TIA: akut udredning og sekundærprofylakse

Resumé

Transitorisk iskæmisk attak (TIA) er en forbigående fokal neurologisk funktionsforstyrrelse forårsaget af cerebral eller retinal iskæmi. Tilstanden er en medicinsk akut situation, fordi risikoen for iskæmisk apopleksi er størst i de første døgn. Den rapporterede 90-dagesrisiko kan være op til 17,8 procent, og omkring halvdelen af apopleksitilfældene indtræffer inden for 48 timer [1]. Vedvarende eller nytilkomne symptomer skal håndteres som akut apopleksi med øjeblikkelig strokealarm, ikke som TIA.

Alle patienter med mistænkt TIA bør vurderes af en læge med apopleksikompetence inden for 24 timer. Udredningen skal hurtigt afklare, om symptomerne er forenelige med fokal iskæmi, og identificere behandlelige årsager, først og fremmest symptomgivende karotisstenose og atrieflimren. Den akutte udredning omfatter billeddiagnostik af hjernen, karbilleddiagnostik fra aortabuen til de intrakranielle kar, EKG og målrettede laboratorieprøver. Magnetisk resonans (MR) med diffusionssekvenser er følsom for små infarkter, men et normalt fund udelukker ikke TIA. ABCD2 kan supplere vurderingen, men må ikke alene bruges til at afgøre plejeniveau eller udredningstempo [2].

Når intrakraniel blødning er udelukket, skal antitrombotisk behandling påbegyndes straks. Ved højrisiko-TIA af sandsynligvis ikke-kardioembolisk genese anbefales acetylsalicylsyre sammen med clopidogrel i 21 dage, derefter monoterapi med trombocythæmmer. Ved atrieflimren anvendes i stedet oral antikoagulation. Symptomgivende karotisstenose på 70 til 99 procent er indikation for hurtig karotisendarterektomi, og operation bør også overvejes ved 50 til 69 procents stenose. Indgrebet bør om muligt udføres inden for 14 dage [3]. Sekundærprofylaksen skal desuden omfatte intensiv lipidsænkning, blodtryksbehandling, rygestop, fysisk aktivitet, kostomlægning og behandling af diabetes.

Baggrund og epidemiologi

Den klassiske tidsbaserede definition af TIA er forbigående fokale neurologiske eller retinale symptomer af under 24 timers varighed. En vævsbaseret definition beskriver i stedet forbigående neurologisk dysfunktion forårsaget af fokal iskæmi uden påvist akut infarkt [4]. I den kliniske akutmedicin er den tidsbaserede definition fortsat praktisk anvendelig, fordi MR ikke altid er umiddelbart tilgængelig, og fordi fravær af en diffusionspositiv læsion ikke udelukker iskæmi.

Hvis der påvises akut infarkt ved MR, klassificeres hændelsen vævsbaseret som iskæmisk apopleksi, selv om symptomerne er svundet. Den akutte ætiologiske udredning og sekundærprofylaksen er dog i det væsentlige de samme som ved TIA. Det klinisk vigtigste spørgsmål er derfor ikke den semantiske grænse mellem TIA og mindre apopleksi, men om patienten har haft cerebral eller retinal iskæmi med risiko for tidligt recidiv.

TIA er hyppigt, men epidemiologiske estimater påvirkes af varierende definitioner, underrapportering og den høje andel af differentialdiagnoser. I en systematisk gennemgang var den samlede risiko for apopleksi 5,2 procent inden for 7 dage og 6,7 procent inden for 90 dage. Samme gennemgang viste, at 40 til 45 procent af de patienter, der blev vurderet i TIA-ambulatorier, fik en anden endelig diagnose [5].

Risikoen er stærkt koncentreret i den første tid efter hændelsen. Den varierer med ætiologien og er særlig høj ved:

• symptomgivende stenose eller okklusion i et større kar
• gentagne anfald i løbet af timer eller dage
• motoriske symptomer eller afasi
• akut iskæmisk læsion ved diffusions-MR
• atrieflimren eller anden højrisikokilde til emboli
• nylig mindre iskæmisk apopleksi
• utilstrækkeligt udredt eller ubehandlet underliggende årsag.

Hurtig specialistvurdering og øjeblikkeligt iværksat sekundærprofylakse kan reducere risikoen betydeligt. I EXPRESS-studiet blev tiden til vurdering reduceret fra median 3 dage til under 1 dag og tiden til behandlingsstart fra 20 dage til 1 dag. Risikoen for apopleksi inden for 90 dage faldt derved fra 10,3 til 2,1 procent, svarende til en justeret hazard ratio på 0,20 [6].

Klinisk billede

Typiske symptomer

TIA giver pludseligt indsættende fokale udfaldssymptomer, som sædvanligvis er maksimale fra starten. Symptomerne afspejler det ramte karområde.

Isoleret svimmelhed, synkope, konfusion, hukommelsesforstyrrelse eller generel svaghed taler ikke i sig selv for TIA. Iskæmi i den bageste cirkulation kan imidlertid være vanskelig at diagnosticere. Akut vedvarende svimmelhed med manglende gangfunktion, nystagmus eller andre neurologiske tegn skal vurderes som mulig apopleksi, også selv om patienten ikke har hemiparese eller afasi.

Symptomernes nøjagtige forløb er diagnostisk vigtigt. Iskæmiske udfaldssymptomer er typisk negative, eksempelvis tab af kraft, følesans, sprog eller syn. Migræneaura og fokale epileptiske anfald giver oftere positive fænomener, eksempelvis lysglimt, paræstesier eller trækninger. Der findes undtagelser, og beskrivelsen skal ikke anvendes mekanisk.

Anamnese

Anamnesen bør så vidt muligt suppleres af pårørende eller en anden person, der observerede hændelsen. Dokumentér:

• nøjagtigt tidspunkt for symptomdebut og sidst kendte symptomfrie tidspunkt
• om symptomerne debuterede pludseligt eller bredte sig gradvist
• hvilke funktioner der blev tabt, og i hvilken rækkefølge
• maksimal symptomintensitet og samlet varighed
• om symptomerne helt er svundet
• antal anfald, og om de har været stereotype
• hovedpine, nakkesmerter, bevidsthedspåvirkning, kramper eller positive sensoriske fænomener
• tidligere apopleksi, TIA, migræne eller epilepsi
• kendt atrieflimren, karsygdom, klapsygdom eller nylig myokardieinfarkt
• antitrombotisk behandling, adherens og seneste dosis
• rygning, hypertension, diabetes, dyslipidæmi og søvnapnø
• traume mod eller manipulation af halsen, især hos yngre patienter med mistænkt dissektion
• blødningsanamnese og kontraindikationer for antitrombotisk behandling.

Objektiv undersøgelse

Foretag en fuldstændig neurologisk undersøgelse, også selv om patienten angiver at være restitueret. Diskrete persisterende fund betyder, at patienten har en mindre apopleksi snarere end en klinisk helt forbigående episode. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) kan anvendes til standardiseret dokumentation, men er relativt ufølsom for blandt andet isoleret håndparese, gangataksi og synsfeltsforstyrrelse.

Undersøg også:

• blodtryk på begge arme ved mistanke om aortasygdom
• puls og hjerterytme
• auskultation af hjerte og kar
• tegn på hjertesvigt eller klapsygdom
• perifere pulse og tegn på generaliseret aterosklerose
• tegn på arteritis temporalis ved retinal iskæmi hos ældre
• tegn på traume eller kardissektion.

Akut håndtering

Patienter med aktuelle neurologiske udfald, recidiverende symptomer under observation eller usikker symptomregression skal håndteres efter lokal strokealarm. Reperfusionsbehandling kan være relevant, hvis symptomerne er vedvarende og funktionsnedsættende, også ved lav NIHSS.

Patienter, der er helt restituerede, har alligevel behov for en samlet akut udredning. Specialistvurdering inden for 24 timer anbefales [2]. Ambulant håndtering er kun sikker, når fuldstændig udredning og behandlingsstart kan gennemføres uden forsinkelse, og patienten kan henvende sig igen straks ved nye symptomer.

Indlæggelse eller monitorering på apopleksiafsnit bør især overvejes ved:

• gentagne eller fluktuerende anfald
• betydende ipsilateral karotisstenose eller intrakraniel stenose
• akut infarkt ved billeddiagnostik af hjernen
• atrieflimren uden etableret adækvat antikoagulation
• persisterende neurologiske fund
• behov for telemetri eller hurtig invasiv intervention
• alvorlig samtidig hjerte-kar-sygdom
• høj blødningsrisiko eller diagnostisk usikkerhed
• manglende mulighed for at afslutte udredningen inden for 24 timer ambulant.

flowchart TD
A["Mistænkt TIA eller mindre apopleksi"] --> B["Kontrollér aktuelle symptomer<br>og sidste symptomfrie tidspunkt"]
B -->|"Symptomer vedvarer eller recidiverer"| C["Aktivér strokealarm<br>akut reperfusionsvurdering"]
B -->|"Helt symptomfri"| D["Akut klinisk vurdering<br>blodglukose og vitalparametre"]
D --> E["Billeddiagnostik af hjernen og<br>karbilleddiagnostik"]
E --> F["EKG, laboratorieprøver<br>og ætiologisk vurdering"]
F --> G["Udeluk blødning og<br>vurdér kardioembolisk genese"]
G -->|"Ikke-kardioembolisk højrisiko-TIA"| H["Acetylsalicylsyre plus clopidogrel<br>i 21 dage"]
G -->|"Atrieflimren eller anden<br>indikation for antikoagulation"| I["Oral antikoagulation<br>efter individuel vurdering"]
F --> J["Symptomgivende karotisstenose"]
J --> K["Akut kontakt med karkirurg<br>sigt mod indgreb inden for 14 dage"]
H --> L["Ætiologisk sekundærprofylakse<br>og tidlig opfølgning"]
I --> L
K --> L

Udredning og diagnostik

Billeddiagnostik af hjernen

Billeddiagnostik af hjernen skal udføres akut, helst inden for 24 timer [4]. Formålet er at:

• udelukke intrakraniel blødning og anden strukturel diagnose
• påvise akut eller ældre infarkt
• vurdere infarktmønster og sandsynlig mekanisme
• danne grundlag for sikker antitrombotisk behandling.

Computertomografi (CT) af hjernen er hurtigt tilgængelig og effektiv til at udelukke blødning, større etableret infarkt og mange alternative diagnoser. En normal CT udelukker ikke TIA eller en lille iskæmisk apopleksi.

MR af hjernen med diffusionssekvenser er mere følsom for små akutte infarkter, især i den bageste kraniegrube. I en metaanalyse havde 34,3 procent af patienter med klinisk sikker TIA en akut diffusionspositiv læsion. To tredjedele havde således negativ diffusions-MR [7]. MR-fundet kan understøtte diagnosen, lokalisere karområdet og påvirke risikovurderingen, men en negativ MR må ikke føre til, at en overbevisende klinisk TIA afvises.

En diffusionspositiv episode har dårligere korttidsprognose. I et multicenterstudie var 7-dagesrisikoen for apopleksi 7,1 procent efter en diffusionspositiv episode og 0,4 procent efter en diffusionsnegativ episode [8]. Fundet skal derfor sammenholdes med karstatus, klinik og ætiologi.

Karbilleddiagnostik

Karbilleddiagnostik bør udføres i direkte forbindelse med billeddiagnostikken af hjernen. CT-angiografi fra aortabuen gennem halskarrene til de intrakranielle kar giver hurtig information om:

• karotisstenose eller karotisokklusion
• intrakraniel stenose eller okklusion
• vertebralis- eller basilarisstenose
• kardissektion
• anden relevant karpatologi.

Duplexundersøgelse af karotis er et alternativ eller supplement til gradering af ekstrakraniel karotisstenose. Et fund på mindst 50 procents stenose, som kan føre til intervention, bør sædvanligvis bekræftes med CT-angiografi eller MR-angiografi [2]. Stenosegraden skal angives efter en valideret metode, sædvanligvis NASCET-metoden (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

Karbilleddiagnostik er mindst lige så vigtig som billeddiagnostik af hjernen ved TIA, fordi en symptomgivende stenose kan kræve operation inden for dage. Undersøgelsen bør ikke udskydes alene på grund af lav ABCD2-score.

Kardiel udredning

Et tolvafledningers EKG skal tages akut. Kontinuerlig rytmemonitorering i mindst det første døgn er hensigtsmæssig ved indlæggelse, især hos ældre patienter, ved embolisk infarktmønster eller hvis anden ætiologi ikke er fundet.

Hvis initialt EKG og kortvarig rytmemonitorering ikke viser atrieflimren, men mistanken består, bør der udføres forlænget ambulant EKG-registrering. I EMBRACE-studiet blev atrieflimren af mindst 30 sekunders varighed påvist hos 16,1 procent med 30 dages registrering, sammenlignet med 3,2 procent med gentagen 24-timersregistrering. Antallet, der skulle undersøges for at finde ét yderligere tilfælde, var 8 [9].

Transthorakal ekkokardiografi er særlig velbegrundet ved:

• klinisk eller elektrokardiografisk mistanke om hjertesygdom
• embolisk infarktmønster i flere karområder
• mistænkt venstre ventrikel-trombe, kardiomyopati eller klapsygdom
• yngre patient uden identificeret aterosklerotisk årsag
• mistænkt endokarditis.

Transøsofageal ekkokardiografi giver bedre visualisering af venstre atrium, aurikel, klapper, atrieseptum og aortabue. Undersøgelsen bør anvendes selektivt, når resultatet kan ændre behandlingen.

Laboratorieprøver

Basale blodprøver omfatter sædvanligvis:

• plasmaglukose straks
• hæmatologiske tal og trombocytter
• natrium, kalium og kreatinin med eGFR
• levertal
• CRP
• INR og APTT, når antikoagulation, blødning eller koagulopati er relevant
• lipidprofil
• HbA1c.

Målrettet udredning kan omfatte troponin, bloddyrkninger, SR, thyreoideaprøver, antifosfolipidantistoffer eller anden koagulationsudredning. Bred trombofiliudredning har lavt diagnostisk udbytte hos ældre patienter med typiske vaskulære risikofaktorer og bør forbeholdes udvalgte yngre patienter, venøs tromboemboli, recidiv uden forklaring eller særlig klinisk mistanke.

ABCD2

ABCD2 sammenfatter visse kliniske risikomarkører, men identificerer ikke pålideligt alle patienter med farlig ætiologi.

Summen er 0 til 7 point. En score på mindst 4 er blevet brugt til at definere højrisiko-TIA i studier af dobbelt trombocythæmning. Scoren må derimod ikke alene styre indlæggelse, henvisningsprioritet eller karbilleddiagnostik. I en systematisk gennemgang havde 20 procent af klinisk verificerede TIA med ABCD2 under 4 alligevel vigtige risikofaktorer, som krævede hurtig handling [5].

Faktorer, som ikke opfanges tilstrækkeligt af ABCD2, er blandt andet:

• karotisstenose og intrakraniel stenose
• atrieflimren
• diffusionspositiv infarkt
• gentagne anfald
• svigt af antikoagulationsbehandling
• retinal iskæmi
• kardissektion.

Differentialdiagnoser

Diagnosen er klinisk, og fejlklassifikation er hyppig. Differentialdiagnoser skal vurderes sideløbende med udredningen af farlige vaskulære årsager.

Selv ved en sandsynlig differentialdiagnose skal akut cerebral iskæmi overvejes, hvis patienten har pludselige fokale udfald. Migræne, epilepsi og TIA kan desuden forekomme hos samme patient.

Behandling

Umiddelbare tiltag

Korrigér hypoglykæmi, hypoksi og udtalt dehydrering. Feber og anden akut sygdom behandles. Kraftigt forhøjet blodtryk skal som regel ikke sænkes hurtigt hos en neurologisk stabil patient uden hypertensiv akut organskade. Efter den akutte fase skal blodtryksbehandling derimod påbegyndes eller intensiveres.

Hvis patienten har vedvarende funktionsnedsættende symptomer, skal trombolyse og trombektomi vurderes efter retningslinjerne for akut iskæmisk apopleksi. At symptomerne er lette eller har fluktueret, udelukker ikke reperfusionsbehandling.

Trombocythæmning ved ikke-kardioembolisk TIA

Når intrakraniel blødning er udelukket, gives en mætningsdosis acetylsalicylsyre, hvis oral antikoagulation ikke er indiceret, og der ikke er kontraindikationer.

Ved højrisiko-TIA, typisk ABCD2 mindst 4, af sandsynligvis ikke-kardioembolisk genese anbefales acetylsalicylsyre og clopidogrel så hurtigt som muligt, helst inden for 24 timer, i 21 dage [2]. Derefter fortsættes monoterapi med trombocythæmmer.

CHANCE viste en reduktion af apopleksi inden for 90 dage fra 11,7 til 8,2 procent med kombinationen. Moderat eller svær blødning forekom hos 0,3 procent i begge grupper [10]. I POINT faldt større iskæmiske hændelser fra 6,5 til 5,0 procent, men større blødning steg fra 0,4 til 0,9 procent, når dobbeltbehandlingen fortsatte i 90 dage [11]. En poolet analyse viste, at gevinsten hovedsageligt var koncentreret i de første 21 dage [12].

Ved forsinket henvendelse er der evidens for, at opstart inden for 72 timer kan være effektiv hos udvalgte patienter med sandsynlig aterosklerotisk genese, men blødningsrisikoen øges. I INSPIRES faldt ny apopleksi fra 9,2 til 7,3 procent, mens moderat eller svær blødning steg fra 0,4 til 0,9 procent [13]. Generaliserbarheden begrænses af, at studiet blev gennemført i Kina og hovedsageligt inkluderede mindre apopleksi.

Ticagrelor sammen med acetylsalicylsyre i 30 dage er et alternativ i udvalgte tilfælde, eksempelvis når clopidogrel ikke kan anvendes. I THALES faldt apopleksi eller død fra 6,6 til 5,5 procent, men svær blødning steg fra 0,1 til 0,5 procent [14]. Behandlingen er derfor ikke førstevalg ved rutinemæssig håndtering af TIA. Ticagrelor har ikke godkendt indikation ved apopleksi eller TIA i EU, fordi ansøgningen om indikationen blev trukket tilbage i 2021, så anvendelsen er off-label.

Langvarig dobbelt trombocythæmning skal ikke anvendes rutinemæssigt. En systematisk oversigt viste, at kortvarig behandling reducerede recidiv af iskæmisk apopleksi, mens behandling i mere end 90 dage ikke gav sikker yderligere effekt og mere end fordoblede risikoen for større blødning [15]. Tripelbehandling med acetylsalicylsyre, clopidogrel og dipyridamol reducerede ikke recidiv, men øgede blødning og skal ikke anvendes [16].

Lægemiddeldoser

Doserne skal tilpasses blødningsrisiko, nyre- og leverfunktion, interaktioner og lokal lægemiddelrekommandation. Tilgængelighed og tilskudsstatus i Sverige kan afvige fra internationale retningslinjer.

Til langvarig sekundærprofylakse efter ikke-kardioembolisk TIA er clopidogrel 75 mg dagligt, lavdosis acetylsalicylsyre eller acetylsalicylsyre sammen med dipyridamol etablerede alternativer. En netværksmetaanalyse omfattende 50 randomiserede studier viste, at flere af disse strategier reducerede risikoen for apopleksi sammenlignet med placebo. Clopidogrel havde en gunstig balance mellem iskæmisk effekt og blødningsrisiko sammenlignet med lavdosis acetylsalicylsyre [18].

Atrieflimren og anden kardioembolisk genese

Ved atrieflimren skal oral antikoagulation anvendes i stedet for trombocythæmning, hvis der ikke er kontraindikationer. Direkte virkende orale antikoagulantia foretrækkes sædvanligvis frem for warfarin ved non-valvulær atrieflimren. Warfarin anvendes blandt andet ved mekanisk hjerteklap og sædvanligvis ved moderat til udtalt reumatisk mitralstenose.

Efter en klinisk TIA uden akut infarkt eller blødning kan antikoagulation sædvanligvis påbegyndes straks, når diagnosen er sikker. Ved påvist cerebralt infarkt tilpasses tidspunktet efter infarktstørrelse, blødningsrisiko og eventuel hæmoragisk transformation.

Dosering af direkte virkende orale antikoagulantia skal følge præparatets produktresumé og baseres på indikation, nyrefunktion, alder, kropsvægt og interaktioner. Hvis patienten allerede er i antikoagulationsbehandling, skal adherens, dosis, nyrefunktion og lægemiddelinteraktioner kontrolleres, før behandlingen vurderes som ineffektiv.

Empirisk antikoagulation anbefales ikke alene på grund af kryptogen TIA eller et embolisk radiologisk mønster uden dokumenteret atrieflimren eller anden etableret indikation. Store studier ved embolisk apopleksi af ukendt kilde har ikke vist generel overlegenhed af direkte virkende antikoagulantia sammenlignet med acetylsalicylsyre [19].

Symptomgivende karotisstenose

Retinal eller hemisfærisk TIA, som kan henføres til en ipsilateral karotisstenose, kræver øjeblikkelig kontakt mellem apopleksiafsnit, neuroradiologi og karkirurgi.

• Ved 70 til 99 procents symptomgivende stenose anbefales karotisendarterektomi.
• Ved 50 til 69 procents stenose bør karotisendarterektomi overvejes efter individuel vurdering af alder, køn, komorbiditet, symptomtype, anatomi og operationsrisiko.
• Ved under 50 procents stenose anbefales karotisendarterektomi ikke.
• Indgrebet bør udføres tidligt, helst inden for 14 dage fra seneste retinale eller cerebrale symptomer [3].

Gevinsten aftager hurtigt ved forsinkelse. I poolede data var antallet, der skulle opereres for at forebygge én ipsilateral apopleksi inden for 5 år, 5, når operationen blev planlagt inden for 2 uger, sammenlignet med 125, når behandlingen blev forsinket mere end 12 uger [20].

Karotisstentning kan overvejes, når åben kirurgi er uegnet, eller hos udvalgte patienter under 70 år. Karotisendarterektomi er som regel førstevalgsmetode hos ældre, fordi den periprocedurale apopleksirisiko efter stentning er højere. Patienter med hyppigt recidiverende anfald trods behandling kræver akut multidisciplinær vurdering. Akut kirurgi ved crescendo-TIA kan være velbegrundet, men den perioperative risiko er højere end ved stabil TIA [21].

Intrakraniel aterosklerose

Symptomgivende højgradig intrakraniel stenose indebærer høj recidivrisiko. Førstevalgsbehandling er intensiv medicinsk behandling med antitrombotisk terapi, blodtrykskontrol, lipidsænkning, rygestop og behandling af øvrige risikofaktorer. Intrakraniel stentning skal ikke anvendes rutinemæssigt som initial behandling, fordi studier har vist højere tidlig risiko for apopleksi og død end med intensiv medicinsk behandling [22].

Behandling med acetylsalicylsyre og clopidogrel i op til 90 dage kan overvejes ved nylig symptomgivende 70 til 99 procents intrakraniel stenose efter specialistvurdering. Dette er en særlig højrisikogruppe og må ikke forveksles med rutinebehandling af anden TIA, hvor dobbeltbehandlingen normalt begrænses til 21 dage.

Lipidsænkning

Intensiv statinbehandling bør påbegyndes tidligt ved aterosklerotisk eller sandsynligvis aterosklerotisk TIA. I SPARCL reducerede atorvastatin 80 mg den absolutte 5-årsrisiko for apopleksi med 2,2 procent og risikoen for større kardiovaskulære hændelser med 3,5 procent [17].

Ved dokumenteret aterosklerose tilstræbes sædvanligvis LDL-kolesterol under 1,8 mmol/L og mindst 50 procents reduktion fra udgangsværdien. Treat Stroke to Target viste færre større kardiovaskulære hændelser med LDL under 1,8 mmol/L end med målet 2,3 til 2,8 mmol/L (8,5 sammenlignet med 10,9 procent) [23]. Hvis målet ikke nås med maksimalt tolereret statin, tillægges ezetimib. PCSK9-hæmmere kan overvejes hos patienter med fortsat højt LDL og meget høj vaskulær risiko.

Blodtryk, diabetes og livsstil

Efter den akutte fase er et blodtryk under 130/80 mmHg et rimeligt mål for de fleste patienter, forudsat at behandlingen tåles. Valget af lægemiddel tilpasses komorbiditeten. ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker, ofte i kombination med thiazidlignende diuretikum eller calciumantagonist, er almindelige alternativer.

Diabetes behandles individualiseret. Udtalt hyperglykæmi og hypoglykæmi skal undgås. Hos patienter med type 2-diabetes og etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom bør glukosesænkende behandling med dokumenteret kardiovaskulær gevinst overvejes.

Anbefal:

• fuldstændigt rygestop, og tilbyd farmakologisk samt adfærdsrettet støtte
• regelmæssig aerob og muskelstyrkende fysisk aktivitet efter funktionsniveau
• middelhavslignende kost med grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, fisk, nødder og umættede fedtstoffer
• reduceret indtag af salt, forarbejdet kød og raffinerede kulhydrater
• vægttab ved overvægt
• begrænset alkoholforbrug
• udredning af mistænkt obstruktiv søvnapnø.

PFO og sjældne årsager

Et persisterende foramen ovale (PFO) er hyppigt og skal ikke automatisk betragtes som årsagen til en TIA. Evidensen for lukning gælder primært patienter under 60 år med billeddiagnostisk verificeret kryptogen iskæmisk apopleksi efter omfattende udredning, ikke patienter med udelukkende klinisk TIA og normal billeddiagnostik af hjernen.

Hos nøje udvalgte patienter med kryptogen apopleksi reducerer PFO-lukning risikoen for recidiv af iskæmisk apopleksi sammenlignet med trombocythæmning alene, men øger risikoen for atrieflimren og procedurerelaterede komplikationer [24]. Beslutningen skal træffes multidisciplinært, efter at atrieflimren, aterosklerose, dissektion og andre årsager er udelukket.

Cervikal arteriedissektion behandles sædvanligvis antitrombotisk og følges med karbilleddiagnostik. Vaskulitis, endokarditis, antifosfolipidsyndrom, malignitet og hæmatologiske tilstande kræver ætiologisk målrettet behandling.

Opfølgning og prognose

En første opfølgning bør finde sted inden for dage til nogle uger afhængigt af ætiologi og forløb. Kontrollér:

• om der har været nye fokale symptomer
• at planlagt karkirurgisk eller kardiologisk vurdering er gennemført
• blodtryk, puls og ortostatiske symptomer
• adherens til antitrombotisk og lipidsænkende behandling
• tegn på gastrointestinal, intrakraniel eller anden blødning
• hæmatologiske tal, kreatinin, levertal og lipidprofil, når behandlingen kræver det
• resultater af forlænget rytmemonitorering og ekkokardiografi
• rygning, fysisk aktivitet, kost og diabetesregulering.

Ved dobbelt trombocythæmning skal stopdatoen dokumenteres allerede ved opstarten. Utilsigtet fortsat dobbeltbehandling er en undgåelig årsag til blødning.

Lipidstatus kontrolleres sædvanligvis 4 til 12 uger efter opstart eller dosisændring og derefter med individuelt interval. Nyrefunktionen skal følges mindst årligt ved behandling med direkte virkende orale antikoagulantia, hyppigere ved nedsat nyrefunktion, høj alder eller interkurrent sygdom.

Patienten og de pårørende skal informeres om straks at ringe 112 ved nye symptomer som ansigtsasymmetri, svaghed i arm eller ben, taleforstyrrelse, akut synstab, dobbeltsyn eller pludselig udtalt balanceforstyrrelse. Patienten skal ikke afvente spontan remission.

Langtidsprognosen påvirkes primært af den underliggende ætiologi og af, hvor godt risikofaktorerne behandles. Storkarsaterosklerose og kardioembolisk mekanisme har højere recidivrisiko end småkarssygdom, og recidiverende apopleksi er ofte af samme ætiologiske type som indekshændelsen [25]. En TIA er derfor både et akut varselstegn og en mulighed for at forebygge apopleksi gennem hurtig, mekanismespecifik behandling.

Kilder

1. Amin HP et al. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023. PMID: 36655570
2. Fonseca AC et al. European Stroke Organisation guidelines on management of transient ischaemic attack. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414299
3. Bonati LH et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414302
4. Easton JD et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009. PMID: 19423857
5. Wardlaw J et al. An assessment of the cost-effectiveness of magnetic resonance, including diffusion-weighted imaging, in patients with transient ischaemic attack and minor stroke: a systematic review, meta-analysis and economic evaluation. Health Technology Assessment 2014. PMID: 24791949
6. Rothwell PM et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke: EXPRESS study. Lancet 2007. PMID: 17928046
7. Brazzelli M et al. Diffusion-weighted imaging and diagnosis of transient ischemic attack. Annals of Neurology 2014. PMID: 24085376
8. Giles MF et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011. PMID: 21865578
9. Gladstone DJ et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24963566
10. Wang Y et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23803136
11. Johnston SC et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766750
12. Pan Y et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. JAMA Neurology 2019. PMID: 31424481
13. Gao Y et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 38157499
14. Johnston SC et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32668111
15. Brown DL et al. Benefits and Risks of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy for Secondary Stroke Prevention. Stroke 2021. PMID: 34024115
16. Bath PM et al. Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus guideline therapy in patients with acute cerebral ischaemia: TARDIS. Lancet 2018. PMID: 29274727
17. Amarenco P et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 16899775
18. Del Giovane C et al. Antiplatelet drugs for secondary prevention in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and network meta-analysis. BMC Neurology 2021. PMID: 34399713
19. Marinheiro G et al. Direct oral anticoagulants in embolic stroke of undetermined source: an updated meta-analysis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2024. PMID: 39078535
20. Rothwell PM et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004. PMID: 15043958
21. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009. PMID: 19661467
22. Psychogios M et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082254
23. Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31738483
24. Mir H et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2018. PMID: 30049703
25. Kolmos M et al. Recurrent Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2021. PMID: 34153594