Akut hepatitis A: diagnostik og håndtering

Resumé

Akut hepatitis A skyldes hepatitis A-virus, HAV, og smitter hovedsageligt fækal-oralt gennem tæt personkontakt eller kontaminerede fødevarer og vand. Inkubationstiden er sædvanligvis omkring 28 dage med et interval på 15–50 dage. Hos voksne giver infektionen oftest en akut sygdomsdebut med feber, sygdomsfølelse, kvalme, abdominalt ubehag og efterfølgende mørk urin, affarvet afføring og ikterus. Infektionen bliver ikke kronisk, men et kolestatisk eller recidiverende forløb kan vare i flere måneder. Akut leversvigt forekommer hos under 1 procent, med højere risiko ved høj alder, kronisk leversygdom og anden betydende komorbiditet [1].

Diagnosen stilles primært ved påvisning af anti-HAV IgM hos en patient med klinisk forenelig akut hepatitis. En positiv prøve uden typisk klinik skal vurderes med forsigtighed, da falsk positive resultater forekommer. Udredningen skal samtidig vurdere leverens syntesefunktion og udelukke andre behandlelige årsager til akut hepatitis. INR, glukose, kreatinin, bilirubin og mental status er vigtigere for prognose og behandlingsniveau end aminotransferasernes absolutte niveau.

De fleste patienter har kun brug for symptomatisk behandling, væske, ernæring og opfølgning. Indlæggelse bør overvejes ved stigende INR, hypoglykæmi, dehydrering, nyrepåvirkning, udtalt kolestase, svær komorbiditet eller manglende mulighed for sikker opfølgning. Hepatisk encefalopati sammen med INR mindst 1,5 hos en person uden kendt cirrose definerer akut leversvigt og kræver øjeblikkelig kontakt med et levertransplantationscenter. Der findes ingen etableret specifik antiviral behandling mod HAV.

Hepatitis A skal håndteres i samarbejde med infektionshygiejne og smitteværn. Patienten er mest smitsom i de to uger før ikterus og sædvanligvis indtil en uge efter ikterusdebut. Postekspositionsprofylakse skal gives så hurtigt som muligt, helst straks og senest inden for 14 dage. Vaccine er førstevalg for de fleste immunkompetente personer fra 12 måneders alderen. Immunglobulin kan være nødvendigt i kombination med vaccine ved immunsuppression, kronisk leversygdom eller alder 60 år og derover, hvis immunglobulin er tilgængeligt [2].

Baggrund og epidemiologi

HAV er et enkeltstrenget RNA-virus i familien Picornaviridae. Der kendes kun én serotype, hvilket betyder, at gennemgået infektion giver livslang immunitet, og at vaccinebeskyttelsen omfatter cirkulerende humane genotyper [1,3]. HAV forekommer i to biologiske former: kappeløse viruspartikler udskilles i afføringen, mens kvasikappebærende partikler forekommer i blodet. Virusset er stabilt i miljøet og tåler både udtørring og frysning bedre end mange kappebærende virus [3].

Globalt forekommer over 150 millioner nye HAV-infektioner årligt, men den kliniske sygdomsbyrde er ujævnt fordelt [1]. I områder med høj endemicitet smittes de fleste tidligt i barndommen og får få eller ingen symptomer. Når hygiejne og sanitet forbedres, mindskes smittespredningen blandt børn. Samtidig vokser en modtagelig voksen befolkning frem, hvilket kan føre til færre infektioner i alt, men flere symptomatiske, indlæggelseskrævende tilfælde, når udbrud først opstår.

Europa har lav eller meget lav endemicitet, men tilbagevendende fødevarebårne og person-til-person-overførte udbrud forekommer. En systematisk oversigt viste en tydelig stigning i europæiske tilfælde i 2017, især blandt mænd, der har sex med mænd. Smittespredningen er over tid forskudt fra børn og rejsende til modtagelige voksne, ældre personer og visse socialt udsatte grupper [4].

Smitteveje og risikogrupper

Smitten er primært fækal-oral. Almindelige eksponeringssituationer er:

• tæt husstandskontakt med en smittet person
• seksuel kontakt, især kontakt, der indebærer oral-anal eksponering
• daginstitutionsmiljø med bleebørn
• kontaminerede fødevarer, eksempelvis frosne bær, skaldyr eller mad, der er håndteret efter tilberedning
• ophold i område med høj eller intermediær endemicitet
• begrænset adgang til toilet, håndvask og rent vand
• injektionsmisbrug eller andet stofbrug i miljøer med mangelfuld hygiejne
• arbejde med HAV i laboratorium eller med inficerede primater.

Fravær af tydelig rejse, fødevareanamnese eller kendt kontakt udelukker ikke hepatitis A, da smitte også sker via asymptomatiske børn og kontaminerede fødevarer [3].

Særlig høj eksponeringsrisiko ses hos uvaccinerede rejsende, mænd, der har sex med mænd, personer, der bruger illegale stoffer, og hjemløse. Sundhedspersonale og fødevarepersonale har ikke generelt øget risiko for at erhverve HAV alene på grund af deres erhverv, men en smittet fødevaremedarbejder kan forårsage omfattende eksponering, hvis personen har håndteret mad, der ikke efterfølgende er blevet opvarmet [3].

Inkubationstid og smitsomhed

Inkubationstiden er i gennemsnit 28 dage, sædvanligvis 15–50 dage. Virusudskillelsen i afføringen er størst fra cirka to uger før symptomer eller ikterus til omkring en uge efter ikterusdebut. Smitsomheden har derfor ofte allerede været høj, når diagnosen stilles. Børn, immunsupprimerede personer og patienter med recidiverende hepatitis kan udskille virus længere [3].

HAV giver ikke kronisk infektion eller kronisk bærertilstand. Forlænget viræmi og fækal udskillelse er dog beskrevet hos immunsupprimerede patienter, og en fornyet vurdering af smitsomheden kan være nødvendig ved klinisk recidiv.

Patofysiologi

HAV optages fra tarmen og når leveren via blodet. Virusset replikerer i hepatocytterne og udskilles via galden til afføringen. Leverskaden skyldes hovedsageligt værtens immunreaktion mod inficerede hepatocytter og ikke direkte, omfattende virusmedieret cytolyse. Dette forklarer delvis, hvorfor hurtig viruselimination ikke altid betyder mildere sygdom, og hvorfor sværhedsgraden påvirkes af alder, immunstatus og underliggende leverfunktion [1].

Aminotransferaserne stiger ofte til over cirka 17 µkat/L (1 000 U/L), undertiden til flere gange dette, uden at det i sig selv betyder leversvigt. I en taiwanesisk udbrudskohorte med 297 voksne, næsten udelukkende mænd og overvejende personer med hiv, var medianen for højeste ALAT 22 µkat/L hos personer med hiv og 34 µkat/L hos personer uden hiv [5]. Et faldende ALAT-niveau kan afspejle helbredelse, men ved samtidig stigende INR, bilirubin eller laktat kan det i stedet skyldes en aftagende mængde fungerende hepatocytter. Syntesefunktion, metabolisme og mental status skal derfor altid vurderes parallelt med leverenzymniveauerne.

Klinisk billede

Typisk forløb

Sygdommen begynder ofte abrupt med en prodromalfase, der varer nogle dage til en uge:

• feber
• udtalt træthed og sygdomsfølelse
• anoreksi
• kvalme og opkastninger
• ubehag eller smerter under højre kurvatur
• diarré, især hos børn
• hovedpine, myalgi og artralgi.

Derefter følger ofte mørk urin, affarvet afføring, kløe og ikterus. Feber og gastrointestinale symptomer kan aftage, når ikterus optræder. Objektivt kan der findes ikterus, hepatomegali og ømhed under højre kurvatur. Splenomegali, udslæt og lymfadenopati forekommer, men er mindre typiske.

Det kliniske billede er tydeligt aldersafhængigt. Omkring 70 procent af infektionerne hos børn under 6 år er asymptomatiske, og ikterus er sjælden. Hos ældre børn og voksne er de fleste infektioner symptomatiske, og over 70 procent udvikler ikterus [3]. Hos voksne kan aminotransferaserne blive meget høje og sygdomsfølelsen udtalt, også når prognosen er god [6].

Symptomerne bedres sædvanligvis inden for nogle uger. Levertallene normaliseres oftest inden for 2–3 måneder, men fuld restitution kan tage op til 6 måneder [3].

Svær akut leverskade og akut leversvigt

Akut leversvigt defineres ved:

• akut leverskade hos en person uden kendt cirrose
• INR mindst 1,5 som følge af nedsat leverfunktion
• en vis grad af hepatisk encefalopati [7,8].

En patient med koagulopati, men uden encefalopati, har svær akut leverskade, men ikke akut leversvigt. Tilstanden kan hurtigt progrediere.

Tidlige tegn på forværring er nyopstået søvnforstyrrelse, irritabilitet, langsomhed, koncentrationsbesvær, desorientering eller asterixis. Senere kan agitation, somnolens og koma tilstøde. Hypoglykæmi, laktatstigning, nyresvigt, kredsløbspåvirkning og stigende ammoniak er yderligere alarmsignaler.

Akut leversvigt forekommer hos under 1 procent af alle HAV-infektioner. Risikoen øges med alder, kronisk leversygdom, immunsuppression og betydende komorbiditet [1,6]. Det absolutte ALAT- eller ASAT-niveau kan ikke alene bruges til at vurdere risikoen.

Kolestatisk hepatitis

Et kolestatisk forløb er kendetegnet ved langvarig ikterus og kløe, ofte med bilirubin over 170 µmol/L, svarende til 10 mg/dL, og symptomer, der varer i mindst 12 uger. Feber, diarré, vægttab og udtalt træthed kan forekomme [9].

Kolestasen går som regel spontant tilbage og betyder ikke, at infektionen er blevet kronisk. Ved langtrukket forløb skal galdevejsobstruktion, lægemiddelinduceret skade, anden viral hepatitis og autoimmun leversygdom dog genovervejes.

Recidiverende hepatitis

Omkring 3–20 procent får ifølge ældre og heterogene materialer et bifasisk eller polyfasisk forløb. Efter initial bedring vender symptomer, ikterus og stigning i levertal tilbage, ofte inden for nogle uger. Recidivet er sædvanligvis mildere, men mere kolestatisk end den første episode [10].

Virus kan igen udskilles i afføringen under recidivet. Patienten skal derfor betragtes som potentielt smitsom, og smitteværn eller infektionshygiejne kontaktes med henblik på fornyet vurdering. Prognosen er næsten altid god, og fuld restitution er reglen.

Ekstrahepatiske manifestationer

Akut nyreskade er den vigtigste ekstrahepatiske komplikation og kan skyldes dehydrering, hyperbilirubinæmi, kredsløbspåvirkning, immunmedieret nyreskade eller multiorgansvigt. Nyrefunktionen skal følges ved moderat eller svær hepatitis, også hos patienter uden kendt nyresygdom [11].

Sjældne rapporterede manifestationer omfatter:

• akalkuløs kolecystitis
• pankreatitis
• pleura- eller perikardievæske
• hæmolytisk anæmi eller anden knoglemarvspåvirkning
• kryoglobulinæmi, purpura og vaskulitis
• glomerulonefritis
• reaktiv artritis
• mononeuritis og Guillain-Barrés syndrom
• myokarditis.

Når sådanne manifestationer dominerer, bør alternative eller samtidige diagnoser aktivt søges [6].

Særlige patientgrupper

Hos personer med hiv har studier vist et mere langvarigt forløb og længere tid til normalisering. I en udbrudskohorte havde personer med hiv lavere maksimal ALAT og mindre koagulopati, men oftere forsinket heling end personer uden hiv. Velkontrolleret hiv med effektiv antiretroviral behandling var associeret med hurtigere restitution [5].

Hepatitis A under graviditet er som regel selvbegrænsende og må ikke forveksles med hepatitis E, som kan give et betydeligt sværere graviditetsforløb. Infektion i andet og tredje trimester er i en retrospektiv caseserie sat i forbindelse med præterme veer og præterm fødsel [12]. Raske gravide, der er blevet eksponeret, tilbydes hepatitis A-vaccine som profylakse på samme måde som andre raske personer [2]. Behandlingen af HAV er understøttende, med omhyggelig kontrol af væskebalance, glukose og koagulation samt obstetrisk vurdering ved svær sygdom [13].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Anamnesen skal fastlægge symptomdebut, ikterusdebut og mulige eksponeringer i de foregående 15–50 dage. Spørg især om:

• rejse og besøg hos familie eller venner i endemisk område
• sygdomstilfælde i husstand, daginstitution eller på arbejdsplads
• seksuel eksponering, herunder oral-anal kontakt
• stofbrug og delt injektionsudstyr
• hjemløshed eller ophold i trangt boligmiljø
• indtag af skaldyr, frosne bær eller mad med forbindelse til kendt udbrud
• lægemidler, paracetamol, naturlægemidler og kosttilskud
• alkoholforbrug
• graviditet
• tidligere leversygdom, hepatitis B eller C, hiv og immunsuppression
• tidligere hepatitis A-vaccination eller gennemgået infektion.

Den objektive undersøgelse skal omfatte vitale parametre, hydreringsgrad, ikterus, abdominalundersøgelse og tegn på kronisk leversygdom. Mental status skal dokumenteres eksplicit og følges over tid. Diskrete kognitive forandringer kan være det første tegn på akut leversvigt.

Laboratorieprøver

Ved mistanke om akut hepatitis A anbefales initialt:

• ALAT, ASAT, basisk fosfatase, GT og bilirubin med konjugeret fraktion
• INR, albumin
• hæmatologisk status med trombocytter
• natrium, kalium, kreatinin, carbamid og glukose
• CRP
• venøs eller arteriel blodgas med laktat ved almen påvirkning
• anti-HAV IgM
• HBsAg og anti-HBc IgM
• anti-HCV, suppleret med HCV-RNA, når akut hepatitis C er mulig
• anti-HEV IgM og helst HEV-RNA ved relevant klinik eller uafklaret akut hepatitis
• hiv-test efter sædvanligt samtykke og risikovurdering
• paracetamolkoncentration ved alvorlig hepatitis, uklar anamnese eller mulig overdosis.

Ved svær sygdom suppleres udredningen med ammoniak, fosfat, magnesium, bloddyrkninger ved feber eller kredsløbspåvirkning samt hyppigere kontrol af glukose, INR, kreatinin, laktat og blodgas.

Serologisk diagnostik

Anti-HAV IgM er førstevalgsprøven ved akut hepatitis A. Antistoffet kan hos de fleste påvises omkring symptomdebut, når sit højeste niveau i løbet af den første måned og bliver sædvanligvis negativt inden for 6 måneder. En tidlig negativ prøve udelukker ikke infektion. Ved stærk klinisk og epidemiologisk mistanke bør prøven gentages efter nogle dage [3].

Anti-HAV IgG eller total anti-HAV viser immunitet efter tidligere infektion eller vaccination, men skelner ikke sikkert mellem disse. En positiv totaltest sammen med negativ IgM taler for tidligere immunitet, ikke aktuel hepatitis A.

IgM-testning skal målrettes patienter med klinisk mistanke om akut hepatitis [3]. Screening af asymptomatiske personer giver lav positiv prædiktiv værdi [3]. Falsk positiv anti-HAV IgM forekommer hos personer uden tegn på nylig infektion [3]. I et beskrevet tilfælde med akut Epstein-Barr-virusinfektion (EBV) blev både HAV-serologi og autoantistoffer forbigående positive og normaliseredes uden specifik behandling [14].

Ved atypisk klinik, svag IgM-reaktivitet eller manglende epidemiologisk sammenhæng bør laboratoriet kontaktes. Gentagen serologi og HAV-RNA i serum eller afføring kan da styrke eller svække diagnosen. HAV-RNA anvendes primært ved udbrudsudredning, molekylær typning og diagnostisk uafklarede tilfælde, ikke som rutineprøve.

Billeddiagnostik

Ultralyd af lever og galdeveje er ikke nødvendig for at bekræfte en typisk serologisk verificeret hepatitis A. Undersøgelsen er indiceret ved:

• udtalt eller langvarig kolestase
• kraftige fokale abdominalsmerter
• mistanke om galdevejsobstruktion eller kolecystitis
• uafklaret diagnose
• tegn på portal hypertension eller hidtil ukendt kronisk leversygdom.

Fund som fortykket galdeblærevæg, perikolecystisk væske og hepatomegali kan forekomme reaktivt ved akut hepatitis. Disse fund må ikke alene føre til kolecystektomi eller antibiotikabehandling uden støtte i det samlede kliniske billede.

Leverbiopsi

Leverbiopsi er næsten aldrig nødvendig ved ukompliceret hepatitis A. Den kan overvejes i specialistregi, når diagnosen forbliver uklar, især ved mistanke om autoimmun hepatitis, lægemiddelinduceret leverskade eller persisterende abnorme levertal. Ved koagulopati skal transjugulær teknik anvendes, hvis biopsi er nødvendig.

Vurdering af sværhedsgrad og behandlingsniveau

I en mindre undersøgelse af HAV-relateret svær akut leverskade progredierede omkring 9 procent til akut leversvigt. Højt ammoniakniveau var associeret med progression, men datagrundlaget er for spinkelt til at anvende en enkelt tærskelværdi som beslutningskriterium [15].

flowchart TD
A["Mistænkt akut hepatitis:<br>anti-HAV IgM, INR,<br>glukose, kreatinin,<br>mental status"] --> C["IgM positiv og<br>forenelig klinik?"]
C -->|Nej| D["Gentag IgM,<br>overvej HAV-RNA,<br>udred andre årsager"]
C -->|Ja| G["Anmeld, kontakt<br>smitteværn, profylakse<br>til kontakter"]
G --> H["Encefalopati og<br>INR mindst 1,5?"]
H -->|Ja| I["Akut leversvigt:<br>ring til levercenter<br>straks"]
H -->|Nej| J["INR mindst 1,5?"]
J -->|Ja| K["Svær akut leverskade:<br>indlæg, kontakt<br>levercenter tidligt"]
J -->|Nej| L["Stigende INR,<br>hypoglykæmi,<br>nyrepåvirkning,<br>dehydrering<br>eller risikofaktorer?"]
L -->|Ja| M["Indlæg,<br>kontakt hepatolog"]
L -->|Nej| N["Ambulant behandling,<br>ny kontrol inden for<br>nogle dage"]

Håndtering ved mistanke om akut hepatitis A: serologisk bekræftelse, smitteværn og valg af behandlingsniveau ud fra encefalopati, INR og organpåvirkning.

Differentialdiagnoser

Akut hepatitis A kan ikke sikkert skelnes fra anden akut viral eller toksisk hepatitis alene ud fra symptomer og levertal.

Hepatitis E er en særlig vigtig differentialdiagnose i Europa og kan forekomme uden rejse. Hos immunsupprimerede kan HEV give kronisk infektion og hurtig fibroseudvikling, i modsætning til HAV [16].

Behandling

Ukompliceret hepatitis A

Der findes ingen godkendt specifik antiviral behandling. Håndteringen er understøttende [17,18]:

• tilskynd til regelmæssigt væskeindtag
• giv små, energirige måltider efter tolerance
• behandl kvalme efter behov
• korrigér elektrolytforstyrrelser og hypoglykæmi
• undgå alkohol, indtil symptomer og levertal er normaliseret
• seponér ikke-nødvendige lægemidler og naturlægemidler, der kan belaste leveren
• undgå fysisk træning under udtalt sygdomsfølelse, men ordinér ikke rutinemæssigt sengeleje
• vurdér ernæringsbehov ved langtrukken kolestase eller vægttab.

Fedtrestriktion har ingen etableret terapeutisk effekt. Patienten kan spise normal kost efter tolerance. Paracetamol behøver ikke kategorisk at forbydes efter helbredelse, men bør undgås eller anvendes restriktivt i den akutte fase, især ved svær leverskade, alkoholoverforbrug eller usikker samlet døgndosis. NSAID bør undgås ved koagulopati, nyrepåvirkning eller dehydrering.

Kortikosteroider anbefales ikke rutinemæssigt ved kolestatisk eller recidiverende hepatitis A. Ældre caseserier beskriver hurtigere symptomlindring [10], men spontan bedring er almindelig, og kontrollerede data mangler. Ifølge ældre data fremskynder kortikosteroider kolestasens tilbagegang, men kan prædisponere for recidiv [9]. Eventuel anvendelse bør begrænses til usædvanligt svær, langvarig kolestase efter fornyet differentialdiagnostik og hepatologisk vurdering.

Indikationer for hospitalsbehandling

Indlæg eller overvej kraftigt indlæggelse ved:

• manglende evne til at holde væske eller føde i sig
• klinisk dehydrering
• hypoglykæmi
• stigende INR eller INR mindst 1,5
• mental påvirkning eller mistanke om encefalopati
• akut nyreskade eller elektrolytforstyrrelse
• udtalt eller hurtigt tiltagende bilirubinstigning
• mistanke om bakteriel komplikation
• graviditet med moderat eller svær sygdom
• kronisk leversygdom
• høj alder eller betydende hjerte-kar-sygdom, diabetes eller immunsuppression
• utilstrækkelige sociale forudsætninger for sikker opfølgning.

Ved person-til-person-overførte udbrud har kronisk ikke-viral leversygdom, tidligere hepatitis B, diabetes og hjerte-kar-sygdom været associeret med øget mortalitet. Initial MELD mindst 30, lavt trombocyttal og høj ASAT/ALAT-ratio var yderligere risikomarkører [19]. Sådanne observationelle data må ikke bruges som eneste transplantationskriterier, men begrunder en lav tærskel for eskaleret behandling.

Akut leversvigt

Ved mistanke om akut leversvigt skal et levertransplantationscenter kontaktes øjeblikkeligt, inden den fulde ætiologiske udredning er afsluttet. Transport må ikke forsinkes i afventning af yderligere levertal. EASL's guideline fra 2017 understreger tidlig overflytning, da forværring med encefalopati, kredsløbssvigt, nyresvigt og hjerneødem kan ske hurtigt [7].

Den initiale håndtering omfatter:

• intensiv overvågning af bevidsthedsniveau, glukose, INR, kreatinin, laktat, blodgas og elektrolytter
• sikring af tilstrækkeligt kredsløb og organperfusion
• kontinuerlig glukosetilførsel ved tilbagevendende hypoglykæmi
• tidlig infektionsdiagnostik ved feber, hypotension eller uforklaret forværring
• undgåelse af sederende lægemidler, medmindre de er nødvendige for luftvejshåndtering
• intubation ved højgradig encefalopati eller truet luftvej
• tidlig kontinuerlig nyreerstatningsbehandling ved nyresvigt, svær acidose, væskeoverbelastning eller udtalt hyperammoniæmi
• løbende transplantationsvurdering.

Profylaktisk tilførsel af plasma anbefales ikke alene for at normalisere INR. INR er en vigtig trendmarkør, og blødningsrisikoen er ikke proportional med INR-værdien. Plasma og trombocytter gives ved klinisk blødning eller forud for udvalgte invasive procedurer efter individuel vurdering [8].

Acetylcystein er undersøgt ved akut leversvigt, der ikke er forårsaget af paracetamol. En randomiseret undersøgelse hos voksne fandt bedre transplantationsfri overlevelse ved encefalopati grad I–II, men ikke ved grad III–IV, og ingen sikker forbedring af den samlede overlevelse [20]. En Cochrane-oversigt vurderede evidensen som lav og utilstrækkelig til sikre konklusioner [21]. Acetylcystein kan derfor overvejes tidligt ved akut leversvigt efter levercentrets protokol, især når paracetamoleksponering ikke sikkert kan udelukkes, men det erstatter ikke transplantationsvurdering.

Hos børn med akut leversvigt, der ikke var forårsaget af paracetamol, forbedrede acetylcystein ikke overlevelsen efter 1 år i en randomiseret placebokontrolleret undersøgelse med 184 børn. Den transplantationsfri overlevelse efter 1 år var lavere end med placebo, 35 mod 53 procent [22]. Acetylcystein bør derfor ikke gives rutinemæssigt til børn med akut leversvigt, der ikke er forårsaget af paracetamol. Ved mulig paracetamoleksponering gælder sædvanlig antidotbehandling.

Prognostisk vurdering

King's College-kriterierne, MELD, SOFA og dynamiske modeller kan understøtte vurderingen, men har begrænset sensitivitet og må ikke erstatte den kliniske vurdering. Ved ikke-paracetamolinduceret akut leversvigt indgår blandt andet meget høj INR, høj alder, lang tid fra ikterus til encefalopati og kombinationen af stigende bilirubin og koagulopati i prognostiske modeller. Encefalopatigrad, vasopressorbehov, laktat, ammoniak og nyresvigt er vigtige løbende risikomarkører [8].

Smitteværn og postekspositionsprofylakse

Tiltag omkring indekspatienten

Hepatitis A er anmeldelsespligtig, og smitteopsporing sker efter national smitteværnslovgivning. Anmeld efter de nationale regler, og kontakt straks den ansvarlige smitteværnsmyndighed telefonisk med henblik på drøftelse af udredning og tiltag. Smitteopsporing indgår i den behandlende læges ansvar og skal påbegyndes hurtigst muligt. Den bør prioritere personer, der har haft tæt kontakt i den smitsomme periode, fra to uger før symptomdebut til en uge efter ikterusdebut [23].

Udelukkelse fra arbejde og børnepasning er reguleret i national lovgivning. Den behandlende læge bør informere patienten om de gældende regler, helst skriftligt og mundtligt, og dokumentere det i journalen. I den smitsomme periode må en patient med risikoerhverv ikke arbejde, børn i førskolealderen må ikke opholde sig i børnepasning, og patienten skal følge særlige hygiejnerutiner. Risikoerhverv omfatter erhvervsmæssig tilberedning eller håndtering af uemballerede fødevarer, erhvervsmæssig pleje af spædbørn og pleje af personer med stærkt nedsat immunforsvar. Den, der arbejder med uemballerede fødevarer, er ifølge EF-forordning 852/2004 forpligtet til straks at underrette sin arbejdsgiver. Symptomfri eksponerede kontakter med risikoerhverv eller ophold i daginstitution kan, afhængigt af national lovgivning, udelukkes fra arbejde eller institution eller omplaceres i samråd med smitteværnsmyndigheden [23].

Patienten skal have tydelige hygiejneråd:

• omhyggelig håndvask med sæbe og vand efter toiletbesøg og før madlavning
• eget håndklæde, hvis muligt
• rengøring af toilet og kontaktflader
• undgå at lave mad til andre i den smitsomme periode
• undgå seksuel aktivitet, der indebærer risiko for fækal-oral kontakt
• følg de forholdsregler, som lægen har meddelt.

Alkoholbaseret hånddesinfektion erstatter ikke håndvask, når hænderne kan være fækalt kontaminerede. I sundhedsvæsenet anvendes basale hygiejneprincipper. Supplerende forholdsregler mod kontaktsmitte er særligt vigtige ved diarré, inkontinens, bleebørn eller nedsat evne til at overholde hygiejnen.

Hvilke kontakter har brug for profylakse?

Postekspositionsprofylakse overvejes primært til:

• husstandskontakter
• seksualpartnere
• personer, der har delt stoffer eller injektionsudstyr
• nære omsorgskontakter ved bleskift eller toiletassistance
• daginstitutionskontakter efter smitteværnets risikovurdering
• indlagte patienter, der har delt sengestue og toilet med indekspatienten
• personer, der er eksponeret for mad håndteret af et smitsomt tilfælde, hvis smitteværnet vurderer eksponeringen som betydelig.

Sekundær smitte fra fødevarepersonale er generelt sjælden [3]. Omfattende profylakse til restaurantgæster er derfor sjældent begrundet alene i, at et tilfælde har arbejdet med fødevarer. Risikovurderingen påvirkes af, om personen har håndteret uemballeret mad eller mad efter tilberedning, hvor længe og i hvilket omfang, om hygiejnerutinerne har svigtet, og om arbejdet har fundet sted i den mest smitsomme periode [2,24]. Profylakse tilbydes som regel kontakter på samme arbejdsplads, når indekspatienten arbejder med fødevarer. Restaurantgæster kan oftest ikke identificeres og har derfor sjældent fået profylakse [2].

Valg af profylakse

Profylakse skal gives så hurtigt som muligt og senest inden for 14 dage efter seneste relevante eksponering. Effekten efter mere end 14 dage er ikke dokumenteret [25].

Tabellen viser som eksempel postekspositionsprofylakse pr. kontaktgruppe ifølge vejledningen fra den svenske folkesundhedsmyndighed (Folkhälsomyndigheten), opdateret 2026 [2]. Nationale anbefalinger kan afvige.

Tabellen nedenfor viser dosis og administration af præparaterne. De monovalente hepatitis A-vacciner er indbyrdes udskiftelige mellem doserne [2].

Kombinationsvaccine mod hepatitis A og B skal ikke anvendes som postekspositionsprofylakse [2,3].

Siden 2025 har der ikke været noget immunglobulin med indikationen profylakse mod hepatitis A registreret i EU, da Beriglobin ikke længere fremstilles. GamaSTAN kan i nogle lande ordineres som uregistreret lægemiddel med særlig tilladelse, men tilgængeligheden varierer. Findes der intet immunglobulin, gives alene vaccine, og kontakten opfordres til at søge læge ved symptomer. Den behandlende læge kan i enkelte tilfælde vælge et andet immunglobulinpræparat. Regional procedure og smitteværnslægens vurdering styrer ordinationen [2].

I en randomiseret undersøgelse af modtagelige husstands- og daginstitutionskontakter i alderen 2–40 år udviklede 4,4 procent symptomatisk hepatitis A efter vaccine sammenlignet med 3,3 procent efter immunglobulin (relativ risiko 1,35, 95 % KI 0,70–2,67). Undersøgelsens prædefinerede kriterium for non-inferiority var opfyldt, men ifølge forfatterne kan den lidt højere andel hos vaccinerede afspejle en reel, moderat forskel i effekt, som kan have klinisk betydning i visse situationer. Vaccine giver desuden langvarig beskyttelse [29]. Ældre undersøgelser støtter immunglobulinets forebyggende effekt, men evidensen er præget af heterogene studier og høj risiko for bias [30].

Vaccinationsserien bør senere fuldføres i henhold til gældende produktresumé for at opnå langvarig beskyttelse. Den anden dosis er ikke nødvendig for den umiddelbare postekspositionseffekt. Hos personer med hiv, immunsuppression eller kronisk leversygdom kan vaccinationsresponset være ringere, hvilket er grunden til, at immunglobulin tilføjes, når det er tilgængeligt, efter betydelig eksponering [2,3].

Opfølgning og prognose

Ambulant opfølgning

En patient, der behandles ambulant, bør have en planlagt klinisk og biokemisk kontrol inden for nogle dage. Kortere interval er nødvendigt ved stigende bilirubin, initial INR-påvirkning, komorbiditet eller usikker klinisk udvikling.

Følg primært:

• symptomer og væskeindtag
• mental status
• INR
• bilirubin
• ALAT og ASAT
• kreatinin og elektrolytter
• glukose ved moderat eller svær sygdom.

Aminotransferaser behøver ikke kontrolleres dagligt hos en stabil patient. INR, bilirubin og klinisk tilstand styrer behandlingsniveauet. Patienten skal henvende sig akut ved tiltagende træthed med mental påvirkning, svær søvnighed, forvirring, blødning, gentagne opkastninger, nedsat urinproduktion eller manglende evne til at drikke.

Hvornår kan opfølgningen afsluttes?

Opfølgningen kan sædvanligvis afsluttes, når patienten er klinisk restitueret, bilirubin og INR er normaliseret, og aminotransferaserne tydeligt nærmer sig normalområdet. Fuld normalisering kan tage flere måneder.

Vedvarende abnorme levertal efter 3–6 måneder bør føre til revurdering af diagnosen. HAV bliver ikke kronisk. Overvej da blandt andet hepatitis E, hepatitis B eller C, autoimmun hepatitis, lægemiddelinduceret skade, galdevejssygdom og hidtil ukendt metabolisk eller kronisk leversygdom.

Prognose

Prognosen er meget god for immunkompetente børn og yngre voksne uden leversygdom. De fleste kommer sig helt uden strukturel leverskade. Gennemgået infektion giver vedvarende anti-HAV IgG og beskyttelse mod reinfektion [1].

Højere alder øger både indlæggelsestid og mortalitet. I en national kohorte af indlagte patienter steg dødsrisikoen tydeligt efter 40-årsalderen og var højest hos personer over 60 år og patienter med cirrose [31]. Dette begrunder en lavere tærskel for indlæggelse og hyppigere laboratoriekontrol hos ældre personer, selv om de initiale symptomer forekommer moderate.

Patienter, der er kommet sig efter akut leversvigt uden transplantation, kan opnå fuld leverfunktion, men har initialt behov for hepatologisk opfølgning. Efter levertransplantation styres langtidsprognosen primært af transplantationsforløbet og immunsuppressionen, ikke af persisterende HAV-infektion.

Kilder

1. Van Damme P et al. Hepatitis A virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2023. PMID: 37770459
2. Folkhälsomyndigheten. Skydd mot hepatit A: pre- och postexpositionsprofylax. Artikelnummer 26120. 2023, uppdaterad 2026-06-05. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/s/skydd-mot-hepatit-a/
3. Nelson NP et al. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recommendations and Reports 2020. PMID: 32614811
4. Andani A et al. Hepatitis A occurrence and outbreaks in Europe over the past two decades: A systematic review. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36825922
5. Lee YL et al. Less Severe but Prolonged Course of Acute Hepatitis A in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected Patients Compared With HIV-Uninfected Patients During an Outbreak: A Multicenter Observational Study. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29672699
6. Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology 2010. PMID: 20068336
7. European Association for the Study of the Liver et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology 2017. PMID: 28417882
8. Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Seminars in Liver Disease 2022. PMID: 36001996
9. Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992. PMID: 1475999
10. Glikson M et al. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992. PMID: 1312659
11. Andrievskaya M, Lenhart A, Uduman J. Emerging Threat: Changing Epidemiology of Hepatitis A and Acute Kidney Injury. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 31202389
12. Elinav E et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006. PMID: 16618407
13. Seto MT, Cheung KW, Hung IFN. Management of viral hepatitis A, C, D and E in pregnancy. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2020. PMID: 32305262
14. Valota M, Thienemann F, Misselwitz B. False-positive serologies for acute hepatitis A and autoimmune hepatitis in a patient with acute Epstein-Barr virus infection. BMJ Case Reports 2019. PMID: 31079040
15. Roy A et al. Determinants, profile and outcomes of hepatitis A virus-associated severe acute liver injury in adults. Indian Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38664345
16. Chauhan A, Webb G, Ferguson J. Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2019. PMID: 30808575
17. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
18. Gabrielli F et al. Treatment Options for Hepatitis A and E: A Non-Systematic Review. Viruses 2023. PMID: 37243166
19. Hofmeister MG et al. Factors Associated With Hepatitis A Mortality During Person-to-Person Outbreaks: A Matched Case-Control Study-United States, 2016-2019. Hepatology 2021. PMID: 33217769
20. Lee WM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009. PMID: 19524577
21. Siu JT, Nguyen T, Turgeon RD. N-acetylcysteine for non-paracetamol (acetaminophen)-related acute liver failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33294991
22. Squires RH et al. Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with nonacetaminophen acute liver failure: a placebo-controlled clinical trial. Hepatology 2013. PMID: 22886633
23. Smittskyddsläkarföreningen. Smittskyddsblad, läkarinformation: Hepatit A. Gäller från 2025-06-24. https://slf.se/smittskyddslakarforeningen/app/uploads/2025/06/hepatit-a-lakarinformation-2025-06-24.pdf
24. Tricco AC et al. A review of interventions triggered by hepatitis A infected food-handlers in Canada. BMC Health Services Research 2006. PMID: 17156461
25. Nelson NP et al. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2018. PMID: 30383742
26. Havrix 720 ELISA U och Havrix 1440 ELISA U. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-02. https://fass.se/health/product/20240917000098/smpc
27. Vaqta 25 E och Vaqta 50 E. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-10-16. https://fass.se/health/product/20011102000403/smpc
28. Avaxim. Produktresumé, FASS, datum för översyn 2025-08-06. https://fass.se/health/product/19970228000046/smpc
29. Victor JC et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17947390
30. Liu JP, Nikolova D, Fei Y. Immunoglobulins for preventing hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19370595
31. Chen CM et al. Hospitalization and mortality due to hepatitis A in Taiwan: a 15-year nationwide cohort study. Journal of Viral Hepatitis 2016. PMID: 27386835