Binyreincidentalom: udredning og opfølgning

Sammenfatning

Et binyreincidentalom er en binyreforandring på mindst 1 cm, som opdages ved billeddiagnostik udført af en anden grund end mistanke om binyresygdom. Håndteringen skal besvare to spørgsmål: om forandringen er malign eller malignitetssuspekt, og om den producerer hormoner. Alle forandringer bør karakteriseres med dedikeret binyrebilleddiagnostik, primært nativ computertomografi (CT). En homogen forandring med en attenuering på højst 10 Hounsfield-enheder (HU) betragtes som benign og kræver ingen yderligere billeddiagnostisk opfølgning, uanset størrelse. Heterogenitet, attenuering over 20 HU, diameter over 4 cm, lokal invasion eller hurtig vækst øger mistanken om malignitet og bør føre til multidisciplinær vurdering [1].

Den hormonelle basisudredning omfatter klinisk vurdering og en 1 mg dexamethasonsuppressionstest. Kortisol efter dexamethason på højst 50 nmol/L udelukker autonom kortisolsekretion. En værdi over 50 nmol/L uden klinisk manifest Cushings syndrom defineres som mild autonom kortisolsekretion, MACS. Metanefriner analyseres ved attenuering over 10 HU, hvis nativ CT ikke foreligger, eller når klinik eller billeddiagnostik tyder på fæokromocytom. Aldosteron-renin-ratio analyseres ved hypertension eller uforklaret hypokaliæmi. En benign, ikke-funktionel forandring kræver normalt hverken gentagen hormonmåling eller billeddiagnostik. Ved MACS følges i stedet de kortisolrelaterede komorbiditeter årligt. Kirurgi er indiceret ved klinisk betydende hormonoverproduktion og ved malignitetsmistanke. Ved MACS individualiseres beslutningen ud fra alder, komorbiditet, graden af kortisolautonomi, unilateralitet, operationsrisiko og patientens ønsker [1].

Baggrund og epidemiologi

Binyreincidentalom defineres sædvanligvis som en radiologisk opdaget binyreforandring med en største diameter på mindst 1 cm, hvor undersøgelsen er udført af en anden grund end mistanke om binyresygdom. Forandringer under 1 cm behøver som regel ikke at blive udredt, medmindre der er klinisk mistanke om hormonoverproduktion eller arvelig tumorsygdom. En binyreforandring, der opdages ved stadieinddeling eller opfølgning af kendt cancer, er strengt taget ikke et incidentalom, fordi sandsynligheden for metastase er højere, men de samme principper for radiologisk og hormonel sikkerhedsvurdering er relevante [1,2].

Prævalensen er omkring 2 procent i den voksne befolkning, men stiger markant med alderen. Binyreforandringer er sjældne før 30-årsalderen og forekommer hos mere end 7 procent af personer over 70 år i visse billeddiagnostiske materialer. Bilaterale forandringer forekommer hos omkring 10 til 15 procent [2]. Den stigende anvendelse af CT og magnetisk resonans-skanning (MR) har gjort binyreincidentalom til et almindeligt klinisk problem.

De fleste forandringer er benigne barkadenomer. I en metaanalyse var den samlede prævalens af hormonelt aktive incidentalomer 27,5 procent, men resultaterne var tydeligt påvirket af patientselektion og varierende diagnostiske kriterier. Autonom eller mulig autonom kortisolsekretion forekom hos 11,7 procent, primær aldosteronisme hos 4,4 procent, fæokromocytom hos 3,8 procent og manifest Cushings syndrom hos 3,1 procent [3]. I uselekterede moderne materialer er risikoen for binyrebarkcarcinom sædvanligvis under 2 procent [2].

Hyppige ætiologier er:

• ikke-funktionelt binyrebarkadenom
• kortisolproducerende eller aldosteronproducerende adenom
• fæokromocytom
• myelolipom
• cyste eller organiseret blødning
• bilateral makronodulær binyrehyperplasi
• binyrebarkcarcinom
• metastase, lymfom eller anden sjælden malignitet

Den kliniske betydning afgøres ikke alene af forandringens størrelse. En stor homogen, lipidrig forandring kan være benign, mens en mindre, men heterogen forandring med høj attenuering kan kræve yderligere udredning. Vurderingen skal derfor sammenholde morfologi, attenuering, størrelse, vækst, hormonel funktion og patientens onkologiske baggrund.

Klinisk billede

Anamnese og objektiv undersøgelse

Incidentalomet er per definition ikke opdaget på grund af mistanke om binyresygdom, men en målrettet anamnese afdækker undertiden symptomer eller komorbiditet, som kan skyldes hormonoverproduktion. Spørg især til:

• nyopstået eller behandlingsrefraktær hypertension
• spontan eller diuretikaassocieret hypokaliæmi
• anfaldsvis hovedpine, hjertebanken, svedtendens, tremor eller bleghed
• ortostatiske gener eller uforklarede blodtryksvariationer
• nyopstået eller forværret diabetes
• vægtøgning med proksimal muskelsvaghed
• tendens til blå mærker, hudatrofi eller brede rødviolette striae
• osteoporose, vertebrale kompressionsfrakturer eller lavenergifrakturer
• hurtigt indsættende virilisering hos kvinder
• gynækomasti eller feminisering hos mænd
• mavesmerter, flankesmerter eller tryksymptomer
• vægttab, symptomer på cancer eller tidligere malignitet
• familiær forekomst af fæokromocytom, multipel endokrin neoplasi, von Hippel-Lindaus sygdom, neurofibromatose type 1 eller binyrebarkcarcinom

Typiske tegn på manifest Cushings syndrom er proksimal myopati, hudatrofi, brede striae, spontane blå mærker og plethora i ansigtet. Disse fund adskiller sig fra uspecifikke manifestationer som fedme, hypertension og type 2-diabetes. MACS mangler per definition tydelige kliniske tegn på manifest Cushings syndrom, men er associeret med øget kardiometabolisk risiko.

Fæokromocytom kan være helt asymptomatisk. Den klassiske triade med hovedpine, palpitationer og svedtendens forekommer kun hos et mindretal. Fravær af hypertension eller anfald udelukker derfor ikke diagnosen [4].

Advarselstegn

Hurtig specialistvurdering er særlig påkrævet ved:

• forandring over 4 cm med attenuering over 20 HU
• heterogenitet, nekrose, uregelmæssige grænser eller lokal invasion
• nyopstået virilisering eller kombineret androgen- og kortisoloverproduktion
• mistanke om fæokromocytom
• forandring hos et barn, en gravid eller en voksen under 40 år
• bilateral infiltrativ forandring med mistanke om binyrebarkinsufficiens
• akutte flankesmerter, kredsløbspåvirkning eller radiologisk mistanke om binyreblødning

Udredning og diagnostik

Overordnet håndtering

Udredningen bør indledes med gennemgang af den undersøgelse, hvor forandringen blev opdaget. Tidligere billeder skal altid indhentes. Stabilitet over flere år taler stærkt for benignitet, mens en nyopstået forandring eller hurtig vækst kræver uddybende vurdering.

flowchart TD
A["Binyreforandring<br>mindst 1 cm, opdaget<br>incidentelt"] --> B["Gennemgå tidligere billeder,<br>målrettet anamnese og<br>objektiv undersøgelse"]
B --> C["Hormonel basisudredning:<br>1 mg dexamethason-<br>suppressionstest til alle,<br>metanefriner ved over<br>10 HU, aldosteron-<br>renin-ratio ved hypertension"]
C --> D["Dedikeret nativ CT:<br>homogen og højst 10 HU?"]
D -->|Ja| E["Radiologisk benign"]
E --> I["Patologisk<br>hormonfund?"]
I -->|Ja| J["Håndteres som MACS,<br>fæokromocytom eller<br>primær aldosteronisme"]
I -->|Nej| K["Afslut uden<br>rutinemæssig billed-<br>eller hormonkontrol"]
D -->|Nej| F["Homogen, 11 til 20 HU<br>og under 4 cm?"]
F -->|Ja| G["Supplerende<br>billeddiagnostik eller<br>ny nativ CT efter<br>12 måneder"]
F -->|Nej| H["Indeterminat eller<br>malignitetssuspekt:<br>multidisciplinær<br>vurdering"]

Håndtering af binyreincidentalom. Billedkarakterisering og hormonel basisudredning foretages parallelt. En homogen forandring med højst 10 HU er radiologisk benign og kræver ingen yderligere billeddiagnostik, mens heterogenitet, attenuering over 20 HU eller diameter på mindst 4 cm fører til multidisciplinær vurdering, hvor kirurgi ofte er førstevalg [1].

Billeddiagnostik

Nativ CT

Nativ CT er førstevalgsmetoden, fordi attenueringen afspejler mængden af intracellulært fedt. Målingen skal foretages i en repræsentativ del af forandringen uden at inkludere nekrose, blødning, forkalkning eller omgivende fedt.

En homogen forandring med attenuering på højst 10 HU er et lipidrigt adenom med meget høj specificitet. Ifølge den europæiske guideline fra 2023 kræves ingen yderligere billeddiagnostik, uanset størrelse, hvis forandringen er homogen og højst 10 HU [1]. Dette forudsætter, at HU-værdien er pålidelig, og at forandringen ikke udviser invasive eller på anden måde atypiske træk.

Omkring 30 procent af barkadenomerne er lipidfattige og har attenuering over 10 HU. En værdi over 10 HU betyder derfor ikke malignitet, men at forandringen ikke kan afskrives som benign på baggrund af nativ CT alene [5].

Størrelse er en risikomarkør, men ikke et selvstændigt diagnostisk kriterium. I det prospektive EURINE-ACT-studie var 96 af 98 binyrebarkcarcinomer mindst 4 cm. Ved at hæve grænsen for malignitetssuspekt attenuering fra over 10 til over 20 HU steg specificiteten fra 64 til 80 procent, samtidig med at sensitiviteten for binyrebarkcarcinom var 99 procent [6].

Attenueringen på nativ CT inddeler binyreforandringer i fire bånd. En homogen forandring med højst 10 HU er et lipidrigt adenom og kræver ingen yderligere billeddiagnostik, 11 til 20 HU er indeterminat, og over 20 HU øger malignitetsmistanken, især ved diameter på mindst 4 cm [1,6].

Kontrastforstærket CT med washout

Lipidfattige adenomer kan vise hurtig kontrastudvaskning. Absolut og relativ washout beregnes således:

• absolut washout: 100 × (HU efter kontrast minus HU forsinket) / (HU efter kontrast minus HU nativt)
• relativ washout: 100 × (HU efter kontrast minus HU forsinket) / HU efter kontrast

Traditionelt har absolut washout over 60 procent eller relativ washout over 40 procent efter omkring 10 til 15 minutter talt for adenom. Metoden er dog mindre robust end tidligere antaget. Fæokromocytomer og visse metastaser kan opfylde disse grænser, mens lipidfattige adenomer undertiden ikke gør det. Washout-CT bør derfor ikke anvendes isoleret til at udelukke malignitet [5].

MR

MR med kemisk skift-teknik er et alternativ, når nativ CT er indeterminat, når jodholdig kontrast er uhensigtsmæssig, eller når stråledosis bør begrænses. Intracellulært fedt i et adenom giver signaltab på opposed phase-billeder sammenlignet med in phase-billeder. Metoden er særlig nyttig ved homogene forandringer med 11 til 20 HU.

Fravær af signaltab er uspecifikt og ses ved fæokromocytom, metastase og binyrebarkcarcinom, men også ved lipidfattige adenomer. MR er desuden velegnet til vurdering af tumortrombe i vena cava og til opfølgning under graviditet eller hos yngre patienter.

FDG-PET-CT

FDG-PET-CT kan anvendes ved kendt ekstraadrenal malignitet eller mistanke om binyrebarkcarcinom. Optag svarende til eller lavere end leverens taler sædvanligvis for benignitet, mens tydeligt højere optag øger malignitetsmistanken. Falsk positive fund forekommer ved fæokromocytom, inflammation og visse adenomer. Undersøgelsen bør kun bestilles, hvis resultatet forventes at ændre stadieinddeling eller behandling [7].

Radiologisk karakteristiske specialdiagnoser

Myelolipom indeholder makroskopisk fedt, ofte med attenuering under 0 HU og undertiden tæt på fedtvævets omkring minus 100 HU. Billedet er sædvanligvis diagnostisk. De fleste myelolipomer er asymptomatiske og kræver ingen opfølgning. Store forandringer kan give tryksymptomer eller blødning, især over 8 til 10 cm [8].

En simpel cyste er tyndvægget, har væskeattenuering og mangler kontrastopladning. Komplekse cyster, pseudocyster og blødninger kan derimod være heterogene og kræve opfølgning, indtil underliggende tumor er udelukket.

Hormonel udredning

Kortisolsekretion

Alle patienter bør vurderes klinisk med henblik på Cushings syndrom og gennemgå en 1 mg dexamethasonsuppressionstest, medmindre patienten er meget skrøbelig, og resultatet ikke med rimelighed kan påvirke håndteringen [1].

Dexamethason gives sent om aftenen, og serumkortisol måles den følgende morgen. Lokale instrukser for tidspunkt og prøvehåndtering skal følges.

Ved kortisol over 50 nmol/L skal testens pålidelighed vurderes. Kontrollér, at dexamethason er taget korrekt, og vær opmærksom på lægemiddelinteraktioner. Enzyminducerende lægemidler kan øge dexamethasonmetabolismen og give en falsk positiv test. Østrogenbehandling øger kortisolbindende globulin og kan øge totalt serumkortisol. Akut sygdom, alkoholoverforbrug, svær depression og udtalte søvnforstyrrelser kan også påvirke resultatet.

MACS bør bekræftes ved gentagen dexamethasonsuppressionstest og ved påvisning af ACTH-uafhængighed, sædvanligvis lavt eller lavnormalt morgen-ACTH. DHEAS kan være lavt, men er ikke diagnostisk. Kortisol i døgnurin og spytkortisol sent om aftenen har begrænset sensitivitet ved MACS og anvendes primært, når der er mistanke om manifest Cushings syndrom [9].

Patienter med MACS skal vurderes med henblik på:

• hypertension og behov for antihypertensiva
• faste-plasmaglukose eller HbA1c
• dyslipidæmi
• adipositas og kropssammensætning
• osteoporose, vertebrale frakturer og andre lavenergifrakturer
• kardiovaskulær sygdom

MACS er associeret med højere prævalens af diabetes, hypertension og dyslipidæmi sammenlignet med ikke-funktionelle adenomer. I en metaanalyse var den justerede totalmortalitet også højere, hazard ratio 1,54, men evidensgrundlaget var heterogent og viser ikke sikkert, at kirurgi reducerer mortaliteten [10].

Fæokromocytom

Frie metanefriner i plasma eller fraktionerede metanefriner i døgnurin anbefales, hvis:

• forandringen har attenuering over 10 HU
• nativ CT ikke foreligger
• forandringen er heterogen eller radiologisk suspekt
• patienten har symptomer eller familiær disposition, der giver mistanke
• biopsi eller operation overvejes uden sikker benign diagnose

Ved en homogen forandring på højst 10 HU er fæokromocytom meget usandsynligt, og den europæiske guideline fra 2023 tillader, at metanefriner i så fald kan udelades [11]. Ved klinisk mistanke skal prøven dog tages uanset HU.

Plasmaprøven bør om muligt tages efter mindst 20 minutters hvile i liggende stilling. Akut sygdom, smerter, fysisk aktivitet, søvnapnø og flere lægemidler kan give falsk positive resultater. Tricykliske antidepressiva, serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere og sympatomimetika er særligt relevante. Potentielt vigtige lægemidler bør ikke rutinemæssigt seponeres før den første prøve, men ved let forhøjede værdier bør prøvetagningen gentages under optimerede forhold efter individuel medicingennemgang. Frie metanefriner i plasma taget i liggende stilling har en rapporteret sensitivitet på omkring 98 procent og specificitet på omkring 94 procent [4].

En værdi over tre gange øvre referencegrænse taler stærkt for fæokromocytom. Mindre forhøjelser kræver kontrol af prøvetagningsforhold, lægemidler, nyrefunktion og klinisk sandsynlighed.

Primær aldosteronisme

Aldosteron-renin-ratio skal analyseres ved hypertension eller uforklaret hypokaliæmi, også selv om kalium er normalt på prøvetidspunktet. Hypokaliæmi forekommer kun hos et mindretal af patienter med primær aldosteronisme [12].

Kalium bør korrigeres før prøvetagning. Mineralokortikoidreceptorantagonister og diuretika påvirker testen markant. Også ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere og betablokkere kan give misvisende resultater. Hvis seponering af lægemidler er betænkelig, kan screening ofte foretages under igangværende behandling, men resultatet skal tolkes ud fra renin, aldosteron, lægemidler og lokale analysemetoder.

Numeriske grænser for aldosteron-renin-ratio er metodeafhængige og må ikke overføres mellem laboratorier. Svensk praksis bør derfor følge det analyserende laboratoriums enheder og beslutningsgrænser. Positiv screening efterfølges af konfirmatorisk test i henhold til lokalt behandlingsprogram. Hvis kirurgi overvejes, kræves sædvanligvis binyrevenekateterisation, fordi et ikke-funktionelt incidentalom kan sameksistere med bilateral aldosteronoverproduktion, og CT ikke sikkert angiver, hvilken binyre der producerer aldosteron.

Kønshormoner og steroidprækursorer

Rutinemæssig analyse af androgener eller østrogener er ikke nødvendig ved et typisk adenom. Ved mistanke om binyrebarkcarcinom bør steroidprækursorer og kønshormoner analyseres, særligt DHEAS, androstendion, testosteron hos kvinder og østradiol hos mænd og postmenopausale kvinder. Kombinationen af androgen- og kortisoloverproduktion er særligt suspekt for binyrebarkcarcinom [13].

Urinbaseret steroidmetabolomik kan forbedre risikoklassifikationen ved mistanke om binyrebarkcarcinom. I EURINE-ACT gav kombinationen af diameter på mindst 4 cm, attenuering over 20 HU og højrisikoprofil i urinen en positiv prædiktiv værdi på 76,4 procent og en negativ prædiktiv værdi på 99,7 procent [6]. Metoden er endnu ikke almindeligt tilgængelig i svensk rutinepraksis.

Bilaterale forandringer

Hver side skal karakteriseres separat, fordi to forskellige sygdomme kan forekomme samtidig. Den hormonelle basisudredning er den samme som ved unilateral forandring. Radiologisk kan bilateral sygdom inddeles i:

• bilateral makronodulær hyperplasi
• bilaterale adenomer
• to ensartede forandringer, som ikke ligner adenomer
• to morfologisk forskellige forandringer

Bilateral makronodulær hyperplasi er ofte associeret med MACS eller manifest kortisoloverproduktion. Ved store bilaterale myelolipomer eller bilateral hyperplasi bør kongenit binyrebarkhyperplasi overvejes, med analyse af 17-hydroxyprogesteron i relevant klinisk sammenhæng [8].

Bilaterale metastaser, lymfom, infektion eller blødning kan forårsage binyrebarkinsufficiens. Kontrollér natrium, kalium, morgenkortisol og ACTH ved vægttab, hypotension, hyperkaliæmi, hyponatriæmi eller infiltrativt bilateralt billede. Ved mistanke om binyrekrise må behandlingen ikke afvente fuldstændig diagnostik.

Differentialdiagnoser

Akut eller subakut binyreblødning kan efterligne tumor. På nativ CT ses ofte 50 til 90 HU, omgivende fedtstranding og fravær af intern kontrastopladning. Aftagende størrelse og faldende attenuering over tid understøtter diagnosen. Da blødning kan opstå i et fæokromocytom, en metastase eller et binyrebarkcarcinom, er billeddiagnostisk opfølgning nødvendig, indtil underliggende tumor med rimelighed er udelukket [14].

Behandling

Hvornår kirurgi anbefales

Adrenalektomi anbefales sædvanligvis ved:

• fæokromocytom
• unilateral primær aldosteronisme efter korrekt subtypebestemmelse
• manifest adrenalt betinget Cushings syndrom
• klinisk betydende androgen- eller østrogenproduktion
• stærk mistanke om binyrebarkcarcinom eller anden resektabel malignitet
• vækst, der giver mistanke om malignitet
• symptomgivende stor forandring, for eksempel myelolipom med tryksymptomer eller blødning

Kirurgi er derimod ikke indiceret ved en asymptomatisk, unilateral, ikke-funktionel forandring med sikkert benignt udseende [1].

Forandringer over 4 cm, som er heterogene eller har attenuering over 20 HU, har så høj malignitetsrisiko, at kirurgi ofte bør være førstevalg. Før operation bør der foretages stadieinddeling, og hormonoverproduktion bør kortlægges. Mistanke om binyrebarkcarcinom skal håndteres på et center med erfaring i binyretumorer. Biopsi må ikke gå forud for kirurgi ved et potentielt resektabelt binyrebarkcarcinom [15].

Minimalt invasiv adrenalektomi er standard ved benign hormonproducerende tumor og kan overvejes ved malignitetssuspekt forandring op til omkring 6 cm, hvis der ikke er lokal invasion, og komplet resektion uden tumorruptur vurderes mulig. Åben kirurgi anbefales ved lokal invasion, eller når sikker onkologisk resektion ellers ikke kan opnås. Kirurgens erfaring er central. Europæiske guidelines angiver mindst 12 adrenalektomier pr. år som grænse for høj operationsvolumen og over 20 som ønskeligt [11,15].

MACS

Kirurgi ved MACS er ikke automatisk. Beslutningen bør træffes multidisciplinært og tage højde for:

• om forandringen er unilateral og teknisk resektabel
• gentagen og pålidelig biokemisk bekræftelse
• graden af ACTH-uafhængighed
• hypertension, diabetes eller osteoporose, der er nyopstået, progredierende eller behandlingsrefraktær
• patientens alder og forventede restlevetid
• operationsrisiko
• sandsynligheden for, at komorbiditeten faktisk er kortisolrelateret
• patientens præferencer

MACS er associeret med øget forekomst af hypertension, diabetes og dyslipidæmi [10]. I en metaanalyse med 933 patienter var adrenalektomi associeret med bedre blodtryk og knogletæthed end konservativ behandling, mens effekterne på HbA1c, vægt og lipider var usikre. Studierne havde varierende diagnostiske kriterier og var overvejende observationelle [16]. En anden metaanalyse fandt forbedring af glukoseregulering, hypertension og dyslipidæmi efter operation, men antallet af randomiserede patienter var lille [10].

Konservativt behandlet MACS indebærer aktiv behandling af hypertension, diabetes, dyslipidæmi og osteoporose i henhold til gældende guidelines. Der er ikke tilstrækkeligt grundlag for rutinemæssig kortisolsænkende farmakologisk behandling ved MACS. Sådan behandling er sædvanligvis off label og bør begrænses til udvalgte patienter på et endokrinologisk ekspertcenter [17].

Patienter med kortisoloverproduktion, som gennemgår adrenalektomi, skal have perioperativ glukokortikoidbehandling og følges af en endokrinolog, indtil hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen er restitueret. Også ved MACS kan den kontralaterale binyre være supprimeret.

Fæokromocytom og primær aldosteronisme

Ved fæokromocytom kræves præoperativ alfa-adrenerg blokade, volumenekspansion og koordineret anæstesiologisk håndtering. Betablokade må om nødvendigt først tilføjes efter etableret alfablokade. Utilsigtet biopsi eller operation af et fæokromocytom kan udløse hypertensiv krise [18].

Ved unilateral primær aldosteronisme er adrenalektomi førstevalgsbehandling hos patienter, der ønsker og tåler kirurgi. Ved bilateral sygdom eller fravalg af kirurgi anvendes mineralokortikoidreceptorantagonist. Radiologisk lateralisering alene er utilstrækkelig hos de fleste voksne, hvorfor binyrevenekateterisation normalt er påkrævet før operation [12].

Binyrebiopsi

Biopsi har ingen rutinemæssig plads og kan ikke pålideligt skelne barkadenom fra binyrebarkcarcinom. Den kan kun overvejes, hvis samtlige følgende forudsætninger er opfyldt:

1. forandringen er hormonelt inaktiv, i særdeleshed skal fæokromocytom være udelukket
2. billeddiagnostikken har ikke allerede givet en sikker benign diagnose
3. det histologiske svar forventes at ændre behandlingen
4. problemstillingen drejer sig for eksempel om metastase, lymfom eller infektion

Nålebiopsi har en rapporteret sensitivitet på omkring 87 til 89 procent og specificitet på omkring 94 til 96 procent for binyremetastase, men sensitiviteten for binyrebarkcarcinom er kun omkring 70 procent. Op til 28 procent af biopsierne kan være ikke-diagnostiske, og den samlede komplikationsfrekvens er estimeret til 2,5 procent [5].

Opfølgning og prognose

Radiologisk benigne og ikke-funktionelle forandringer

Ingen yderligere billeddiagnostik anbefales ved en homogen forandring med højst 10 HU. Gentagen hormonel prøvetagning anbefales heller ikke, hvis den initiale udredning er normal, medmindre patienten udvikler nye endokrine symptomer eller forværring af potentielt kortisolrelaterede sygdomme [1].

Den restriktive strategi understøttes af data om det naturlige forløb. I en metaanalyse af 4 121 patienter var den gennemsnitlige størrelsestilvækst 2 mm over cirka 53 måneder. Kun 2,5 procent voksede mindst 10 mm, ingen udviklede binyrecancer, og klinisk manifest hormonoverproduktion opstod hos færre end 0,1 procent. Af de initialt ikke-funktionelle forandringer udviklede 4,3 procent mild autonom kortisolsekretion [19].

Det betyder, at tilbagevendende årlig CT og bred hormonprøvetagning hos alle patienter medfører flere falsk positive fund, mere stråling og flere unødvendige operationer end klinisk gevinst. Ældre guidelines anbefalede længere opfølgning, men moderne europæisk praksis er gået over til grundig initial karakterisering og derefter afsluttet kontrol af sikkert benigne forandringer [20].

Indeterminate forandringer

Ved en forandring, som ikke opereres, men som ikke sikkert kan klassificeres som benign, anbefales en ny nativ CT eller MR efter 6 til 12 måneder. Vækst, der taler for malignitet, defineres som mere end 20 procents stigning i største diameter og samtidig mindst 5 mm absolut stigning [1].

Hvis væksten ligger under denne grænse, kan yderligere kontrol efter 6 til 12 måneder overvejes. Beslutningen individualiseres ud fra oprindelig størrelse, HU, morfologi, alder og operationsrisiko. Stabilitet opvejer ikke tydelige initiale malignitetstegn. En stor, heterogen eller invasiv forandring må derfor ikke henvises til langvarig kontrol alene for at afvente vækst.

MACS

Patienter med MACS, som ikke opereres, bør vurderes årligt med fokus på:

• blodtryk og medicinbehov
• HbA1c eller faste-plasmaglukose
• vægt og metabolisk risikoprofil
• frakturer og osteoporose
• kardiovaskulære hændelser
• nyopståede specifikke tegn på Cushings syndrom

Rutinemæssigt gentaget dexamethasonsuppressionstest hvert år er ikke nødvendig, hvis diagnosen allerede er etableret, og den kliniske situation er stabil. Ny biokemisk vurdering er begrundet, hvis komorbiditeten forværres, hvis nye Cushing-tegn opstår, eller hvis kirurgi overvejes.

Progression fra MACS til manifest Cushings syndrom er meget sjælden. I studier af det naturlige forløb udviklede færre end 1 procent manifest sygdom [11,19]. Det vigtige spørgsmål i opfølgningen er derfor ikke primært hormonel progression, men udvikling og behandlingskontrol af kardiometaboliske og skeletrelaterede komplikationer.

Særlige patientgrupper

Hos gravide, børn, unge og voksne under 40 år bør udredningen foregå hurtigt. Incidentalomer er sjældnere i disse grupper, hvilket medfører en højere relativ sandsynlighed for klinisk betydende sygdom. MR foretrækkes, når den er diagnostisk tilstrækkelig, og stråling bør undgås. Kirurgi overvejes mere aktivt ved en indeterminat forandring hos yngre patienter og under graviditet [11].

Hos ældre eller skrøbelige patienter skal udredningens omfang tilpasses efter, om et fund med rimelighed kan påvirke behandling og prognose. Dexamethasonsuppressionstest kan udelades hos en meget skrøbelig patient med begrænset forventet restlevetid, især hvis forandringen er radiologisk benign, og patienten ikke har behandlingsbar kortisolrelateret komorbiditet [1].

Efter kirurgi for binyrebarkcarcinom eller fæokromocytom følges patienten i henhold til det respektive tumorspecifikke program. Efter resektion af fæokromocytom anbefales mindst ti års opfølgning og livslang opfølgning ved arvelig disposition, ung alder, stor tumor eller anden øget recidivrisiko [18].

Kilder

1. Fassnacht M et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37318239
2. Sherlock M et al. Adrenal Incidentaloma. Endocrine Reviews 2020. PMID: 32266384
3. Sconfienza E et al. Prevalence of Functioning Adrenal Incidentalomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36718682
4. Boot CS. A Laboratory Medicine Perspective on the Investigation of Phaeochromocytoma and Paraganglioma. Diagnostics 2023. PMID: 37761307
5. Okroj D et al. Review of Diagnostic Modalities for Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297933
6. Bancos I et al. Urine steroid metabolomics for the differential diagnosis of adrenal incidentalomas in the EURINE-ACT study: a prospective test validation study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32711725
7. Sahdev A. Imaging incidental adrenal lesions. British Journal of Radiology 2023. PMID: 35543634
8. Calissendorff J et al. Adrenal myelolipomas. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 34450092
9. Ceccato F et al. Frequently asked questions and answers, if any, in patients with adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation 2021. PMID: 34160793
10. Pelsma ICM et al. Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37801655
11. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37583083
12. Chung SM. Screening and treatment of endocrine hypertension focusing on adrenal gland disorders: a narrative review. Journal of Yeungnam Medical Science 2024. PMID: 39295528
13. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 34260734
14. Elhassan YS et al. Approach to the Patient With Adrenal Hemorrhage. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36404284
15. Mihai R et al. Surgery for advanced adrenal malignant disease: recommendations based on European Society of Endocrine Surgeons consensus meeting. British Journal of Surgery 2024. PMID: 38265812
16. Khadembashiri MM et al. Comparison of adrenalectomy with conservative treatment on mild autonomous cortisol secretion: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38808111
17. Araujo-Castro M et al. Epidemiology and Management of Hypertension and Diabetes Mellitus in Patients with Mild Autonomous Cortisol Secretion: A Review. Biomedicines 2023. PMID: 38137336
18. Kiriakopoulos A et al. Pheochromocytoma: a changing perspective and current concepts. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37916027
19. Elhassan YS et al. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31234202
20. Reimondo G et al. Is Follow-up of Adrenal Incidentalomas Always Mandatory? Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32207261