Denne side beskriver, hvordan revaskulariseringen tilrettelægges, når koronarangiografi hos en patient med akut koronart syndrom (ACS) viser sygdom i flere kar. Algoritmen i figur 1 besvarer to spørgsmål: Kan culprit-læsionen identificeres, og hvad skal der ske med de øvrige læsioner?
Identifikation af culprit-læsionen
Ved multikar-sygdom skal den læsion, der har udløst den akutte hændelse (culprit-læsionen), identificeres, før strategien lægges fast. Angiografien vurderes sammen med EKG'et, ekkokardiografien og den kliniske præsentation, fordi lokalisationen af ST-forandringerne og af den regionale hypokinesi ofte udpeger den infarktrelaterede arterie (IRA).
Ingen sikker culprit-læsion
Findes der ingen entydig culprit-læsion (for eksempel ved flere moderate stenoser, ved diffus sygdom eller ved mistanke om plakerosion) kan intravaskulær billeddiagnostik overvejes (klasse IIb), fortrinsvis optisk kohærenstomografi (OCT), fordi opløsningen er tilstrækkelig til at skelne mellem plakruptur, erosion, forkalkede noduli og trombemasse; intravaskulær ultralyd (IVUS) er et alternativ. Behandlingen rettes derefter mod det, billeddiagnostikken viser. Kan en aterotrombotisk årsag ikke bekræftes, bør MINOCA overvejes som foreløbig klassifikation (med spontan koronararteriedissektion og koronarspasme som mulige mekanismer) sammen med de ikke-iskæmiske efterlignere myokarditis og takotsubo-syndrom, da disse tilstande behandles anderledes.
Én sikker culprit-læsion
Er culprit-læsionen entydig, behandles den med PCI efter vanlige principper, fortrinsvis med lægemiddelafgivende stent og med radial adgang.
To eller flere læsioner
Når der foreligger to eller flere behandlingskrævende læsioner, bestemmes strategien af den kliniske præsentation.
Hæmodynamisk stabil STEMI
Hos hæmodynamisk stabile patienter med STEMI anbefales komplet revaskularisering (klasse I), enten under indeksproceduren eller inden for 45 dage. Behandlingen af de ikke-infarktrelaterede læsioner (non-IRA) styres af den angiografiske sværhedsgrad. Trinvis PCI efter vellykket behandling af IRA er generelt at foretrække; PCI af en non-IRA-læsion med lav kompleksitet under den primære procedure kan overvejes hos udvalgte stabile patienter med ukompliceret revaskularisering af culprit-karret og normal nyrefunktion. Invasiv funktionel vurdering af non-IRA under indeksproceduren anbefales ikke (klasse III): mikrocirkulationen er påvirket af den igangværende infarktproces, og målingerne bliver derfor upålidelige.
Kardiogent shock
Ved ACS kompliceret af kardiogent shock begrænses indeksproceduren til IRA (klasse I). Rutinemæssig multikar-PCI i samme seance er i randomiserede data forbundet med dårligere udfald end en IRA-only-strategi, herunder en højere kombineret risiko for død eller nyreerstattende behandling efter 30 dage. De resterende læsioner kan behandles trinvist, når patienten er stabiliseret (klasse IIa). Er anatomien ikke egnet til PCI, anbefales akut CABG. Mislykkes PCI, kan CABG overvejes (klasse IIb). Patienten bør så tidligt som muligt varetages i et center med mulighed for mekanisk kredsløbsstøtte og et dedikeret shock-team.
NSTE-ACS
Ved NSTE-ACS med multikar-sygdom bør komplet revaskularisering overvejes (klasse IIa), fortrinsvis under indeksproceduren. I modsætning til ved STEMI kan non-IRA-læsionerne her vurderes funktionelt med FFR eller iFR under indeksproceduren (klasse IIb), fordi der sjældent foreligger en akut okkluderet arterie med udbredt mikrovaskulær dysfunktion.
Forhold, der ændrer strategien
Nyrefunktion. Kontrastmængden skal afpasses efter estimeret GFR, og en trinvis strategi kan være at foretrække ved nedsat nyrefunktion.
Blødningsrisiko og adhærens. Flere stents og mere kompleks PCI øger risikoen for stenttrombose og gør adhærens til 12 måneders DAPT desto vigtigere. Er adhærensen tvivlsom, taler det for en mere tilbageholdende strategi.
Anatomisk kompleksitet. Ved hovedstammesygdom, trekarssygdom med høj kompleksitet og hos patienter med diabetes bør CABG drøftes i Heart Team, når den kliniske situation tillader det.
Alder, skrøbelighed og komorbiditet. Disse forhold kan gøre funktionelt komplet revaskularisering til et mere realistisk mål end anatomisk komplet revaskularisering.
Kronisk total okklusion. PCI af kronisk total okklusion kan forbedre angina og livskvalitet, men har ikke i randomiserede studier reduceret mortalitet eller forekomst af myokardieinfarkt.
Det vigtigste i klinikken
Identificér culprit-læsionen først; er den uklar, kan intravaskulær billeddiagnostik overvejes (klasse IIb), fortrinsvis OCT.
Hæmodynamisk stabil STEMI med multikar-sygdom: komplet revaskularisering under indeksproceduren eller inden for 45 dage, styret af angiografien; trinvis PCI er generelt at foretrække.
Kardiogent shock: kun IRA under indeksproceduren; øvrige læsioner behandles trinvist. Er anatomien ikke egnet til PCI, anbefales akut CABG.
NSTE-ACS: komplet revaskularisering bør overvejes, og non-IRA kan vurderes med FFR eller iFR.
Funktionel vurdering af non-IRA under indeksproceduren ved STEMI anbefales ikke (klasse III).
Komplethed er et mål, ikke et krav: nyrefunktion, blødningsrisiko, skrøbelighed og anatomi skal indgå i beslutningen.