Kæmpecellearteritis: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Kæmpecellearteritis er en granulomatøs vaskulitis i mellemstore og store arterier, som næsten udelukkende rammer personer over 50 år. Sygdommen omfatter både kraniel arteritis og inflammation i aorta og dens større grene. Nyopstået hovedpine, kæbeklaudikation, ømhed i hovedbunden, synssymptomer, polymyalgiske gener, konstitutionelle symptomer og ekstremitetsklaudikation er typiske manifestationer, men intet enkeltstående klinisk fund eller laboratoriefund kan bekræfte eller udelukke diagnosen. Synspåvirkning, amaurosis fugax eller diplopi skal håndteres som medicinske akuttilstande.

Ved stærk klinisk mistanke skal glukokortikoidbehandling indledes øjeblikkeligt og må ikke udsættes i afventning af billeddiagnostik eller biopsi. Ultralyd af temporal- og aksillærarterierne er førstevalgsundersøgelsen, hvor der er tilstrækkelig ekspertise. Ved negativ eller vanskeligt tolkelig undersøgelse vælges temporalisbiopsi, MR, FDG-PET/CT eller CT-angiografi ud fra klinisk fænotype og lokal tilgængelighed. En negativ undersøgelse udelukker ikke sygdommen, hvis prætestsandsynligheden er høj.

Prednisolon 40 til 60 mg dagligt er standard for remissionsinduktion uden truet syn. Ved amaurosis fugax, nyopstået synsnedsættelse eller anden alvorlig kraniel iskæmi bør intravenøs methylprednisolon overvejes øjeblikkeligt, sædvanligvis 500 til 1 000 mg dagligt i tre dage, efterfulgt af prednisolon 60 mg dagligt. Tocilizumab 162 mg subkutant hver uge reducerer recidiver og den kumulative glukokortikoiddosis og bør især overvejes ved recidiv, storkarsinvolvering eller høj risiko for glukokortikoidtoksicitet. Methotrexat er et alternativ, når tocilizumab er uegnet. Langvarig klinisk opfølgning er nødvendig, fordi recidiver er hyppige, og aortaaneurisme, dissektion og stenoser kan opstå flere år efter diagnosen.

Baggrund og epidemiologi

Kæmpecellearteritis er den hyppigste primære systemiske vaskulitis hos voksne. Sygdommen kan ramme de overfladiske kranielle arterier, det oftalmiske kredsløb, aorta og dens større grene. Inddelingen i kraniel kæmpecellearteritis og storkarskæmpecellearteritis er klinisk anvendelig, men fænotyperne overlapper ofte og kan optræde samtidigt eller sekventielt [1].

Sygdommen forekommer næsten aldrig før 50-årsalderen. Incidensen stiger kraftigt med alderen og er højest i det ottende leveårti. Kvinder rammes omtrent to til tre gange så hyppigt som mænd. Incidensen varierer geografisk og er højest i populationer af nordeuropæisk, især skandinavisk, oprindelse. I Nordeuropa er der rapporteret en incidens på op til omkring 44 tilfælde pr. 100 000 personer over 50 år, mens den er betydeligt lavere i syd- og østasiatiske populationer [1].

Polymyalgia rheumatica og kæmpecellearteritis er nært beslægtede inflammatoriske sygdomme. Polymyalgiske symptomer forekommer hos omkring 40 til 60 procent af patienter med kæmpecellearteritis. Omvendt kan der forekomme vaskulær involvering hos patienter, som initialt er vurderet til at have isoleret polymyalgia rheumatica. I en metaanalyse af steroidnaive patienter med nydebuteret polymyalgia rheumatica uden kranielle eller iskæmiske symptomer blev der påvist subklinisk kæmpecellearteritis hos 23 procent, men estimatet var heterogent og påvirket af den valgte undersøgelsesmetode [2].

Sygdommens mortalitet ligger i mange kohorter tæt på baggrundsbefolkningens, men den langsigtede morbiditet er betydelig. Kardiovaskulær sygdom, cerebrovaskulære hændelser, infektioner, glukokortikoidkomplikationer og aortasygdom er vigtige årsager til alvorlige udfald [1].

Patofysiologi

Kæmpecellearteritis er en immunmedieret granulomatøs panarteritis. Inflammationen begynder sandsynligvis ved aktivering af dendritiske celler i adventitia i en genetisk prædisponeret, aldret karvæg. CD4-positive T-lymfocytter og monocytter rekrutteres til karvæggen og differentierer blandt andet til Th1-celler, Th17-celler, makrofager og flerkernede kæmpeceller. HLA-DRB1*04 er den tydeligste genetiske association, men der er ikke identificeret noget enkelt udløsende antigen [3].

IL-6 bidrager til systemisk inflammation, trombocytose og leverens akutfaserespons. Dette forklarer delvis effekten af IL-6-receptorblokade med tocilizumab. IFN-gamma, vækstfaktorer og matrixmetalloproteinaser bidrager samtidig til makrofagaktivering, vævsskade og karremodellering. Glukokortikoider hæmmer Th17-relateret inflammation mere effektivt end det mere langvarige Th1-respons, hvilket kan bidrage til vedvarende karvægsinflammation trods normaliseret CRP og klinisk bedring [3].

Inflammationen fragmenterer den indre elastiske membran og driver neointimal hyperplasi. Lumenforsnævring kan forårsage iskæmi i synsnerve, retina, hjerne eller ekstremiteter. Destruktion af media og elastiske strukturer kan i stedet føre til dilatation, aneurisme og dissektion. Inflammationen er ofte segmentel med upåvirkede mellemliggende karafsnit (skip lesions), hvilket forklarer, hvorfor en temporalisbiopsi kan være negativ trods aktiv sygdom.

Klinisk billede

Kranielle symptomer

Sygdommen udvikler sig ofte over dage til uger. Følgende symptomer skal afdækkes systematisk:

• nyopstået eller tydeligt ændret hovedpine
• ømhed i hovedbunden, eksempelvis ved hårbørstning, eller når hovedet ligger på puden
• kæbeklaudikation, typisk smerter eller udtrætning efter nogle minutters tygning, som aftager i hvile
• tungeklaudikation eller tungesmerter
• øm, fortykket eller pulsløs temporalisarterie
• diplopi, forbigående synstab, sløret syn eller vedvarende synsnedsættelse
• fokalneurologiske symptomer, især fra det vertebrobasilære område.

Hovedpine er hyppigt, men uspecifikt. I en metaanalyse af 68 diagnostiske studier med mere end 14 000 patienter var kæbeklaudikation betydeligt mere vejledende, med en positiv likelihood ratio på 4,90. Fortykket temporalisarterie havde en positiv likelihood ratio på 4,70 og manglende puls over temporalisarterien 3,25. Hovedpine eller ømhed i hovedbunden kunne derimod ikke alene bekræfte diagnosen [4].

Synsmanifestationer

Synspåvirkning skyldes oftest arteritisk anterior iskæmisk opticusneuropati, sjældnere posterior iskæmisk opticusneuropati, okklusion af arteria centralis retinae eller cerebralt infarkt. Synstabet er sædvanligvis pludseligt, smertefrit og permanent. Amaurosis fugax kan gå forud for vedvarende synstab og skal betragtes som et alarmsymptom.

Fundoskopi kan vise bleg papilhævelse. Fravær af synlige fundusforandringer udelukker dog ikke posterior iskæmisk opticusneuropati. Orbital MR kan vise kontrastopladning omkring opticusskeden eller i det orbitale fedtvæv, men er en supplerende undersøgelse og må ikke forsinke behandlingen. I en metaanalyse af biopsiverificeret kæmpecellearteritis med okulære manifestationer var synstab den hyppigste præsentation, mens opladning af opticusskeden var det hyppigste MR-fund [5].

Systemiske og polymyalgiske symptomer

Feber, vægttab, sygdomsfølelse, nattesved, træthed og inflammatorisk anæmi er hyppige. Kæmpecellearteritis skal overvejes ved feber eller inflammatorisk syndrom uden tydelig årsag hos en person over 50 år, også uden hovedpine.

Polymyalgia rheumatica giver sædvanligvis bilaterale smerter og morgenstivhed i skulder- og hofteregionerne. Hos patienter med formodet polymyalgia rheumatica bør nyopstået hovedpine, kæbeklaudikation, synssymptomer, udtalte konstitutionelle symptomer, ekstremitetsklaudikation eller utilstrækkeligt respons på lavdosis prednisolon vække mistanke om samtidig kæmpecellearteritis [2].

Storkarsmanifestationer

Storkarskæmpecellearteritis kan give:

• arm- eller benklaudikation
• pulsudfald eller sideforskel i blodtryk
• mislyd over a. subclavia, a. carotis eller a. femoralis
• uforklarede ekstremitetssmerter
• renovaskulær hypertension
• bryst- eller rygsmerter ved aortakomplikation
• tør hoste eller hæshed
• langvarig feber og vægttab uden kranielle symptomer.

Patienter med dominerende storkarsfænotype er ofte noget yngre, har oftere polymyalgia rheumatica og har sjældnere positiv temporalisbiopsi end patienter med typisk kraniel sygdom. Diagnosen forsinkes derfor ofte [6].

Udredning og diagnostik

Øjeblikkelig klinisk vurdering

Mistænkt kæmpecellearteritis bør håndteres i et fast track-forløb med specialistvurdering og karbilleddiagnostik inden for få dage. Synssymptomer kræver vurdering samme dag. Før behandling dokumenteres:

• præcis symptomdebut og symptomudvikling
• visus og synsfelt på begge øjne
• pupilreaktioner, farvesyn og fundoskopi, når det er muligt
• palpation af temporalisarterierne
• pulse og blodtryk på begge arme
• karmislyde
• fokalneurologiske fund
• tegn på polymyalgia rheumatica
• infektionstegn og mulige alternative diagnoser.

Fast track-forløb med struktureret klinisk vurdering og tidlig ultralyd har i observationelle studier været forbundet med lavere hyppighed af permanent synstab end historisk håndtering [7].

Laboratorieprøver

Den initiale prøvetagning bør mindst omfatte:

• CRP og SR
• hæmatologisk status med differentialtælling og trombocytter
• kreatinin og estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR)
• natrium, kalium og glukose
• ALAT, ASAT, basisk fosfatase og albumin
• urinstiks
• bloddyrkninger ved feber eller mistanke om infektion.

Hyppige fund er forhøjet CRP og SR, normocytær anæmi, trombocytose, hypoalbuminæmi og let forhøjet basisk fosfatase. Trombocytter over 400 x 10^9/L havde i en metaanalyse en positiv likelihood ratio på 3,75 og SR over 100 mm/h en positiv likelihood ratio på 3,11. Normal CRP og lav SR mindsker sandsynligheden, men udelukker ikke sygdommen [4].

CRP og SR bør helst tages før den første glukokortikoiddosis, men prøvetagning må ikke forsinke behandlingen ved synssymptomer. Efter opstart af tocilizumab bliver CRP og SR ofte lave som følge af lægemidlets virkningsmekanisme og kan da ikke anvendes som eneste aktivitetsmarkører.

Diagnostisk strategi

Der findes ingen enkeltstående diagnostisk guldstandard. Diagnosen bygger på en samlet vurdering af klinisk sandsynlighed, laboratoriefund, karbilleddiagnostik, biopsi og forløb. Klassifikationskriterier er udviklet for at skabe sammenlignelige forskningspopulationer og må ikke anvendes mekanisk til at udelukke sygdom. Ved ekstern validering havde ACR/EULAR-kriterierne fra 2022 høj sensitivitet, men kun moderat specificitet i en fast track-population med mistænkt kæmpecellearteritis [8].

flowchart TD
A["Mistænkt kæmpecellearteritis<br>hos person over 50 år"] --> B["Vurdér synssymptomer og<br>kraniel iskæmi øjeblikkeligt"]
B -->|"Ja"| C["Start glukokortikoider akut<br>og kontakt øjenlæge"]
B -->|"Nej"| D["Tag laboratorieprøver<br>og vurdér prætestsandsynlighed"]
C --> E["Ultralyd af temporal- og<br>aksillærarterier hurtigst muligt"]
D --> E
E -->|"Typisk fund og høj sandsynlighed"| F["Diagnosen kan stilles<br>uden biopsi"]
E -->|"Negativt eller uklart fund"| G["Temporalisbiopsi eller<br>anden karbilleddiagnostik"]
G --> H["Vælg MR, FDG-PET/CT eller<br>CT-angiografi efter fænotype"]
H --> I["Integrér klinik, prøver,<br>billeddiagnostik og histologi"]
I --> J["Kortlæg storkarsinvolvering<br>og planlæg behandling"]

Ultralyd

EULAR anbefaler ultralyd som førstevalgsundersøgelse ved mistænkt kæmpecellearteritis. Både temporal- og aksillærarterierne bør indgå i standardundersøgelsen [9]. Typiske fund er:

• homogent, hypoekkoisk og cirkumferentielt vægødem, såkaldt halotegn
• ikke-komprimerbar fortykket karvæg
• stenose eller okklusion
• bilateral aksillær vægfortykkelse.

I studier med lav risiko for bias var sensitiviteten 88 procent og specificiteten 96 procent sammenlignet med klinisk diagnose. Når både kranielle og ekstrakranielle arterier blev undersøgt, steg sensitiviteten til 93 procent, sammenlignet med 80 procent ved kraniel ultralyd alene [10]. En anden metaanalyse fandt en sensitivitet på 86 procent og en specificitet på 96 procent for kombineret kraniel og storkarsultralyd [11].

Undersøgelsen er operatørafhængig. Aterosklerose kan give falsk positive fund, og tidlig glukokortikoidbehandling kan hurtigt reducere halotegnet. Ultralyd bør derfor udføres hurtigst muligt, helst før eller inden for de første behandlingsdage. Et nyere Cochrane-review fandt betydelig heterogenitet og meget lav evidenssikkerhed i direkte sammenligninger mellem ultralyd og biopsi. En negativ ultralydsundersøgelse kan derfor ikke alene udelukke sygdommen [12].

Temporalisbiopsi

Biopsi er særligt værdifuld, når ultralyd er negativ eller vanskelig at tolke, når billeddiagnostisk ekspertise mangler, når en alternativ vaskulitis overvejes, eller når langvarig immunsupprimerende behandling kræver høj diagnostisk sikkerhed.

Biopsien bør:

• tages fra den symptomgivende side, hvis symptomerne er lateraliserede
• omfatte et så langt segment som praktisk muligt, mindst over 1 cm efter fiksering, gerne 2 til 3 cm før fiksering
• udføres inden for to uger efter behandlingsstart, når dette er muligt
• vurderes af en patolog med erfaring i vaskulitis
• suppleres med kontralateral biopsi, hvis den første biopsi er negativ, og vedvarende diagnostisk usikkerhed har betydning for håndteringen.

Histologien kan vise transmural mononukleær inflammation, granulomer, flerkernede kæmpeceller, fragmentering af den indre elastiske membran og intimal hyperplasi. Kæmpeceller behøver ikke at være til stede for at stille diagnosen. En systematisk oversigt estimerede sensitiviteten til 61 procent og specificiteten til 98 procent sammenlignet med klinisk diagnose, men usikkerheden var betydelig [13]. Histologiske forandringer kan persistere efter flere ugers glukokortikoidbehandling, hvorfor en sen biopsi stadig kan være informativ. Behandlingen må aldrig udsættes for at afvente biopsi [14].

MR og MR-angiografi

Højopløselig kontrastforstærket MR kan afbilde inflammation i de kranielle arterier og er et alternativ, når ultralyd ikke er tilgængelig eller er vanskelig at tolke. MR-angiografi af hals, thorax, abdomen og bækken kan samtidig vise vægfortykkelse, kontrastopladning, stenoser, okklusioner og aneurismer. I studier med lav risiko for bias var sensitiviteten 81 procent og specificiteten 98 procent for diagnosen kæmpecellearteritis [10].

MR er særligt anvendelig, når stråling eller jodholdigt kontraststof bør undgås. Begrænsningerne er tilgængelighed, undersøgelsestid, bevægelsesartefakter og vanskeligheder hos patienter med visse implantater eller udtalt nyresvigt.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT afbilder metabolisk aktiv inflammation i aorta og større arterier og kan samtidig påvise malignitet eller infektion. Undersøgelsen er særligt værdifuld ved:

• mistænkt storkarskæmpecellearteritis uden kranielle symptomer
• feber eller inflammatorisk syndrom af uklar årsag
• negativ temporalisbiopsi trods vedvarende høj mistanke
• kortlægning af den inflammatoriske udbredning.

Et typisk mønster er jævnt, sammenhængende og relativt symmetrisk FDG-optag i flere store arterieområder, ofte tydeligere end leveroptaget. Aterosklerose giver oftere pletvist og uregelmæssigt optag. Samlet sensitivitet og specificitet er estimeret til henholdsvis 76 og 95 procent i studier med lav risiko for bias [10].

Glukokortikoider reducerer hurtigt karoptaget. FDG-PET/CT bør helst gennemføres inden for tre dage fra behandlingsstart. Efter omkring ti dage er sensitiviteten betydeligt lavere [13]. Metoden indebærer stråling, er bekostelig og bør ikke anvendes rutinemæssigt ved hver opfølgning [15].

CT-angiografi

CT-angiografi giver hurtig og højopløselig afbildning af aorta og dens grene. Den viser vægfortykkelse, kontrastopladning, stenoser, okklusioner, dissektion og aneurismer. Metoden er særligt anvendelig ved mistænkt akut aortasygdom, eller når strukturel karskade skal kortlægges. Aktiv vaskulitis giver sædvanligvis cirkumferentiel, langstrakt vægfortykkelse, mens aterosklerose oftere er excentrisk og pletvis [16].

CT-angiografi er mindre følsom end MR og FDG-PET/CT for lavgradig inflammatorisk aktivitet. Jodholdigt kontraststof og stråling begrænser gentagne undersøgelser.

Kortlægning ved fastslået diagnose

Ved ny diagnose bør en form for billeddiagnostisk kortlægning af aorta og dens hovedgrene overvejes, især ved pulsforskel, mislyd, ekstremitetsklaudikation, langvarigt inflammatorisk syndrom eller aksillært ultralydsfund. MR-angiografi eller CT-angiografi er egnede til strukturel baselinekortlægning. FDG-PET/CT er mest anvendelig, når den aktive inflammatoriske udbredning skal fastlægges [14].

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut behandling

Behandlingen skal startes øjeblikkeligt ved stærk mistanke. Den diagnostiske udredning fortsætter parallelt.

Ved aktiv sygdom uden kraniel iskæmi anbefales prednisolon 40 til 60 mg én gang dagligt. En startdosis på 40 mg er ofte tilstrækkelig ved ukompliceret kraniel eller systemisk sygdom, mens 60 mg er rimeligt ved høj inflammatorisk aktivitet, udtalte iskæmiske symptomer eller høj kropsvægt. EULAR anbefaler 40 til 60 mg prednisonækvivalent dagligt til remissionsinduktion [17].

Ved truet syn, amaurosis fugax, nyopstået synsnedsættelse eller anden alvorlig kraniel iskæmi bør intravenøs methylprednisolon 500 til 1 000 mg dagligt i tre dage overvejes, efterfulgt af prednisolon 60 mg dagligt. Evidensen for bedre synsudfald end med højdosis peroral behandling er meget usikker, men konsekvensen af yderligere synstab er så alvorlig, at pulsbehandling sædvanligvis vælges ved truet syn [13,14]. Øjenlæge skal kontaktes akut. Allerede etableret svært synstab genvindes sjældent, og hovedmålet er at beskytte det andet øje og forhindre yderligere iskæmi.

Nedtrapning af glukokortikoider

Symptomer og inflammationsmarkører bedres ofte inden for dage. Manglende tydelig effekt inden for nogle dage bør føre til revurdering af diagnosen, kontrol af adhærens og vurdering af storkarsinvolvering eller infektion.

Den optimale nedtrapning er ikke fastlagt. Et praktisk mål er at nå omkring 15 til 20 mg efter to til tre måneder, 10 mg efter omtrent seks måneder og derefter at trappe langsomt ned. Et mere detaljeret nordisk eksempel er reduktion med 5 mg hver anden uge til 20 mg, derefter 2,5 mg hver tredje uge til 10 mg og dernæst 1,25 mg hver tredje uge til 5 mg [18]. Forløbet skal individualiseres efter recidiver, komorbiditet og samtidig steroidbesparende behandling.

Hurtig nedtrapning giver flere recidiver. I GiACTA-studiets glukokortikoidarme fik 68 procent recidiv ved 26 ugers nedtrapning og 49 procent ved 52 ugers nedtrapning [13]. Der skal anvendes daglig dosering. Behandling hver anden dag giver dårligere sygdomskontrol.

Steroidbesparende behandling

Tocilizumab har den stærkeste evidens. I GiACTA gav tocilizumab 162 mg subkutant hver uge sammen med 26 ugers prednisolonnedtrapning vedvarende glukokortikoidfri remission i uge 52 hos 56 procent, sammenlignet med 14 procent med placebo og 26 ugers prednisolonnedtrapning. Recidiv forekom hos henholdsvis 23 og 68 procent [13]. Treårsopfølgningen viste længere tid til første recidiv og lavere kumulativ glukokortikoiddosis efter initial behandling hver uge, både ved nydebuteret og recidiverende sygdom [19].

Tocilizumab bør især overvejes ved:

• recidiv under nedtrapning
• kranielt iskæmisk recidiv
• aktiv storkarskæmpecellearteritis
• høj forventet recidivrisiko
• diabetes, osteoporose, svær hypertension eller anden høj risiko for glukokortikoidtoksicitet
• behov for hurtigere glukokortikoidnedtrapning.

Før behandling skal aktiv infektion udelukkes. Screening for tuberkulose og hepatitis bør foretages efter lokale retningslinjer. Hæmatologisk status, leverprøver og lipider monitoreres. Neutropeni, forhøjede transaminaser, infektion og gastrointestinal perforation er vigtige risici. Divertikulitis eller tidligere gastrointestinal perforation kræver særlig forsigtighed. Da IL-6-blokade hæmmer CRP-stigning, skal recidiv og infektion vurderes klinisk og ved behov med billeddiagnostik.

Methotrexat er et alternativ, når tocilizumab er uegnet eller ikke tilgængeligt. En metaanalyse af individuelle patientdata fra tre randomiserede studier viste reduceret risiko for første recidiv, hazard ratio 0,65, og andet recidiv, hazard ratio 0,49. Den kumulative glukokortikoiddosis blev reduceret med gennemsnitligt 842 mg over 48 uger [20]. Effekten er mindre end for tocilizumab. Den praktiske dosis er sædvanligvis 15 til 20 mg én gang ugentligt, peroralt eller subkutant, tilpasset efter alder, nyrefunktion og tolerans.

I Sverige styres lægemiddeltilskud, ordination og valget mellem biologisk og konventionel steroidbesparende behandling af den aktuelle produktinformation, regional praksis og specialistvurdering. Internationale retningslinjer adskiller sig med hensyn til, hvor tidligt tocilizumab anbefales, selvom dets effekt er bedre dokumenteret end effekten af methotrexat.

Håndtering af recidiv

Recidiv defineres klinisk som nyopståede eller tilbagevendende symptomer eller tegn, der vurderes at skyldes aktiv kæmpecellearteritis og kræver intensivering af behandlingen. En isoleret stigning i CRP eller SR er ikke tilstrækkelig.

Ved let polymyalgisk recidiv øges dosis sædvanligvis til den seneste effektive prednisolondosis, og nedtrapningen genoptages i et langsommere tempo. Ved kranielt recidiv uden synstrussel øges dosis mere markant, og der tillægges steroidbesparende behandling. Ved amaurosis fugax, synsnedsættelse eller anden organtruende iskæmi håndteres patienten som ved ny akut svær sygdom.

Næsten halvdelen af patienterne får mindst ét recidiv inden for fem år. I en metaanalyse var den kumulative recidivrisiko 32 procent efter ét år, 44 procent efter to år og 47 procent efter fem år. Kvindeligt køn og storkarsinvolvering var associeret med højere recidivrisiko [21].

Trombocythæmning og kardiovaskulær forebyggelse

Acetylsalicylsyre bør ikke ordineres rutinemæssigt alene på grund af kæmpecellearteritis. Randomiserede studier mangler, og blødningsrisikoen øges ved samtidig glukokortikoidbehandling [22]. Trombocythæmning kan overvejes ved kritisk eller flowbegrænsende carotis- eller vertebralisstenose og skal gives, hvis patienten har en anden etableret kardiovaskulær indikation.

Blodtryk, rygning, lipider, diabetes og fysisk aktivitet skal håndteres efter de sædvanlige kardiovaskulære retningslinjer. Statin anvendes ved sædvanlig indikation, ikke som antiinflammatorisk behandling af vaskulitten.

Forebyggelse af glukokortikoidkomplikationer

Glukokortikoidrelaterede komplikationer omfatter osteoporose, frakturer, diabetes, hypertension, vægtøgning, katarakt, glaukom, infektioner, psykiske symptomer, hudatrofi, myopati og binyrebarksuppression [23].

Ved behandlingsstart bør følgende gøres:

• vurdér frakturrisikoen, og bestil knogletæthedsmåling, når resultatet påvirker behandlingen
• sikr et tilstrækkeligt indtag af calcium og D-vitamin
• giv knoglespecifik behandling ved øget frakturrisiko efter aktuelle osteoporoseretningslinjer
• kontrollér blodtryk og glukose
• gennemgå vaccinationsstatus før langvarig immunsuppression
• vurdér infektionsrisiko og gastrointestinal risiko
• kontrollér øjentrykket ved glaukomrisiko eller langvarig behandling
• informér om, at glukokortikoider ikke må seponeres abrupt efter langvarig brug.

Opfølgning og prognose

Klinisk opfølgning

Patienten bør følges tæt under remissionsinduktion og nedtrapning, eksempelvis efter to til fire uger og derefter hver fjerde til ottende uge, indtil stabil lavdosisbehandling er opnået. Ved stabil remission kan intervallerne forlænges til tre til seks måneder og senere individualiseres. Langvarig opfølgning anbefales også efter afsluttet behandling [14].

Ved hvert besøg spørges der til:

• hovedpine, ømhed i hovedbunden og kæbeklaudikation
• synssymptomer og diplopi
• polymyalgiske symptomer
• feber, vægttab og træthed
• ekstremitetsklaudikation
• bryst-, ryg- eller mavesmerter
• lægemiddelbivirkninger og infektioner.

Blodtrykket måles på begge arme initialt og derefter ved mistanke om karprogression. Pulse og karmislyde vurderes ved storkarssygdom. CRP, SR, hæmatologisk status, kreatinin og leverprøver følges ud fra behandling og sygdomsaktivitet. Under tocilizumabbehandling må normale inflammationsmarkører ikke tolkes som bevis for remission.

Billeddiagnostisk opfølgning

Rutinemæssig gentagen billeddiagnostik af inflammation anbefales ikke hos alle asymptomatiske patienter. Ultralyd, MR eller FDG-PET/CT kan anvendes ved mistænkt recidiv, især når CRP og SR er upålidelige [9].

Patienter med kendt storkarsinvolvering har behov for strukturel opfølgning af stenoser, aneurismer og aortadiameter med MR-angiografi, CT-angiografi eller ultralyd. Intervallerne individualiseres efter læsionens lokalisation, diameter og progressionshastighed. Metoden bør så vidt muligt holdes konstant af hensyn til sammenligneligheden.

Kæmpecellearteritis er associeret med en omtrent tredoblet risiko for torakalt aortaaneurisme eller dissektion sammenlignet med kontroller. I kohorter uden systematisk screening havde 2 til 8 procent kendt torakalt aortaaneurisme. Det optimale tidspunkt for screening er ikke fastlagt, men klinisk årvågenhed skal opretholdes i mange år [24]. Nyopståede bryst- eller rygsmerter, aortainsufficiens, pulsforskel eller uforklaret dyspnø kræver hurtig udredning af aorta.

Prognose og patientinformation

Permanent synstab, der allerede er indtrådt, er oftest irreversibelt. Risikoen for yderligere synstab mindskes hurtigt efter opstart af adækvat glukokortikoidbehandling. Patienten skal søge akut ved:

• forbigående eller vedvarende synspåvirkning
• nyopstået diplopi
• ny kæbe- eller tungeklaudikation
• fokalneurologiske symptomer
• pludselige bryst-, ryg- eller mavesmerter
• nyopstået ekstremitetsiskæmi.

De fleste patienter opnår remission, men sygdomsforløbet strækker sig ofte over flere år. Prognosen bestemmes både af vaskulittens iskæmiske og aortale komplikationer og af behandlingsrelateret toksicitet. Tidlig diagnostik, hurtig behandling, en steroidbesparende strategi hos risikopatienter og langsigtet karopfølgning er derfor centrale for et godt udfald.

Kilder

1. Pugh D et al. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
2. Hemmig AK et al. Subclinical giant cell arteritis in new onset polymyalgia rheumatica: A systematic review and meta-analysis of individual patient data. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2022. PMID: 35537222
3. Palamidas DA et al. Current Insights into Tissue Injury of Giant Cell Arteritis: From Acute Inflammatory Responses towards Inappropriate Tissue Remodeling. Cells 2024. PMID: 38474394
4. van der Geest KSM et al. Diagnostic Accuracy of Symptoms, Physical Signs, and Laboratory Tests for Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 32804186
5. Guggenberger KV et al. Orbital magnetic resonance imaging of giant cell arteritis with ocular manifestations: a systematic review and individual participant data meta-analysis. European Radiology 2023. PMID: 37256352
6. González-Gay MÁ et al. Giant cell arteritis: is the clinical spectrum of the disease changing? BMC Geriatrics 2019. PMID: 31357946
7. Monti S et al. Systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis: focus on giant cell arteritis. RMD Open 2019. PMID: 31673411
8. van Nieuwland M et al. External validation of the 2022 ACR/EULAR classification criteria in patients with suspected giant cell arteritis in a Dutch fast-track clinic. RMD Open 2023. PMID: 37507207
9. Dejaco C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
10. Bosch P et al. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
11. Moreel L et al. Diagnostic yield of combined cranial and large vessel PET/CT, ultrasound and MRI in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 37146926
12. Pouncey AL et al. Halo sign on temporal artery ultrasound versus temporal artery biopsy for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38323659
13. Dua AB et al. Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33811481
14. Maz M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
15. van der Geest KSM et al. Novel PET Imaging of Inflammatory Targets and Cells for the Diagnosis and Monitoring of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35733858
16. Popescu I et al. Imaging in Large Vessel Vasculitis: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518503
17. Hellmich B et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
18. Haaversen AB et al. Norwegian society of rheumatology recommendations on diagnosis and treatment of patients with giant cell arteritis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36687436
19. Stone JH et al. New-onset versus relapsing giant cell arteritis treated with tocilizumab: 3-year results from a randomized controlled trial and extension. Rheumatology 2022. PMID: 34718434
20. Mahr AD et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis and Rheumatism 2007. PMID: 17665429
21. Moreel L et al. Epidemiology and predictors of relapse in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2023. PMID: 36410684
22. Mollan SP et al. Aspirin as adjunctive treatment for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25087045
23. Buttgereit F et al. Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteritis. Rheumatology 2018. PMID: 29982779
24. Mackie SL et al. Should I send my patient with previous giant cell arteritis for imaging of the thoracic aorta? A systematic literature review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2014. PMID: 23264356