontrol. Spørg også, om patienten har fået råd om levevaner, og om noget vanskeliggør adhærensen, eksempelvis komorbiditet, nedsat præstationsevne, bekymring eller manglende social støtte.

Ved etableret kronisk koronarsygdom anbefales mindst 150 til 300 minutter om ugen med aerob fysisk aktivitet af moderat intensitet eller 75 til 150 minutter om ugen med høj intensitet, samtidig med at den stillesiddende tid reduceres. Ved anamneseoptagelsen bør man derfor afklare, hvad patienten faktisk kan klare, og ikke kun om patienten ”motionerer”. Nyopstået aktivitetsbegrænsning kan desuden være udtryk for hjerte-kar-sygdom og bør ikke automatisk tolkes som dårlig kondition.

Risikovurdering

Den samlede kardiovaskulære risiko bør efter behov estimeres i henhold til europæiske anbefalinger med et etableret risikovurderingsværktøj, eksempelvis SCORE2. Risikovurderingen omfatter identifikation af risikofaktorer og komorbiditet samt supplerende undersøgelse og prøvetagning af relevante risikomarkører. Når de nødvendige oplysninger foreligger, kan patienten groft inddeles i et af fire risikoniveauer.

Ved mistænkt kronisk koronart syndrom skal risikofaktorerne vejes sammen med symptomer, objektive fund og øvrige kliniske fund. Diabetes, kronisk nyresygdom, alder, EKG-fund, angina-tærskel og venstre ventrikels funktion er eksempler på oplysninger, der påvirker risikovurderingen. Tidligere påvist karforkalkning ved billeddiagnostik og fund ved undersøgelse af de perifere arterier kan også justere den kliniske sandsynlighed for koronarsygdom.

Undlad skematisk brug af risikoscorer. Ved udtalt komorbiditet eller begrænset forventet restlevetid skal videre udredning og forebyggende behandling individualiseres ud fra forventet gavn, risiko og patientens ønsker.

Komorbiditet og anden karsygdom

Kortlæg sygdomme, der både øger den kardiovaskulære risiko og påvirker valget af videre udredning eller behandling:

• Kronisk nyresygdom eller nyresvigt.
• Leversvigt.
• Lungesygdom eller respirationsinsufficiens.
• Aktiv cancersygdom.
• Anæmi eller andre markant afvigende laboratorieværdier.
• Diabetes mellitus og hypertension.
• Psykisk belastning, sygdomsbekymring og manglende adhærens.

Spørg også til tegn på perifer arteriesygdom. Claudicatio viser sig typisk som belastningsudløste smerter eller kramper i læg, lår, hofte eller glutealmuskulatur, som hurtigt aftager efter nogle minutters hvile. Hvilesmerter, især tåsmerter i liggende stilling, der lindres, når benet hænger ned, samt svært helende sår taler for mere udtalt iskæmi. Ved proksimale forandringer i iliacaarterierne kan der forekomme erektil dysfunktion.

Komorbiditet skal indgå i alle efterfølgende beslutninger. Ved eksempelvis fremskreden nyre-, lever- eller lungesygdom eller aktiv cancer kan risikoen ved invasiv diagnostik og revaskularisering overstige den forventede gavn. Vurderingen skal da være udtrykkeligt individualiseret og patientcentreret.

Almentilstand, blodtryk og øvrige vitale parametre

Umiddelbar vurdering af almentilstanden

Begynd med at vurdere, om patienten er klinisk stabil. Notér bevidsthedsniveau, kontaktbarhed, kropsstilling, hudfarve, perifer temperatur, og om patienten virker udmattet, urolig eller almentilstandspåvirket. Spørg samtidig til aktuelle brystsmerter, åndenød, hjertebanken, præsynkope eller synkope samt almen svækkelse og træthed.

Observér respirationsmønster, brug af accessoriske respirationsmuskler, og om vejrtrækningen lettes i siddende stilling. Kolde, marmorerede eller cyanotiske ekstremiteter, svage perifere pulse, forlænget kapillærrespons, hypotension, takykardi, faldende bevidsthedsniveau og nedsat diurese taler for kredsløbspåvirkning. Vurdér også, om der er kliniske tegn på hjertesvigt. De vitale parametre skal altid vurderes samlet og følges over tid. En enkeltstående normal måleværdi udelukker ikke alvorlig hjerte-kar-sygdom.

Blodtryk

Blodtrykket bør måles hos alle voksne patienter og ved den første vurdering helst på begge arme. Efterfølgende målinger foretages på armen med det højeste tryk. En systolisk forskel mellem armene på mere end 15 mmHg er prognostisk betydningsfuld og begrunder klinisk vurdering. En lokal afvigelsesgrænse på mere end 20 mmHg anvendes også som beslutningspunkt for lægekontakt.

Patienten bør hvile i mindst 5 minutter før målingen. Målingen kan foretages liggende eller siddende, men armen og manchetten skal befinde sig i hjertehøjde. Hvis manchetten sidder lavere, kan især det diastoliske blodtryk blive overestimeret. Forkert manchetstørrelse kan give betydelige målefejl.

Ved manuel auskultatorisk måling:

1. Placér stetoskopet over a. brachialis.
2. Pump manchetten op, til pulsen ikke længere kan palperes.
3. Slip langsomt trykket ud.
4. Trykket, når Korotkoff-lydene først høres, svarer til det systoliske blodtryk.
5. Trykket, når lydene forsvinder, svarer til det diastoliske blodtryk.

Blodtrykket kan også bestemmes palpatorisk eller med Doppler. Dokumentér arm, kropsstilling samt systolisk og diastolisk tryk. Ved monitorering kan middelarterietrykket også angives.

Meget højt hvileblodtryk, >230 mmHg systolisk eller >120 mmHg diastolisk, udgør en relativ kontraindikation for klinisk arbejdstest. Hypotension skal ikke vurderes isoleret, men i relation til symptomer, puls, perifert kredsløb, bevidsthedsniveau og diurese.

Puls, respiration, temperatur og øvrig monitorering

Palpér a. radialis, og dokumentér hjertefrekvens, regelmæssighed og pulsvolumen. Vær opmærksom på ekstrasystoler, der ikke giver palpabel perifer puls. Ved mistanke om arytmi eller kredsløbspåvirkning er der behov for gentagne kontroller og om nødvendigt telemetri.

Mål respirationsfrekvens og perifer iltmætning ved ankomsten, og gentag ved klinisk ændring. Notér faldende iltmætning, takypnø, abnormt respirationsmønster og brug af accessoriske respirationsmuskler. Kropstemperaturen måles ved ankomsten og ved mistanke om infektion. Feber over 37,9 °C og påvirket almentilstand udgør en relativ kontraindikation for arbejdstest.

Vægt er særlig vigtig ved mistænkt eller kendt hjertesvigt. Ved indlæggelse for hjertesvigt bør patienten vejes dagligt før morgenmaden. Følg væskeindtag og diurese, når kredsløb eller væskebalance er påvirket. Ved alvorlig hæmodynamisk påvirkning kan tættere monitorering med NEWS, telemetri, timediurese, blodgasser og invasiv blodtryksmåling være indiceret.

Inspektion, palpation og vurdering af det perifere kredsløb

Inspektion

Inspicér patienten systematisk med arme, ben og fødder synlige. Vurdér hudfarve, perifer temperatur, hævelse og tegn på nedsat vævsperfusion. Sammenlign altid højre og venstre side. Asymmetriske fund er særligt vigtige, da de kan tale for lokal karsygdom, også når de centrale kredsløbsparametre er normale.

Notér især:

• Bleghed, cyanose eller anden afvigende hudfarve.
• Marmorering, herunder udbredning og ændring over tid.
• Kolde hænder eller fødder.
• Ensidig eller bilateral hævelse af benene.
• Pittingødem og dets udbredning.
• Synlige hudforandringer eller sår på ben og fødder.
• Afvigende motorik eller sensibilitet i en ekstremitet.
• Smerter i hvile eller ved undersøgelse.

Marmorering og andre tegn på nedsat perifer perfusion kan forekomme, selv om blodtryk og hjertefrekvens ligger inden for normalområdet. Ved kritisk sygdom er sådanne fund associeret med vævshypoperfusion, akut nyresvigt, længere ophold på intensivafdeling og højere mortalitet. Et nyopstået eller progredierende perifert fund bør derfor ikke afvises alene på grund af tilsyneladende stabile vitale parametre.

Palpation af pulse

Palpér arteriepulse som en del af den kardiovaskulære undersøgelse. Vurdér pulsens frekvens, regelmæssighed og styrke, og sammenlign siderne. Palpationen skal omfatte de perifere pulse og, når det er klinisk indiceret, karotis- og femoralispulse. Dokumentér svært palpable eller manglende pulse, og om fundet er ensidigt eller bilateralt.

En uregelmæssigt uregelmæssig puls er et relevant kardielt fund og skal vurderes sammen med de øvrige objektive fund. Forskel i pulsstyrke mellem ekstremiteterne kan begrunde målrettet karudredning. Ved mistanke om perifer arteriesygdom skal undersøgelsen suppleres med inspektion af ben og fødder samt auskultation over femoralarterierne. Karotiderne og abdomen auskulteres, når der er mistanke om karsygdom.

En systolisk blodtryksforskel mellem armene på mere end 15 mmHg er associeret med øget kardiovaskulær mortalitet (hazard ratio 1,7, 95 % KI 1,1–2,5) og øget totalmortalitet (hazard ratio 1,6, 95 % KI 1,1–2,3). Hvis blodtrykket ikke allerede er kontrolleret bilateralt, bør dette gøres ved asymmetriske pulse eller mistænkt aorta- eller perifer karsygdom.

Perifer perfusion

Vurdér det perifere kredsløb ud fra en samlet vurdering af flere fund. En enkelt parameter er sjældent tilstrækkelig.

Ved akut eller kritisk sygdom skal fundene følges over tid. Dokumentér side, lokalisation og ændring. Nyopståede smerter, kulde, farveændring, sensibilitetspåvirkning, nedsat motorik eller pulsafvigelse i en ekstremitet kræver hurtig lægelig vurdering. Efter karkirurgiske indgreb skal ændringer i varme, farve, sensibilitet, motorik og smerter straks føre til kontakt med den ansvarlige karkirurg.

Auskultation af hjertet

Systematisk udførelse

Auskultér hjertet i rolige omgivelser, og relatér fundene til puls og hjerterytme. Vurdér først hjertelydene og derefter eventuelle ekstra hjertelyde, mislyde og perikardiel gnidningslyd. Auskultationen bør være systematisk, så alle klapområder vurderes, og fund kan sammenlignes mellem forskellige positioner.

Venstre sideleje kan gøre apikale fund tydeligere, især tredje og fjerde hjertelyd samt en systolisk mislyd forårsaget af mitralinsufficiens. Ved aktuelle brystsmerter er gentagen auskultation værdifuld, fordi myokardieiskæmi kan give forbigående venstresidig hjertesvigt med nyopstået tredje eller fjerde hjertelyd og mitralinsufficiens. Samtidig lungeauskultation kan påvise tegn på lungeødem.

Hjertelyde og ekstra hjertelyde

Vurdér hjertelydenes regelmæssighed, intensitet og forhold til pulsen. Notér, om der høres tredje eller fjerde hjertelyd. Disse fund skal tolkes sammen med øvrige tegn på ændret hæmodynamik, eksempelvis halsvenestase, lungestase eller nedsat perifert kredsløb.

En tredje hjertelyd kan være et betydningsfuldt fund ved hjertesvigt og bidrage til den prognostiske vurdering. Tredje eller fjerde hjertelyd kan også optræde forbigående under et anginaanfald. Fravær af afvigende auskultationsfund udelukker derimod ikke koronarsygdom. Hos en symptomfri patient med stabil angina er den kliniske undersøgelse ofte normal.

Beskrivelse af mislyde

En mislyd skal beskrives struktureret. Dokumentér følgende:

• Placering i hjertecyklus: systolisk eller diastolisk.
• Lydforløb: crescendo, det vil sige tiltagende, decrescendo, det vil sige aftagende, eller nogenlunde konstant amplitude.
• Frekvenskarakter: højfrekvent eller lavfrekvent.
• Punctum maximum: det sted, hvor mislyden høres kraftigst.
• Udstråling: eksempelvis mod venstre aksil eller karotiderne.
• Ledsagende fund: ekstra hjertelyde, uregelmæssig rytme eller kliniske tegn på hjertesvigt.

En apikal systolisk mislyd kan tale for mitralinsufficiens. Ved akut iskæmi eller efter tidligere myokardieinfarkt kan nedsat papillærmuskelfunktion forårsage eller forværre mitralinsufficiens. En nyopstået mislyd af denne type, især sammen med brystsmerter eller tegn på hjertesvigt, kræver hurtig videre vurdering.

Ved angina eller anstrengelsesudløste symptomer skal auskultationen også rettes mod fund, der kan tale for aortastenose, aortainsufficiens, pulmonal hypertension eller hypertrofisk kardiomyopati. Disse tilstande kan forårsage angina, også uden aterosklerotisk koronarsygdom. Auskultationen kan rejse mistanke, men fastlægger ikke sværhedsgraden af klapsygdommen eller obstruktionen.

Perikardiel gnidningslyd

Perikardiel gnidningslyd kan forekomme ved perikarditis eller perimyokarditis. Den kan have komponenter i både systole og diastole og skal adskilles fra en almindelig klapmislyd. Fundet skal vurderes sammen med symptomer, klinisk stabilitet og andre tegn på perikardiel påvirkning.

Tolkning og videre udredning

Dokumentér også, når auskultationen er normal. Et patologisk eller vanskeligt tolkbart fund skal vejes sammen med anamnese, vitale parametre og de øvrige objektive kardiale fund. Ved mistænkt strukturel hjertesygdom, klapsygdom, kardiomyopati, pulmonal hypertension eller hjertesvigt bør supplerende udredning overvejes, i første omgang ekkokardiografi. EKG, relevante blodprøver og anden billeddiagnostik vælges ud fra den kliniske problemstilling.

Samlet vurdering og valg af supplerende undersøgelser

Integrér anamnese og objektiv undersøgelse

Vej symptomernes karakter og tidsforløb sammen med funktionsniveau, behandlingsadhærens, risikofaktorer, komorbiditet, vitale parametre og undersøgelsesfund. Vurdér fundene i relation til patientens samlede sygdomsforløb og eventuelle tegn på neurologisk påvirkning eller lunge-, lever- eller nyrepåvirkning. Auskultér også lungerne, når der er mistanke om hjerte-kar-sygdom, da lungefund kan støtte mistanke om stase eller tale for en alternativ forklaring på eksempelvis dyspnø.

Tag stilling til:

• Om patienten er klinisk stabil eller har behov for øjeblikkelig videre vurdering.
• Hvilken diagnose eller patofysiologisk mekanisme der er mest sandsynlig.
• Om fundene taler for iskæmi, arytmi, hjertesvigt, klapsygdom, perikardiesygdom eller perifer karsygdom.
• Hvordan symptomer og fund påvirker funktionsevne og prognose.
• Om de kliniske fund er samstemmende eller modstridende.
• Hvilken supplerende undersøgelse der kan besvare en klart formuleret problemstilling.

Den kliniske undersøgelse kan ikke alene give en fuldstændig strukturel og funktionel vurdering af hjertet. EKG, ekkokardiografi, arbejdstest, blodprøver og anden billeddiagnostik anvendes derfor selektivt. Enkeltfund skal ikke tolkes isoleret. Eksempelvis får en mislyd større betydning, hvis der samtidig er anstrengelsesudløste symptomer eller tegn på hjertesvigt. Visse objektive fund kan verificeres med point-of-care-ultralyd.

Valg af supplerende undersøgelse

Ved mistænkt hjertesvigt eller opfølgning efter klapindgreb kan rutineprøver inklusive NT-proBNP indgå. Problemstillingen for ekkokardiografien bør være specifik, eksempelvis venstre- eller højre ventrikels funktion, klapinsufficiens, klapgradient, udløbsobstruktion, pulmonalt arterietryk eller perikardieekssudat.

Prætestsandsynlighed og arbejdstest

Ved stabile brystsmerter skal prætestsandsynligheden for obstruktiv koronarsygdom estimeres ud fra alder, køn og symptomtype, med risikofaktorer såsom diabetes, hypertension, rygning, dyslipidæmi og arvelighed indregnet i den samlede vurdering.

En arbejdstest til iskæmidiagnostik bør nå mindst 85 % af beregnet maksimal puls, 220 minus alder. Utilstrækkelig belastning kan medføre underdiagnosticering. Betablokade nedsætter sensitiviteten, og et afvigende hvile-EKG påvirker både sensitivitet og specificitet.

Arbejdstest bør ikke rutinemæssigt udføres ved mistænkt aktiv myokardieproces, hæmodynamisk betydende arytmi, akut aortadissektion, akut lungeemboli, symptomgivende svær aortastenose eller manifest hjertesvigt med hæmodynamisk påvirkning i hvile. Nyligt gennemgået myokardieinfarkt eller myokarditis inden for 4 uger, feber over 37,9 °C og hvileblodtryk over 230/120 mmHg kræver særlig stillingtagen.

Dokumentation og videre forløb

Dokumentér en integreret vurdering og ikke kun separate objektive fund. Angiv sandsynlig diagnose, sværhedsgrad, funktionsniveau, relevante risikofaktorer og begrundelsen for den valgte undersøgelse. I henvisningen angives relevant sygehistorie, aktuel klinisk situation, en klar problemstilling, seneste ekkokardiografi, behov for tolk, og om patienten kan cykle.

Ved svær hjerte-kar-sygdom forud for operation skal patienten konfereres med den ansvarlige anæstesiolog. Tag højde for den perioperative risiko, behov for forsinket ekstubation og postoperativ intensiv behandling.