Nyopstået højre og venstre grenblok: udredning og håndtering

Sammenfatning

Et grenblok, som ikke fandtes på tidligere EKG, eller som der ikke findes sammenligning til, er sjældent et isoleret fund. Venstre grenblok (LBBB) markerer oftest underliggende hjertesygdom: i Framingham-kohorten udviklede 48 procent klinisk koronarsygdom eller hjertesvigt i forbindelse med eller efter, at blokket opstod, og kun 11 procent forblev uden kliniske hjerte-kar-fund [1]. Højre grenblok (RBBB) ses oftere hos personer uden kendt hjertesygdom, men også det var forbundet med øget kardiovaskulær dødelighed i den danske befolkningsundersøgelse Copenhagen City Heart Study [2]. Det praktiske spørgsmål er tredelt: er patienten akut syg (iskæmi, lungeemboli), er der tegn på bradyarytmi (synkope, presynkope), og er der strukturel hjertesygdom, som skal kortlægges.

Ved brystsmerter og mistanke om igangværende iskæmi gælder ESC 2023: LBBB, RBBB eller pacet rytme sammen med symptomer og tegn, der taler stærkt for igangværende iskæmi, skal håndteres som ST-elevationsinfarkt (STE-ACS), uanset om blokket var kendt fra tidligere [3]. At blokket er nyt, er altså ikke det, der afgør beslutningen; det gør den kliniske sandsynlighed, sammenligning med ældre EKG, gentagne EKG og troponin samt Sgarbossa-kriterierne i Smiths modificerede version [4,5]. De fleste patienter med nyt LBBB og brystsmerter har ingen akut koronarokklusion [6,7,8]. Kriterierne for selve EKG-diagnosen findes i højre grenblok, venstre grenblok og venstre grenblok ved akutte koronare syndromer; denne artikel handler om, hvad der gøres, når fundet først er gjort.

Uden akut iskæmi er udredningens kerne anamnese (synkope og presynkope), tidligere EKG, ekkokardiografi og derefter iskæmiudredning eller kardial magnetisk resonansscanning (CMR), hvis ekkokardiografien eller det øvrige billede giver anledning til det. Ved bifascikulært blok med uforklaret synkope anbefales et trinvist forløb med elektrofysiologisk undersøgelse (EPS) og implanterbar loop recorder (ILR) [9,10]. Alternerende grenblok er pacemakerindikation selv uden symptomer, mens asymptomatisk grenblok i øvrigt ikke er det [11]. Ved hjertesvigt med EF på 35 procent eller lavere, LBBB og bredt QRS er kardial resynkroniseringsbehandling (CRT) en af de få indsatser, som både giver symptomlindring og lavere dødelighed [12,13].

I almen praksis gælder: find frem til tidligere EKG, spørg til synkope, brystsmerter og dyspnø, kontrollér kalium og medicin, og henvis til ekkokardiografi ved alle nyopståede eller uafklarede LBBB. En symptomfri patient med isoleret RBBB og normal ekkokardiografi har hverken brug for pacemaker eller hyppige kontroller, men bør have en kardiovaskulær risikovurdering [2].

Baggrund og epidemiologi

Et grenblok indebærer, at impulsen forsinkes eller blokeres i højre eller venstre gren, så en ventrikel aktiveres sent via muskelcellerne i stedet for via Purkinje-systemet. Kriterierne for QRS-bredde og morfologi og den elektrofysiologiske forklaring beskrives i lærebogens artikler om RBBB, LBBB og grenblok og fascikelblok. En nøjagtig LBBB-definition har betydning for beslutningen om CRT: den strikte definition ifølge Strauss kræver en QRS-bredde på mindst 140 ms hos mænd og mindst 130 ms hos kvinder, QS eller rS i V1 og V2 samt hak eller slurring midt i QRS i mindst to af afledningerne I, aVL, V1, V2, V5 og V6 [14]. De konventionelle kriterier (QRS mindst 120 ms) giver i simuleringer en falsk positiv LBBB-diagnose ved venstre ventrikelhypertrofi eller dilatation, og ifølge undersøgelser, der refereres i samme arbejde, kan cirka en tredjedel af de patienter, som får diagnosen med konventionelle kriterier, have et falsk positivt fund [15].

Grenblok bliver hyppigere med alderen, og mange fund, der kaldes "nye", er i praksis nyopdagede, fordi sammenlignende EKG mangler. Få undersøgelser har fulgt personer med dokumenteret nyopstået blok, og de mest citerede er ældre. Resultaterne er opsummeret i tabellen.

Forskellen mellem Göteborg-materialet (intet overskud af dødelighed ved RBBB) og Copenhagen City Heart Study (overdødelighed) kan delvis skyldes statistisk styrke: Göteborg havde 70 mænd med RBBB, mens det københavnske materiale omfattede 18 441 deltagere. En rimelig måde at læse dem sammen på er, at LBBB næsten altid er en markør for hjertesygdom og for risiko for at udvikle højgradigt AV-blok, mens RBBB er en svagere, men ikke ubetydelig risikomarkør.

Årsager

Årsagerne er forskellige på de to sider, og nogle er reversible. Tabellen er en vurderingshjælp, ikke en prioriteret rækkefølge.

Første vurdering: nyt eller gammelt?

Spørg først, om der findes et ældre EKG. Regionens EKG-arkiv, tidligere akutte besøg og journalen fra almen praksis plejer at række. Et fund er kun nyt, hvis et tidligere EKG uden blok er dokumenteret; ellers er blokkets alder ukendt, og beslutningen hviler på symptomer og klinisk billede. Frekvensafhængige og intermitterende blok kan desuden se nye ud.

Derefter afgør symptomerne tempoet. Figur 1 viser et arbejdsforløb.

flowchart TD
  A["EKG viser grenblok, som ikke fandtes før, eller som der ikke findes sammenligning til"] --> B["Akut vurdering: symptomer, vitalparametre, sammenlign med tidligere EKG, kalium og medicin, troponin ved mistænkt iskæmi"]
  B -- "Brystsmerter eller andet, der taler for igangværende iskæmi" --> C["Håndtér som STE-ACS ifølge ESC 2023, også selvom blokket er kendt. Sgarbossa og Smith-modificeret Sgarbossa, gentagne EKG, kontakt til PCI-center"]
  B -- "Dyspnø, takykardi, iltmangel eller RBBB" --> D["Overvej lungeemboli og akut højre ventrikelbelastning: risikovurdering, troponin, ekkokardiografi, CT-lungearterier"]
  B -- "Synkope eller presynkope" --> E["Rytmeovervågning og udredning af bradyarytmi, se Figur 4"]
  B -- "Reversibel eller udløsende årsag" --> F["Korrigér hyperkaliæmi, medicin, infektion eller udløsende procedure, kontrollér EKG efter korrektion"]
  B -- "Stabil patient uden symptomer" --> G["Ekkokardiografi, risikofaktorer og anamnese, i nogle tilfælde iskæmiudredning eller CMR"]
  G --> H["LBBB med EF 35 procent eller lavere trods optimal behandling: henvisning til CRT-vurdering"]
  G --> I["Normal EF og ingen symptomer: opfølgning i almen praksis"]

Figur 1. Arbejdsforløb ved nyopstået eller uafklaret grenblok, opdelt efter den kliniske sammenhæng [3,9,11].

Brystsmerter og nyt venstre grenblok

Hvordan opfattelsen af "nyt LBBB" er ændret

I lang tid blev nyt eller formodet nyt LBBB hos en patient med mistænkt infarkt betragtet som ligestillet med ST-elevation og som indikation for akut reperfusion. Flere undersøgelser har siden vist, at få af disse patienter har en akut okkluderet koronararterie. I et materiale fra Mayo Clinic havde 36 af 892 patienter (4 procent) i et STEMI-netværk nyt LBBB; kun 14 af disse 36 fik en slutdiagnose akut koronart syndrom, 12 havde infarkt og 5 havde okkluderet infarktarterie, mens to tredjedele blev udskrevet med andre diagnoser [6]. Blandt 802 patienter, hvor PCI-alarmen var udløst, havde 69 (8,6 procent) nyt LBBB, og kun 11,6 procent af dem gennemgik akut revaskularisering [7]. I Minneapolis' regionale STEMI-system havde 131 af 3 903 patienter (3,3 procent) nyt LBBB; færre havde en identificeret infarktrelateret koronararterie (54,2 mod 86,4 procent hos dem uden nyt LBBB), men etårsdødeligheden var højere (HR 1,73; 1,17-2,58) [8]. Patienterne er altså syge, men oftest ikke akut okkluderede.

ESC's retningslinje fra 2023 skelner ikke længere mellem nyt og kendt blok. Den angiver, at LBBB, RBBB og pacet rytme gør det umuligt at vurdere med sikkerhed, om der er ST-elevation eller ej, og at patienter med disse mønstre, som har tegn og symptomer, der taler stærkt for igangværende iskæmi, skal håndteres, som om de havde tydelig ST-elevation, uanset om blokket er kendt fra tidligere [3]. Spørgsmålet "er det nyt?" erstattes dermed af spørgsmålet "hvor stor er den kliniske sandsynlighed for igangværende iskæmi, og hvad siger EKG-kriterierne?".

Sgarbossa og Smith-modificeret Sgarbossa

Sgarbossa-kriterierne blev udviklet ud fra GUSTO-1-materialet [22]. Tre fund tildeles point: konkordant ST-elevation på mindst 1 mm i afledning med positivt QRS (5 point), konkordant ST-depression på mindst 1 mm i V1 til V3 (3 point) og ST-elevation på mindst 5 mm, som er diskordant i forhold til et negativt QRS (2 point). En metaanalyse af ti studier med 1 614 patienter fandt for mindst 3 point en sensitivitet på 20 procent og en specificitet på 98 procent; en pointsum på 0 udelukker altså ikke infarkt [23]. Smiths modifikation erstatter det tredje kriterium med et proportionalt mål: diskordant ST-elevation på mindst 1 mm, hvor kvotienten mellem ST-elevationen og dybden af den foregående S-tak er mindre end eller lig med -0,25. Ét af tre kriterier er nok [4].

Smith-modifikationen hæver sensitiviteten fra 52 til 91 procent i deriveringsmaterialet til prisen af en lidt lavere specificitet (98 til 90 procent mod den pointgivne regel) [4]. I en uafhængig retrospektiv valideringsstudie med 45 patienter med angiografisk verificeret akut okklusion og 249 kontroller var sensitiviteten 80 procent mod 49 procent for den pointgivne regel, med bevaret specificitet (henholdsvis 99 og 100 procent) [5]. Begge tal stammer fra retrospektive case-kontrol-materialer med få okklusioner, og prospektiv validering mangler, så et negativt resultat udelukker ikke en akut okklusion. Mere generelt har formelle STEMI-kriterier lav sensitivitet for okklusionsinfarkt: i en case-kontrol-undersøgelse med 808 patienter var den 41 procent mod 86 procent for foruddefinerede EKG-fund ved okklusionsinfarkt (OMI) [25]. Det understøtter princippet om, at iskæmiske tegn ved LBBB kan findes, selvom STEMI-kriterierne ikke er opfyldt. Lærebogens gennemgang af kriterierne med figurer findes i venstre grenblok ved akutte koronare syndromer.

Praktisk fremgangsmåde

1. Vurdér først den kliniske sandsynlighed: smertens karakter, hæmodynamik, risikofaktorer, vedvarende eller tilbagevendende gener.
2. Sammenlign med ældre EKG. Ændrede ST-T-afvigelser sammenlignet med tidligere taler for iskæmi. Det gør pseudonormalisering også, altså positive T-takker i V5, V6, aVL og I, hvor de ved LBBB normalt er negative.
3. Anvend Smith-modificeret Sgarbossa og gentag EKG ved vedvarende eller tilbagevendende gener.
4. Tag troponin efter lokal rutine.
5. Ved høj sandsynlighed for igangværende iskæmi, instabilitet eller positive kriterier: kontakt PCI-center og håndtér som STE-ACS. Ved lav sandsynlighed og stabil patient er en struktureret udredning med serietroponin, ekko og iskæmidiagnostik i stedet rimelig.

Højre grenblok og lungeemboli

Akut belastning af højre ventrikel kan give RBBB, komplet eller inkomplet. ESC's retningslinje for lungeemboli beskriver RBBB blandt EKG-tegnene på højre ventrikelbelastning sammen med T-takinversion i V1 til V4, QR-mønster i V1 og S1Q3T3, og noterer, at disse oftest ses ved sværere lungeemboli [20]. I en retrospektiv undersøgelse med 175 patienter havde 37 (21 procent) RBBB og/eller S1Q3T3-mønster; RBBB var forbundet med højere risiko for højre ventrikeldysfunktion (OR 3,9; 1,05-14,7) [26]. EKG er dog ikke en diagnostisk test for lungeemboli, og et RBBB hos en person med dyspnø og risiko for trombose øger sandsynligheden, men erstatter ikke den sædvanlige udredning. Se lungeemboli: udredning og behandling.

Ved nyt RBBB sammen med dyspnø, synkope eller brystsmerter:

• Skøn sandsynligheden for lungeemboli med klinisk beslutningsstøtte, tag troponin og NT-proBNP, og foretag ekkokardiografi, hvis patienten har tegn på hæmodynamisk påvirkning.
• Overvej andre årsager til nyt RBBB ved akut sygdom: akut koronart syndrom, myokarditis og hyperkaliæmi.
• Kontrollér EKG igen efter behandling; et blok, der er opstået akut, kan gå tilbage.

Hos en stabil, symptomfri patient med nyopdaget RBBB er lungeemboli usandsynlig. Indsatsen er i stedet en kardiovaskulær risikovurdering (blodtryk, lipider, diabetes, rygning), fordi de fleste, der udviklede RBBB i Framingham, havde hypertension, og RBBB var forbundet med øget risiko for koronarsygdom og hjertesvigt i Framingham [16] og med øget risiko for infarkt og død i Copenhagen City Heart Study [2].

Udredningsforløb ved stabil patient

Udredningen tilrettelægges efter symptomer og sygdomsrisiko, ikke efter om blokket er nyt eller gammelt. Tabellen viser de sædvanlige trin.

Bifascikulært og trifascikulært blok, synkope og pacemaker

Med bifascikulært blok menes RBBB sammen med venstre forreste eller bageste fascikelblok, eller LBBB (som involverer begge venstre fascikler). Bifascikulært blok med forlænget PR-interval beskrives ofte som trifascikulært, men se nedenfor: forlængelsen kan lige så godt ligge i AV-knuden.

Grenblok og synkope er en af de sværeste kombinationer i kardiologien, fordi synkopen kan skyldes intermitterende AV-blok, men lige så godt kan have en refleksmedieret, ortostatisk eller ventrikulær arytmisk årsag. I B4-studiet blev 323 patienter med QRS mindst 120 ms og mindst én synkope fulgt med et tretrinsforløb (indledende vurdering, EPS, ILR). Årsagen blev klarlagt hos 82,7 procent: bradyarytmi hos 202, karotissinussyndrom hos 20, ventrikeltakykardi hos 18. 68,1 procent fik pacemaker og 5,8 procent ICD [29]. Af 503 patienter med uforklaret synkope og grenblok i en anden kohorte havde 57,9 procent arytmisk synkope, hovedsagelig AV-blok [10].

Trinvist eller direkte pacemaker? ESC anbefaler et trinvist forløb med EPS og langtidsovervågning, mens amerikanske retningslinjer fra 2017 foretrækker pacemaker uden forudgående EPS, når andre årsager er udelukket [9,10]. SPRITELY randomiserede 115 patienter over 50 år med bifascikulært blok, bevaret venstre ventrikelfunktion og mindst én synkope det seneste år til pacemaker (57) eller ILR (58). Det sammensatte primære udfald (kardiovaskulær død, synkope, bradykardi, som førte til pacemaker, og apparatrelaterede komplikationer) var henholdsvis 35 og 76 procent over median 33 måneder, men synkopefrekvensen var den samme (29 henholdsvis 26 procent) [30]. Det sammensatte udfald indeholdt bradykardi, som førte til pacemakerindsættelse, en hændelse, der pr. definition kun kunne indtræffe i ILR-gruppen. Pacemaker forhindrede derimod ikke synkope, hvilket ifølge forfatterne sandsynligvis skyldes, at synkopen ofte har vasodepressorisk årsag. I SPRITELY blev der ikke foretaget systematisk EPS før ILR, hvilket gør studiet til et svar på et andet spørgsmål end det trinvise forløb [10].

Følgende gælder ifølge ESC 2021 om pacemaker ved grenblok [11]:

• Alternerende grenblok (højre og venstre grenblok på forskellige EKG eller slag): pacemaker så snart blokket er opdaget, selv uden symptomer, på grund af hurtig progression til totalt AV-blok.
• Uforklaret synkope og grenblok med HV-interval på mindst 70 ms eller infra-Hisiansk blok ved provokation: pacemaker. Risikoen for AV-blok efter fire år var cirka 4 procent ved HV under 70 ms, 12 procent ved 70 til 100 ms og 24 procent over 100 ms.
• Grenblok, synkope og EF på 35 procent eller lavere: ICD eller CRT-D efter ICD-indikationerne, ikke pacemaker alene.
• Asymptomatisk grenblok: ingen pacemaker. Kun 1 til 2 procent om året udvikler AV-blok.

Normal EPS udelukker ikke paroksystisk AV-blok, og en ILR bør overvejes også da [10]. Ofte stilles spørgsmålet, om et bifascikulært blok med PR-forlængelse skal betragtes som trifascikulært, da PR-forlængelsen lige så godt kan ligge i AV-knuden. I en kohorte med 271 patienter med synkope og grenblok var kombinationerne RBBB eller LBBB med langt PR-interval og venstre fascikelblok (OR 4,5), LBBB med langt PR (OR 5,2) og RBBB med langt PR (OR 3,8) dem, der bedst forudsagde positiv EPS [10].

flowchart TD
  A["Grenblok med uforklaret synkope"] --> B["Basisevaluering: anamnese, ortostatisk blodtryk, ekkokardiografi, langtids-EKG, udeluk refleksmedieret og ortostatisk årsag"]
  B --> C["EF 35 procent eller lavere: ICD eller CRT-D efter ICD-indikation"]
  B --> D["Alternerende grenblok: pacemaker straks, selv uden symptomer"]
  B --> E["Stadig uforklaret: elektrofysiologisk undersøgelse"]
  E --> F["HV-interval 70 ms eller mere, eller infra-Hisiansk blok ved provokation: pacemaker"]
  E --> G["Normal EPS: implanterbar loop recorder, i nogle tilfælde pacemaker hos ældre og skrøbelige efter individuel vurdering"]

Figur 4. Trinvis håndtering af grenblok med uforklaret synkope [9,10,11]. Link til synkope og AV-blok og pacemakerindikationer.

Venstre grenblok, hjertesvigt og CRT

LBBB forsinker aktiveringen af venstre ventrikels laterale væg, hvilket giver dyssynkron kontraktion. Dyssynkronien forklarer, hvorfor LBBB ikke blot er en følge af hjertesygdom, men også kan bidrage til forringet venstre ventrikelfunktion. Eksperimentelt giver LBBB venstre ventrikulær remodellering og septal hypoperfusion [31]. Hos mennesker blev LBBB-induceret kardiomyopati beskrevet i en udvalgt gruppe: af 375 CRT-kandidater opfyldte 6 (1,6 procent) et foruddefineret syndrom med isoleret LBBB i over fem år, EF over 50 procent, som derefter faldt til under 40 procent over gennemsnitligt 11,6 år, ingen anden kendt årsag og superrespons på CRT (EF fra 31 til 56 procent) [32]. Begrebet bygger på små observationelle materialer. Nedsat EF hos en patient med langvarigt LBBB og uden anden påviselig årsag bør alligevel vække spørgsmålet, om blokket er drivende [32,33].

LBBB er også forbundet med dårligere restitution af EF under medicinsk behandling. I en Duke-kohorte med 659 patienter med EF højst 35 procent steg EF i gennemsnit med 2,0 procentpoint ved LBBB, 5,3 ved bredt QRS uden LBBB og 8,0 ved smalt QRS under medicinsk behandling, og hospitalsindlæggelse for hjertesvigt eller død var hyppigst ved LBBB [34]. I NEOLITH var EF over 35 procent efter medicinsk behandling hos 6 procent af patienterne med nydebuteret kardiomyopati og LBBB mod 56 procent hos dem med smalt QRS; 35 procent af LBBB-patienterne, som fik CRT, havde EF på mindst 50 procent bagefter [35]. Sze et al. mener, at nogle patienter med LBBB kan have gavn af CRT tidligere, end retningslinjerne angiver, og NEOLITH-forfatterne konstaterer, at det optimale tidspunkt skal undersøges nærmere; det er endnu ikke retningslinjebaseret.

CRT-indikation. CARE-HF viste lavere dødelighed og hospitalsindlæggelse med CRT [12]. I MADIT-CRT var effekten tydeligt afhængig af morfologien: hazard ratioen for død eller hjertesvigtshændelse var 0,47 ved LBBB og 1,24 (ikke signifikant) ved ikke-LBBB [13]. En individbaseret metaanalyse viste, at QRS-bredden forudsagde gavn bedst [36]. ESC 2021 anbefaler CRT ved symptomatisk hjertesvigt med EF højst 35 procent trods optimal behandling, sinusrytme, LBBB og QRS mindst 150 ms (klasse I, evidensniveau A); ved LBBB med QRS 130 til 149 ms bør CRT overvejes (klasse IIa, evidensniveau B). Ved ikke-LBBB bør CRT overvejes ved QRS mindst 150 ms (klasse IIa) og kan overvejes ved 130 til 149 ms (klasse IIb) [11,37]. Ved pacemakerindikation (AV-blok) og nedsat EF foretrækkes CRT frem for pacing alene i højre ventrikel [11,37]. Hele indikationsbilledet findes i artiklen om CRT.

Ledningssystempacing. Omkring en tredjedel responderer ikke på biventrikulær CRT, og elektroden i koronarvenen kan ikke placeres eller fungerer dårligt hos 5 til 10 procent [37]. His-pacing og pacing af venstre grenområde (LBBAP) kan da være alternativer. De randomiserede studier er små: LBBP-RESYNC randomiserede 40 patienter med ikke-iskæmisk kardiomyopati og LBBB og fandt større EF-stigning med LBBAP (forskel 5,6 procentpoint; 0,3 til 10,9) efter seks måneder [38]. ESC's konsensusudtalelse fra 2025 lander på, at ledningssystempacing kan anvendes som alternativ til biventrikulær CRT hos udvalgte patienter, især når effektiv CRT ikke kan opnås, og at manglen på store randomiserede studier forhindrer, at det bliver standard [37]. HRS-retningslinjen fra 2023 giver klasse 2b-anbefaling for ledningssystempacing ved ikke-LBBB med NYHA III til IV og QRS 120 til 149 ms, eller NYHA II og QRS mindst 150 ms [37,39].

Særlige situationer

Opfølgning og prognose

Prognosen styres mere af grundsygdommen end af blokket. Ved LBBB består en forhøjet risiko for hjertesvigt, død af hjertesygdom og progression til AV-blok sammenlignet med personer uden blok [1,17,18]. Ved RBBB er risikoøgningen mindre, men påviselig [2,16]. LBBB-induceret kardiomyopati kan udvikle sig over mange år [32], så patienter med LBBB og faldende EF eller nyopståede hjertesvigtssymptomer bør have ny ekkokardiografi i stedet for at forlade sig på en normal undersøgelse fra flere år tilbage.

Patienter bør vide, at synkope, presynkope, vedvarende hjertebanken og forringet anstrengelsesevne skal føre til ny vurdering. Efter TAVI hører opfølgningen af nyt LBBB hjemme i TAVI-enheden.

Hvornår henvise

• Akut: brystsmerter eller mistænkt igangværende iskæmi med grenblok; synkope med grenblok (især hvis alternerende blok, AV-blok eller nedsat EF); mistænkt lungeemboli.
• Inden for få uger til kardiolog: LBBB med nedsat EF, symptomer på hjertesvigt eller kardiomyopati; uforklaret synkope eller presynkope med bifascikulært blok (EPS eller ILR); nyt LBBB efter TAVI; mistænkt Brugada-mønster.
• Almen praksis: symptomfrit RBBB eller LBBB med normal ekkokardiografi og normalt iskæmibillede, med kardiovaskulær risikovurdering og tydelige symptominstruktioner.

Ofte stillede spørgsmål

Er et nyt venstre grenblok altid et hjerteinfarkt?

Nej. I flere studier havde de fleste med formodet nyt LBBB og mistænkt infarkt ingen akut okklusion [6,7,8]. Samtidig anbefaler ESC 2023, at patienter med LBBB og tegn, der taler stærkt for igangværende iskæmi, håndteres som STE-ACS, fordi blokket gør ST-vurdering umulig [3]. Klinisk sandsynlighed og Sgarbossa-kriterierne afgør.

Hvad adskiller Sgarbossa fra Smith-modificeret Sgarbossa?

Det tredje Sgarbossa-kriterium (diskordant ST-elevation på mindst 5 mm) erstattes med en kvotient: diskordant ST-elevation på mindst 1 mm i forhold til S-takkens dybde, med grænseværdi -0,25. Ét kriterium er nok. Sensitiviteten stiger kraftigt med bevaret specificitet i den uafhængige validering [4,5].

Har en symptomfri patient med bifascikulært blok brug for pacemaker?

Nej, hvis patienten ikke har synkope eller alternerende blok. Kun 1 til 2 procent om året udvikler AV-blok, og asymptomatisk grenblok er ingen pacemakerindikation [11]. Ved synkope foretages et trinvist forløb [9].

Kan et grenblok forsvinde?

Ja. Frekvensafhængige og intermitterende blok forekommer, hyperkaliæmi og medicin kan give reversible blok, og efter TAVI forsvandt nyt LBBB hos 33 procent inden for et år [19].

Hvornår skal man mistænke LBBB-induceret kardiomyopati?

Ved nedsat EF uden anden påviselig årsag hos en patient med langvarigt, typisk LBBB, og ved mekanisk dyssynkroni på ekkokardiografi. Tilstanden er sjælden (1,6 procent af CRT-kandidaterne i et materiale), men kan reagere meget godt på CRT [32].

Kilder

1. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE et al. Newly acquired left bundle-branch block: the Framingham study. Ann Intern Med 1979. PMID: 154870
2. Bussink BE, Holst AG, Jespersen L et al. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2013. PMID: 22947613
3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Smith SW, Dodd KW, Henry TD et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
5. Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: a retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
6. Jain S, Ting HT, Bell M et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011. PMID: 21296327
7. Mehta N, Huang HD, Bandeali S, Wilson JM, Birnbaum Y. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol 2012. PMID: 22575807
8. Pera VK, Larson DM, Sharkey SW et al. New or presumed new left bundle branch block in patients with suspected ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018. PMID: 29064258
9. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
10. Francisco Pascual J, Jordan Marchite P, Rodríguez Silva J, Rivas Gándara N. Arrhythmic syncope: from diagnosis to management. World J Cardiol 2023. PMID: 37124975
11. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
12. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
13. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
14. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
15. Galeotti L, van Dam PM, Loring Z, Chan D, Strauss DG. Evaluating strict and conventional left bundle branch block criteria using electrocardiographic simulations. Europace 2013. PMID: 23703366
16. Schneider JF, Thomas HE, Kreger BE et al. Newly acquired right bundle-branch block: the Framingham Study. Ann Intern Med 1980. PMID: 7350871
17. Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A. Bundle-branch block in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Göteborg, Sweden. Eur Heart J 2005. PMID: 16214833
18. Imanishi R, Seto S, Ichimaru S et al. Prognostic significance of incident complete left bundle branch block observed over a 40-year period. Am J Cardiol 2006. PMID: 16923453
19. Mayol JI, Muntané-Carol G, Gracida M et al. New-onset left bundle branch block after TAVI: an updated review. J Clin Med 2026. PMID: 42074817
20. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
21. Sprung CL, Elser B, Schein RM, Marcial EH, Schrager BR. Risk of right bundle-branch block and complete heart block during pulmonary artery catheterization. Crit Care Med 1989. PMID: 2909309
22. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
23. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008. PMID: 18342992
24. Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J et al. New electrocardiographic algorithm for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block. J Am Heart Assoc 2020. PMID: 32627643
25. Meyers HP, Bracey A, Lee D et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
26. Keller K, Beule J, Balzer JO, Dippold W. Right bundle branch block and SIQIII-type patterns for risk stratification in acute pulmonary embolism. J Electrocardiol 2016. PMID: 27083328
27. Iskander F, Iskander M, Gomez J, Doukky R. Prognostic value of regadenoson stress myocardial perfusion imaging in patients with left bundle branch block or ventricular paced rhythm. J Nucl Cardiol 2021. PMID: 31144225
28. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
29. Moya A, García-Civera R, Croci F et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J 2011. PMID: 21444367
30. Sheldon R, Talajic M, Tang A et al. Randomized pragmatic trial of pacemaker versus implantable cardiac monitor in syncope and bifascicular block. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 35210082
31. Vernooy K, Verbeek XA, Peschar M et al. Left bundle branch block induces ventricular remodelling and functional septal hypoperfusion. Eur Heart J 2005. PMID: 15615805
32. Vaillant C, Martins RP, Donal E et al. Resolution of left bundle branch block-induced cardiomyopathy by cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23352778
33. Blanc JJ, Fatemi M, Bertault V, Baraket F, Etienne Y. Evaluation of left bundle branch block as a reversible cause of non-ischaemic dilated cardiomyopathy with severe heart failure. A new concept of left ventricular dyssynchrony-induced cardiomyopathy. Europace 2005. PMID: 16216764
34. Sze E, Samad Z, Dunning A et al. Impaired recovery of left ventricular function in patients with cardiomyopathy and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29348023
35. Wang NC, Singh M, Adelstein EC et al. New-onset left bundle branch block-associated idiopathic nonischemic cardiomyopathy and left ventricular ejection fraction response to guideline-directed therapies: the NEOLITH study. Heart Rhythm 2016. PMID: 26688064
36. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
37. Glikson M, Burri H, Abdin A et al. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing. Europace 2025. PMID: 40159278
38. Wang Y, Zhu H, Hou X et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Chung MK, Patton KK, Lau CP et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. J Arrhythm 2023. PMID: 37799799
40. Sharma S, Drezner JA, Baggish A et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J 2018. PMID: 28329355
41. Chevallier S, Forclaz A, Tenkorang J et al. New electrocardiographic criteria for discriminating between Brugada types 2 and 3 patterns and incomplete right bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2011. PMID: 22093505
42. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
43. Faroux L, Chen S, Muntané-Carol G et al. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2020. PMID: 31899484
44. Rodés-Cabau J, Ellenbogen KA, Krahn AD et al. Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31439219