Lateral myokardieinfarkt

Resumé

Lateral myokardieinfarkt er en infarkt, hvor den iskæmiske skade overvejende er lokaliseret til venstre ventrikels laterale væg, og den kan forekomme med eller uden ST-elevation. Tilstanden mistænkes ved vedvarende anginøse brystsmerter og nytilkomne eller dynamiske ST-T-forandringer i I, aVL, V5 og V6, hvor lateral STEMI defineres ved ST-elevation ≥1 mm i mindst to tilstødende afledninger. Ved mistænkt posterolateral infarkt taler ST-depression i V1 til V3 for posterior transmural iskæmi, og EKG'et skal suppleres med V7 til V9, hvor ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én afledning understøtter diagnosen. Den ansvarlige arterie kan være LCx eller en marginalgren, første diagonalgren eller proksimale LAD. Høj lateral infarkt ved okklusion af første diagonalgren giver typisk ST-elevation i I, aVL og V2 med reciprok ST-depression i III, og LCx-okklusion giver ofte slet ingen diagnostiske ST-elevationer. Diagnosen bekræftes ved en samlet vurdering af symptomer, serielle EKG'er, højsensitivt troponin og efter behov ekkokardiografi samt koronararteriografi. Ved igangværende anginøse smerter og diagnostisk eller stærkt mistænkt STEMI-mønster skal patienten håndteres akut som STEMI med omgående kardiologisk vurdering og stillingtagen til invasiv koronarundersøgelse, mens NSTEMI håndteres invasivt ud fra den kliniske risiko.

Definition og anatomisk afgrænsning

Klinisk definition

Lateral myokardieinfarkt er en myokardieinfarkt, hvor den iskæmiske skade overvejende er lokaliseret til venstre ventrikels laterale væg. Betegnelsen angiver således infarktens anatomiske udbredning, ikke dens mekanisme eller tidsforløb. Infarkten kan foreligge med eller uden ST-elevation. For at beskrive tilstanden fuldstændigt skal den laterale lokalisation derfor kombineres med oplysning om akut infarkttype og, når dette er kendt, den ansvarlige koronararterie.

Myokardieinfarkt opstår, når ilttilførslen til en del af hjertemusklen bliver så utilstrækkelig, at der udvikles myokardieskade. Baggrunden er sædvanligvis en stenoseret eller okkluderet koronararterie som følge af aterosklerose. Ved lettere eller forbigående iltmangel opstår iskæmi med nedsat kontraktionskraft i det berørte område. Dette kan ses som regional hypokinesi. Hvis iltmanglen er tilstrækkeligt udtalt og vedvarer, udvikles infarkt.

Anatomisk lokalisation

Den anatomiske afgrænsning tager udgangspunkt i venstre ventrikels regionale vægsegmenter. Ved lateral infarkt ligger den dominerende skade i den laterale del af venstre ventrikels myokardium. Udbredningen kan være begrænset eller omfatte tilgrænsende områder, især den inferiore og posteriore væg. Betegnelsen bør derfor anvendes som en overvejende lokalisation snarere end som en påstand om, at skaden er strengt begrænset til et enkelt segment.

Den laterale væg forsynes af marginalgrene fra venstre circumflexarterie (LCx), af diagonalgrene fra LAD og, når den findes, af ramus intermedius. Regionalt nedsat vægbevægelighed i den laterale væg kan påvises med ekkokardiografi. Ved undersøgelsen skal det beskrives, om vægbevægeligheden er normal eller nedsat, og om afvigelsen er regional. Det er særligt vigtigt at skelne en nytilkommen regional bevægeforstyrrelse fra en allerede kendt forandring.

Den anatomiske lokalisation kan vurderes med flere supplerende metoder:

• EKG viser den regionale fordeling af de elektriske forandringer.
• Ekkokardiografi kan påvise regional hypokinesi og vurdere venstre ventrikels samlede funktion.
• Myokardieperfusionsundersøgelse viser den relative blodgennemstrømning i forskellige dele af venstre ventrikel.
• Koronararteriografi kan identificere stenose eller okklusion i den arterie, der forsyner det skadede område.

Overensstemmelse mellem EKG-lokalisation, regional vægbevægelse, perfusionsdefekt og koronaranatomi styrker den anatomiske vurdering. En enkelt metode behøver derimod ikke alene at afgrænse infarktens fulde udbredning.

Afgrænsning over for lateral iskæmi uden infarkt

Lateral iskæmi indebærer utilstrækkelig ilttilførsel til laterale dele af venstre ventrikel, uden at der nødvendigvis er udviklet myokardieskade. Ved iskæmi skifter det berørte myokardium fra aerob til mindre effektiv anaerob metabolisme. Kontraktionskraften aftager, vægbevægeligheden forringes, og hjertets slagvolumen kan have vanskeligt ved at øges under belastning.

En reversibel lateral perfusionsdefekt, hvor blodgennemstrømningen er nedsat under belastning men normal i hvile, taler for iskæmi. En fikseret defekt kan tale for gennemgået eller igangværende myokardieskade. En isoleret perfusionsafvigelse er altså ikke ensbetydende med akut myokardieinfarkt, og fundene skal vurderes i deres kliniske sammenhæng.

Begrebet lateral myokardieinfarkt angiver således, hvor skaden overvejende sidder. EKG-mønstret afgør, om kriterierne for ST-elevation er opfyldt, mens billeddiagnostik og koronaranatomi bidrager til at fastlægge den regionale udbredning og den sandsynligt ansvarlige arterie.

Ansvarlig koronararterie

Lokalisation og karanatomi

Betegnelserne lateral og posterolateral infarkt beskriver, hvor myokardieskaden sidder, men angiver ikke i sig selv, hvilken koronararterie eller hvilket karsegment der er ansvarligt. EKG-mønstret giver fingerpeg, men den ansvarlige arterie fastlægges med koronararteriografi.

Da V2 ikke grænser op til I og aVL, kan ST-elevation i disse afledninger ved D1-okklusion fejlagtigt tolkes som en LCx-infarkt, og de reciprokke ST-depressioner i III og aVF kan fejltolkes som primær inferior iskæmi [3].

LCx-okklusion uden ST-elevation

LCx-området afspejles dårligt i standard-EKG. Blandt patienter med akutte iskæmiske brystsmerter, ikke-diagnostisk 12-aflednings-EKG og okkluderet LCx (TIMI-flow 0 eller 1) havde 81 procent akut myokardieinfarkt. Med et udvidet EKG med 80 afledninger sås ST-elevation hos 91 procent af dem med infarkt, hyppigst posteriort (48 procent), lateralt (23 procent) eller inferiort (17 procent) [6].

I en metaanalyse af 40 777 patienter med NSTEMI havde 25,5 procent en totalokkluderet infarktarterie ved angiografien, hyppigst højre koronararterie (40 procent) eller LCx (33 procent). Total okklusion var forbundet med højere korttidsdødelighed (relativ risiko 1,67) og flere alvorlige kardielle hændelser [5].

Ved igangværende iskæmiske brystsmerter og ikke-diagnostisk EKG skal man derfor registrere V7 til V9, gentage EKG'et og tidligt vurdere den regionale vægbevægelighed med ekkokardiografi. Vedvarende eller behandlingsrefraktære brystsmerter er et kriterium for umiddelbar invasiv strategi, også uden ST-elevation [1].

Billeddiagnostik

Ekkokardiografi viser regional hypokinesi i den laterale væg og vurderer venstre ventrikels funktion og mekaniske komplikationer. En nytilkommen regional vægbevægelsesforstyrrelse understøtter akut iskæmi, når EKG'et er vanskeligt at tolke [1]. MR-skanning af hjertet anvendes, når diagnosen er uklar, eksempelvis for at skelne infarkt fra myokarditis. Arbejdstest og farmakologisk provokation er kontraindiceret ved mistænkt igangværende infarkt.

EKG-kriterier og afledninger ved lateral STEMI

Afledninger, der afspejler venstre ventrikels laterale væg

Lateral transmural iskæmi vurderes først og fremmest i afledningerne I, aVL, V5 og V6. Afledning I og aVL afspejler den høje laterale del, mens V5 og V6 afspejler den lavere beliggende laterale væg. STEMI-diagnosen kræver nytilkommen ST-elevation i mindst to anatomisk tilstødende afledninger [1]. En isoleret ST-elevation i kun én lateral afledning opfylder derfor ikke det formelle STEMI-kriterium, men kan alligevel være betydningsfuld ved typiske symptomer eller dynamisk EKG-udvikling.

For I, aVL, V5 og V6 gælder således den generelle grænse ≥1 mm, svarende til ≥0,1 mV [1]. De særlige køns- og aldersafhængige grænseværdier for V2 og V3 anvendes ikke for de laterale afledninger, men gælder, når V2 indgår i mønstret ved D1-okklusion.

ST-elevationernes udbredning afspejler det iskæmiske område. Samtidige reciprokke ST-depressioner kan forekomme i afledninger, der registrerer iskæmivektoren fra den modsatte retning, og styrker mistanken om akut transmural iskæmi. Fravær af reciprokke forandringer udelukker dog ikke lateral STEMI. I forløbet kan ST-elevationerne normaliseres og efterfølges af T-takinversioner. Ved større infarkt kan der tilkomme patologiske Q-takker.

Posterolateral udbredning

Standard-EKG har begrænset sensitivitet for iskæmi i venstre ventrikels posteriore væg, som ofte forsynes af LCx [6]. En posterolateral infarkt kan derfor mangle diagnostiske ST-elevationer i de sædvanlige tolv afledninger og i stedet give ST-depressioner i V1 til V3. Kriterier og håndtering beskrives i afsnittet om posterolateral infarkt nedenfor.

Subtile forandringer og grenblok

Formelle amplitudekriterier må ikke alene styre vurderingen. Akut koronarokklusion kan give subtile eller tiltagende ST-forandringer, der ikke når 1 mm. Sammenlign med tidligere EKG'er, og tag hensyn til forandringernes dynamik sammen med symptomer og cirkulatorisk status.

Ved venstresidigt grenblok er de laterale ST-T-forandringer særligt vanskelige at tolke. ST-depressioner og negative T-takker i I, aVL, V5 og V6 kan være sekundære til selve grenblokket. Standardkriterierne for STEMI må derfor ikke anvendes ukritisk. Mistanken om akut iskæmi styrkes af følgende kriterier [7]:

• ST-elevation ≥1 mm i afledninger med positivt QRS-kompleks (konkordant ST-elevation)
• ST-elevation ≥5 mm i afledninger med negativt QRS-kompleks (diskordant ST-elevation)
• ST-depression ≥1 mm i V1, V2 eller V3

Kriterierne er specifikke, men har ikke tilstrækkelig sensitivitet til sikkert at udelukke infarkt. Ved højre- eller venstresidigt grenblok og stærk klinisk mistanke om igangværende myokardieiskæmi skal patienten håndteres som STEMI, uanset om grenblokket er kendt i forvejen eller nytilkommet [1].

Reciprokke forandringer, T-takinversion og patologiske Q-takker

Reciprokke ST-forandringer

Reciprokke forandringer er ST-forandringer, der ses i andre afledninger end dem, der direkte afspejler infarktområdet. Ved høj lateral infarkt med ST-elevation i I og aVL ses typisk reciprok ST-depression i III og aVF [3]. Sådanne forandringer giver yderligere støtte for, at ST-elevationen er iskæmisk og ikke skyldes eksempelvis perikarditis. De skal vurderes sammen med ST-elevationernes anatomiske fordeling, symptombilledet og EKG-forløbet, ikke som et selvstændigt diagnostisk kriterium.

ST-depression kan være udtryk for myokardieiskæmi eller infarkt, men fundet er ikke specifikt. Vurder derfor:

• om ST-depressionen er nytilkommen sammenlignet med tidligere EKG
• om forandringen optræder samtidig med nytilkomne ST-elevationer
• om ST-T-forandringerne udvikler sig ved gentagne registreringer
• om QRS-komplekset eller en underliggende ledningsforstyrrelse påvirker ST-strækningens udseende

Et tidligere EKG er særligt værdifuldt. Forskelle i ST-T-segmentet mellem det aktuelle og et tidligere EKG kan tale for igangværende iskæmi. Hvis patientens symptomer eller kliniske tilstand ændrer sig, skal EKG'et gentages.

Reciprokke forandringer bør betragtes som et understøttende fund. Fravær af tydelige reciprokke ST-depressioner udelukker ikke lateral infarkt.

T-takinversion

T-takinversion er en repolarisationsforandring, der kan forekomme ved myokardieiskæmi eller infarkt. Ved lateral lokalisation er negative T-takker i de laterale afledninger relevante, men de skal altid vurderes i deres EKG-sammenhæng. Isoleret T-takinversion fastlægger hverken infarktens alder eller dens årsag.

Fundets diagnostiske betydning øges, hvis T-takinversionen:

• er nytilkommen
• er dynamisk ved gentagne EKG'er
• falder sammen med kliniske symptomer forenelige med iskæmi
• forekommer sammen med andre iskæmiske ST-T-forandringer

Lateral eller inferolateral T-takinversion kan også forekomme ved anden myokardiesygdom. Blandt relevante differentialdiagnoser er apikal hypertrofisk kardiomyopati, hypertrofi lokaliseret til venstre ventrikels frie laterale væg, arytmogen kardiomyopati med overvejende venstreventrikulær involvering samt myokarditis. Ved en sådan differentialdiagnostisk problemstilling kan MR-skanning af hjertet give information om ventrikelfunktion, morfologi og vævskarakteristika, herunder sen kontrastopladning.

Ved venstresidigt grenblok er T-takinversion i I, aVL, V5 og V6 et forventet sekundært repolarisationsmønster. Gængse kriterier for iskæmi og infarkt må derfor ikke anvendes ukritisk ved venstresidigt grenblok, venstre ventrikelhypertrofi eller ventrikulær pacing. Paradoksalt kan fravær af det forventede mønster ved venstresidigt grenblok vække mistanke om iskæmi. Sammenligning med tidligere EKG er central.

Patologiske Q-takker

Patologiske Q-takker kan tale for myokardieinfarkt, men Q-takker er ikke specifikke for gennemgået lateral infarkt. Et Q-taklignende infarktmønster skal skelnes fra normalvarianter og andre tilstande, der ændrer depolarisationen eller R-takprogressionen.

Vurder derfor Q-takker i forhold til tidligere registreringer og sammen med de øvrige ST-T-forandringer. Nytilkomst og dynamik styrker mistanken om et akut forløb, mens et stabilt mønster kan være ældre eller skyldes anden hjertesygdom. Ved venstresidigt grenblok, udtalt venstre ventrikelhypertrofi eller ventrikulær pacing er også vurderingen af Q-takker begrænset, fordi disse tilstande både kan efterligne og maskere infarktforandringer.

Posterolateral infarkt og posteriore EKG-afledninger

Når 12-aflednings-EKG mangler ST-elevation

Posterolateral infarkt, også benævnt posterior eller inferobasal infarkt, kan være en akut transmural iskæmi, selv om det konventionelle 12-aflednings-EKG ikke viser nogen direkte ST-elevation. I stedet kan infarkten give reciprokke forandringer i de forreste prækordiale afledninger. Det typiske fund er ST-depression i V1–V3, undertiden sammen med høje R-takker og høje T-takker.

Dette mønster må ikke automatisk klassificeres som NSTE-ACS, blot fordi standard-EKG'et viser ST-depressioner. Hos en patient med igangværende anginøse brystsmerter taler isolerede eller tydeligt dominerende ST-depressioner i V1–V3 for posterolateral transmural iskæmi og mulig akut koronarokklusion. Patienten skal da initialt håndteres som STE-ACS/STEMI.

Mistanken styrkes, når ST-depressionerne er koncentreret i V1–V3. Ved NSTE-ACS/NSTEMI er ST-depressioner sjældent begrænset til disse afledninger, men forekommer sædvanligvis også i andre afledninger, især V5.

Hvornår V7–V9 skal registreres

Ved vedvarende anginøse brystsmerter og ST-depression i V1–V3 skal der registreres et supplerende EKG med de posteriore afledninger V7–V9. Formålet er at påvise den ST-elevation, der ikke ses i det sædvanlige 12-aflednings-EKG.

Et diagnostisk kriterium for posterolateral ST-elevationsinfarkt er:

• ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én af afledningerne V7–V9 [1].

Tærsklen er lavere end det generelle kriterium ≥1 mm, der anvendes i de fleste øvrige afledninger. Små ST-elevationer i V7–V9 kan derfor være diagnostisk betydningsfulde og må ikke afvises som uspecifikke.

Posteriore afledninger skal ses som et diagnostisk supplement, ikke som en forudsætning for akut håndtering. Hvis patienten har vedvarende anginøse symptomer og et overbevisende reciprokt mønster med ST-depression i V1–V3, må fravær af ST-elevation i V7–V9 ikke forsinke STEMI-håndteringen.

Praktisk beslutningspunkt

Ved mistænkt posterolateral infarkt:

1. Identificer ST-depression i V1–V3, især hvis den er isoleret eller dominerende dér.
2. Vurder, om høje R-takker og høje T-takker giver yderligere støtte for posterior transmural iskæmi.
3. Registrer straks V7–V9.
4. Tolk ST-elevation ≥0,5 mm i mindst én posterior afledning som diagnostisk støtte.
5. Håndter patienten initialt som STE-ACS/STEMI ved vedvarende anginøse brystsmerter og typisk EKG-mønster, også selv om V7–V9 ikke viser ST-elevation.

Lateral iskæmi ved NSTEMI og højrisikomønster i aVR

Lateral iskæmi uden diagnostisk ST-elevation

Lateral myokardieiskæmi kan foreligge ved NSTEMI, også når kriterierne for STEMI ikke er opfyldt. EKG'et kan da vise ST-depressioner eller T-takforandringer i de laterale afledninger I, aVL, V5 og V6. Forandringernes dynamik er central. Nytilkomne eller tilbagevendende forandringer under igangværende eller recidiverende brystsmerter taler for aktiv iskæmi og indebærer højere risiko end et uændret EKG.

Et enkelt normalt eller uspecifikt EKG udelukker ikke NSTE-ACS. Ved fortsat klinisk mistanke skal EKG'et derfor gentages, særligt ved symptomrecidiv. Sammenlign om muligt med tidligere EKG'er, og vurder forandringerne sammen med det kliniske billede og højsensitivt troponin. Bekræftet NSTEMI baseres på anbefalede algoritmer med højsensitivt troponin, ikke alene på lateral ST-depression eller T-takinversion.

Diffus ST-depression med ST-elevation i aVR

Et særligt højrisikomønster er udbredt, sædvanligvis horisontal ST-depression i flere afledninger, ofte mindst seks, sammen med ST-elevation i aVR. ST-depressionerne ses typisk i flere af afledningerne I, II, aVL, aVF og V4 til V6 og er ofte mest udtalte i de laterale afledninger. ST-elevation kan også forekomme i V1.

Mønstret afspejler global subendokardiel iskæmi. Da aVR elektrisk vender modsat de venstresidige afledninger, kan de udbredte ST-depressioner, særligt lateralt, give en reciprok ST-elevation i aVR. Hvis EKG-apparatet viser den inverterede afledning −aVR, fremtræder den tilsvarende forandring som ST-depression, ikke ST-elevation.

Dette EKG-mønster forekommer ved NSTEMI med høj risiko eller ustabil angina og kan tale for kritisk stenose eller subtotal okklusion i venstre hovedstamme. Det kan også ses ved udbredt flerkarssygdom. Fundet indebærer, at et stort myokardieområde kan være truet, og skal derfor føre til hurtig klinisk risikovurdering. ST-elevation i aVR skal tolkes sammen med de diffuse ST-depressioner og patientens kliniske tilstand, ikke som et isoleret fund.

Invasiv håndtering ud fra risiko

Ved arbejdsdiagnosen NSTE-ACS anbefales en umiddelbar invasiv strategi, hvis mindst ét kriterium for meget høj risiko foreligger [1]:

• hæmodynamisk ustabilitet eller kardiogent shock
• tilbagevendende eller behandlingsrefraktære brystsmerter
• livstruende arytmi under indlæggelsen
• mekanisk komplikation til hjerteinfarkt
• akut hjertesvigt, der vurderes at skyldes igangværende myokardieiskæmi
• tilbagevendende dynamiske ST- eller T-takforandringer, især intermitterende ST-elevationer

Hos en initialt stabil patient bør en tidlig invasiv strategi med koronararteriografi inden for 24 timer overvejes ved mindst ét af følgende [1]:

• bekræftet NSTEMI ifølge anbefalet algoritme med højsensitivt troponin
• dynamiske ST- eller T-takforandringer
• forbigående ST-elevation
• GRACE-score >140

Tidligere angiografi har i samlede studier primært reduceret tilbagevendende eller behandlingsrefraktær iskæmi og forkortet indlæggelsestiden. Der er ikke vist nogen tydelig generel reduktion i død eller ny hjerteinfarkt, selv om patienter med høj risiko kan have større gavn [1]. Et udtalt aVR-mønster skal derfor vurderes sammen med symptomer, cirkulation, arytmier, hjertesvigt, troponinforløb og GRACE-score, når tidspunktet for angiografi fastlægges. Husk, at en del patienter med NSTEMI har en totalokkluderet LCx [5].

Akut håndtering ved lateral STEMI

Lateral STEMI, og posterolateralt mønster med vedvarende iskæmiske symptomer, håndteres efter de samme reperfusionsprincipper som anden STEMI [1]. Patienten skal have kontinuerlig EKG-monitorering og umiddelbar adgang til defibrillator. Troponinsvar skal ikke afventes.

Antitrombotisk behandling og smertelindring gives efter samme principper som ved anden STEMI. Ilt gives kun ved iltmætning under 90 procent [1].

Differentialdiagnoser ved laterale ST-elevationer

Laterale ST-elevationer hos en patient med igangværende infarktsuspekte symptomer skal i første omgang betragtes som akut transmural iskæmi. Differentialdiagnostikken må ikke forsinke den akutte kardiologiske vurdering. Samtidig kan især myokarditis, venstresidigt grenblok, ventrikulær pacemakerrytme og anden strukturel hjertesygdom give ST-T-forandringer, der vanskeliggør tolkningen.

Vurder hele det kliniske billede: symptomernes karakter og tidsforløb, ændring sammenlignet med tidligere EKG, udbredningen af EKG-forandringerne, hjertemarkører og resultater af billeddiagnostik. Diagnosen akut myokardieinfarkt er klinisk og bygger på en samlet vurdering af symptomer, EKG, højsensitivt troponin og efter behov billeddiagnostik.

Vigtige tilstande at skelne fra lateral STEMI

EKG-mønstre, der ikke må fejltolkes som benign differentialdiagnose

Fravær af klassiske laterale ST-elevationer udelukker ikke akut koronarokklusion. Følgende mønstre skal aktivt eftersøges:

• Posterior infarkt: ST-depression ≥0,5 mm i V1–V3, undertiden med høje R-takker og positive T-takker. ST-elevation ≥0,5 mm i V7–V9 understøtter diagnosen [1].
• Høj lateral infarkt med South African flag sign: ST-elevation i I, aVL og V2 med reciprok ST-depression i III. Mønstret skyldes typisk okklusion af første diagonalgren, og ST-depressionen inferiort kan forveksles med primær inferior iskæmi [2,3].
• Hovedstamme- eller flerkarsiskæmi: nytilkomne ST-depressioner ≥1 mm i mindst seks afledninger sammen med ST-elevation i aVR og/eller V1 [1].

Disse fund er alternative manifestationer af alvorlig iskæmi, ikke beroligende forklaringer på et afvigende EKG. Ved usikkerhed skal serielle EKG'er, tidligere EKG'er og akut kardiologisk vurdering veje tungere end en enkelt mulig differentialdiagnose.

ST-elevation efter gennemgået infarkt

Hos en patient med gennemgået lateral myokardieinfarkt skal ST-elevation vurderes i forhold til tidligere EKG'er. De akutte kriterier vedrører nytilkommen ST-elevation, hvilket indebærer, at et kendt afvigende hvile-EKG ikke uden videre kan tolkes som en ny STEMI. Dokumentér, hvilke afledninger der allerede har ST-elevation, forandringens størrelse, og om EKG-billedet er stabilt sammenlignet med tidligere registreringer.

Ved nytilkomne eller tiltagende brystsmerter må tidligere infarkt ikke bruges som forklaring på aktuelle ST-forandringer. Vedvarende intense, retrosternale og trykkende eller snørende smerter, særligt med udstråling, koldsved, dyspnø, kvalme eller almen påvirkning, skal vække mistanke om en ny akut iskæmisk hændelse.

For de laterale afledninger gælder, at ny ST-elevation ≥1 mm i mindst to tilstødende afledninger er signifikant. Vurderingen skal foretages sammen med symptomerne og forandringen sammenlignet med tidligere EKG. Ved igangværende anginøse brystsmerter og nytilkommen signifikant ST-elevation skal patienten håndteres som mistænkt STEMI og drøftes akut med PCI-vagten.

Der findes ingen EKG-morfologi eller tidsgrænse, der sikkert adskiller vedvarende ST-elevation efter en ældre infarkt fra ny transmural iskæmi. En ST-elevation må derfor ikke afvises som restforandring uden sammenligning med tidligere EKG og vurdering af det kliniske billede.

Kilder

1. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
2. Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. Am J Emerg Med 2016. PMID: 26527178
3. Swarath S m.fl. The South African flag sign: an electrocardiographic flag for all coronary territories? J Investig Med High Impact Case Rep 2023. PMID: 37559377
4. Abo Y m.fl. Electrocardiographic diagnosis of the coronary artery culprit site in ischemic heart disease. Circ J 2003. PMID: 12939554
5. Khan AR m.fl. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017. PMID: 29020244
6. Daly MJ m.fl. Improving the diagnosis of culprit left circumflex occlusion with acute myocardial infarction in patients with a nondiagnostic 12-lead ECG at presentation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc 2019. PMID: 30832533
7. Sgarbossa EB m.fl. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200