Iskæmidiagnostik: arbejds-EKG, stressekkokardiografi, SPECT, PET og stress-CMR

Sammenfatning

Iskæmidiagnostik besvarer et andet spørgsmål end CT-koronarangiografi. CT-koronarangiografi viser, om der er forsnævringer i karrene. Arbejds-EKG, stressekkokardiografi, myokardiescintigrafi (SPECT), positronemissionstomografi (PET) og perfusions-MR (stress-CMR) viser, om en forsnævring begrænser blodgennemstrømningen så meget, at hjertemusklen rammes af iskæmi, når belastningen øges. Hvilken test der skal vælges, afgøres først af den kliniske sandsynlighed for obstruktiv koronarsygdom. ESC 2024 anvender den risikofaktorvægtede kliniske sandsynlighed (RF-CL): ved lav til moderat sandsynlighed (over 5 til 50 procent) er CT-koronarangiografi førstevalg, og ved moderat til høj sandsynlighed (over 15 til 85 procent) er funktionel billeddiagnostik et alternativ [1,5]. Derefter afgør patientens egenskaber, tilgængelige metoder og lokal ekspertise [1].

Arbejds-EKG har lav diagnostisk kraft, med en sensitivitet på 58 procent og en specificitet på 62 procent mod invasiv koronarangiografi, og bør ikke anvendes til at udelukke eller bekræfte koronarsygdom, når billeddiagnostik er tilgængelig [1,4]. Testen bevarer sin værdi til vurdering af arbejdsevne, symptomreproduktion, blodtryksreaktion, arytmier og prognose. Af de billeddannende metoder har PET i sammenlignende studier den højeste nøjagtighed mod fraktionel flowreserve (FFR), mens stress-CMR i CE-MARC havde klart højere sensitivitet end SPECT uden stråling [14,15,16]. Stressekko har høj specificitet, ingen stråling og bred tilgængelighed, men er afhængig af billedkvalitet og undersøgerens erfaring [12,13].

En negativ test mindsker sandsynligheden for iskæmi, men udelukker ikke mikrovaskulær sygdom eller balanceret iskæmi ved flerkarssygdom. En positiv test er et grundlag for risikostratificering og ikke i sig selv en indikation for revaskularisering: i ISCHEMIA gav en primært invasiv strategi ingen reduktion af død eller infarkt sammenlignet med medicinsk behandling hos patienter med moderat til udtalt iskæmi [20]. Fund, der indebærer høj risiko (for eksempel iskæmi i mindst 10 procent af venstre ventrikels myokardium), motiverer koronarangiografi med trykmåling og kardiologisk vurdering [2].

Udredningen indledes i almen praksis med anamnese, hvile-EKG, basale blodprøver og ofte ekkokardiografi, se kronisk koronarsyndrom. Henvisningen skal angive symptomer, medicinering (især betablokkere og koffeinindtag), fund på hvile-EKG som venstresidigt grenblok eller pacemakerrytme og problemstilling, da disse oplysninger styrer testvalget. Gentagne tests uden ændrede symptomer giver sjældent noget.

To spørgsmål: anatomi og funktion

En forsnævring af kranspulsårerne og iskæmi er ikke det samme. Anatomiske metoder (CT-koronarangiografi og koronarangiografi) måler forsnævringens grad. Funktionelle metoder måler konsekvensen for perfusion eller vægbevægelse. Referencestandarden for funktionel betydning er invasiv trykmåling, hvor FFR på højst 0,80 eller iFR på højst 0,89 angiver en forsnævring, der begrænser blodgennemstrømningen [1,2].

Forskellen har praktisk betydning. I metaanalysen af Knuuti et al. (28 664 patienter i 132 studier mod angiografi og 4 131 patienter i 23 studier mod FFR) præsterede anatomisk billeddiagnostik dårligere mod FFR end mod angiografi, fordi mange synlige stenoser ikke er hæmodynamisk signifikante [4]. Omvendt kan funktionelle tests overse en let, men plakrig sygdom, som CT-koronarangiografi ser. CT-koronarangiografi og dens tillægsanalyse med CT-baseret FFR beskrives i CT-koronarangiografi: indikationer og patientselektion og FFR-CT og plakanalyse.

Denne artikel behandler de funktionelle metoder: hvordan de fungerer, hvad de kan, hvornår de fejler, og hvordan resultatet skal fortolkes.

Valg af første test

Klinisk sandsynlighed og testens præstation

Testvalget begynder med et skøn over sandsynligheden for, at patienten har obstruktiv koronarsygdom. ESC 2024 anbefaler RF-CL, som kombinerer alder, køn, symptomtype og antal risikofaktorer og beskrives i kronisk koronarsyndrom [1]. RF-CL placerer markant flere patienter i gruppen meget lav sandsynlighed (højst 5 procent) end den ældre fortestsandsynlighed, der bygger på alene alder, køn og symptomer. Modellen er valideret mod hæmodynamisk signifikant sygdom (FFR højst 0,80 eller stenose over 90 procent): af 4 371 patienter i de danske Dan-NICAD-studier havde 10,9 procent sådan sygdom, og 33,0 procent endte i gruppen meget lav sandsynlighed, sammenlignet med 12,0 procent for den enkle model, med fortsat lav forekomst af hæmodynamisk signifikant sygdom (under 5 procent) [5].

Hver test har et sandsynlighedsinterval, hvor den kan flytte patienten til en eftertestsandsynlighed, der enten bekræfter (over 85 procent) eller udelukker (under 15 procent) sygdom. Knuuti et al. beregnede intervallerne [4]:

Figur 1. Intervaller for fortestsandsynlighed, hvor en test kan udelukke (eftertestsandsynlighed under 15 procent) eller bekræfte (over 85 procent) sygdom, ifølge metaanalysen af Knuuti et al. [4].

Konklusionen er, at arbejds-EKG kun kan afgøre ved ekstreme sandsynligheder og derfor sjældent ændrer håndteringen. CT-koronarangiografi udelukker anatomisk sygdom i næsten hele sandsynlighedsspektret, men er mindre nøjagtig mod funktionel betydning. De funktionelle billeddiagnostiske metoder er mest anvendelige ved moderat til høj sandsynlighed [4].

Algoritme

flowchart TD
  A["Mistænkt kronisk koronarsyndrom uden tegn på akut koronarsyndrom: anamnese, hvile-EKG, ekkokardiografi, basale blodprøver, RF-CL"] --> B["Meget lav sandsynlighed, højst 5 %"]
  A --> C["Lav til moderat, over 5 til 50 %"]
  A --> D["Moderat til høj, over 15 til 85 %"]
  A --> E["Meget høj, over 85 %, symptomer ved lav belastning eller høj risiko"]
  B --> B1["Udskyd test og søg andre årsager til gener"]
  C --> C1["CT-koronarangiografi som førstevalg"]
  D --> D1["Funktionel billeddiagnostik, valget styres af patientens egenskaber og lokal ekspertise"]
  E --> E1["Koronarangiografi med trykmåling efter kardiologisk vurdering"]
  D1 --> F["Kan patienten arbejde og har tolkbart hvile-EKG?"]
  F --> F1["Ja: stressekko, SPECT, PET eller stress-CMR med arbejdsstress eller farmakologisk stress"]
  F --> F2["Nej, venstresidigt grenblok, pacemakerrytme eller manglende evne til at arbejde: farmakologisk stress"]
  F2 --> G["Obstruktive luftvejssygdomme eller aktiv hvæsende vejrtrækning: dobutamin i stedet for adenosin"]
  C1 --> H["Ikke diagnostisk eller uklar funktionel betydning: funktionel billeddiagnostik"]
  F1 --> J["Høj risiko ifølge testen: koronarangiografi med trykmåling"]
  F1 --> K["Lav eller intermediær risiko: optimeret medicinsk behandling, overvej anden årsag ved vedvarende gener"]

Figur 2. Valg af første undersøgelse ved mistænkt kronisk koronarsyndrom, efter ESC 2024 [1]. Valget af stressmetode er forfatterens sammenstilling af de betingelser, der beskrives i teksten.

Hvad studierne viser om strategi

Flere randomiserede studier har sammenlignet forskellige udredningsstrategier. I PROMISE (10 003 patienter, gennemsnitlig fortestsandsynlighed 53,3 procent) var udfaldet det samme med CT-koronarangiografi som første test som med funktionel testning: død, infarkt, indlæggelse for ustabil angina eller større komplikation forekom hos henholdsvis 3,3 og 3,0 procent (HR 1,04) [6]. Efter median 10,6 års opfølgning adskilte dødeligheden sig ikke (14,3 og 14,5 procent), men enhver grad af afvigelse på CT-koronarangiografi, også let ikke-obstruktiv sygdom, var forbundet med øget risiko, mens kun kraftigt afvigende resultater blandt stresstestene var prognostisk signifikante (HR 1,45) [9].

SCOT-HEART (4 146 patienter) viste, at tillæg af CT-koronarangiografi til standardudredning reducerede død af koronarsygdom eller ikke-fatalt infarkt efter fem år fra 3,9 til 2,3 procent (HR 0,59), med flere iværksatte forebyggende behandlinger, men tilsvarende hyppighed af koronarangiografi og revaskularisering [7]. I DISCHARGE (3 561 patienter med intermediær sandsynlighed, som ellers var henvist til koronarangiografi) var større kardiovaskulære hændelser lige hyppige med CT-koronarangiografi og koronarangiografi (2,1 mod 3,0 procent), mens større procedurekomplikationer var færre med CT (0,5 mod 1,9 procent) [8]. CE-MARC 2 (1 202 patienter) viste, at en strategi styret af CMR eller SPECT gav færre unødvendige koronarangiografier end behandling efter NICE's daværende retningslinje (7,5 og 7,1 mod 28,8 procent) uden forskel i større hændelser [18].

Den amerikanske brystsmerteretningslinje fra 2021 bygger på samme tankegang: risikostratificering, fælles beslutningstagning og hensyntagen til omkostning og værdi, når man vælger mellem metoderne [3].

Hvilke patientfaktorer styrer valget

Tabel 1. Testvalg efter patientens egenskaber (forfatterens sammenstilling af kilderne i teksten).

Arbejds-EKG

Metode og kriterier

Arbejds-EKG registrerer EKG, symptomer og blodtryk under stigende belastning på cykel eller løbebånd. Positiv test ifølge konventionelle kriterier indebærer horisontal eller nedadskrånende ST-sænkning på mindst 1 mm (0,1 mV), målt 60 til 80 ms efter J-punktet, i mindst to tilstødende afledninger. Gennemførelse, kontraindikationer og afbrydelseskriterier beskrives i arbejdsprøve på cykelergometer, og arbejdsfysiologien i arbejdsfysiologi: arbejdsprøve, EKG og ergospirometri. Iskæmiprocessen under arbejde beskrives i fysiologiske mekanismer og myokardieiskæmi under arbejdsprøve. ST-forandringernes natur beskrives i ST-sænkninger: EKG-kriterier.

Diagnostisk kraft

ESC 2024 sammenfatter, at arbejds-EKG, med sensitivitet 58 procent og specificitet 62 procent, har lav diagnostisk kraft for obstruktiv koronarsygdom [1]. Den ældre metaanalyse af Gianrossi et al. (147 studier, 24 074 patienter) gav en gennemsnitlig sensitivitet på 68 procent og en gennemsnitlig specificitet på 77 procent, med meget stor variation mellem studierne (sensitivitet 23 til 100 procent, specificitet 17 til 100 procent), som kun delvis blev forklaret af publicerede studiekarakteristika [10]. Knuutis analyse viser, at testen kun flytter patienten over eller under diagnostiske grænser ved sandsynlighed på højst 19 eller mindst 80 procent [4].

Arbejds-EKG mangler diagnostisk værdi, når hvile-EKG hindrer tolkning af ST-strækningen: ved venstresidigt grenblok, pacemakerrytme, Wolff-Parkinson-White syndrom, ST-sænkning på mindst 0,1 mV i hvile eller digitalisbehandling [1]. Se venstresidigt grenblok: EKG-kriterier.

Duke treadmill score

Duke treadmill score sammenfatter arbejdstid, ST-afvigelse og symptomer og er testens mest anvendelige prognostiske redskab. Scoren er arbejdstiden i minutter efter Bruce-protokollen, minus 5 gange største ST-afvigelse i mm, minus 4 gange angina-indekset (0 ingen, 1 ikke-begrænsende, 2 arbejdsbegrænsende angina). I afledningsstudien på 613 ambulante patienter havde omtrent to tredjedele lav risiko (score på mindst 5) med fireårsoverlevelse på 99 procent (årlig dødelighed 0,25 procent), mens 4 procent havde høj risiko (score under minus 10) med fireårsoverlevelse på 79 procent (5 procent om året) [11]. ESC anvender en score under minus 10, svarende til kardiovaskulær dødelighed over 3 procent om året, som definition af høj hændelsesrisiko [2]. Lommeregneren findes som Duke treadmill score.

Figur 3. Risikoinddeling ifølge Duke treadmill score i derivationsstudiet af Mark et al. [11].

Hvilken rolle arbejds-EKG har tilbage

Ifølge ESC 2024 anbefales arbejds-EKG hos udvalgte patienter til vurdering af arbejdsevne, symptomer, arytmier, blodtryksreaktion og hændelsesrisiko. Det kan overvejes som alternativ til at bekræfte eller udelukke koronarsygdom, når billeddiagnostik ikke er tilgængelig, og ved lav sandsynlighed (over 5 til 15 procent) kan en negativ test hjælpe med at flytte patienten til gruppen meget lav sandsynlighed [1]. Testen anbefales ikke til at udelukke sygdom ved sandsynlighed over 5 til 50 procent, hvis CT-koronarangiografi eller funktionel billeddiagnostik er tilgængelig [1].

Farmakologisk stress

Farmakologisk stress anvendes, når patienten ikke kan arbejde tilstrækkeligt, ved venstresidigt grenblok eller pacemakerrytme, og ved stress-CMR, hvor fysisk belastning er vanskelig at udføre. Stressen kan være vasodilaterende (adenosin, dipyridamol, regadenoson) eller inotrop (dobutamin). Ved dobutaminstress gives atropin, hvis frekvensresponset er utilstrækkeligt. Vasodilatatorer giver flowstigning i normale kar, mens flowet i stenoserede kar er begrænset. Det relative flowgab visualiseres som perfusionsdefekt. Dobutamin øger frekvens og kontraktilitet og dermed iltbehovet, og iskæmi viser sig som forringet vægbevægelse.

Tabel 2. Farmakologiske stressmidler. Doserne gælder myokardiescintigrafi og er hentet fra en oversigt for nuklearmedicinsk teknik [23]; adenosin- og regadenosondoserne stemmer med produktinformationen for henholdsvis Adenoscan og Rapiscan. Dobutaminskemaet, dipyridamoldosen og protokoller for stressekko og stress-CMR følger lokal protokol.

Praktiske punkter:

• Koffein. Koffein og theophyllin eller aminophyllin blokerer adenosinreceptorerne og kan gøre vasodilatatorstress virkningsløs. Kaffe, te, cola og energidrik skal undgås mindst 12 timer før [23].
• Antidot. Aminophyllin 50 til 250 mg langsomt intravenøst (50 til 100 mg over 30 til 60 sekunder) ophæver vasodilatatorernes virkninger. Giv det ikke alene for at bryde krampeanfald udløst af regadenoson. Ved dobutamin anvendes en kortvirkende betablokker intravenøst [23].
• Overledning. AV-blok er adenosins farligste bivirkning. I en metaanalyse af 34 studier (22 957 patienter) var incidensen af AV-blok 8,58 procent med adenosin mod 0,30 procent med regadenoson og højgradigt AV-blok 5,21 mod 0,05 procent [24]. Blokkene er forbigående og går over, når infusionen stoppes.
• Obstruktive luftvejssygdomme. Adenosin er kontraindiceret ved bronkospastisk lungesygdom, og regadenoson kan give bronkokonstriktion, især ved astma og KOL. I en randomiseret placebokontrolleret undersøgelse af patienter med astma eller KOL sås ingen forskel i andelen med FEV1-fald over 15 procent og ingen svær bronkospasme med regadenoson, men dyspnø var hyppigere (10,7 mod 1,1 procent ved astma og 18,0 mod 2,6 procent ved KOL) [25]. Studiet ændrer ikke forsigtigheden ved aktiv hvæsende vejrtrækning. Dobutamin er alternativet.
• Utilstrækkelig arbejdsstress. En submaksimal arbejdsprøve (under cirka 85 procent af beregnet maksimalpuls) kan give falsk negativt resultat ved myokardieperfusionsundersøgelse. Skift da til farmakologisk stress [23].

Stressekkokardiografi

Princip

Stressekkokardiografi påviser iskæmi som regional forringelse af systolisk fortykkelse af ventrikelvæggen under stress. Stress gives som fysisk arbejde (cykel eller løbebånd), dobutamin eller vasodilatator [1]. Positiv test indebærer ny eller tiltagende regional vægbevægelsesforstyrrelse. Ultralydskontrast forbedrer billedkvaliteten betydeligt og bør anvendes, når to eller flere tilstødende segmenter ikke kan vurderes [1]. Grundlæggende ekkokardiografi beskrives i den ekkokardiografiske standardundersøgelse.

Diagnostisk kraft

I en metaanalyse af 44 studier havde arbejdsstress-ekko en sensitivitet på 85 procent og en specificitet på 77 procent mod angiografi, sammenlignet med 87 og 64 procent for arbejdsstress-SPECT; stressekko havde bedre samlet diskriminerende evne [12]. En metaanalyse af elleve metaanalyser (351 patientserier) gav sensitivitet 79,1 og specificitet 87,1 procent for stressekko, mod 88,1 og 73,0 procent for stress-SPECT, og fandt ingen signifikant forskel i samlet diagnostisk præstation mellem metoderne [13]. Forskellene mellem studierne afspejler udvalg, protokoller og referencestandard.

Ved mistænkt hovedstamme- eller trekarssygdom havde stressekko i en sammenlignende metaanalyse højere sensitivitet end myokardiescintigrafi (94 mod 75 procent), mens specificiteten var lav i begge grupper (40 mod 48 procent, ingen sikret forskel), hvilket betyder, at et negativt stressekko er betryggende, men et positivt ofte må suppleres [27].

Højrisikofund er stressfremkaldt hypokinesi eller akinesi i mindst 3 af 16 segmenter [2]. Testen kan undervurdere iskæmi ved mikrovaskulær sygdom [1].

Sikkerhed

I et internationalt register med 85 997 undersøgelser var livstruende komplikationer sjældne, men ikke fraværende: én ud af 6 574 ved arbejdsstress, én ud af 1 294 ved dipyridamol og én ud af 557 ved dobutamin. Fem patienter døde ved dobutaminstress (ventrikelflimren hos to, hjerteruptur hos tre) og én efter dipyridamol [26]. Dobutamin giver altså højest risiko, delvis afhængigt af patientudvalg, hvilket stemmer med listen over kontraindikationer ovenfor.

Fordele og begrænsninger

Stressekko giver realtidsbillede af funktion, ingen stråling, kort undersøgelsestid og lave omkostninger. Begrænsningerne er afhængigheden af akustiske vinduer (fedme, lungesygdom), undersøgerens dygtighed og vanskeligheden ved at vurdere septums bevægelse ved venstresidigt grenblok, hvor bevægelsen er afvigende allerede i hvile.

Myokardiescintigrafi (SPECT)

Princip og stråling

Ved SPECT injiceres et radioaktivt sporstof under stress og i hvile, og optagelsen i myokardiet afbildes. Et område med lavere optagelse ved stress end i hvile (reversibel defekt) tyder på iskæmi, og en fast defekt tyder på ar. Technetium-99m-baserede sporstoffer (for eksempel tetrofosmin) er mest almindelige, mens thallium-201 bør undgås på grund af højere stråledosis [1]. Kameraer med cadmium-zink-tellurid-detektorer giver betydeligt lavere stråledosis [1].

I INCAPS, et studie af 7 911 undersøgelser på 308 laboratorier i 65 lande, var medianen for effektiv dosis 10,0 mSv (spredning 0,8 til 35,6 mSv), og kun 30 procent af laboratorierne nåede den anbefalede medianværdi på højst 9 mSv; laboratorier, der fulgte flere dosisbesparende rutiner, gav lavere doser [28]. I PROMISE var den gennemsnitlige strålingseksponering i gruppen med funktionel testning 10,1 mSv, inklusive de 32,6 procent, der slet ikke fik stråling, mod 12,0 mSv med CT-koronarangiografi [6].

Diagnostisk kraft

Mod angiografi havde SPECT i metaanalysen af Jaarsma et al. (166 artikler, 17 901 patienter) en sensitivitet på 88 procent og en specificitet på 61 procent [14]. Mod FFR i PACIFIC (208 patienter) var sensitiviteten 57 og specificiteten 94 procent, mens nøjagtigheden var 77 procent [15]. I CE-MARC (752 patienter) var sensitiviteten 66,5 og specificiteten 82,6 procent [16]. De modstridende profiler (høj sensitivitet og lav specificitet i metaanalysen, lavere sensitivitet i CE-MARC og i PACIFIC med FFR som reference) viser, hvor meget referencestandard, population og teknik påvirker tallene.

Hos kvinder var sensitiviteten for SPECT i CE-MARC signifikant dårligere end hos mænd (50,9 mod 70,8 procent), mens specificiteten var ens [17].

Højrisikofund er iskæmi i mindst 10 procent af venstre ventrikels myokardium [2].

Begrænsninger

SPECT vurderer relativ perfusion: koronarkar sammenlignes med hinanden og med det bedst perfunderede område. Ved balanceret iskæmi, hvor alle tre kars forsyningsområder er forsnævrede, bliver den relative fordeling jævn, og skanningen kan blive falsk negativ. Derfor har SPECT lavere sensitivitet end stressekko for hovedstamme- og trekarssygdom i den ovennævnte metaanalyse [27]. Tegn, der bør vække mistanke trods normal perfusion, er tydelig ST-sænkning, ejektionsfraktion, der falder ved stress, og en høj klinisk sandsynlighed.

PET

Positronemissionstomografi måler absolut myokardiel blodgennemstrømning (milliliter pr. gram og minut) i hvile og ved hyperæmi, og dermed flowreserve (myocardial flow reserve, MFR). ESC fremhæver metodens evne til at give robuste absolutte mål for blodgennemstrømningen [1]. En flowreserve under 2,0 betragtes ofte som afvigende, men grænseværdien varierer mellem laboratorier.

Mod angiografi havde PET i Jaarsma et al. sensitivitet 84 og specificitet 81 procent, og den højeste diagnostiske oddsratio (36,5) af de tre perfusionsmetoder, sammenlignet med CMR (26,4) og SPECT (15,3) [14]. I PACIFIC havde PET højest nøjagtighed mod FFR: 85 procent, sammenlignet med 77 procent for SPECT og 74 procent for CT-koronarangiografi. Sensitiviteten var 87 og specificiteten 84 procent [15]. Den kombinerede anatomiske og funktionelle vurdering (hybridafbildning) forbedrede ikke nøjagtigheden [15].

Flowreserven giver også prognostisk information. I et studie af 2 783 patienter henvist til PET havde den laveste tertil af flowreserve (under 1,5) en 5,6 gange højere risiko for hjertedød, og tillægget af flowreserve omklassificerede 34,8 procent af patienterne med intermediær risiko til en mere korrekt risikoklasse [29]. PET egner sig især ved fedme og ved mistænkt flerkarssygdom eller mikrovaskulær sygdom [1]. Strålingen er som regel lavere end ved SPECT, fordi sporstofferne har kort halveringstid. Adgangen til PET er begrænset og afhænger af lokal infrastruktur.

Stress-CMR

Perfusions-MR anvender oftest adenosin (eller dobutamin til vægbevægelse) som stress og gadoliniumkontrast til at vise første passage gennem myokardiet. Undersøgelsen giver samtidig funktion, ar (sen gadoliniumopladning) og, ved behov, koronarkarafbildning. Metoden kombinerer høj rumlig opløsning med fravær af ioniserende stråling [1]. Indikationer og fortolkning beskrives i kardiel magnetisk resonans (CMR).

Tre studier ligger til grund for anvendelsen:

• CE-MARC (752 patienter med mistænkt angina og mindst én risikofaktor) sammenlignede multiparametrisk CMR med SPECT og koronarangiografi. Sensitiviteten var 86,5 procent for CMR og 66,5 procent for SPECT, specificiteten 83,4 og 82,6 procent, og negativ prædiktiv værdi 90,5 mod 79,1 procent [16]. Hos kvinder og mænd var CMR's præstation ligeværdig (sensitivitet 88,7 og 85,6 procent), mens SPECT var dårligere hos kvinder [17].
• CE-MARC 2 viste, at en CMR-styret strategi gav 7,5 procent unødvendige koronarangiografier, mod 28,8 procent med behandling efter NICE's retningslinje, uden statistisk sikre forskelle i større hændelser [18].
• MR-INFORM (918 patienter med typisk angina og mindst to risikofaktorer eller positiv arbejdsprøve) viste, at en CMR-baseret strategi var ikke ringere end en FFR-baseret med hensyn til død, ikke-fatalt infarkt eller revaskularisering inden for ét år (3,6 mod 3,7 procent), med færre revaskulariseringer i CMR-gruppen (35,7 mod 45,0 procent). Revaskularisering blev anbefalet ved iskæmi i mindst 6 procent af myokardiet i CMR-gruppen og FFR på højst 0,8 i FFR-gruppen [19].

Højrisikofund er perfusionsdefekter i mindst 2 af 16 segmenter eller mindst 3 dobutamininducerede dysfunktionelle segmenter [2]. Begrænsninger er tilgængelighed, klaustrofobi, varierende tolerance for adenosin og gadoliniumkontrastens restriktioner ved kraftigt nedsat nyrefunktion.

Sammenligning af metoderne

Tabel 3. Oversigt over metoderne. Tal i teksten.

Tabel 4 samler de diagnostiske mål fra de beskrevne studier. Værdierne er ikke direkte sammenlignelige, fordi referencestandard, patientpopulation, teknik og år er forskellige.

Tabel 4. Diagnostisk nøjagtighed for iskæmi- og anatomitests i metaanalyser og prospektive sammenligninger. Alle værdier er patientbaserede.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Arbejds-EKG (ESC 2024)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 58},
      {"test": "Arbejds-EKG (ESC 2024)", "matt": "Specificitet", "procent": 62},
      {"test": "Arbejdsstress-ekko (Fleischmann)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 85},
      {"test": "Arbejdsstress-ekko (Fleischmann)", "matt": "Specificitet", "procent": 77},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 88},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 61},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 84},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 81},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 89},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 76}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Arbejds-EKG (ESC 2024)", "Arbejdsstress-ekko (Fleischmann)", "SPECT (Jaarsma)", "PET (Jaarsma)", "Stress-CMR (Jaarsma)"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Procent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mål"},
      {"field": "etikett", "title": "Værdi"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Poolet sensitivitet og specificitet mod invasiv koronarangiografi for fem tests. Værdierne stammer fra forskellige metaanalyser (ESC 2024 [1], Fleischmann et al. [12], Jaarsma et al. [14]) og er ikke direkte sammenlignelige.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "CT-koronarangiografi", "matt": "Sensitivitet", "procent": 90},
      {"test": "CT-koronarangiografi", "matt": "Specificitet", "procent": 60},
      {"test": "CT-koronarangiografi", "matt": "Nøjagtighed", "procent": 74},
      {"test": "SPECT", "matt": "Sensitivitet", "procent": 57},
      {"test": "SPECT", "matt": "Specificitet", "procent": 94},
      {"test": "SPECT", "matt": "Nøjagtighed", "procent": 77},
      {"test": "PET", "matt": "Sensitivitet", "procent": 87},
      {"test": "PET", "matt": "Specificitet", "procent": 84},
      {"test": "PET", "matt": "Nøjagtighed", "procent": 85}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["CT-koronarangiografi", "SPECT", "PET"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet", "Nøjagtighed"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Procent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet", "Nøjagtighed"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mål"},
      {"field": "etikett", "title": "Værdi"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 5. Direkte sammenligning af CT-koronarangiografi, SPECT og PET mod FFR (højst 0,80) hos 208 patienter i PACIFIC [15].

Invasiv fysiologi: hvad iskæmitesten fører til

Koronarangiografi med trykmåling er både diagnostisk reference og beslutningsgrundlag. FFR på højst 0,80 og iFR på højst 0,89 angiver funktionelt signifikant stenose [1,2]. I FAME 2 reducerede FFR-styret PCI plus medicinsk behandling den kombinerede hændelsesrisiko (død, infarkt, akut revaskularisering) fra 12,7 til 4,3 procent sammenlignet med alene medicinsk behandling hos patienter med mindst én funktionelt signifikant stenose, hovedsagelig gennem færre akutte revaskulariseringer (1,6 mod 11,1 procent). Studiet blev afbrudt i utide [21]. I det svenske registerbaserede randomiserede studie iFR-SWEDEHEART (2 037 patienter) var iFR-styret revaskularisering ikke ringere end FFR-styret med hensyn til død, infarkt eller uplanlagt revaskularisering efter 12 måneder (6,7 mod 6,1 procent), og færre patienter rapporterede brystubehag under indgrebet med iFR [22].

Fortolkningsfælder

Tabel 5. Hyppige fortolkningsfælder og hvordan de håndteres.

Hvad svaret betyder

Normal eller lavrisikotest

En negativ test i en population med moderat sandsynlighed sænker sandsynligheden, men eliminerer den ikke, og metoderne har forskellig negativ prædiktiv værdi. I CE-MARC var den negative prædiktive værdi for CMR 90,5 procent [16]. Patienter med fortsatte gener trods normal iskæmitest bør udredes for andre årsager og, ved vedvarende mistanke, for angina eller iskæmi uden obstruktiv koronarsygdom (ANOCA/INOCA), hvilket beskrives i kronisk koronarsyndrom. Akutte brystsmerter med mistanke om infarkt håndteres i andre forløb, se brystsmerter: differentialdiagnoser og håndtering.

Positiv test og risikostratificering

En positiv test skal graderes efter omfang og prognose. ESC definerer høj hændelsesrisiko (kardiovaskulær dødelighed over 3 procent om året) som følger [2]:

Tabel 6. Definitioner af høj hændelsesrisiko ifølge ESC 2019 [2].

Ved høj risiko er koronarangiografi med trykmåling og revaskularisering aktuel. Ellers er første skridt optimeret medicinsk behandling og livsstilsindsatser, og revaskularisering forbeholdes vedvarende gener. ISCHEMIA randomiserede 5 179 patienter med moderat til udtalt iskæmi til initialt invasiv strategi eller alene medicinsk behandling. Efter 3,2 år var der ingen evidens for, at den invasive strategi reducerede iskæmiske kardiovaskulære hændelser eller død: kumulativ hændelsesfrekvens efter fem år var 16,4 procent mod 18,2 procent, og dødsfaldene var 145 og 144 (HR 1,05). Seks måneder efter randomisering var hændelsesfrekvensen højere i den invasive gruppe (5,3 mod 3,4 procent), og resultaterne var følsomme over for definitionen af infarkt [20]. Studiet indebærer, at iskæmiens omfang ikke alene bør styre revaskularisering hos patienter med stabile symptomer. Resultaterne gælder udvalgte patienter med stabil sygdom og kan ikke overføres til ustabile gener. Beslutningen om revaskularisering hviler på symptomer, anatomi og patientens ønsker, se kronisk koronarsyndrom.

Særlige situationer

Kvinder. Testenes præstation er forskellig mellem kønnene. Stress-CMR havde ligeværdig præstation hos kvinder og mænd i CE-MARC, mens SPECT havde dårligere sensitivitet hos kvinder [17]. Se også hjerteinfarkt hos kvinder.

Graviditet. ESC's graviditetsretningslinje fraråder computertomografi, undtagen ved lungeemboli eller aortapatologi, når andre metoder ikke slår til. Gadoliniumkontrast bør undgås, hvis muligt, især i første trimester. Submaksimal arbejdsprøve (80 procent af forventet maksimalpuls) anbefales ved mistænkt hjertesygdom hos symptomfrie gravide, og der er intet, der tyder på, at det øger risikoen for spontan abort. Stressekko med cykelergometer kan forbedre den diagnostiske specificitet. Dobutaminstress er sjældent indiceret under graviditet og bør undgås, når andre alternativer findes [31].

Nedsat nyrefunktion. Både jodkontrast (CT-koronarangiografi, koronarangiografi) og gadolinium (stress-CMR) kræver vurdering af nyrefunktionen. Stressekko og SPECT eller PET kræver ikke kontrast. Se kontrastmiddelnefropati.

Kendt koronarsygdom og nye symptomer. Ved ny eller forværret angina anbefaler ESC risikostratificering, helst med billeddiagnostik. CT-koronarangiografi kan overvejes til vurdering af bypassgraft eller stent på mindst 3 mm [1].

Opfølgning og gentagne tests

Hos symptomfrie patienter med kendt koronarsygdom er der ingen støtte for rutinemæssigt at gentage iskæmitest. Ny test overvejes ved ændrede eller forværrede symptomer, ved fald i venstre ventrikelfunktion eller forud for beslutning om revaskularisering [1]. En ny test skal besvare et spørgsmål, der ændrer håndteringen: findes der iskæmi, som forklarer symptomerne, og er den så udtalt eller så velafgrænset, at revaskularisering kan give symptomlindring?

Ved gentagelse bør samme metode anvendes som tidligere, hvis resultaterne skal sammenlignes, da forskellige metoder har forskellig sensitivitet. Stråledosis akkumuleres, især hos yngre patienter, så metoder uden stråling (stressekko, stress-CMR) er at foretrække ved gentagne undersøgelser. Sekundær forebyggelse beskrives i sekundær forebyggelse efter hjerteinfarkt.

Hvornår henvise

• Mistænkt akut koronarsyndrom, ustabil angina eller hvilesmerter: akut håndtering, ikke elektiv stressundersøgelse.
• Høj risiko ved test ifølge tabel 6, mistanke om hovedstammesygdom eller nedsat venstre ventrikelfunktion: kardiologisk vurdering med henblik på koronarangiografi.
• Vedvarende typiske gener trods normal test: kardiologisk vurdering med henblik på mikrovaskulær sygdom eller vasospasme.
• Behov for PET, stress-CMR eller særlig stressmetode, som ikke findes lokalt: henvisning til enhed med denne kompetence.
• Vanskeligt tolkbar test hos patient med venstresidigt grenblok, pacemaker eller anden komplicerende faktor: diskuter testvalg med kardiolog eller billeddiagnostisk enhed før undersøgelsen.

Ofte stillede spørgsmål

Er arbejds-EKG stadig en god test for koronarsygdom?

Som diagnostisk test for koronarsygdom er den svag: sensitivitet 58 procent og specificitet 62 procent [1]. Den er anvendelig til at vurdere arbejdsevne, symptomer ved belastning, blodtryksreaktion, arytmier og risiko ifølge Duke treadmill score. Når CT-koronarangiografi eller funktionel billeddiagnostik er tilgængelig, er disse at foretrække til diagnostik [1].

Hvilken billedtest er bedst?

Der findes ingen generelt bedste. PET havde højest nøjagtighed mod FFR i en direkte sammenligning (85 procent mod 77 procent for SPECT og 74 procent for CT-koronarangiografi) [15]. Stress-CMR havde højere sensitivitet end SPECT uden stråling [16]. Stressekko har høj specificitet og bred tilgængelighed [12,13]. Valget styres af patientens egenskaber, tilgængelighed og lokal erfaring.

Betyder en normal test, at kranspulsårerne er raske?

Nej. En funktionel test kan være normal ved let ikke-obstruktiv aterosklerose, som CT-koronarangiografi kan vise, og ved mikrovaskulær sygdom. Ved balanceret iskæmi kan relative perfusionsmetoder give falsk negativt svar. I PROMISE var enhver grad af afvigelse på CT-koronarangiografi forbundet med øget risiko, mens det blandt stresstestene kun var kraftigt afvigende resultater [9].

Skal patienten seponere betablokkere før testen?

Det afhænger af formålet. Ved diagnostik af iskæmi kan frekvenssænkende lægemidler gøre det sværere at nå målpuls, og ved dobutaminstress skal betablokkere være seponeret 48 til 72 timer [23]. Hvis spørgsmålet er, om behandlingen kontrollerer iskæmien, udføres testen på igangværende medicin. Beslutningen træffes sammen med laboratoriet.

Hvor stor er strålingen?

Myokardiescintigrafi gav en medianeksponering på 10,0 mSv i et internationalt studie, og retningsværdien er højst 9 mSv [28]. Stressekko og stress-CMR giver ingen stråling. PET giver sædvanligvis lavere dosis end SPECT.

Kilder

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
4. Knuuti J et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018. PMID: 29850808
5. Rasmussen LD et al. Clinical Likelihood Prediction of Hemodynamically Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38970593
6. Douglas PS et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
7. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
8. DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
9. Douglas PS et al. Survival After Initial Stress Testing vs Anatomic Testing in Suspected Coronary Artery Disease: Long-Term Follow-Up of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2025. PMID: 40864459
10. Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989. PMID: 2661056
11. Mark DB et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991. PMID: 1875969
12. Fleischmann KE et al. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998. PMID: 9739977
13. Heijenbrok-Kal MH et al. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 2007. PMID: 17719283
14. Jaarsma C et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22554604
15. Danad I et al. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28813561
16. Greenwood JP et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012. PMID: 22196944
17. Greenwood JP et al. Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the CE-MARC Trial. Circulation 2014. PMID: 24357404
18. Greenwood JP et al. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27570866
19. Nagel E et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31216398
20. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
21. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
22. Götberg M et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017. PMID: 28317438
23. Mann A, Williams J. Considerations for Stress Testing Performed in Conjunction with Myocardial Perfusion Imaging. J Nucl Med Technol 2020. PMID: 32277063
24. Andrikopoulou E et al. Incidence of atrioventricular block with vasodilator stress SPECT: A meta-analysis. J Nucl Cardiol 2019. PMID: 29043556
25. Prenner BM et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study assessing the safety and tolerability of regadenoson in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. J Nucl Cardiol 2012. PMID: 22484721
26. Varga A et al. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006. PMID: 16893714
27. Mahajan N et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart 2010. PMID: 20538671
28. Einstein AJ et al. Current worldwide nuclear cardiology practices and radiation exposure: results from the 65 country IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study (INCAPS). Eur Heart J 2015. PMID: 25898845
29. Murthy VL et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation 2011. PMID: 22007073
30. Vaduganathan P et al. Detection of left anterior descending coronary artery stenosis in patients with left bundle branch block: exercise, adenosine or dobutamine imaging? J Am Coll Cardiol 1996. PMID: 8772737
31. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544