Livsstilsbehandling ved fedme: kost, fysisk aktivitet og adfærd

Behandlingsmål og realistiske forventninger

Livsstilsbehandling er grundlaget for al behandling af fedme, men den bør beskrives som en aktiv og langvarig behandling, ikke som et generelt råd om at spise mindre og bevæge sig mere. En veltilrettelagt intervention kombinerer energireduceret kost, fysisk aktivitet, adfærdsstøtte, opfølgning og en plan for vægtvedligeholdelse. Intensive programmer giver bedre resultater end enkeltstående rådgivning [1].

Behandlingsmålet bør tage udgangspunkt i helbred, funktion og livskvalitet. Vægt og taljeomkreds er vigtige effektmål, men ikke de eneste. Relevante mål kan være:

• bedre glukosekontrol og mindre behov for antidiabetika
• lavere blodtryk og triglycerider
• mindre leversteatose
• lindring af obstruktiv søvnapnø
• færre belastningssmerter og bedre bevægelighed
• bedre kondition, muskelstyrke og fysisk funktion
• bedre fertilitet eller mere regelmæssig menstruation
• mindre overspisning eller følelsesmæssig spisning
• bedre søvn og psykisk velbefindende
• forebyggelse af yderligere vægtøgning

Et vægttab på 5 til 10 procent er et rimeligt første mål for mange. Allerede 3 til 5 procent kan forbedre glukose, triglycerider og leverfedt, mens blodtryk, lipider, obstruktiv søvnapnø og andre komplikationer ofte forbedres mere ved større vægttab. Ved søvnapnø og steatohepatitis kan 10 til 15 procent eller mere være nødvendigt for en tydelig klinisk effekt [2].

Målet skal derfor individualiseres efter, hvilken komplikation der behandles. En person med prædiabetes kan opnå en vigtig metabolisk effekt af et relativt lille vægttab. En anden person kan have behov for et betydeligt større vægttab for at lindre søvnapnø, svære belastningssmerter eller fremskreden metabolisk leversygdom. Normalisering af BMI er sjældent nødvendig for at opnå en helbredsgevinst.

Hvad kan livsstilsbehandling typisk opnå?

I kliniske studier giver struktureret livsstilsbehandling ofte et gennemsnitligt vægttab på omkring 5 til 10 procent i løbet af det første år, men variationen er stor. Nogle taber betydeligt mere, mens andre kun opnår en lille vægtændring trods relevante forbedringer af kost, aktivitet, kondition og metabolisk helbred. Resultaterne er bedst, når behandlingen har høj intensitet, hyppige kontakter, tydelig selvmonitorering og en plan for fortsat støtte [1].

Vægttabet er som regel størst i de første seks måneder. Derefter bliver vægtplateau og en vis vægtøgning hyppigere. Det betyder ikke, at behandlingen er mislykkedes. Plateauet afspejler både et mindre energibehov efter vægttab og biologiske forsvarsmekanismer, som øger sulten og nedsætter energiomsætningen. Alene det at forhindre yderligere vægtøgning kan være et relevant behandlingsresultat, særligt ved langvarig fedme, betydelig komorbiditet eller igangværende behandling med vægtøgende lægemidler.

Vurder udgangspunktet, før behandlingen starter

Kortlægningen bør omfatte:

• vægtudvikling, tidligere behandlingsforsøg og perioder med vægtøgning
• måltidsmønster, drikkevarer, alkohol, portionsstørrelse og energitætte fødevarer
• fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd, kondition, smerter og funktionsnedsættelse
• søvn, skifteholdsarbejde og symptomer på søvnapnø
• depression, angst, stress, neuropsykiatriske vanskeligheder og social belastning
• overspisning, natlig spisning, kompensatorisk adfærd og tidligere spiseforstyrrelse
• lægemidler, der kan bidrage til vægtøgning
• diabetes, hypertension, dyslipidæmi, leverpåvirkning og anden fedmerelateret sygdom
• graviditet eller graviditetsønske
• økonomiske, kulturelle og praktiske forudsætninger

Spørg om lov, før vægten drøftes. Brug et neutralt og personcentreret sprog. Skam og skyldfølelse forringer ofte relationen og fremmer ikke langsigtet adfærdsændring.

Energirestriktion: størrelse og effekt

Vægttab kræver, at energiindtaget i tilstrækkelig lang tid er lavere end energiforbruget. Det gælder, uanset om underskuddet opnås gennem portionskontrol, nedsat fedtindtag, nedsat kulhydratindtag, måltidserstatning, færre spisetidspunkter eller tidsbegrænset spisning.

I praksis er det opnåede energiunderskud vigtigere end den teoretisk ordinerede fordeling mellem fedt, kulhydrat og protein. Netværksmetaanalyser viser, at både fedtreducerede og kulhydratreducerede kostformer kan give et moderat vægttab. Forskellene mellem de enkelte kostmodeller er som regel små og aftager ved længere opfølgning [3]. En Cochrane-oversigt fandt tilsvarende ringe eller ingen klinisk betydende forskel mellem kulhydratreduceret og balanceret energireduceret kost op til to år [4].

Hvor stort et energiunderskud er nødvendigt?

En almindelig klinisk tilgang er at sigte mod et underskud på cirka 500 til 750 kcal pr. dag. Det er et planlægningsprincip, ikke et eksakt fysiologisk krav. Den faktiske vægtændring påvirkes bl.a. af kropsstørrelse, muskelmasse, aktivitetsniveau, adhærens og den gradvise reduktion af energibehovet.

Energibehov og registreret energiindtag kan ikke beregnes præcist i almindelig klinisk praksis. Kostdagbog og aktivitetsmåler bør derfor bruges som redskaber til at afdække mønstre, ikke som perfekte måleinstrumenter. Hvis vægten ikke ændrer sig som forventet, er det bedre i fællesskab at gennemgå portionsstørrelse, drikkevarer, weekendspisning, småspisning og det faktiske aktivitetsniveau end at bebrejde patienten manglende adhærens.

Praktiske måder at reducere energiindtaget på

Energirestriktion kan opnås ved en kombination af følgende:

• mindre portioner af energitætte fødevarer
• vand eller energifri drikke i stedet for sukkersødede drikke
• mindre alkoholindtag
• flere grøntsager, bælgfrugter og andre fiberrige fødevarer
• en tydelig proteinkilde i hovedmåltiderne
• færre spontane mellemmåltider
• planlægning af måltider og indkøb
• mindre tilgængelighed af snacks og slik i hjemmet
• delvis måltidserstatning
• mindre indtag af ultraforarbejdede fødevarer med høj energitæthed

At blot tilføje frugt eller grøntsager uden samtidig at erstatte mere energitætte fødevarer giver ikke nødvendigvis vægttab. Fokus bør ligge på substitution og måltidets samlede energitæthed.

Ultraforarbejdede fødevarer er i observationelle studier forbundet med fedme og vægtøgning. I et kortvarigt kontrolleret studie spiste deltagerne omkring 500 kcal mere pr. dag og tog på i vægt, når en stor del af maden var ultraforarbejdet, sammenlignet med en minimalt forarbejdet kost, der i øvrigt var matchet på flere ernæringsmæssige egenskaber [5]. Resultaterne skal ikke tolkes sådan, at al industrielt forarbejdet mad er skadelig. Klinisk er det mere nyttigt at identificere mad, der kombinerer høj energitæthed, høj spisehastighed, store portioner og svag mæthed.

Kostens kvalitet er vigtig, også når vægten ikke ændrer sig

En energireduceret kost bør samtidig give tilstrækkeligt med protein, kostfibre, essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler. Kostkvaliteten påvirker blodtryk, lipider, glukosekontrol, tarmfunktion og kardiovaskulær risiko, også når forskellen i vægt er lille.

Ved energirestriktion bør der være særlig opmærksomhed på risikoen for tab af fedtfri masse. Risikoen er større ved høj alder, lav fysisk funktion, hurtigt vægttab, meget lavt energiindtag og utilstrækkeligt proteinindtag. Tilstrækkeligt protein og regelmæssig styrketræning er derfor vigtige elementer i behandlingen.

Kostformer med evidens

Der findes ikke én kostmodel, som er bedst for alle. En egnet tilgang skal:

1. skabe et vedvarende energiunderskud
2. have god ernæringsmæssig kvalitet
3. passe til komorbiditet og medicinsk behandling
4. være økonomisk og praktisk gennemførlig
5. kunne følges efter det initiale vægttab

I studier af populære kostprogrammer giver de fleste tilgange et moderat vægttab efter seks måneder, men forskellene mindskes ved tolv måneder. Den fælles svaghed er ikke altid, at kosten mangler fysiologisk effekt, men at adhærensen gradvist aftager [3].

Kulhydratreduceret kost

Kulhydratreduceret kost kan anvendes, hvis patienten foretrækker den og kan opretholde en god kostkvalitet. Cochrane-oversigten af 61 randomiserede studier fandt, at forskellen i forhold til balanceret energireduceret kost var omkring 1 kg eller mindre både på kort og længere sigt. Det gjaldt både personer med og uden type 2-diabetes [4].

En sådan kost bør ikke sidestilles med et ubegrænset indtag af charcuterivarer, smør og ost. Prioritér grøntsager, fisk, æg, bælgfrugter efter tolerance, nødder i kontrollerede mængder og umættede fedtstoffer. Følg LDL-kolesterol, hvis kosten indeholder meget mættet fedt, eller hvis patienten har kendt dyslipidæmi.

Ved behandling med insulin, sulfonylurinstoffer eller andre lægemidler, der kan give hypoglykæmi, kræver en tydelig reduktion af kulhydratindtaget planlagt glukosekontrol og justering af medicinen.

Fedtreduceret kost

Fedt indeholder mere end dobbelt så meget energi pr. gram som protein og kulhydrat. En fedtreduceret kost kan derfor sænke energitætheden, forudsat at fedtet ikke erstattes af store mængder sukker, hvidt mel eller energitætte mellemmåltider. Mætheden kan forbedres med grøntsager, fuldkorn, bælgfrugter og tilstrækkeligt protein.

Hverken fedtreduceret eller kulhydratreduceret kost er generelt overlegen på lang sigt. Vælg den tilgang, som patienten kan følge, og som samtidig forbedrer kostkvaliteten [3,4].

Middelhavsinspireret kost

En middelhavsinspireret kost har fordele for den kardiometaboliske risiko og er ofte lettere at anvende på lang sigt end ekstreme kostformer. Den kan dog være vægtneutral, hvis portionsstørrelsen er uændret. Olivenolie, nødder, ost og alkohol er eksempler på fødevarer, der kan indgå, men som skal portionstilpasses under aktivt vægttab.

Protein og kostfibre

Proteinrige måltider kan bidrage til mæthed og til at bevare muskelmassen. Efter hurtigt vægttab på lavkaloriekost har en mere proteinrig vedligeholdelseskost i ældre studier reduceret vægtøgningen en smule, selvom den gennemsnitlige forskel har været begrænset [6].

Fiberrig mad har lav eller moderat energitæthed, kræver ofte længere spisetid og kan forbedre mæthed og tarmfunktion. Praktiske kilder er grøntsager, bælgfrugter, bær, frugt, fuldkorn og frø. Fiberindtaget bør øges gradvist ved udtalte gastrointestinale gener.

Kosttilskud

Kosttilskud, teekstrakter og produkter, der markedsføres som fedtforbrændende, har ingen etableret plads i fedmebehandlingen. De kan være dyre, have varierende indhold og interagere med lægemidler. Vitaminer og mineraler bør ordineres ved påvist mangel, særlig risiko eller som del af et medicinsk tilrettelagt lavkalorieprogram, ikke som generel vægtbehandling.

Lavkaloriekost og pulverkost (LCD og VLCD)

Begreberne anvendes ikke helt ensartet. I mange studier betegner VLCD et samlet energiindtag under 800 kcal pr. dag, mens LCD kan betegne cirka 800 til 1 200 kcal pr. dag. Svenske programmer og produkter kan anvende andre betegnelser. Følg derfor produktets ordination og lokale medicinske retningslinjer i stedet for alene at tage udgangspunkt i forkortelsen.

Måltidserstatning og total kosterstatning

Måltidserstatning indebærer, at et eller flere måltider erstattes af et portionsafmålt produkt, mens total kosterstatning indebærer, at al almindelig mad midlertidigt erstattes af ernæringsmæssigt komplette produkter.

En metaanalyse af 23 studier viste, at programmer med måltidserstatning gav større vægttab efter et år end sammenligningsprogrammer. Det ekstra vægttab varierede fra omkring 1,4 kg til godt 6 kg afhængigt af, hvor intensiv støtte der indgik [7]. Effekten skyldes sandsynligvis tydelig portionskontrol, færre beslutninger, lavere energiindtag og bedre mulighed for at overholde det ordinerede energiniveau.

Ved svær fedme kan et struktureret program med lavt energiniveau give et betydeligt initialt vægttab. I en oversigt over langvarige interventioner for personer med BMI på mindst 35 kg/m² gav et program med formuladiæt omkring 12 kg vægttab efter et år blandt dem, der blev fulgt op, men frafaldet var betydeligt, og studiernes kvalitet varierede [8].

I studier, hvor deltagerne først gennemgik LCD eller VLCD, var det gennemsnitlige initiale vægttab omkring 12 kg over cirka otte uger. Fortsat måltidserstatning og proteinrig kost forbedrede vægtvedligeholdelsen en smule efterfølgende [6].

Hvornår kan LCD eller VLCD overvejes?

Et medicinsk overvåget program kan være relevant:

• når et relativt hurtigt vægttab er nødvendigt forud for en planlagt behandling eller operation
• ved svær fedme med udtalte komplikationer
• når almindelig energireduceret kost ikke har haft tilstrækkelig effekt
• når patienten foretrækker en tydeligt struktureret metode
• som indledning til en længere behandlingsplan med lægemidler, adfærdsstøtte eller kirurgisk vurdering

Metoden skal ikke ses som en selvstændig kur. Allerede før opstart er der behov for en plan for genintroduktion af almindelig mad, fysisk aktivitet, tilpasning af medicin og langsigtet støtte.

Sikkerhed og opfølgning

Total kosterstatning med meget lavt energiindtag bør gennemføres med medicinsk eller diætistledet opfølgning. Vurder særligt:

• diabetesbehandling og risiko for hypoglykæmi
• antihypertensiv behandling og risiko for hypotension
• nyre-, lever- og galdevejssygdom
• graviditet og amning
• spiseforstyrrelse eller anden alvorlig psykisk sygdom
• høj alder, skrøbelighed og risiko for sarkopeni
• samtidig medicinering, der påvirkes af ændret fødeindtag eller hurtigt vægttab

Almindelige gener er forstoppelse, hovedpine, træthed, svimmelhed, kuldefølelse og kvalme. Hurtigt vægttab kan øge risikoen for galdesten og tab af fedtfri masse. Væskeindtag, protein, styrketræning og individuelt tilpasset opfølgning er derfor vigtige.

Måltidsmønster og periodisk faste

Der er intet krav om, at alle skal spise et bestemt antal måltider om dagen. For nogle mindsker regelmæssige måltider småspisning og udtalt aftensult. For andre fungerer færre måltider bedre. Måltidsmønsteret bør vælges ud fra sultprofil, arbejdstider, lægemidler og risiko for ukontrolleret spisning.

Periodisk faste

Periodisk faste omfatter flere forskellige metoder:

• tidsbegrænset spisning, eksempelvis et spisevindue på otte til ti timer
• 5:2-tilgang med kraftig energirestriktion to dage om ugen
• faste eller meget lavt energiindtag hver anden dag

En netværksmetaanalyse af 99 randomiserede studier fandt, at periodisk faste og kontinuerlig energirestriktion overordnet gav lignende effekter på vægt og kardiometaboliske risikofaktorer. Faste hver anden dag gav cirka 1,3 kg større vægttab end kontinuerlig energirestriktion, men forskellen var lille og primært påvist i kortere studier [9].

Periodisk faste bør derfor betragtes som en måde at organisere energiunderskuddet på, ikke som en metode, der ophæver energibalancen eller har en sikker, unik metabolisk effekt. Den kan være praktisk for dem, der foretrækker klare tidsregler frem for daglig kalorietælling.

Tidspunkt og måltidshyppighed

En metaanalyse af 29 randomiserede studier fandt små vægtmæssige fordele ved tidsbegrænset spisning, lavere måltidshyppighed og større energiindtag tidligere på dagen. Forskellene var cirka 1,4 til 1,9 kg, men evidensen havde høj risiko for bias, og effekternes kliniske betydning var usikker [10].

Der er ikke belæg for, at morgenmad skal ordineres med henblik på vægttab. I en metaanalyse af kortvarige randomiserede studier gav morgenmadsindtag ikke bedre vægtresultater end at springe morgenmaden over. At springe morgenmaden over gav et meget lille ekstra vægttab, men også en kortvarig stigning i LDL-kolesterol [11]. Rådet bør derfor individualiseres.

Når periodisk faste kan være uegnet

Forsigtighed eller en alternativ metode er nødvendig ved:

• graviditet eller amning
• tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse
• insulinbehandling eller sulfonylurinstoffer uden planlagt dosisjustering
• skrøbelighed, undervægt eller høj risiko for underernæring
• tilbagevendende hypoglykæmi
• lægemidler, der skal tages sammen med mad
• udtalt overspisning efter faste

Afbryd eller modificér tilgangen, hvis fasten fører til svimmelhed, hypoglykæmi, ukontrolleret aftenspisning, forringet søvn eller udtalt optagethed af mad.

Fysisk aktivitet: effekt på vægt og på helbred

Fysisk aktivitet har som regel mindre effekt på kropsvægten end kostændringer, fordi der kræves relativt store mængder aktivitet for at skabe et betydeligt energiunderskud. Desuden kan en del af energiforbruget kompenseres af øget sult eller nedsat spontan aktivitet.

Det betyder ikke, at fysisk aktivitet er uvigtig. Den kan:

• forbedre kondition og muskelstyrke
• mindske visceralt fedt og taljeomkreds
• forbedre blodtryk og insulinfølsomhed
• mindske leverfedt
• bevare muskelmasse under vægttab
• forbedre søvn, funktion og psykisk velbefindende
• lette vægtvedligeholdelse efter vægttab

Aerob træning reducerede taljeomkredsen med gennemsnitligt 3,2 cm sammenlignet med kontrol i en metaanalyse af 25 randomiserede studier. Ændringen var forbundet med mindre visceralt fedt og kunne opstå, selv når vægtændringen var lille [12].

En netværksmetaanalyse af 81 randomiserede studier fandt, at kombinationen af aerob træning og styrketræning gav den bedste samlede effekt på kardiometabolisk helbred. Konditionstræning, intervaltræning og styrketræning alene var også gavnlige, men multikomponenttræning havde den bredeste effekt [13].

Hos personer med type 2-diabetes gav tillæg af træning til energireduceret kost intet sikkert yderligere vægttab i en metaanalyse, men konditionen blev forbedret [14]. Fysisk aktivitet bør altså ikke alene vurderes ud fra vægten.

Praktisk ordination

Tag udgangspunkt i den aktuelle kapacitet. For en inaktiv person kan den første ordination være ti minutters gang dagligt, rejse-sætte-sig-øvelser fra en stol eller bevægelsespauser i løbet af arbejdsdagen. Belastningen øges gradvist.

Et langsigtet mål for de fleste voksne er:

• mindst 150 minutters aerob aktivitet med moderat intensitet om ugen, alternativt en tilsvarende mængde aktivitet med højere intensitet
• styrketræning af de store muskelgrupper mindst to gange om ugen
• mindre og regelmæssigt afbrudt stillesiddende tid

For større effekt på vægt og vægtvedligeholdelse kræves ofte mere end minimumsanbefalingen, undertiden 200 til 300 minutter om ugen eller mere. Målet skal dog tilpasses funktion, komorbiditet, smerter og hvad der kan fastholdes.

Intensitet og aktivitetsform

Moderat intensitet indebærer, at vejrtrækningen øges, men at samtale stadig er mulig. Højere intensitet kan give større forbedring af kondition og muligvis taljeomkreds, men er ikke nødvendig for alle og bør introduceres gradvist [12].

Egnede former kan være:

• rask gang
• cykling
• svømning eller vandtræning
• dans
• kondimaskiner
• cirkeltræning
• styrketræning med maskiner, frie vægte eller egen kropsvægt

Ved knæ- eller hoftesmerter kan cykling, vandtræning og tilpasset styrketræning være lettere at gennemføre end løb. En fysioterapeutisk vurdering er værdifuld ved udtalte smerter, balanceproblemer eller funktionsnedsættelse.

Fysisk aktivitet og vægtvedligeholdelse

Efter vægttab falder energibehovet, fordi kroppen er lettere og ofte mere energieffektiv. Samtidig har appetitten en tendens til at stige. Fysisk aktivitet bliver derfor særligt vigtig for at skabe plads i energibalancen og modvirke gradvis vægtøgning.

Randomiserede studier viser dog, at fysisk aktivitet ikke automatisk forhindrer vægtøgning. Efter en periode med LCD eller VLCD gav træning som isoleret vedligeholdelsesstrategi ingen sikker gennemsnitlig effekt i en ældre metaanalyse [6]. Problemet var sandsynligvis bl.a., at det faktiske aktivitetsniveau faldt, når den strukturerede intervention ophørte.

Bedre resultater ses, når fysisk aktivitet kombineres med koststrategier, selvmonitorering og fortsat adfærdsstøtte. I en metaanalyse af 45 studier reducerede kombinerede adfærdsinterventioner rettet mod både kost og aktivitet vægtøgningen med gennemsnitligt 1,56 kg efter et år sammenlignet med kontrol [15].

I praksis bør vedligeholdelsesfasen omfatte:

• fortsat regelmæssig vejning
• registrering af aktivitet i risikoperioder
• et aftalt minimumsniveau for aktivitet
• hurtig handling ved tilbagevendende vægtøgning
• styrketræning for at bevare muskelmassen
• en plan for sygdom, ferie, rejser og høj arbejdsbelastning
• fortsat kontakt med behandler eller gruppe

En stigning på et par kilo efter et hurtigt initialt vægttab er ikke en grund til at afslutte behandlingen. Det er et signal om at aktivere den plan, der er lagt på forhånd.

Adfærdsterapi og motiverende samtale

Adfærdsbehandling gør kost- og aktivitetsrådene gennemførlige i hverdagen. Den må ikke reduceres til at opfordre patienten til at anstrenge sig mere. Målet er at identificere situationer, tanker og omgivelsesfaktorer, der styrer adfærden, og at udforme konkrete alternativer.

Almindelige komponenter er:

• selvmonitorering af mad, aktivitet, søvn eller vægt
• specifikke og målbare mål
• handlingsplanlægning
• problemløsning
• stimuluskontrol
• planlægning af indkøb og måltider
• langsommere spisetempo og opmærksom spisning
• kognitiv omstrukturering
• tilbagefaldsforebyggelse
• social støtte
• regelmæssig feedback

Adfærdsstrategier forbedrer fremmøde til behandlingen og mængden af fysisk aktivitet. I en metaanalyse steg fremmødet til sessionerne og den registrerede aktivitetsmængde tydeligt, når strukturerede adfærdsteknikker blev anvendt [16].

Selvmonitorering

Selvmonitorering er en central teknik. Den kan omfatte:

• vejning en eller flere gange om ugen
• registrering af mad eller udvalgte risikofødevarer
• skridt, aktivitetstid eller træningspas
• sult før og efter måltider
• situationer med småspisning eller overspisning
• søvnlængde

Registreringen skal være tilstrækkelig enkel til, at den kan fortsættes. Hos en person med udtalt vægtfiksering, symptomer på spiseforstyrrelse eller betydelig angst kan hyppige vejninger være uhensigtsmæssige. Fokus kan da lægges på adfærd, taljeomkreds, funktion eller kliniske markører.

Målformulering

Målet ”tabe 20 kg” angiver et resultat, men ikke hvordan det skal nås. Et handlingsmål kan være at:

• gå en planlagt tur på 20 minutter efter aftensmaden fire dage om ugen
• erstatte sukkersødede drikke med vand på hverdage
• planlægge tre aftensmåltider før ugens indkøb
• spise siddende ved et bord uden skærm
• registrere vægten hver mandag morgen

Målene bør revurderes regelmæssigt. Et mål, der ikke nås, skal analyseres, ikke moraliseres over.

Motiverende samtale

Motiverende samtale kan forbedre kommunikationen, udforske ambivalens og styrke patientens autonomi. Metoden er særligt nyttig, når behandleren har brug for at forstå patientens prioriteringer, eller når parathed til forandring er usikker.

Der er derimod ikke belæg for, at tillæg af motiverende samtale i sig selv giver større vægttab end et lige så intensivt adfærdsprogram uden denne metode. En metaanalyse af 46 studier fandt en lille fordel sammenlignet med minimal intervention efter seks måneder, men ingen sikker fordel sammenlignet med andre programmer af lignende intensitet eller ved længere opfølgning [17]. Motiverende samtale er altså en samtalemetode, ikke en selvstændig fedmebehandling.

Psykisk helbred og spiseforstyrrelser

Depression og angst skal behandles sideløbende og er ikke en grund til generelt at undlade fedmebehandling. En systematisk oversigt fandt, at adfærdsrettede vægtprogrammer i gennemsnit forbedrede depressive symptomer, psykisk livskvalitet og mestringstro uden tegn på generel forværring af det psykiske helbred [18].

Aktiv overspisning, kompensatorisk adfærd, udtalt kropsfiksering eller tidligere anoreksi kræver særlig vurdering. Ved mistanke om spiseforstyrrelse bør behandlingen koordineres med ekspertise inden for spiseforstyrrelser. Striks faste og meget restriktive kostregler kan være uegnede.

Digital støtte og gruppebehandling

Digitale værktøjer kan lette registrering, feedback og kontakt mellem konsultationerne. De kan være særligt nyttige for personer, der bor langt fra klinikken, har uregelmæssige arbejdstider eller foretrækker fjernkontakt.

Det digitale værktøj bør have en tydelig funktion, eksempelvis:

• vægtregistrering
• kostdagbog
• skridttælling eller aktivitetsmåling
• automatiske påmindelser
• feedback fra behandler
• videokonsultationer
• digital gruppebehandling

Apps som eneste behandling

Apps giver i gennemsnit små kortsigtede effekter. En Cochrane-oversigt af 18 studier fandt ingen tydelig klinisk betydende langtidseffekt af integrerede mobilapps. Ved tolv måneder var effekten på vægten usikker eller lille, og ved 24 måneder sås ingen fordel [19].

En senere metaanalyse af apps uden supplerende udstyr eller personlig behandling fandt et lille fald i vægt og BMI efter fire til seks måneder, men begrænset effekt derefter og en tendens til vægtøgning [20]. Apps bør derfor primært ses som støtte til selvmonitorering og kontakt, ikke som erstatning for en fuldstændig behandling.

Webbaseret behandling

Webbaserede programmer kan give et lidt større kortsigtet vægttab end kontrol, men forskellen forsvinder ofte ved længere opfølgning. Stort frafald og faldende brug er tilbagevendende problemer [21]. Teknologien er mest nyttig, når den integreres med personlig feedback, klare mål og planlagt opfølgning.

Digital behandling synes også at være svagere end personlig behandling til at fastholde et opnået vægttab. I en metaanalyse gav teknologibaserede vedligeholdelsesprogrammer lignende resultater som minimal behandling, men større vægtøgning end behandling med fysiske konsultationer [22].

Gruppebehandling

Gruppebehandling kan give struktur, social støtte, normalisering og en omkostningseffektiv kontakthyppighed. Programmer, der er afprøvet i almindelig praksis eller i kommercielle sammenhænge, har givet et gennemsnitligt ekstra vægttab på omkring 2 kg efter et år sammenlignet med kontrol, mens programmer med måltidserstatning og støtte har givet større effekt [23].

Kommercielle programmer varierer betydeligt i kvalitet. Nogle strukturerede programmer har vist moderat effekt efter et år, mens mange mangler tilstrækkelig langtidsevaluering [24]. Vurder programmernes indhold, behandlernes kompetencer, omkostninger, håndtering af komorbiditet og plan for vægtvedligeholdelse.

Gruppeformatet passer ikke til alle. Individuel behandling kan være bedre ved kompliceret komorbiditet, traumer, udtalt social angst, spiseforstyrrelsesproblematik eller behov for omfattende tilpasning af medicinen.

Behandling af søvn og stress

Søvnmangel, skifteholdsarbejde, stress og psykisk belastning kan vanskeliggøre vægtbehandling gennem øget sult, træthed, nedsat impulskontrol og lavere fysisk aktivitet. Disse forhold skal kortlægges og behandles, men det bør ikke loves, at stressreduktion eller bedre søvn i sig selv fører til et stort vægttab.

Søvn

Spørg om:

• søvntid og regelmæssighed
• snorken og observerede vejrtrækningspauser
• morgenhovedpine
• træthed i dagtimerne
• natarbejde og skifteholdsarbejde
• sovemedicin og alkohol

Mistanke om obstruktiv søvnapnø skal udredes og behandles. Behandling af søvnapnø forbedrer symptomer og funktion, men erstatter ikke fedmebehandling. Omvendt kræves ofte et vægttab på omkring 10 procent eller mere for en tydelig reduktion af apnøbyrden [2].

Praktiske søvntiltag er faste tider, tilstrækkelig tid i sengen, mindre koffeinindtag sent på dagen, begrænset alkoholindtag samt behandling af smerter eller psykisk sygdom, der forstyrrer søvnen. Ved udtalt insomni er struktureret behandling af søvnløshed mere hensigtsmæssig end alene generelle søvnråd.

Stress

Stress kan bidrage til uplanlagt spisning, alkoholindtag og nedsat aktivitet. Behandlingen kan omfatte:

• identifikation af risikosituationer
• alternative restitutionsstrategier
• problemløsning vedrørende arbejde og omsorgsforpligtelser
• planlagte måltider i belastede perioder
• afspænding eller mindfulness
• psykologisk behandling, når der er klinisk indikation

Stresshåndtering må ikke bruges som en forklaring på, at fedme primært er et følelsesmæssigt problem. Fedme påvirkes af biologiske, lægemiddelrelaterede, sociale, økonomiske og miljømæssige faktorer.

Opfølgning og vægtvedligeholdelse

Fedme er en kronisk tilstand. Opfølgningen bør fortsætte, også efter at det aktive vægttab er afsluttet. Kontakterne kan blive mindre hyppige, men behandlingen skal have en tydelig vej tilbage ved vægtøgning.

Hvad skal følges?

Følg relevante effektmål ud fra behandlingsmålet:

• vægt og taljeomkreds
• blodtryk
• HbA1c eller glukose
• lipider
• levertal, når det er indiceret
• medicinbehov
• fysisk aktivitet, kondition og styrke
• søvn og symptomer på søvnapnø
• smerter og funktion
• psykisk velbefindende
• bivirkninger, risiko for underernæring og symptomer på spiseforstyrrelse

Efter medicinændringer, hurtigt vægttab eller meget lavt energiindtag er der behov for tættere medicinsk opfølgning.

Planlæg for vægtøgning, før den opstår

En tilbagefaldsplan kan aktiveres eksempelvis ved en vægtøgning på 2 til 3 kg fra den laveste stabile vægt, eller når flere aftalte adfærdsmønstre er faldet bort. Planen kan indeholde:

1. genoptaget registrering af mad og aktivitet
2. hyppigere vejning
3. fornyet kontakt med behandler
4. tilbagevenden til tidligere måltidsstruktur eller delvis måltidserstatning
5. øget hverdagsaktivitet
6. medicingennemgang
7. stillingtagen til farmakologisk eller kirurgisk behandling

Vægtøgning efter vægttab er forventelig og skal håndteres tidligt. Den er ikke et moralsk nederlag.

Hvorfor livsstilsbehandling alene sjældent er tilstrækkelig ved svær fedme

Efter vægttab falder leptin og flere mæthedssignaler, mens sult og optagethed af mad kan øges. Samtidig falder det samlede energiforbrug, både fordi kroppen er blevet lettere, og fordi metabolisk adaptation kan gøre energiforbruget lavere end forventet. Disse ændringer kan vare længe og fremmer vægtøgning [25].

Livsstilsbehandling giver derfor ofte et mindre og mindre varigt vægttab end fedmelægemidler eller metabolisk kirurgi. Det gælder særligt ved:

• svær fedme
• tidlig debut og lang sygdomsvarighed
• udtalt sult eller svag mæthed
• type 2-diabetes og anden betydende komorbiditet
• vægtøgende lægemidler
• nedsat mobilitet eller smerter
• tilbagevendende vægtøgning efter veltilrettelagte programmer

At livsstilsbehandling ikke er tilstrækkelig alene, betyder ikke, at den er uden værdi. Kost, aktivitet og adfærdsstøtte er fortsat nødvendige for:

• ernæringsmæssig kvalitet
• muskelmasse og fysisk funktion
• tolerance over for lægemidler
• vægtvedligeholdelse
• kardiometabolisk helbred
• restitution efter kirurgi
• langsigtet egenomsorg

Når et struktureret og tilstrækkeligt intensivt program ikke giver det vægttab, der er nødvendigt for at behandle komplikationerne, bør behandlingen optrappes. Det kan indebære fedmelægemidler, specialistvurdering eller metabolisk kirurgi. Beslutningen skal baseres på sygdommens sværhedsgrad og komplikationer, ikke på en forestilling om, at patienten først skal vise sig værdig gennem gentagne mislykkede livsstilsforsøg.

Svenske betingelser for lægemidler, tilskud, henvisning til speciallæge og kirurgi kan afvige fra internationale retningslinjer og ændres over tid. Gældende nationale og regionale regler skal derfor kontrolleres særskilt.

Kilder

1. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
2. Ryan DH, Yockey SR. Weight Loss and Improvement in Comorbidity: Differences at 5%, 10%, 15%, and Over. Current Obesity Reports 2017. PMID: 28455679
3. Ge L et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020. PMID: 32238384
4. Naude CE et al. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35088407
5. Harb AA et al. Ultra-processed foods and the development of obesity in adults. European Journal of Clinical Nutrition 2023. PMID: 36280730
6. Johansson K, Neovius M, Hemmingsson E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297
7. Astbury NM et al. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of meal replacements for weight loss. Obesity Reviews 2019. PMID: 30675990
8. Aceves-Martins M et al. A systematic review of UK-based long-term nonsurgical interventions for people with severe obesity. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2020. PMID: 32027072
9. Semnani-Azad Z et al. Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2025. PMID: 40533200
10. Liu HY et al. Meal Timing and Anthropometric and Metabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39485353
11. Bonnet JP et al. Breakfast Skipping, Body Composition, and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Obesity 2020. PMID: 32304359
12. Armstrong A et al. Effect of aerobic exercise on waist circumference in adults with overweight or obesity: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35383401
13. Batrakoulis A et al. Comparative Efficacy of 5 Exercise Types on Cardiometabolic Health in Overweight and Obese Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of 81 Randomized Controlled Trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2022. PMID: 35477256
14. Memelink RG et al. Additional effects of exercise to hypocaloric diet on body weight, body composition, glycaemic control and cardio-respiratory fitness in adults with overweight or obesity and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36997475
15. Dombrowski SU et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014. PMID: 25134100
16. Burgess E et al. Behavioural treatment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis. Clinical Obesity 2017. PMID: 28199047
17. Michalopoulou M et al. Effectiveness of Motivational Interviewing in Managing Overweight and Obesity: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35344379
18. Jones RA et al. The impact of adult behavioural weight management interventions on mental health: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2021. PMID: 33103340
19. Metzendorf MI, Wieland LS, Richter B. Mobile health smartphone interventions for adolescents and adults with overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38375882
20. Pujia C et al. The Role of Mobile Apps in Obesity Management: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2025. PMID: 40327853
21. Beleigoli AM et al. Web-Based Digital Health Interventions for Weight Loss and Lifestyle Habit Changes in Overweight and Obese Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2019. PMID: 30622090
22. Mamalaki E et al. The effectiveness of technology-based interventions for weight loss maintenance: A systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35686875
23. Hartmann-Boyce J et al. Behavioural weight management programmes for adults assessed by trials conducted in everyday contexts: systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2014. PMID: 25112559
24. Gudzune KA et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25844997
25. Greenway FL. Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain. International Journal of Obesity 2015. PMID: 25896063