Revaskularisering ved koronarsygdom: PCI eller koronar bypassoperation (CABG)

Sammenfatning

Revaskularisering af kranspulsårerne foretages af to grunde: at lindre angina, som medicin ikke kontrollerer, og i udvalgte grupper at forbedre prognosen. Ved stabil koronarsygdom uden forsnævring i venstre hovedstamme og med bevaret venstre ventrikelfunktion forbedrede en rutinemæssigt invasiv strategi ikke overlevelsen sammenlignet med medicinsk behandling alene i ISCHEMIA: dødeligheden adskilte sig hverken efter en median opfølgning på 3,2 år eller efter elleve år (25,8 procent mod 26,9 procent) [5,6]. Prognostisk begrundet revaskularisering gælder derfor primært venstre hovedstamme, udbredt flerkarssygdom (især ved diabetes) og kraftigt nedsat venstre ventrikelfunktion, mens symptomer er den hyppigste indikation i øvrigt [1,2].

Når revaskularisering er aktuel, afgøres valget mellem perkutan koronar intervention (PCI) og koronar bypassoperation (coronary artery bypass grafting, CABG) af, hvor kompleks koronarsygdommen er (SYNTAX score), forekomst af diabetes, venstre ventrikelfunktion, operationsrisiko og patientens egne værdier. Beslutningen træffes i et hjerteteam med kardiolog og thoraxkirurg [1,2,4]. I randomiserede studier giver CABG færre hjerteinfarkter og færre nye revaskulariseringer, mens PCI giver lavere risiko for stroke i den tidlige fase. En poolet analyse af 11 studier (11 518 patienter) fandt 5-årsdødelighed på 11,2 procent efter PCI og 9,2 procent efter CABG (HR 1,20), og forskellen forelå ved flerkarssygdom, især hos patienter med diabetes (HR 1,48), men ikke ved hovedstammesygdom [16].

Ved forsnævring i venstre hovedstamme af lav eller intermediær kompleksitet var 5-årsdødeligheden ensartet efter PCI og CABG i fire studier, der blev analyseret samlet (11,2 mod 10,2 procent), men PCI gav flere spontane hjerteinfarkter (HR 2,35) og flere nye revaskulariseringer (HR 1,78) [23]. Ved iskæmisk kardiomyopati med uddrivningsfraktion på højst 35 procent reducerede CABG død uanset årsag over 10 år i STICH-opfølgningen (HR 0,84), mens PCI ikke forbedrede resultatet i REVIVED-BCIS2 (HR 0,99) [26,27].

For almen praksis er revaskularisering en specialistbeslutning, men der er tre opgaver: at sikre, at optimal medicinsk behandling og risikofaktorkontrol er på plads før henvisning, at genkende, hvornår henvisningen skal gå til hjerteteam (hovedstammesygdom, flerkarssygdom, diabetes, nedsat venstre ventrikelfunktion), og at varetage sekundær forebyggelse efter indgrebet. Efter CABG indebærer det livslang trombocythæmning, lipidsænkning, blodtryks- og diabeteskontrol, rehabilitering samt opmærksomhed på sårinfektion i sternum og på tilbagevendende angina som tegn på graftsvigt.

Baggrund: hvad revaskularisering kan opnå

To forskellige mål

En kranspulsåre med flowbegrænsende stenose forårsager angina gennem iskæmi. Revaskularisering behandler primært iskæmi og symptomer, og en eventuel prognostisk gevinst afhænger af, hvor meget myokardium der er truet, og hvor udbredt karsygdommen er. ESC's retningslinje om kroniske koronare syndromer (chronic coronary syndromes) udtrykker, at revaskularisering kan give gavn ud over symptomlindring hos patienter med obstruktiv koronarsygdom og høj risiko for hændelser ved at forhindre spontant hjerteinfarkt og hjertedød [2].

Udredning og medicinsk behandling ved stabil angina beskrives i angina pectoris: udredning og behandling. Teknikken ved PCI, valg af stent og indikationer beskrives i PCI. Denne artikel handler om valget mellem strategierne og om CABG som behandling.

Hvad ISCHEMIA viste og ikke viste

I ISCHEMIA blev 5 179 patienter med stabil koronarsygdom og moderat eller udtalt iskæmi randomiseret til en initial invasiv strategi (angiografi og revaskularisering, når det var muligt) eller til en initial konservativ strategi med medicinsk behandling alene. Under en median opfølgning på 3,2 år sås ingen forskel i det primære sammensatte udfald (kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller indlæggelse for ustabil angina, hjertesvigt eller genoplivet hjertestop): 16,4 procent mod 18,2 procent efter 5 år. Dødeligheden uanset årsag var ensartet (HR 1,05; 95 procents konfidensinterval 0,83 til 1,32) [5]. I den første tid var hændelserne flere i den invasive gruppe (5,3 procent mod 3,4 procent efter 6 måneder), hvilket primært afspejler periprocedurel risiko, og resultaterne var følsomme over for, hvordan hjerteinfarkt blev defineret [5].

I den lange opfølgning (ISCHEMIA-EXTEND, median opfølgning 9 år) var dødeligheden efter 11 år 25,8 procent i den invasive gruppe og 26,9 procent i den konservative (justeret HR 0,97; 0,86 til 1,09). Kardiovaskulær dødelighed var 15,8 mod 17,1 procent (justeret HR 0,88; 0,75 til 1,02) [6]. Studiet ekskluderede patienter med hovedstammesygdom, uddrivningsfraktion under 35 procent, uudholdelig angina og nylig akut koronart syndrom, så det besvarer ikke spørgsmålet for disse grupper [6].

FAME 2 viste tidligere, at FFR-styret PCI (stenoser med FFR 0,80 eller lavere) reducerede behovet for akut ny revaskularisering sammenlignet med medicinsk behandling alene (1,6 mod 11,1 procent), hvilket drev forskellen i det sammensatte udfald (4,3 mod 12,7 procent), men studiet var åbent og blev afsluttet før tid [29]. FAME-studiet havde forinden vist, at fysiologisk vejledning ved PCI ved flerkarssygdom reducerede antallet af stents (1,9 mod 2,7 pr. patient) og 1-årsfrekvensen af død, hjerteinfarkt og ny revaskularisering (13,2 mod 18,3 procent) [28]. Fysiologisk vurdering med FFR, iFR og CT-baseret FFR beskrives yderligere i FFR-CT og plakanalyse ved koronar CT.

Konklusionen er, at prognostisk revaskularisering ikke er rutine ved stabil sygdom. Den begrundes af anatomi (hovedstamme, proksimale store kar, trekarssygdom), venstre ventrikelfunktion og diabetes, og den bygger på CABG-studier, som blev gennemført, da medicinsk behandling var svagere end i dag.

Beslutningsgrundlag: hjerteteam, SYNTAX score og operationsrisiko

Hjerteteamet

Både europæiske og amerikanske retningslinjer anbefaler, at patienter med kompleks koronarsygdom vurderes af et hjerteteam (heart team) med interventionel kardiolog, thoraxkirurg og om nødvendigt en kardiolog med ansvar for medicinsk behandling, og at patienten inddrages i beslutningen [1,2,4]. Arbejdsformen har sit udspring i SYNTAX, hvor kirurg og interventionist sammen vurderede, at begge metoder kunne give ligeværdig anatomisk revaskularisering, før patienten blev randomiseret [7]. Beslutningen skal bygge på angiografi eller CT-koronarundersøgelse, operationsrisiko, komorbiditet, forventet levetid og det, patienten vægter (kort rekonvalescens mod færre nye indgreb, risiko for stroke, ønske om at undgå sternotomi).

SYNTAX score og SYNTAX score II

SYNTAX score er en angiografisk score, der bygger på antal, placering og kompleksitet af stenoser i kar med mindst 1,5 mm diameter. I SYNTAX-studiet blev patienterne inddelt i lav (22 eller lavere), intermediær (23 til 32) og høj (33 eller højere) score. Ved fem år var MACCE (død, stroke, hjerteinfarkt eller ny revaskularisering) hyppigere efter PCI ved intermediær (36,0 mod 25,8 procent) og høj score (44,0 mod 26,8 procent), men ikke ved lav score (32,1 mod 28,6 procent) eller ved hovedstammesygdom med lav eller intermediær score [8].

SYNTAX score II kombinerer den anatomiske score med syv kliniske prædiktorer: alder, kreatininclearance, uddrivningsfraktion, sygdom i ubeskyttet hovedstamme, perifer karsygdom, kvindeligt køn og kronisk obstruktiv lungesygdom. Modellen estimerer fireårsdødelighed for henholdsvis PCI og CABG hos den enkelte patient. For at opnå ensartet dødelighed krævedes lavere anatomisk score hos yngre patienter, kvinder og patienter med nedsat uddrivningsfraktion (altså taler disse faktorer tidligere for CABG), og højere score hos ældre, patienter med ubeskyttet hovedstamme og patienter med KOL (disse faktorer taler for PCI). Diabetes bidrog ikke til modellens forskel mellem metoderne [10]. Modellen blev valideret eksternt (c-index 0,716), men den bygger på første generations stents og er ikke en erstatning for teamets samlede vurdering.

Operationsrisiko

Kirurgisk risiko estimeres med risikomodeller som STS-score og EuroSCORE II og med klinisk vurdering af skrøbelighed, tidligere thoraxkirurgi eller strålebehandling mod brystkassen, kraftigt forkalket aorta, svær lungesygdom, nyresvigt og igangværende infektion [1]. Høj operationsrisiko forskyder beslutningen mod PCI eller medicinsk behandling, mens lav risiko og kompleks anatomi taler for CABG. Studierne, der sammenligner metoderne, inkluderede patienter, som teamet vurderede egnede til begge alternativer, og resultaterne gælder derfor ikke direkte for skrøbelige patienter eller akutte situationer.

Faktorer, der styrer valget

Tabellen sammenfatter studiernes retning og er en støtte til drøftelsen i teamet. I det enkelte tilfælde vejer anatomi, karkvalitet og patientens præference tungere end nogen enkelt række.

flowchart TD
A["Patient med koronarsygdom og drøftet revaskularisering,<br>medicinsk behandling og risikofaktorkontrol optimeret"] --> B["Er der symptomatisk eller prognostisk indikation?<br>Symptomer trods behandling, hovedstamme, flerkarssygdom,<br>EF højst 35 procent, stor iskæmi"]
B -->|Nej| C["Fortsat medicinsk behandling,<br>ny vurdering ved symptomer"]
B -->|Ja| D["Angiografi eller CT med SYNTAX score.<br>Operationsrisiko (STS eller EuroSCORE II), diabetes,<br>EF, nyrefunktion, skrøbelighed, patientens ønsker"]
D --> E["Hjerteteam: kardiolog, interventionist og thoraxkirurg"]
E -->|"Enkarssygdom eller fokal sygdom"| F["PCI er som regel førstevalg"]
E -->|"Venstre hovedstamme"| G["Lav eller intermediær SYNTAX score:<br>PCI eller CABG er alternativer, drøft infarkt,<br>ny revaskularisering og stroke.<br>Høj SYNTAX score: CABG"]
E -->|"Trekarssygdom eller flerkarssygdom"| H["Lav SYNTAX score: PCI eller CABG.<br>Intermediær eller høj score, diabetes eller<br>EF højst 35 procent: CABG"]
E -->|"Høj operationsrisiko eller skrøbelighed"| I["PCI eller kun medicinsk behandling"]
G --> J["Fælles beslutning med patienten,<br>trinvis komplettering om nødvendigt"]
H --> J
F --> J
I --> J

Figur 1. Forenklet forløb for valg mellem PCI og CABG i hjerteteamet. Skematisk; grænserne bygger på studierne i artiklen og erstatter ikke teamets samlede vurdering [1,2,8,16].

Evidens: PCI mod CABG

Studieoversigt

Tabel 1. Randomiserede studier af PCI mod CABG ved flerkarssygdom og hovedstammesygdom. MACCE er et sammensat udfald af alvorlige kardiale og cerebrovaskulære hændelser, hvis nøjagtige komponenter varierer mellem studierne (død, hjerteinfarkt, stroke og ny revaskularisering i SYNTAX, NOBLE og PRECOMBAT; i FREEDOM og BEST andre definitioner).

Studierne adskiller sig på tre måder, som påvirker fortolkningen: stentgeneration (SYNTAX og FREEDOM anvendte første generations stents, de senere studier moderne stents), definitionen af hjerteinfarkt (forskellen mellem metoderne i procedurelle infarkter afhang af, hvilken definition der blev brugt [23]) og om stentningen blev styret af fysiologisk måling, hvilket var tilfældet i FAME 3.

Flerkarssygdom

Den største enkeltstående kilde er den poolede individdataanalyse af 11 randomiserede studier med 11 518 patienter, hvor 5-årsdødeligheden var 11,2 procent efter PCI og 9,2 procent efter CABG (HR 1,20; 1,06 til 1,37). Hos patienter med flerkarssygdom var dødeligheden 11,5 mod 8,9 procent (HR 1,28), hos dem med diabetes 15,5 mod 10,0 procent (HR 1,48) og hos dem uden diabetes 8,7 mod 8,0 procent (HR 1,08; 0,86 til 1,36). SYNTAX score påvirkede forskellen mellem metoderne [16].

SYNTAXES fulgte de samme patienter som SYNTAX-studiet i ti år. Samlet dødelighed var 28 procent efter PCI og 24 procent efter CABG (HR 1,19; 0,99 til 1,43), men hos de 1 095 patienter med trekarssygdom var den 28 procent mod 21 procent (HR 1,42; 1,11 til 1,81), mens den ved hovedstammesygdom var 27 mod 28 procent (HR 0,92; 0,69 til 1,22; p for interaktion 0,023). I dette studie fandtes ingen interaktion med diabetes og ingen lineær trend over tertiler af SYNTAX score [9].

Den moderne sammenligning er FAME 3, hvor FFR-styret PCI med nutidige stents blev sammenlignet med CABG ved trekarssygdom uden hovedstamme. Efter et år kunne man ikke påvise, at PCI var ligeværdig (10,6 mod 6,9 procent) [14]. Efter fem år var forskellen i død, stroke eller hjerteinfarkt ikke signifikant (16 mod 14 procent; HR 1,16; 0,89 til 1,52), dødeligheden var identisk (7 procent i begge grupper) og strokefrekvensen 2 mod 3 procent, men hjerteinfarkt (8 mod 5 procent; HR 1,57) og ny revaskularisering (16 mod 8 procent; HR 2,02) var hyppigere efter PCI [15]. Studiet havde begrænset statistisk styrke til dødelighed, og det er uklart, om den langsigtede overlevelsesforskel, der er set med ældre stents, består med nutidig teknik.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "data": {"values": [
    {"etikett": "Alle, 11 studier|5 år: 1,20 (1,06 til 1,37)", "hr": 1.20, "lo": 1.06, "hi": 1.37, "grupp": "Alle"},
    {"etikett": "Flerkar|5 år: 1,28 (1,09 til 1,49)", "hr": 1.28, "lo": 1.09, "hi": 1.49, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "Flerkar, diabetes|5 år: 1,48 (1,19 til 1,84)", "hr": 1.48, "lo": 1.19, "hi": 1.84, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "Flerkar, uden diabetes|5 år: 1,08 (0,86 til 1,36)", "hr": 1.08, "lo": 0.86, "hi": 1.36, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "SYNTAXES trekar|10 år: 1,42 (1,11 til 1,81)", "hr": 1.42, "lo": 1.11, "hi": 1.81, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "FAME 3 trekar|5 år: 0,99 (0,67 til 1,46)", "hr": 0.99, "lo": 0.67, "hi": 1.46, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "FREEDOM diabetes|7,5 år: 1,36 (1,07 til 1,74)", "hr": 1.36, "lo": 1.07, "hi": 1.74, "grupp": "Flerkarssygdom"},
    {"etikett": "Hovedstamme, 11 studier|5 år: 1,07 (0,87 til 1,33)", "hr": 1.07, "lo": 0.87, "hi": 1.33, "grupp": "Hovedstamme"},
    {"etikett": "Hovedstamme, 4 studier|5 år: 1,10 (0,91 til 1,32)", "hr": 1.10, "lo": 0.91, "hi": 1.32, "grupp": "Hovedstamme"},
    {"etikett": "SYNTAXES hovedstamme|10 år: 0,92 (0,69 til 1,22)", "hr": 0.92, "lo": 0.69, "hi": 1.22, "grupp": "Hovedstamme"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "etikett", "type": "nominal", "sort": null, "title": null,
      "axis": {"labelExpr": "split(datum.label, '|')", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Alle", "Flerkarssygdom", "Hovedstamme"], "range": ["#3f3f46", "#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "size": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazard ratio for død, PCI mod CABG", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2.2]}, "axis": {"values": [0.5, 0.7, 1, 1.5, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "opacity": 1},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#71717a"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative"}, "y": {"value": 0}, "y2": {"value": 360}, "color": {"value": "#71717a"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Samlet dødelighed efter PCI sammenlignet med CABG (hazard ratio med 95 procents konfidensinterval; værdier over 1 betyder højere dødelighed efter PCI). Poolet individdataanalyse af 11 studier [16], poolet analyse af fire hovedstammestudier [23], SYNTAXES [9], FAME 3 [15] og FREEDOM [12]. Rækkerne er ikke uafhængige af hinanden, fordi de samme patienter indgår i flere analyser.

Stroke og hjerteinfarkt

Den største fordel ved PCI er lavere risiko for stroke tidligt efter indgrebet. I den poolede analyse af 11 studier var 30-dages strokefrekvensen 0,4 procent efter PCI og 1,1 procent efter CABG (HR 0,33), og efter 5 år 2,6 mod 3,2 procent (HR 0,77), fuldt forklaret af den første måned: mellem dag 31 og 5 år var frekvensen ensartet (2,2 mod 2,1 procent). Forskellen forelå hos patienter med diabetes (2,6 mod 4,9 procent), men ikke hos patienter uden diabetes (2,6 mod 2,4 procent). Stroke inden for 30 dage gav meget høj 5-årsdødelighed (45,7 procent efter PCI og 41,5 procent efter CABG, mod 11,1 og 8,9 procent uden stroke) [17].

Den største fordel ved CABG er færre spontane hjerteinfarkter og færre nye revaskulariseringer. Det ses i næsten alle sammenligninger (Tabel 1), også i FAME 3 med moderne stents [15].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Død", "grupp": "FFR-styret PCI (n = 757)", "andel": 7},
    {"utfall": "Død", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 7},
    {"utfall": "Stroke", "grupp": "FFR-styret PCI (n = 757)", "andel": 2},
    {"utfall": "Stroke", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 3},
    {"utfall": "Hjerteinfarkt", "grupp": "FFR-styret PCI (n = 757)", "andel": 8},
    {"utfall": "Hjerteinfarkt", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 5},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "FFR-styret PCI (n = 757)", "andel": 16},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Død", "Stroke", "Hjerteinfarkt", "Ny revaskularisering"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["FFR-styret PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter efter 5 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 20]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["FFR-styret PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"],
      "scale": {"domain": ["FFR-styret PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Udfald efter 5 år i FAME 3: FFR-styret PCI med zotarolimusstent mod CABG ved trekarssygdom uden hovedstammesygdom. Procentsatserne er afrundede i overensstemmelse med publikationen [15].

Særlige situationer

Diabetes

FREEDOM er det eneste store studie, der udelukkende inkluderede patienter med diabetes og flerkarssygdom. Efter mindst to år (median 3,8) indtraf død, hjerteinfarkt eller stroke oftere efter PCI, med 5-årsfrekvenser på 26,6 mod 18,7 procent. Forskellen skyldtes både hjerteinfarkt og død uanset årsag, mens stroke var hyppigere efter CABG (5,2 mod 2,4 procent) [11]. Ved langtidsopfølgning var dødeligheden 24,3 procent efter PCI og 18,3 procent efter CABG (HR 1,36; 1,07 til 1,74), men den forlængede opfølgning omfattede kun 943 af 1 900 patienter, fordi kun 25 af 140 centre deltog [12].

Stentene i FREEDOM var af første generation. BEST, som anvendte everolimusstent, blev stoppet før tid, men viste samme retning efter 4,6 år (HR 1,47) [13]. I den poolede analyse var forskellen i dødelighed mellem metoderne tydelig hos patienter med flerkarssygdom og diabetes (HR 1,48), men ikke hos dem uden diabetes, mens SYNTAX score II og SYNTAXES ikke kunne påvise en interaktion med diabetes [9,10,16]. Retningslinjerne anbefaler CABG som førstevalg ved diabetes og kompleks flerkarssygdom, når operationsrisikoen er acceptabel [1,4]. Ved diabetes er sekundær forebyggelse ekstra vigtig; se makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær forebyggelse ved diabetes.

Trekarssygdom

Hos patienter med trekarssygdom taler studierne for CABG, når anatomien er kompleks: i SYNTAX var MACCE efter 5 år 36,0 mod 25,8 procent ved intermediær og 44,0 mod 26,8 procent ved høj SYNTAX score [8], og SYNTAXES viste højere dødelighed efter PCI ved trekarssygdom efter ti år (HR 1,42) [9]. Ved lav anatomisk kompleksitet er PCI et rimeligt alternativ [8], og FAME 3 peger på, at FFR-styret PCI med moderne stents giver ensartet dødelighed og stroke, men flere hjerteinfarkter og nye indgreb [15]. For patienten er det den sidste afvejning, der skal drøftes: en lidt højere risiko for nye indgreb og infarkt mod kortere rekonvalescens og ingen sternotomi.

Venstre hovedstamme

Fire randomiserede studier har sammenlignet PCI med CABG ved venstre hovedstamme. PRECOMBAT (600 patienter) fandt ingen signifikant forskel i MACCE efter 2 år, men iskæmidrevet revaskularisering af målkar var hyppigere efter PCI (9,0 mod 4,2 procent) [18]. I NOBLE (1 201 patienter) var 5-årsfrekvensen af MACCE 28 procent efter PCI og 19 procent efter CABG (HR 1,58), med ensartet dødelighed (9 procent i begge grupper), men flere ikke-procedurelle hjerteinfarkter (8 mod 3 procent) og nye revaskulariseringer (17 mod 10 procent) efter PCI [20]. I EXCEL (1 905 patienter, SYNTAX score højst 32) var det primære udfald (død, stroke eller hjerteinfarkt) efter 3 år 15,4 procent efter PCI og 14,7 procent efter CABG, hvilket opfyldte kravet om non-inferioritet [21]. Efter 5 år var udfaldet 22,0 mod 19,2 procent (p = 0,13) med højere dødelighed efter PCI (13,0 mod 9,9 procent), mens kardiovaskulær død var ensartet (5,0 mod 4,5 procent) [22].

Den poolede individdataanalyse af SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE og EXCEL (4 394 patienter, median SYNTAX score 25) fandt 5-årsdødelighed på 11,2 procent efter PCI og 10,2 procent efter CABG (HR 1,10; 0,91 til 1,32). Spontant hjerteinfarkt (6,2 mod 2,6 procent; HR 2,35) og ny revaskularisering (18,3 mod 10,7 procent; HR 1,78) var hyppigere efter PCI, og stroke var ensartet samlet set, men lavere efter PCI det første år (HR 0,37) [23]. En bayesiansk analyse antydede, at der sandsynligvis er en lille forskel i dødelighed til fordel for CABG (mindre end 0,2 procent pr. år), og den numeriske forskel bestod mere af ikke-kardiovaskulære end kardiovaskulære dødsfald [23].

Af patienterne i disse studier havde en tredjedel (33 procent) akut koronart syndrom. De havde højere tidlig dødelighed, men der var ingen signifikant interaktion mellem akut koronart syndrom og metodens effekt: 5-årsdødelighed 10,9 mod 11,5 procent ved akut koronart syndrom (HR 0,93) og 11,3 mod 9,6 procent uden (HR 1,19) [24]. Praktisk betyder det, at PCI er et etableret alternativ ved hovedstammesygdom af lav eller intermediær kompleksitet, hvis patienten accepterer højere risiko for nyt infarkt og nyt indgreb mod lavere tidlig strokerisiko, og at CABG gælder ved høj kompleksitet, flerkarssygdom, der kræver bred revaskularisering, eller behov for anden kirurgi [1,23].

Iskæmisk kardiomyopati (uddrivningsfraktion højst 35 procent)

Med iskæmisk kardiomyopati (ischemic cardiomyopathy) menes her nedsat venstre ventrikelfunktion som følge af koronarsygdom.

STICH randomiserede 1 212 patienter med uddrivningsfraktion højst 35 procent og CABG-egnet koronarsygdom til CABG plus medicinsk behandling eller medicinsk behandling alene. Efter en median opfølgning på 56 måneder var forskellen i død uanset årsag ikke signifikant (36 procent med CABG mod 41 procent med medicinsk behandling alene; HR 0,86; 0,72 til 1,04), mens kardiovaskulær død (HR 0,81; 0,66 til 1,00) og død eller kardiovaskulær indlæggelse (HR 0,74) var lavere med CABG [25]. Efter forlænget opfølgning (median 9,8 år, STICHES) var dødeligheden 58,9 procent efter CABG og 66,1 procent med medicinsk behandling alene (HR 0,84; 0,73 til 0,97), og kardiovaskulær død 40,5 mod 49,3 procent (HR 0,79) [26]. Overlevelsesgevinsten blev således først tydelig ved lang opfølgning, hvilket betyder, at patientens forventede levetid og operationsrisiko skal indgå i vurderingen.

REVIVED-BCIS2 afprøvede PCI i tilsvarende population (700 patienter med uddrivningsfraktion højst 35 procent, udbredt PCI-egnet koronarsygdom og påvist viabilitet). Med optimal medicinsk behandling som baggrund indtraf det sammensatte udfald død eller indlæggelse for hjertesvigt lige hyppigt i begge grupper (37,2 procent med PCI mod 38,0 procent; HR 0,99; 0,78 til 1,27), og uddrivningsfraktionen adskilte sig ikke efter 6 eller 12 måneder. Livskvalitetsmålene syntes at favorisere PCI efter 6 og 12 måneder, men forskellen var mindsket efter 24 måneder [27]. Resultaterne gælder PCI, ikke CABG, og taler imod rutinemæssigt at udføre PCI med henblik på at forbedre prognosen ved nedsat venstre ventrikelfunktion. Behandlingen af hjertesvigt beskrives i farmakologisk behandling af hjertesvigt.

Akut koronart syndrom og flerkarssygdom ved STEMI

Ved STEMI behandles den culprit-læsion, som har forårsaget infarktet, med primær PCI; se STEMI: diagnostik og akut reperfusionsbehandling. Hos patienter med STEMI og flerkarssygdom efter vellykket PCI af culprit-læsionen reducerede komplet revaskularisering med PCI af angiografisk signifikante ikke-culprit-stenoser risikoen for kardiovaskulær død eller hjerteinfarkt (7,8 mod 10,5 procent; HR 0,74; 0,60 til 0,91) og for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller iskæmidrevet revaskularisering (8,9 mod 16,7 procent; HR 0,51) i COMPLETE efter tre år. Effekten var ensartet uanset om den supplerende PCI blev udført under den første indlæggelse eller efterfølgende, hvilket gør en trinvis (staged) komplettering til et rimeligt alternativ, når anatomien eller patientens tilstand taler imod at gøre alt ved samme lejlighed [30]. ESC's retningslinje for akutte koronare syndromer behandler komplet revaskularisering ved flerkarssygdom og anbefaler hjerteteamvurdering ved kompleks anatomi [3].

Ved kardiogent shock med flerkarssygdom er billedet et andet. I CULPRIT-SHOCK (706 patienter) havde patienter, der initialt fik PCI af kun culprit-læsionen, lavere risiko for død eller nyreerstattende behandling inden for 30 dage end dem, der fik umiddelbar flerkars-PCI (45,9 mod 55,4 procent; relativ risiko 0,83; 0,71 til 0,96) [31]. Se kardiogent shock: diagnostik og behandling.

Ved NSTE-ACS med flerkarssygdom eller hovedstamme er valget mellem PCI og CABG i princippet det samme som ved kronisk sygdom og afgøres af anatomi, hæmodynamik og komorbiditet; ved igangværende iskæmi, hæmodynamisk ustabilitet eller mekanisk komplikation efter infarkt kan akut kirurgi være nødvendig [3]. Se ustabil koronarsygdom: NSTE-ACS, diagnostik og behandling.

Koronar bypasskirurgi: teknik og valg af kar

Konduiter

Koronar bypass indebærer, at man leder blod forbi en stenose med en graft: legemseget arterier eller vener. Hjørnestenen er venstre brystarterie (arteria thoracica interna, LIMA) til forvæggens kranspulsåre (ramus interventricularis anterior), mens vensegmenter fra vena saphena magna er den hyppigste supplerende konduit. Radialisarterien og højre brystarterie anvendes som yderligere arterielle grafter [1,4].

Arterielle grafter forventes at holde længere end venegrafter. Venesvigt er hyppigt: blandt 1 828 patienter i PREVENT IV, som gennemgik protokolstyret angiografi 12 til 18 måneder efter operationen (eller tidligere angiografi af klinisk årsag), havde 42,8 procent af patienterne og 25,2 procent af venegrafterne lukket til eller fået en forsnævring på mindst 75 procent. Længere operationstid, ringere målkarskvalitet og endoskopisk høst var forbundet med venesvigt [39], men i det randomiserede REGROUP-studie (se nedenfor) adskilte de kliniske udfald sig ikke mellem høstteknikkerne.

Studierne af arterielle grafter giver delvis forskellige budskaber:

• Radialisarterie. I en poolet individdataanalyse af seks studier (1 036 patienter, gennemsnitlig opfølgning 5 år) var radialisgrafter forbundet med færre alvorlige hjertehændelser end venegrafter (død, hjerteinfarkt eller ny revaskularisering; HR 0,67; 0,49 til 0,90) og lavere risiko for graftokklusion (HR 0,44; 0,28 til 0,70), uden forskel i samlet dødelighed (HR 0,90; 0,59 til 1,41) [34].
• Bilaterale brystarterier. I ART (3 102 patienter) gav bilaterale brystarterier ikke lavere dødelighed end en enkelt brystarterie, hverken efter 5 år (8,7 mod 8,4 procent) eller efter 10 år (20,3 mod 21,2 procent; HR 0,96; 0,82 til 1,12). Sammensætningen død, hjerteinfarkt eller stroke var 24,9 mod 27,3 procent efter 10 år (HR 0,90; 0,79 til 1,03). Sternale sårkomplikationer var hyppigere med bilaterale grafter (3,5 mod 1,9 procent) og sternal rekonstruktion ligeledes (1,9 mod 0,6 procent). I den intention-to-treat-analyse, som studiet bygger på, fik 13,9 procent i den bilaterale gruppe kun én brystarterie og 21,8 procent i kontrolgruppen en radialisarterie, hvilket udvander forskellen [32,33].
• Høst af vensegmenter. I REGROUP, hvor veteraner blev randomiseret til endoskopisk eller åben høst, sås ingen signifikant forskel i større kardielle hændelser (13,9 procent efter endoskopisk og 15,5 procent efter åben høst), og sårinfektion i benet var numerisk færre efter endoskopisk høst (1,4 mod 3,1 procent) [38].

Med eller uden hjerte-lungemaskine

I CORONARY (4 752 patienter) blev CABG uden hjerte-lungemaskine (off-pump) sammenlignet med CABG med hjerte-lungemaskine (on-pump). Efter 30 dage sås ingen forskel i død, stroke, hjerteinfarkt eller dialysekrævende nyresvigt (9,8 mod 10,3 procent). Off-pump gav mindre behov for transfusion (50,7 mod 63,3 procent), reoperation for blødning, akut nyreskade (28,0 mod 32,1 procent) og luftvejskomplikationer, men flere tidlige nye revaskulariseringer (0,7 mod 0,2 procent) [35]. Efter 5 år var det sammensatte udfald (død, stroke, hjerteinfarkt, nyresvigt eller ny revaskularisering) 23,1 mod 23,6 procent (HR 0,98) [36]. GOPCABE fandt hos patienter på 75 år eller derover ingen forskel mellem off-pump og on-pump efter 30 dage (7,8 mod 8,2 procent) eller 12 måneder (13,1 mod 14,0 procent) [37]. Valget af teknik styres derfor af kirurgens erfaring og patientens forudsætninger.

Komplikationer

Postoperativt atrieflimren er hyppigt efter CABG; behandlingen følger håndtering af atrieflimren og antikoagulationsbehandling. Dyb sternal sårinfektion og mediastinitis beskrives i mediastinitis efter hjertekirurgi.

Opfølgning og sekundær forebyggelse efter CABG

Trombocythæmning

Acetylsalicylsyre er basis for alle patienter efter CABG og var kontrolbehandling i studierne af tillæg af P2Y12-hæmmer [40,41]. En netværksmetaanalyse af 20 randomiserede studier (4 803 patienter) fandt, at tillæg af ticagrelor (OR 0,50; NNT 10) eller klopidogrel (OR 0,60; NNT 19) til acetylsalicylsyre reducerede venegraftsvigt sammenlignet med acetylsalicylsyre alene, uden tydelige forskelle i alvorlig blødning, hjerteinfarkt eller død [40]. DACAB viste, at åbenheden af venegrafter et år efter operationen var 88,7 procent med ticagrelor plus acetylsalicylsyre, 82,8 procent med ticagrelor alene og 76,5 procent med acetylsalicylsyre alene [41]. I det placebokontrollerede POPular CABG, hvor 95 procent blev opereret med hjerte-lungemaskine, reducerede tillæg af ticagrelor derimod ikke okklusionen af venegrafter ved CT efter et år [42]. Den oprindelige publikation af POPular CABG blev erstattet efter en rettelse (Circulation 2021), og tallene angives derfor ikke her.

Udfaldsmålet i disse studier er graftåbenhed, ikke død eller infarkt, og beslutningen om forlænget dobbeltbehandling ved elektiv CABG bør afvejes mod blødningsrisiko. Efter CABG udført på grund af akut koronart syndrom fortsættes sædvanligvis den dobbelte trombocythæmning, som hører til syndromet; se DAPT efter PCI og akut koronart syndrom og retningslinjen for akutte koronare syndromer [3].

Tabel 2. Lægemidler efter CABG. Doserne gælder voksne med normal nyre- og leverfunktion.

Lipidsænkning og øvrig sekundær forebyggelse

Efter CABG gælder de samme livslange sekundærforebyggende mål som ved anden manifest koronarsygdom: LDL-sænkning med statin og om nødvendigt tillæg af ezetimib eller PCSK9-hæmmer, blodtryksbehandling, rygestop, diabeteskontrol, fysisk aktivitet og kost samt hjerterehabilitering. Aktuelle mål og lægemidler findes i sekundær forebyggelse efter hjerteinfarkt og lipidsænkende lægemidler. Patienter med hjertesvigt har desuden brug for svigtbehandling.

Graftsvigt og tilbagevendende angina

Angina efter CABG har forskellige årsager afhængigt af tidspunktet. I de første uger kan den skyldes tidlig graftokklusion eller teknisk vanskelighed, efter måneder til år venegraftstenose eller graftokklusion og senere sygdomsprogression i nativkarrene. Ved symptomer, iskæmi ved fysiologisk test eller nyt EKG-fund udredes patienten med koronarangiografi eller i udvalgte tilfælde CT af graftene; se koronar CT: indikationer og patientselektion. Hvis en intervention er nødvendig, foretages PCI primært på nativkarret og ikke i en gammel venegraft, når det er muligt; ny kirurgi overvejes ved udbredt graftsvigt. Denne stillingtagen sker i hjerteteam. Venegraftsvigt er hyppigt [39], og forekomsten af arterielle grafter påvirker derfor, hvor sandsynligt symptomgivende graftsvigt er.

Hvad almen praksis bør være opmærksom på efter CABG

• Rødme, væskende eller ustabilt brystben efter hjemsendelse (sternal sårinfektion og mediastinitis).
• Nyopstået angina, dyspnø eller synkope (graftsvigt, perikardieeffusion, arytmi).
• Ny atriearytmi.
• Medicinefterlevelse: acetylsalicylsyre, statin, blodtryk og diabetesbehandling ved hvert kontrolbesøg.
• Rehabilitering og tilbagevenden til fysisk aktivitet i takt med, at sternotomien heler.

Hvornår henvise til hjerteteam

Patienter med følgende billede bør drøftes i hjerteteam: forsnævring i venstre hovedstamme, trekarssygdom eller flerkarssygdom med diabetes, koronarsygdom med uddrivningsfraktion højst 35 procent, koronarsygdom i kombination med klapsygdom eller anden indikation for hjertekirurgi, tidligere CABG med ny symptomgivende sygdom samt alle patienter, hvor anatomien er kompleks, eller hvor PCI og CABG er mulige, men ikke selvfølgelig ligeværdige [1,2,4]. Henvisning fra almen praksis går til kardiologisk ambulatorium med oplysning om symptomer, igangværende medicinering, tidligere udredning og komorbiditet. Ved igangværende ustabil angina eller tegn på akut koronart syndrom gælder akut håndtering efter klassifikation af akutte koronare syndromer og ustabil koronarsygdom.

Ofte stillede spørgsmål

Er PCI eller bypass bedst?

Det afhænger af patienten. Ved enkarssygdom eller lav SYNTAX score er resultaterne ensartede, og PCI er som regel førstevalg. Ved trekarssygdom med intermediær eller høj SYNTAX score, især ved diabetes, giver CABG færre hjerteinfarkter, færre nye indgreb og i flere analyser lavere dødelighed. Ved hovedstammesygdom af lav til intermediær kompleksitet er dødeligheden ensartet over fem år, og valget handler om stroke mod infarkt og ny revaskularisering [8,9,16,23].

Kan hovedstammesygdom behandles med PCI?

Ja, ved lav eller intermediær anatomisk kompleksitet er PCI et alternativ til CABG, som er afprøvet i fire randomiserede studier. Patienten bør informeres om, at nye hjerteinfarkter og nye indgreb er hyppigere efter PCI, mens risikoen for stroke i den første tid er lavere. NOBLE viste dårligere udfald efter PCI, EXCEL gjorde ikke [20,22,23].

Hvorfor anbefales bypass især ved diabetes?

I FREEDOM var død, hjerteinfarkt eller stroke hyppigere efter PCI end efter CABG ved diabetes og flerkarssygdom (26,6 mod 18,7 procent efter 5 år), og den poolede analyse viste højere dødelighed efter PCI hos patienter med flerkarssygdom og diabetes (HR 1,48), men ikke hos dem uden diabetes. Risikoen for stroke er dog højere efter CABG ved diabetes (5,2 mod 2,4 procent i FREEDOM) [11,16,17].

Forbedrer revaskularisering overlevelsen ved iskæmisk hjertesvigt?

CABG gør det på lang sigt i STICH-opfølgningen (dødelighed 58,9 mod 66,1 procent efter median 9,8 år), men forskellen var ikke signifikant ved den første analyse. PCI forbedrede derimod ikke overlevelse eller indlæggelser for hjertesvigt i REVIVED-BCIS2 [26,27].

Skal alle have dobbelt trombocythæmning efter CABG?

Nej. Acetylsalicylsyre er grundlaget. Tillæg af klopidogrel eller ticagrelor øger graftenes åbenhed i flere studier, men ikke i alle, og effekten på død og infarkt er ikke påvist. Efter CABG på grund af akut koronart syndrom bør behandlingen følge syndromets anbefaling [3,40,41,42].

Hvor længe holder en bypass?

Det varierer med karrets type. Efter 12 til 18 måneder havde 25,2 procent af venegrafterne okklusion eller en forsnævring på mindst 75 procent i PREVENT IV [39], mens arterielle grafter, især radialisarterie, har lavere okklusionsrisiko end venegrafter (HR 0,44) [34]. Brystarteriegraften til forvæggens kranspulsåre er som regel den konduit, der har bedst langtidsåbenhed [1,4]. Livslang sekundær forebyggelse mindsker risikoen for sygdomsprogression.

Kilder

1. Neumann FJ et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019. PMID: 30165437
2. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
3. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Lawton JS et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary. Circulation 2022. PMID: 34882436
5. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
6. Hochman JS et al. Long-Term Survival After Initial Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease in ISCHEMIA-EXTEND. JAMA 2026. PMID: 42998244
7. Serruys PW et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009. PMID: 19228612
8. Mohr FW et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013. PMID: 23439102
9. Thuijs DJFM et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019. PMID: 31488373
10. Farooq V et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013. PMID: 23439103
11. Farkouh ME et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
12. Farkouh ME et al. Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes: The FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
13. Park SJ et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25774645
14. Fearon WF et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022. PMID: 34735046
15. Fearon WF et al. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2025. PMID: 40174598
16. Head SJ et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018. PMID: 29478841
17. Head SJ et al. Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30025574
18. Park SJ et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011. PMID: 21463149
19. Mäkikallio T et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016. PMID: 27810312
20. Holm NR et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020. PMID: 31879028
21. Stone GW et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016. PMID: 27797291
22. Stone GW et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31562798
23. Sabatine MS et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021. PMID: 34793745
24. Gaba P et al. Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Left Main Disease in Patients With and Without Acute Coronary Syndromes: A Pooled Analysis of 4 Randomized Clinical Trials. JAMA Cardiol 2023. PMID: 37256598
25. Velazquez EJ et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011. PMID: 21463150
26. Velazquez EJ et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016. PMID: 27040723
27. Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027563
28. Tonino PA et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009. PMID: 19144937
29. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
30. Mehta SR et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019. PMID: 31475795
31. Thiele H et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
32. Taggart DP et al. Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts. N Engl J Med 2016. PMID: 27959712
33. Taggart DP et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. N Engl J Med 2019. PMID: 30699314
34. Gaudino M et al. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2018. PMID: 29708851
35. Lamy A et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012. PMID: 22449296
36. Lamy A et al. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med 2016. PMID: 27771985
37. Diegeler A et al. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013. PMID: 23477657
38. Zenati MA et al. Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med 2019. PMID: 30417737
39. Hess CN et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV. Circulation 2014. PMID: 25261549
40. Solo K et al. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31601578
41. Zhao Q et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29710164
42. Willemsen LM et al. Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation 2020. PMID: 32862716