Sekundær anæmi: årsager, udredning og behandling

Sammenfatning

Sekundær anæmi er en erhvervet anæmi, som skyldes en anden sygdom, behandling eller fysiologisk forstyrrelse. Hyppige årsager er inflammation, kronisk nyresygdom, jernmangel som følge af blødning eller malabsorption, malignitet, leversygdom, endokrin sygdom, lægemidler og kombinationer heraf. Anæmi defineres sædvanligvis som Hb under 120 g/L hos ikke-gravide kvinder og under 130 g/L hos mænd, men laboratoriets referenceintervaller og patientens kliniske kontekst skal tages i betragtning [1].

Udredningen bør begynde med hæmatologiske basisprøver inklusive MCV, retikulocytter, blodudstrygning, ferritin, transferrinmætning, CRP, kreatinin med eGFR, levertal, vitamin B12 og folat. Lavt ferritin bekræfter jernmangel, men normalt eller højt ferritin udelukker ikke samtidig jernmangel ved inflammation. Retikulocytresponset adskiller nedsat produktion fra blodtab eller hæmolyse. Anæmi med yderligere cytopenier, patologisk blodudstrygning, udtalt makrocytose, hæmolyse, hurtigt faldende Hb eller uforklaret behandlingsresistens begrunder målrettet hæmatologisk udredning.

Behandlingen rettes primært mod den underliggende årsag. Jernmangel skal både behandles og udredes ætiologisk. Erytropoiesestimulerende lægemidler (ESA) har veletablerede, men begrænsede indikationer, først og fremmest ved kronisk nyresygdom og palliativ kemoterapi. Målet er ikke at normalisere Hb. Erytrocyttransfusion gives ud fra symptomer, kredsløb, blødning og komorbiditet, ikke alene ud fra en Hb-værdi.

Baggrund og epidemiologi

Begrebet sekundær anæmi anvendes på forskellige måder. I snæver forstand menes anæmi ved kronisk sygdom, i dag ofte kaldet inflammationsanæmi. I bred klinisk forstand omfatter termen alle anæmier, der opstår sekundært til en anden sygdom eller behandling. Nedenfor anvendes den bredere betydning med fokus på voksne med erhvervet, overvejende hyporegenerativ anæmi. Medfødte hæmoglobinopatier, primære hæmolytiske anæmier, aplastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom og andre primære knoglemarvssygdomme behandles som differentialdiagnoser.

WHO's traditionelle grænser er Hb under 120 g/L hos ikke-gravide kvinder og under 130 g/L hos mænd [1]. Et nedsat Hb er dog et fund, ikke en diagnose. Væskebalance, graviditet, højde over havet, rygning, køn, alder og laboratoriemetode påvirker værdien. Hæmodilution ved hjertesvigt, nyresvigt eller graviditet kan give lavt Hb uden tilsvarende reduktion af erytrocytmassen. Dehydrering kan maskere en anæmi.

Inflammationsanæmi er en af de hyppigste anæmiformer hos indlagte og kronisk syge patienter. Den forekommer ved infektioner, autoimmune og autoinflammatoriske sygdomme, malignitet, kronisk nyresygdom, hjertesvigt, kronisk lungesygdom og fedme [2]. Hos ældre er anæmi ofte multifaktoriel. Omkring en tredjedel af tilfældene har sammenhæng med ernæringsmangel, en tredjedel med kronisk inflammation eller nyresygdom, og en resterende andel forbliver uforklaret trods udredning [3].

Sekundær anæmi er klinisk betydningsfuld, selv når den er let. Hos ældre er den associeret med skrøbelighed, fald, nedsat fysisk funktion, kognitiv svækkelse og øget mortalitet, men associationerne beviser ikke, at Hb-øgende behandling forbedrer prognosen [3]. Ved hjerte- og nyresygdom kan anæmi både markere sværere grundsygdom og i sig selv bidrage til dyspnø, takykardi og nedsat arbejdskapacitet.

Årsager og patofysiologi

Inflammationsanæmi

Inflammationsanæmi er sædvanligvis normocytær og normokrom, men kan blive let mikrocytær. Den er typisk hyporegenerativ med et utilstrækkeligt retikulocytrespons.

Inflammatoriske cytokiner, især interleukin-6, stimulerer leverens produktion af hepcidin. Hepcidin binder jerneksportøren ferroportin og nedsætter derved både den intestinale jernoptagelse og frigørelsen af genanvendt jern fra makrofager. Resultatet er lavt cirkulerende jern og jernbegrænset erytropoiese trods normale eller øgede jerndepoter. Inflammation hæmmer desuden erytroide progenitorceller, forkorter erytrocytternes levetid og dæmper det normale erytropoietinrespons på anæmi [2].

Det typiske laboratoriebillede er:

• lavt serumjern
• lav transferrinmætning
• normalt eller lavt transferrin
• normalt eller forhøjet ferritin
• forhøjet CRP eller andre tegn på inflammation
• lav eller utilstrækkeligt øget retikulocytproduktion

Inflammationsanæmi er en udelukkelsesdiagnose. Samtidig absolut jernmangel er hyppig og kan ikke udelukkes ved et normalt ferritin.

Kronisk nyresygdom

Renal anæmi skyldes primært utilstrækkelig erytropoietinproduktion i forhold til anæmiens sværhedsgrad. Erytropoietinmanglen bliver ofte mere udtalt, når eGFR er under ca. 30 mL/min/1,73 m². Bidragende mekanismer er inflammation, forhøjet hepcidin, absolut eller funktionel jernmangel, forkortet erytrocytoverlevelse, uræmiske toksiner og blodtab i forbindelse med blodprøvetagning eller dialyse [4].

Anæmien er sædvanligvis normocytær og hyporegenerativ. Diagnosen renal anæmi forudsætter, at andre behandlelige årsager, især jernmangel, blødning, vitaminmangel og hæmolyse, er vurderet.

Jernmangel sekundært til blodtab eller malabsorption

Jernmangel er ikke synonymt med inflammationsanæmi, men forekommer ofte samtidig. Hyppige årsager er:

• menstruationsblødning
• gastrointestinal blødning
• antikoagulantia eller trombocythæmmere i kombination med en blødningskilde
• hyppig bloddonation eller blodprøvetagning
• inflammatorisk tarmsygdom
• cøliaki
• atrofisk gastritis
• tidligere ventrikel- eller bariatrisk kirurgi
• utilstrækkeligt indtag, ofte sammen med andre faktorer

Jernmangel kan være normocytær i den tidlige fase. Mikrocytose og hypokromi udvikles sædvanligvis senere. Trombocytose kan forekomme.

Malignitet og kræftbehandling

Kræftrelateret anæmi kan skyldes inflammation, blødning, ernæringsmangel, nyrepåvirkning, knoglemarvsinfiltration, hæmolyse, kemoterapi, strålebehandling eller kombinationer heraf. Kemoterapiinduceret anæmi er oftest hyporegenerativ. Knoglemarvsinfiltration bør overvejes ved samtidig trombocytopeni eller leukopeni, leukoerytroblastisk blodbillede, dakryocytter, knoglesmerter eller uforholdsmæssigt udtalt anæmi.

Leversygdom og alkoholoverforbrug

Anæmi ved leversygdom er ofte multifaktoriel. Mulige mekanismer er gastrointestinal blødning, portal hypertensiv gastropati, varicer, hypersplenisme, inflammation, folatmangel, alkoholbetinget knoglemarvstoksicitet og hæmolyse. Alkohol og leversygdom giver ofte makrocytose, også uden folatmangel. Fremskreden leversygdom kan medføre trombocytopeni og leukopeni gennem hypersplenisme [5].

Vitamin B12- og folatmangel

Vitamin B12-mangel skyldes primært autoimmun gastritis med mangel på intrinsic factor, ventrikelkirurgi, ileumsygdom eller ileumresektion, langvarig malabsorption og sjældnere streng vegansk kost uden substitution. Metformin og langvarig syrehæmmende behandling kan bidrage [6].

Manglen kan give makrocytose, pancytopeni, ineffektiv erytropoiese, forhøjet laktatdehydrogenase (LDH) og indirekte bilirubin samt lave retikulocytter. Neurologiske manifestationer kan forekomme uden anæmi eller makrocytose. Folatmangel ses blandt andet ved lavt indtag, alkoholoverforbrug, malabsorption, øget behov og behandling med folatantagonister.

Endokrine og systemiske årsager

Hypotyreose kan give normocytær eller makrocytær anæmi. Hypogonadisme, binyrebarkinsufficiens og hypofyseinsufficiens er mindre hyppige årsager. Hjertesvigt kan give inflammation, nyrepåvirkning, jernmangel og hæmodilution. Jernmangel forekommer hos omkring halvdelen af patienter med stabil hjertesvigt og kan påvirke den fysiske kapacitet, også uden anæmi [7].

Lægemidler

Lægemidler kan forårsage anæmi gennem flere mekanismer:

• knoglemarvshæmning, eksempelvis kemoterapi, visse immunsupprimerende lægemidler og linezolid
• makrocytose eller forstyrret DNA-syntese, eksempelvis hydroxyurea, methotrexat og visse antivirale lægemidler
• hæmolyse, eksempelvis via immunmekanismer eller oxidativt stress
• blødning, eksempelvis ved antikoagulantia, trombocythæmmere og NSAID
• nedsat optagelse af jern eller vitamin B12
• nyrepåvirkning

Tidsmæssig sammenhæng, dosisændring, komorbiditet og bedring efter seponering er vigtige diagnostiske fingerpeg. Et lægemiddel skal ikke betragtes som eneste forklaring, før alvorligere årsager er vurderet.

Klinisk billede

Symptomerne bestemmes af Hb-niveau, faldhastighed, alder, fysisk aktivitetsniveau og kardiopulmonal reserve. En langsomt udviklet anæmi kan være påfaldende symptomfattig trods lavt Hb.

Hyppige symptomer er:

• træthed og nedsat udholdenhed
• anstrengelsesdyspnø
• hjertebanken
• svimmelhed eller præsynkope
• hovedpine
• koncentrationsbesvær
• forværret angina eller hjertesvigt
• muskelsvaghed og funktionstab

I anamnesen spørges aktivt til melæna, hæmatokesi, hæmatemese, hæmaturi, kraftige menstruationer, recidiverende næseblødning, vægttab, feber, nattesved, ændrede afføringsvaner, mavesmerter, diarré, ledsymptomer, infektionstegn, alkohol, kost, tidligere gastrointestinal kirurgi og lægemidler.

Den objektive undersøgelse bør omfatte kredsløb, tegn på igangværende blødning, ikterus, petekkier, lymfeknuder, lever og milt. Glossitis og neurologiske fund kan tale for vitamin B12-mangel. Splenomegali kan forekomme ved portal hypertension, hæmolyse, infektion eller hæmatologisk sygdom.

Fund, der kræver hurtig vurdering

• kredsløbsmæssig ustabilitet eller mistanke om igangværende større blødning
• brystsmerter, synkope, hviledyspnø eller nyopstået hjertesvigt
• hurtigt faldende Hb
• anæmi sammen med trombocytopeni og schistocytter
• udtalt hæmolyse
• pancytopeni eller blaster i perifert blod
• nyopståede neurologiske symptomer ved mistanke om vitamin B12-mangel
• feber og neutropeni
• mistanke om gastrointestinal malignitet

Udredning og diagnostik

Bekræft anæmien og vurder forløbet

Sammenlign med tidligere Hb, MCV, trombocytter og leukocytter. Et fald fra patientens habituelle niveau kan være klinisk vigtigt, selv om Hb fortsat ligger tæt på referencegrænsen. Gentag prøven, hvis fundet er uventet, eller hvis præanalytisk fejl, infusion eller kraftig væskeforskydning kan have påvirket resultatet.

Den initiale udredning bør sædvanligvis omfatte:

• hæmatologiske basisprøver med erytrocytindekser og RDW (erytrocytternes størrelsesvariation)
• retikulocytter, helst absolut antal
• perifer blodudstrygning
• ferritin, transferrin eller total jernbindingskapacitet samt transferrinmætning
• CRP
• kreatinin og eGFR
• levertal
• vitamin B12 og folat
• LDH, bilirubin og haptoglobin ved mulig hæmolyse
• TSH, når klinikken eller makrocytose taler for hypotyreose

Afhængigt af situationen suppleres med urinstiks, albumin, calcium, serumproteinelektroforese, frie lette kæder, cøliakiserologi, HIV-test, hepatitisserologi, direkte antiglobulintest, kønshormoner eller målrettet billeddiagnostik og endoskopi.

Brug retikulocytterne tidligt

Retikulocyttallet viser, om knoglemarven responderer adækvat. Ved anæmi skal en normal procentuel retikulocytværdi ikke automatisk tolkes som normal, da procentandelen påvirkes af den reducerede mængde erytrocytter.

• Høje retikulocytter taler for blodtab, hæmolyse eller restitution efter behandling.
• Lave eller utilstrækkeligt forhøjede retikulocytter taler for nedsat produktion, eksempelvis inflammation, nyresygdom, knoglemarvshæmning eller vitaminmangel.
• Udtalt vitamin B12-mangel kan give biokemiske tegn på hæmolyse, men lave retikulocytter på grund af ineffektiv intramedullær erytropoiese.

Ved makrocytose taler et absolut retikulocyttal over ca. 100 × 10⁹/L for blodtab eller hæmolyse, mens fravær af retikulocytose gør alkohol, leversygdom, hypotyreose, vitaminmangel og myelodysplastisk syndrom mere sandsynlige [8].

Klassificér efter MCV, men undgå silotænkning

MCV kan være normalt ved kombineret jernmangel og vitamin B12- eller folatmangel. Retikulocytose øger MCV. Udtalt hyperglykæmi, kuldeagglutininer og kraftig leukocytose kan give falsk forhøjet MCV [8].

Vurder jernstatus i relation til inflammation

Ferritin er den vigtigste enkeltprøve for jerndepoterne, men er også et akutfaseprotein. Et ferritin under 30 µg/L har høj specificitet for jernmangel hos patienter, der søger sundhedsvæsenet, men sensitiviteten er begrænset [9]. Ved aktiv inflammation, kronisk nyresygdom, leversygdom eller malignitet kan jernmangel foreligge ved betydeligt højere ferritin.

Transferrinmætning beregnes ud fra serumjern og transferrin eller jernbindingskapacitet. En værdi under 20 procent taler for utilstrækkeligt jern til erytropoiesen, men skelner ikke sikkert mellem absolut jernmangel og inflammatorisk jernretention. Serumjern varierer over døgnet og skal ikke anvendes alene.

Opløselig transferrinreceptor påvirkes mindre af inflammation og kan bidrage ved vanskeligt tolkelige blandingsbilleder, men tilgængelighed, metode og referenceintervaller varierer. Retikulocythæmoglobin afspejler jerntilgængeligheden for erytropoiesen i de seneste dage og påvirkes mindre af inflammation end flere traditionelle markører, men der findes ingen universel grænseværdi [10]. Ved fremskreden nyresygdom har ingen enkelt jernprøve ideel diagnostisk præcision [11].

Udred årsagen til jernmanglen

Påvist jernmangel er ikke en endelig diagnose. Hos mænd og postmenopausale kvinder findes gastrointestinal patologi hos omkring en tredjedel af dem, der henvender sig med jernmangelanæmi. Gastroskopi og koloskopi er derfor standard ved uforklaret jernmangelanæmi i disse grupper [12].

Hos præmenopausale kvinder vurderes menstruationsblødning, graviditet, kost og gastrointestinale symptomer. Gastrointestinal udredning bliver særligt påkrævet ved høj alder, disposition i familien, vægttab, ændrede afføringsvaner, uforholdsmæssig anæmi, recidiverende jernmangel eller manglende behandlingsrespons.

Cøliakiserologi bør overvejes ved uforklaret jernmangel. Ved recidiverende eller behandlingsresistent jernmangelanæmi trods adækvat gastroskopi og koloskopi kan tyndtarmsudredning, ofte kapselendoskopi, blive aktuel [12].

Udred makrocytose

Vitamin B12 under ca. 150 pmol/L taler stærkt for mangel, mens laboratoriernes grænser varierer. Ved grænseværdier og forenelig klinik kan methylmalonat eller homocystein bidrage. Methylmalonat påvirkes af nedsat nyrefunktion. Homocystein stiger også ved folatmangel, vitamin B6-mangel, hypotyreose og nyresvigt [6].

Blodudstrygning med makroovalocytter og hypersegmenterede neutrofile granulocytter understøtter megaloblastisk genese. Runde makrocytter og targetceller ses oftere ved lever- eller alkoholrelateret anæmi. Dysplastiske neutrofile, abnorme trombocytter, monocytose eller yderligere cytopenier bør vække mistanke om myelodysplastisk syndrom [8].

Udred hæmolyse

Hæmolyse mistænkes ved retikulocytose, forhøjet LDH og indirekte bilirubin samt lavt haptoglobin. Blodudstrygning og direkte antiglobulintest styrer den videre udredning. En positiv direkte antiglobulintest understøtter immunhæmolyse, mens schistocytter sammen med trombocytopeni taler for mikroangiopatisk hæmolyse [13].

Haptoglobin kan være vanskeligt at tolke ved leversygdom og inflammation. Fravær af retikulocytose udelukker ikke hæmolyse, hvis samtidig nyresvigt, infektion, vitaminmangel eller knoglemarvssygdom hæmmer responset.

Hvornår er knoglemarvsundersøgelse indiceret?

Knoglemarvsaspiration og -biopsi overvejes ved:

• anæmi med uforklaret leukopeni eller trombocytopeni
• patologiske eller umodne celler i perifert blod
• mistanke om myelodysplastisk syndrom, leukæmi, lymfom eller knoglemarvsinfiltration
• udtalt makrocytose uden forklaring
• uforklaret hyporegenerativ anæmi efter adækvat basal udredning
• manglende respons på forventeligt effektiv substitutionsbehandling

Praktisk flowchart

flowchart TD
A["Bekræftet anæmi<br>og tidligere Hb gennemgået"] --> B["Hæmatologiske basisprøver, MCV, RDW,<br>retikulocytter og udstrygning"]
B --> C["Retikulocytter tydeligt forhøjede"]
C -->|"Ja"| D["Udred blødning og hæmolyse"]
C -->|"Nej"| E["Udred nedsat produktion"]
E --> F["Ferritin, transferrinmætning,<br>CRP, eGFR, levertal"]
E --> G["Vitamin B12, folat,<br>TSH og lægemidler"]
F --> H["Jernmangel eller blandingsbillede"]
H -->|"Ja"| I["Jernbehandling og<br>udred blødningskilde"]
F --> J["Inflammation eller nyresygdom"]
J -->|"Ja"| K["Behandl grundsygdom<br>og vurder specifik anæmibehandling"]
G --> L["Makrocytose, cytopenier<br>eller patologisk udstrygning"]
L -->|"Ja"| M["Hæmatologisk vurdering<br>og overvej knoglemarvsundersøgelse"]
E --> N["Ingen forklaring eller<br>manglende behandlingsrespons"]
N --> O["Udvidet udredning<br>og specialistvurdering"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandl den underliggende årsag

Effektiv behandling af infektion, inflammatorisk sygdom eller malignitet kan bedre anæmien uden særskilt Hb-øgende behandling. Ved reumatoid artritis og andre inflammatoriske sygdomme er kontrol af den systemiske sygdomsaktivitet det vigtigste tiltag [14].

Medicinlisten skal gennemgås. Mistanke om lægemiddelinduceret knoglemarvshæmning eller hæmolyse kræver ofte hurtig kontakt med den ansvarlige specialist. Antikoagulantia eller trombocythæmmere forklarer ikke i sig selv jernmangel, men øger sandsynligheden for, at en eksisterende blødningskilde bliver klinisk betydningsfuld.

Jernbehandling

Peroralt jern er førstevalg, når optagelsen vurderes at fungere, anæmien ikke kræver hurtig korrektion, og behandlingen tåles. Jern gives højst én gang dagligt. Dosering hver anden dag kan forbedre tolerabiliteten og give sammenlignelig optagelse hos nogle patienter [15].

Intravenøst jern overvejes ved:

• intolerans over for peroralt jern
• manglende stigning i ferritin eller Hb trods sikret adhærens
• aktiv inflammatorisk tarmsygdom med nedsat absorption
• tidligere bariatrisk kirurgi eller anden betydelig malabsorption
• kronisk nyresygdom, især dialyse
• behov for hurtigere jernrepletering
• fortsatte blodtab, der overstiger den mulige perorale optagelse

Ved inflammatorisk tarmsygdom giver intravenøst jern sandsynligvis lidt flere hæmatologiske behandlingsresponser end peroralt jern, men evidensens sikkerhed er lav, og studierne er heterogene [16]. Aktiv tarminflammation skal behandles samtidig.

C-vitamin sammen med peroralt jern anbefales i en amerikansk ekspertoversigt for at forbedre optagelsen [15], men dette er ikke ensartet international eller svensk praksis. Rutinemæssig samtidig behandling med C-vitamin bør derfor tilpasses lokal praksis, kost og tolerabilitet.

Hb bør normalt stige efter påbegyndt effektiv behandling. Manglende respons skal føre til kontrol af adhærens, fortsat blødning, forkert diagnose, malabsorption, inflammation, nyresygdom eller samtidig vitaminmangel.

Vitamin B12 og folat

Ved neurologiske symptomer, udtalt anæmi eller sandsynlig malabsorption skal vitamin B12-behandling ikke udskydes i afventning af samtlige prøvesvar. Intramuskulær hydroxocobalamin er førstevalg ved betydelig malabsorption og svært symptombillede. Peroral højdosisbehandling kan være effektiv via passiv absorption, men ved udtalt neurologisk sygdom eller usikker adhærens er parenteral behandling sikrere [6,17].

Ved samtidig vitamin B12- og folatmangel gives vitamin B12 før eller samtidig med folsyre. Isoleret folsyrebehandling kan bedre blodbilledet, men efterlade en neurologisk vitamin B12-mangel ubehandlet.

Præcise maksimale doser og infusionshastigheder for intravenøst jern varierer mellem præparater. Aktuelt produktresumé og lokal praksis har forrang.

Kronisk nyresygdom

Behandlingen omfatter korrektion af jernmangel, minimering af blodtab og ved behov erytropoiesestimulerende lægemidler. Beslutning om ESA bør baseres på symptomer, Hb-udvikling, transfusionsrisiko, nyresygdomsstadie og trombotisk eller kardiovaskulær risiko.

ESA kan øge Hb og mindske transfusionsbehovet, men normalisering af Hb forbedrer ikke overlevelsen. Højere Hb-mål har i studier øget risikoen for apopleksi og trombose i dialyseadgangen uden sikker reduktion af mortalitet eller terminal nyresvigt [18]. Et almindeligt terapeutisk interval er omkring 100 til 120 g/L, men mål og startgrænse individualiseres. Hb over 130 g/L skal ikke tilstræbes med ESA [4].

Doseringen er præparatafhængig og skal titreres af den nefrologisk ansvarlige ud fra Hb-ændring, jernstatus og behandlingsrisiko. Hurtig Hb-stigning, hypertension, tromboserisiko og ESA-resistens kræver revurdering. Hyppige årsager til dårligt respons er jernmangel, infektion, inflammation, blødning, hyperparatyreoidisme, utilstrækkelig dialysedosis og knoglemarvssygdom.

Stabilisatorer af hypoksiinducerbar faktor (HIF-stabilisatorer) kan øge Hb og mindske transfusionsbehovet ved kronisk nyresygdom, men effekten på mortalitet, træthed og kardiovaskulære udfald er usikker [19]. Tilgængelighed og tilskudsbegrænsninger varierer mellem lande. Anvendelse i Sverige skal følge aktuel godkendt indikation, det svenske lægemiddeltilskud og nefrologisk praksis.

Kræftrelateret anæmi

ESA kan overvejes ved kemoterapiassocieret anæmi, når behandlingen ikke har kurativ intention, og Hb er faldet til under 100 g/L. Målet er det laveste Hb, der mindsker transfusionsbehovet, ikke normalisering. ESA bør ikke rutinemæssigt gives ved kræftrelateret anæmi uden samtidig myelosuppressiv kemoterapi, med undtagelse af visse patienter med myelodysplastisk syndrom [20].

Risici er venøs tromboemboli og mulig ugunstig påvirkning af kræftforløbet i visse situationer. Patienten skal informeres om fordelene, risiciene og alternativet erytrocyttransfusion. Jernstatus bør vurderes, da jernbehandling kan forbedre ESA-responset og mindske transfusionsbehovet [20].

Hjertesvigt

Jernmangel ved hjertesvigt defineres i kliniske studier sædvanligvis som ferritin under 100 µg/L eller ferritin 100 til 299 µg/L sammen med transferrinmætning under 20 procent. Definitionen er pragmatisk, og ferritins pålidelighed ved inflammation er begrænset.

Intravenøst jern kan overvejes ved symptomatisk hjertesvigt med reduceret eller let reduceret uddrivningsfraktion og jernmangel. En metaanalyse af 15 randomiserede studier med 6 649 deltagere viste forbedret livskvalitet og nedsat risiko for en første indlæggelse for hjertesvigt, men ingen sikker mortalitetsgevinst [21]. Indikationen gælder jernmangel og er ikke afhængig af samtidig anæmi. ESA anbefales ikke som rutinebehandling af anæmi ved hjertesvigt uden anden etableret indikation.

Erytrocyttransfusion

Transfusion behandler den nedsatte ilttransport, men ikke årsagen. Beslutningen skal tage højde for:

• symptomer og tegn på vævshypoksi
• aktiv blødning og kredsløbsmæssig stabilitet
• faldhastighed
• iskæmisk hjertesygdom
• hjertesvigt og risiko for transfusionsassocieret kredsløbsoverbelastning
• muligheden for ætiologisk behandling
• fremtidig transplantation og risiko for alloimmunisering

Hos hæmodynamisk stabile indlagte voksne anbefales sædvanligvis en restriktiv strategi, hvor transfusion overvejes, når Hb er under 70 g/L. En grænse omkring 80 g/L kan anvendes ved ortopædkirurgi eller kendt kardiovaskulær sygdom, men symptomer og klinik skal være styrende [22]. Ved aktiv større blødning kan Hb initialt være misvisende.

Giv sædvanligvis én enhed ad gangen til en stabil patient, og vurder klinik samt Hb før yderligere transfusion. Ved langvarig anæmi, hjertesvigt eller nyresvigt bør infusionshastighed og væskebelastning tilpasses.

Perioperativ anæmi

Elektiv kirurgi giver mulighed for at identificere og behandle jernmangel, vitaminmangel, renal anæmi og blødning på forhånd. Patient blood management bygger på at optimere erytropoiesen, mindske blodtab og anvende restriktive transfusionsprincipper.

Præoperativt erytropoietin sammen med jern kan mindske andelen af patienter, der har behov for transfusion, men har ikke vist sikker mortalitetsgevinst og bør forbeholdes udvalgte patienter efter individuel vurdering af tromboserisikoen [23].

Opfølgning og prognose

Tidlig behandlingskontrol

Efter påbegyndt behandling følges både det hæmatologiske respons og grundsygdommen.

Ved jernbehandling er en Hb-stigning på omkring 10 g/L inden for to til fire uger et praktisk tegn på respons, selv om inflammationsgrad og anæmiens sværhedsgrad påvirker forløbet. Retikulocythæmoglobin kan ændre sig inden for få dage [10]. Fortsæt jern efter normaliseret Hb, indtil depoterne er genoprettet, ofte i flere måneder. Kontrollér ferritin og transferrinmætning tidligst efter et passende interval og ikke umiddelbart efter intravenøst jern.

Efter vitamin B12-behandling ses sædvanligvis retikulocytose inden for en uge. Hb og MCV bedres i de følgende uger og normaliseres ofte inden for seks til otte uger. Neurologiske symptomer kan bedres langsommere og være irreversible ved lang behandlingsforsinkelse [6].

Ved ESA-behandling kontrolleres Hb tættere under opstart og dosisændring. Blodtryk, jernstatus og trombotiske komplikationer skal følges. Manglende respons skal give anledning til ætiologisk revurdering, ikke blot dosisøgning.

Utilstrækkeligt behandlingsrespons

Overvej følgende ved manglende Hb-stigning:

• manglende adhærens
• forkert dosis eller for kort behandling
• fortsat blodtab
• malabsorption
• aktiv inflammation
• ubehandlet nyresygdom
• kombineret jern-, vitamin B12- eller folatmangel
• hæmolyse
• lægemiddelpåvirkning
• myelodysplastisk syndrom eller anden knoglemarvssygdom

Recidiverende jernmangel efter initial korrektion skal betragtes som et tegn på vedvarende blodtab eller malabsorption, indtil det modsatte er vist.

Prognose

Prognosen bestemmes hovedsageligt af grundsygdommen. Let inflammationsanæmi kan bedres, når sygdomsaktiviteten aftager. Renal anæmi er ofte kronisk og kræver langtidsopfølgning. Ved hjertesvigt og kræft er anæmi en markør for større sygdomsbyrde, men uspecifik normalisering af Hb forbedrer ikke nødvendigvis overlevelsen.

Hos ældre skal uforklaret anæmi ikke automatisk tilskrives normal aldring. Ældre patienter har ofte flere samtidige mekanismer og kan have gavn af korrektion af identificerbar jern- eller vitaminmangel. Samtidig bør omfanget af invasiv diagnostik tilpasses komorbiditet, skrøbelighed, forventet gevinst og patientens mål [24].

Kilder

1. Cappellini MD, Motta I. Anemia in Clinical Practice, Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? Seminars in Hematology 2015. PMID: 26404438
2. Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood 2019. PMID: 30401705
3. Wacka E, Nicikowski J, Jarmuzek P et al. Anemia and Its Connections to Inflammation in Older Adults: A Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38610814
4. Portolés J, Martín L, Broseta JJ et al. Anemia in Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology and Current Treatments, to Future Agents. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 33842503
5. Gonzalez-Casas R, Jones EA, Moreno-Otero R. Spectrum of anemia associated with chronic liver disease. World Journal of Gastroenterology 2009. PMID: 19787828
6. Marchi G, Busti F, Zidanes AL et al. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
7. Loncar G, Obradovic D, Thiele H et al. Iron deficiency in heart failure. ESC Heart Failure 2021. PMID: 33932115
8. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. Journal of General and Family Medicine 2017. PMID: 29264027
9. Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Martinez RX et al. Serum or plasma ferritin concentration as an index of iron deficiency and overload. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34028001
10. Gelaw Y, Woldu B, Melku M. The Role of Reticulocyte Hemoglobin Content for Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia, and Monitoring of Iron Therapy: a Literature Review. Clinical Laboratory 2019. PMID: 31850722
11. Chung M, Moorthy D, Hadar N et al. Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in Late-Stage Chronic Kidney Disease. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012. PMID: 23230575
12. Snook J, Bhala N, Beales ILP et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
13. Müller A, Zimmermann R, Krause SW. Hemolytic anemias in adults. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2011. PMID: 22048936
14. Masson C. Rheumatoid anemia. Joint Bone Spine 2011. PMID: 20851655
15. DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW et al. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38864796
16. Gordon M, Sinopoulou V, Iheozor-Ejiofor Z et al. Interventions for treating iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33471939
17. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR et al. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin Deficiency. Food and Nutrition Bulletin 2024. PMID: 38987879
18. Vinhas J, Barreto C, Assunção J et al. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk: a meta-analysis. Nephron Clinical Practice 2012. PMID: 23182871
19. Natale P, Palmer SC, Jaure A et al. Hypoxia-inducible factor stabilisers for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36005278
20. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R et al. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Advances 2019. PMID: 30971397
21. Sephien A, Dayto DC, Reljic T et al. Efficacy of Intravenous Iron in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Control Trials. American Journal of Cardiovascular Drugs 2024. PMID: 38519808
22. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
23. Kaufner L, von Heymann C, Henkelmann A et al. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32790892
24. Lanier JB, Park JJ, Callahan RC. Anemia in Older Adults. American Family Physician 2018. PMID: 30252420