Organdonation fra afdøde

Donationsprocessen begynder længe før noget udtag: den begynder med, at nogen på intensivafdelingen identificerer en mulig donor, og at afdødes egen indstilling bliver udredt ordentligt. To ting afgør udfaldet: at dødskonstateringen sker formelt uangribeligt, og at donors organer opretholdes fysiologisk i den tid, udredningen tager. Sundhedsvæsenets opgave er at forvalte afdødes vilje, ikke at overtale nogen.

De to veje

flowchart TD
  A[Mulig donor identificeres paa intensivafdelingen] --> B[Udvikler patienten hjernedoed under respiratorbehandling?]
  B -- Ja --> C[DBD-sporet]
  B -- Nej, beslutning om at afbryde livsopretholdende behandling --> D[DCD-sporet]
  C --> E[Udred donationsviljen: Organdonorregisteret, udtalelser, naermeste paaroerende]
  D --> E
  E --> F[Tilslutning eller ingen tilkendegivelse?]
  F -- Udtrykt nej --> G[Donation gennemfoeres ikke]
  F -- Ja eller ingen tilkendegivelse --> H[Kontakt til donationsansvarlig og transplantationskoordinator, organbevarende behandling]
  H --> I[Medicinsk donorudredning: serologi, dyrkninger, organfunktion, anamnese]
  I --> J[Vej]
  J -- DBD --> K[Klinisk neurologisk undersoegelse med apnoetest, gentaget efter mindst en time]
  K --> L[Doedens konstatering, derefter udtag med bevaret kredsloeb]
  J -- DCD --> M[Livsopretholdende behandling afbrydes, palliation, kredsloebsophoer]
  M --> N[No touch-periode paa fem minutter, doeden konstateres med cirkulatoriske kriterier]
  N --> O[Hurtig transport til operation, udtag]

Indikationer

• Intensivbehandlet patient med svær hjerneskade, hvor hjernedød vurderes at kunne indtræde under igangværende respiratorbehandling (DBD).
• Intensivbehandlet patient, hvor der er truffet beslutning om at afbryde den livsopretholdende behandling, hvor hjernedød ikke ventes at indtræde inden for rimelig tid, og hvor døden vurderes sandsynlig inden for den tidsramme, som den nationale og lokale instruks angiver efter afsluttet behandling (DCD).
• Ved DCD kræves det desuden, at de pårørende forstår og accepterer grundlaget for beslutningen om behandlingsophør. Er der uenighed om beslutningen om behandlingsophør, må DCD ikke bringes på bane; de to beslutninger må aldrig blandes sammen.

Der findes ingen absolut øvre aldersgrænse. Egnetheden afgøres organ for organ i samråd mellem intensivlægen og transplantationskoordinatoren.

Kontraindikationer

• Et udtrykt nej fra afdøde: i Organdonorregisteret eller gennem udtalelser til pårørende.
• Aktiv malignitet med spredningsrisiko (individuel vurdering; visse tumorformer er ikke til hinder).
• Ubehandlet, generaliseret infektion eller visse smitsomme agens efter den aktuelle smitterisikovurdering.
• Ved DCD: patienter, hvor forløbet ikke lader sig forene med kravene i DCD-instruksen, for eksempel hvor døden ikke ventes at indtræde inden for den fastsatte tidsramme.

Vurderingen af den medicinske egnethed foretages af transplantationsteamet. Afvis aldrig en mulig donor på egen hånd på grund af alder eller sygehistorie: kontakt transplantationskoordinatoren, og lad vurderingen ske dér.

Samtykke og lovgivning

Samtykke til organdonation er reguleret i sundhedslovens § 53. Siden lovændringen, der trådte i kraft den 1. juni 2025 (lov nr. 1671 af 30. december 2024), bygger reglerne på en blød model med aktivt fravalg. Personer, der er fyldt 18 år og er bopælsregistreret i Danmark i CPR, er omfattet af Organdonorregisteret (§ 53, stk. 2). Viljen udredes i denne rækkefølge:

1. Organdonorregisteret. Indgrebet må foretages, hvis afdøde efter sit fyldte 18. år skriftligt har truffet bestemmelse herom i registret. Det samme gælder, hvis afdøde mundtligt eller skriftligt har udtalt sig for indgrebet (§ 53, stk. 3). Registret kontrolleres, så snart donationsspørgsmålet er aktuelt.
2. Øvrige skriftlige eller mundtlige tilkendegivelser, for eksempel et donorkort eller udtalelser til pårørende.
3. Nærmeste pårørende, hvis der ikke foreligger nogen tilkendegivelse. Uden for de i stk. 3 nævnte tilfælde må indgrebet kun foretages, hvis der ikke foreligger nogen tilkendegivelse fra afdøde imod indgrebet, og afdødes nærmeste giver samtykke. Efterlader afdøde sig ingen nærmeste, må indgrebet ikke foretages (§ 53, stk. 4).

Er afdøde under 18 år, må indgrebet kun foretages, hvis forældremyndighedens indehaver har givet samtykke (§ 53, stk. 5).

Har afdøde tilkendegivet sin tilslutning i registret eller på anden skriftlig eller mundtlig måde, kan de pårørende ikke modsætte sig indgrebet, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under forudsætning af de pårørendes accept (§ 53, stk. 3). De pårørendes rolle er derfor først og fremmest at formidle, hvad afdøde selv mente. Det fjerner ikke samtalens betydning: de pårørende skal inddrages tidligt, og en samtale, der føres med tid, tydelighed og respekt, er også det, der gør, at beslutningen holder bagefter.

Organbevarende behandling, behandling, der alene gives af hensyn til donationen, må kun iværksættes og opretholdes inden for rammerne af gældende lovgivning og den lokale instruks, og må ikke medføre mere end ringe smerte eller lidelse for patienten. Donationsansvarlig og transplantationskoordinator inddrages tidligt.

Udførelse

Konstatering af døden med direkte kriterier

Døden ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion konstateres efter sundhedslovens § 176 og den tilhørende bekendtgørelse om dødens konstatering. Konstateringen foretages under medvirken af to læger: den læge, der har behandlet patienten i den sidste fase af sygdommen, og en speciallæge i et neurofag, som er godt fortrolig med klinisk neurologisk undersøgelse.

Diagnosen forudsætter en bevidstløs, reaktionsløs og respirationsløs patient, hvis åndedræt og kredsløb er kunstigt opretholdt i respirator. Hjernelidelsen skal være kendt, af strukturel art, utilgængelig for behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt blot medvirkende årsager til bevidstløsheden skal være udelukket: forgiftning og lægemiddelpåvirkning (herunder narkosemidler, muskelrelaksantia og beroligende medicin), lavt blodtryk, en legemstemperatur under 35 °C samt metaboliske og endokrine forstyrrelser. Hos børn under ét år kan diagnosen ikke stilles.

Ved begge undersøgelser skal samtlige følgende være til stede:

• Bevidstløshed uden reaktion på tiltale, berøring eller smerte.
• Ingen spontane øjenbevægelser eller bevægelser i ansigt, kæber eller tunge.
• Lysstive pupiller, middelvide eller vide.
• Ophævet cornearefleks.
• Ophævet svælgrefleks.
• Ophævet vestibulookulær refleks.
• Upåvirket hjertefrekvens ved tryk på øjeæblerne eller carotismassage.
• Ingen spontan respiration, verificeret med apnøtest.

Hvis alle hjernestammereflekser er ophævet, gentages den samlede undersøgelse efter et tidsinterval, der bør være mindst en time. Apnøtesten indgår i hver af de to samlede undersøgelser. Patienten erklæres død, når den anden undersøgelse bekræfter fundene.

Apnøtesten

1. Præoxygenér med 100 % ilt.
2. Kontrollér en udgangsværdi for PaCO₂ i normalområdet.
3. Kobl respiratoren fra, og tilfør ilt passivt.
4. Observér brystkasse og abdomen kontinuerligt, mens PaCO₂ stiger.
5. Testen er fuldført, når PaCO₂ har nået det niveau, som den lokale instruks angiver, uden at der er observeret respirationsbevægelser.
6. Afbryd ved udtalt hypoxi, hypotension eller arytmier, og suppler da i stedet med cerebral angiografi.

Hvornår cerebral angiografi er påkrævet

Den kliniske undersøgelse skal suppleres med angiografi, når betingelserne for en ren klinisk diagnose ikke er opfyldt, eller når undersøgelsen ikke kan gennemføres fuldt ud:

• Metabolisk eller farmakologisk påvirkning af hjernefunktionerne kan ikke udelukkes.
• Legemstemperatur under 35 °C.
• Uafklaret årsag til hjerneskaden, eller skaden er ikke påvist som strukturel og dødelig.
• Et delelement i undersøgelsen kan ikke gennemføres eller tolkes, for eksempel ved ansigtsskader eller ved kronisk obstruktiv lungesygdom, som umuliggør apnøtest.

Kontrast injiceres i aortabuen. Mangler der fyldning af hjernens kar, men er de ekstrakranielle kar fyldt, gentages undersøgelsen efter 15 minutter, og giver den samme resultat, er hjernedød dokumenteret (bekendtgørelsens § 5). EEG kan kun være vejledende og er ikke diagnostisk, da et isoelektrisk EEG ikke er ensbetydende med hjernedød.

DCD-forløbet

1. Beslutningen om behandlingsophør træffes på rent medicinske grunde og dokumenteres, før donationsspørgsmålet rejses.
2. Donationsviljen udredes, og donationsansvarlig og transplantationskoordinatoren kontaktes.
3. De pårørende informeres udførligt om, hvad DCD indebærer, herunder at udtag ikke bliver muligt, hvis døden ikke indtræder inden for tidsrammen, og at vævsdonation da kan være et alternativ.
4. Den livsopretholdende behandling afbrydes under palliativ pleje, på det sted, den lokale rutine angiver, med de pårørende til stede, hvis de ønsker det.
5. Ved kredsløbsophør indledes no touch-perioden på fem minutter. Der må ikke foretages noget i dette tidsrum; de pårørende må gerne holde den døende i hånden. Ved autoresuscitation eller genoptaget spontan respiration begynder en ny periode.
6. Døden konstateres med cirkulatoriske kriterier, hvorefter afdøde hurtigt køres til operation. Hurtigt udtag eller normoterm regional perfusion anvendes afhængigt af, hvilke organer der skal doneres, og det varme iskæmitidsvindue skal overholdes efter den lokale instruks.

Medicinsk behandling af donor

Efter hjernedød bryder den centrale regulering sammen: vasodilatation, diabetes insipidus, hypotermi og lungepåvirkning optræder i den rækkefølge. Donorbehandling er almindelig intensiv behandling med klare mål; det er ikke en passiv venten.

Komplikationer

• Hæmodynamisk kollaps under donorbehandlingen med tabte organer til følge.
• Udtalt hypernatriæmi som følge af ubehandlet diabetes insipidus.
• Ventilatorassocieret pneumoni og atelektaser, som gør lungerne uegnede.
• Arytmier og hjertestop under apnøtesten.
• Ved DCD: patienten dør ikke inden for tidsrammen, og udtag kan ikke gennemføres; dette skal være forberedt med de pårørende på forhånd.
• Et forlænget forløb og langvarig uvished for de pårørende.

Efterbehandling og opfølgning

Afdøde skal efter udtaget gøres i stand, så de pårørende kan tage afsked på sædvanlig vis. Tilbyd en opfølgende samtale: mange pårørende har først spørgsmål uger senere, og en tilbagemelding om, at donationen kom til nytte, har stor betydning.

Dokumentationen skal omfatte hele kæden: beslutningen om behandlingsophør, hvordan donationsviljen er udredt, informationen til de pårørende, begge de neurologiske undersøgelser med klokkeslæt, hvilke læger der har medvirket, apnøtestens blodgasser, en eventuel angiografi og tidspunktet for dødens konstatering. Bekendtgørelsen kræver nøjagtige optegnelser i patientjournalen over den fulgte procedure. Dødsattest udfærdiges efter de gældende regler om ligsyn og dødsattester. Ved mistanke om unaturlig død eller uafklarede dødsfald skal politiet kontaktes, før donationsprocessen fortsætter.

Afsæt tid til afklarende samtaler i arbejdsgruppen. Donationsforløb er belastende også for personalet.

Almindelige faldgruber

• Ikke at identificere den mulige donor. Den hyppigste årsag til, at donation udebliver, er, at spørgsmålet aldrig stilles.
• At blande beslutningen om behandlingsophør sammen med donationsspørgsmålet. Beslutningen om at afbryde behandlingen træffes først, på medicinske grunde, og dokumenteres.
• At spørge de pårørende, hvad de selv ønsker. Spørgsmålet handler om, hvad afdøde mente.
• At springe kontrollen af Organdonorregisteret over.
• At stole på den kliniske undersøgelse alene, når betingelserne for en ren klinisk diagnose ikke er opfyldt: dér kræves angiografi.
• At afbryde apnøtesten og tolke det som utilstrækkeligt grundlag i stedet for at gå videre til angiografi.
• At glemme hypotermi og lægemiddelpåvirkning som forvekslingsfaktorer før den første undersøgelse.
• At forsømme donorbehandlingen under diagnostikken: organerne går tabt i de timer, udredningen tager.
• At afvise en donor på egen hånd i stedet for at lade transplantationskoordinatoren foretage vurderingen.