Takayasus arteritis: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Takayasus arteritis er en sjælden, kronisk granulomatøs storkarsvaskulitis, som primært involverer aorta og dens hovedgrene, men også koronararterier og lungearterier kan rammes. Sygdommen debuterer oftest før 40-årsalderen og er betydeligt hyppigere hos kvinder. Tidlige symptomer er ofte uspecifikke, mens senere manifestationer skyldes stenoser, okklusioner, aneurismer og aortainsufficiens. Diagnosen er klinisk og radiologisk. Der findes hverken en specifik laboratorieprøve eller validerede diagnostiske kriterier. MR-angiografi er førstevalgsmetoden ved mistanke om Takayasus arteritis, mens CT-angiografi, FDG-PET og karultralyd anvendes afhængigt af problemstilling, tilgængelighed og behov for opfølgning.

Aktiv sygdom behandles sædvanligvis med prednisolon 40–60 mg dagligt sammen med et glukokortikoidbesparende immunsuppressivt lægemiddel. Methotrexat, azathioprin, mycophenolatmofetil eller leflunomid kan anvendes ved ukompliceret sygdom. Ved svær, recidiverende eller behandlingsrefraktær sygdom anvendes ofte en TNF-hæmmer eller tocilizumab. Valget bør individualiseres, da sammenlignende studier ikke har vist nogen sikker forskel i effekt mellem disse biologiske behandlinger. Abatacept har ikke vist effekt. Kliniske symptomer, blodtryk, pulsstatus, inflammationsmarkører og billeddiagnostik skal vægtes samlet ved vurdering af sygdomsaktivitet. Normal CRP udelukker ikke aktiv karinflammation, især ikke under behandling med tocilizumab.

Revaskularisering er aktuel ved truende eller manifest organiskæmi, svær renovaskulær hypertension, symptomgivende koronarsygdom, kritisk cerebrovaskulær sygdom, svær aortainsufficiens eller aneurisme med indikation for intervention. Hvis situationen tillader det, bør indgrebet foretages, når vaskulitten er i remission. Åben kirurgi giver generelt lavere risiko for restenose end endovaskulær behandling, men indgrebstypen skal tilpasses læsionens anatomi og patientens risikoprofil.

Baggrund og epidemiologi

Takayasus arteritis er en primær storkarsvaskulitis med prædilektion for aorta, aortabuens grene og nyrearterierne. Inflammationen kan også involvere lungearterier, koronararterier og mere perifere arterier. Sygdommen blev tidligere kaldt pulsløs sygdom, men diagnosen stilles i dag ofte, før udtalte pulsdeficit har udviklet sig.

Den poolede incidens er estimeret til 1,11 tilfælde pr. million personår med betydelig geografisk heterogenitet. Incidensen blandt kvinder var ca. 2,0 pr. million personår sammenlignet med 0,28 blandt mænd [1]. Sygdommen forekommer globalt og bør ikke betragtes som begrænset til asiatiske populationer. I europæiske kohorter udgør kvinder omkring 80–90 procent af patienterne. Debuten sker sædvanligvis mellem 10- og 40-årsalderen, men både debut i barndommen og debut efter 40-årsalderen forekommer [2].

Takayasus arteritis hos børn kan have en mere aggressiv præsentation. Hypertension, hovedpine, mavesmerter, påvirket nyrefunktion og kardiomyopati er hyppigere ved pædiatrisk debut, mens voksne oftere har armclaudicatio, pulsdeficit og andre klassiske iskæmiske manifestationer. Børn synes også oftere at have behov for intensiv immunsuppression, men det er ikke sikkert påvist, at mortalitet og interventionshyppighed adskiller sig fra voksnes [3].

Sygdommen medfører betydelig kardiovaskulær morbiditet. I ældre og heterogene kohorter har den samlede prævalens af apopleksi eller TCI været ca. 16 procent [4]. Hypertension, aortainsufficiens, hjertesvigt og koronarsygdom er andre vigtige komplikationer. Tiårsoverlevelsen angives ofte til omkring 90 procent, men mortaliteten er højere end i en aldersmatchet befolkning. Systemisk hypertension, progressivt sygdomsforløb og større vaskulære komplikationer er ugunstige prognostiske faktorer [2].

Patofysiologi

Takayasus arteritis er en panarteritis, hvor den tidlige inflammation sædvanligvis opstår omkring vasa vasorum og grænsen mellem adventitia og media. Karvæggen infiltreres af dendritiske celler, makrofager, CD4-positive og CD8-positive T-lymfocytter, NK-celler og i varierende grad B-lymfocytter. Th1- og Th17-respons, TNF, interleukin-6 og flere andre cytokiner bidrager til inflammation og vævsskade [2,5].

Inflammationen fører til ødem, fragmentering af elastiske lameller og granulomdannelse. Efterfølgende proliferation af glatte muskelceller og myofibroblaster forårsager intimahyperplasi og fibrose. Resultatet bliver stenoser eller okklusioner. Destruktion af media kan i stedet svække karvæggen og give dilatation, aneurisme eller dissektion. Aktiv inflammation og irreversibel strukturel karskade kan forekomme samtidig.

Denne kombination er central for håndteringen. Tiltagende claudicatio eller en progredierende stenose kan skyldes aktiv vaskulitis, persisterende fibrotisk remodellering eller trombose. Øget immunsuppression hjælper kun på den inflammatoriske komponent. Behandlingsbeslutninger skal derfor baseres på ændringer over tid i symptomer, laboratorieprøver og karbilleddiagnostik, ikke på en enkeltstående undersøgelse.

HLA-B*52:01 er den stærkeste reproducerede genetiske association. Også IL12B og andre gener, der regulerer immunaktivering, er blevet associeret med sygdommen. Fundene har endnu ingen rutinemæssig diagnostisk betydning [2].

Klinisk billede

Tidlige inflammatoriske manifestationer

Debuten er ofte snigende. Almindelige tidlige symptomer er:

• Træthed og sygdomsfølelse
• Feber eller nattesved
• Vægttab
• Myalgi og artralgi
• Nyopstået hovedpine
• Smerter eller ømhed over carotisarterierne (carotidyni)
• Bryst-, ryg- eller mavesmerter
• Forhøjet CRP eller SR, undertiden med anæmi og trombocytose

Disse symptomer er uspecifikke og kan gå forud for de typiske vaskulære fund med måneder eller år. Fravær af et tydeligt trefaseforløb taler ikke imod diagnosen.

Vaskulære manifestationer

Symptombilledet bestemmes af, hvilke karterritorier der er involveret.

Den objektive undersøgelse skal omfatte palpation af pulse i alle ekstremiteter, auskultation over carotisarterier, subclaviaarterier, aorta, nyrearterier og femoralarterier samt vurdering af tegn på aortainsufficiens og hjertesvigt. Oftalmoskopi bør overvejes ved synssymptomer, svær hypertension eller mistanke om cerebral hypoperfusion.

Blodtrykket skal initialt måles på begge arme og om muligt på benene. Et lavt blodtryk på armen kan være falsk betryggende ved bilateral subclaviastenose. Opfølgningen bør da baseres på den ekstremitet, der bedst svarer til det centrale tryk. I vanskeligt vurderbare tilfælde kan invasiv central trykmåling være nødvendig.

Akutte alarmsymptomer

Følgende kræver hurtig multidisciplinær vurdering:

• Nyopståede fokale neurologiske udfald, TCI eller apopleksi
• Igangværende eller ustabil angina
• Akut hjertesvigt eller svær aortainsufficiens
• Mistanke om aortadissektion eller truende aneurismeruptur
• Mesenterial iskæmi
• Hurtigt forværret nyrefunktion ved mistanke om bilateral nyrearteriestenose
• Kritisk ekstremitetsiskæmi
• Svær hypertension med akut organskade

Udredning og diagnostik

Diagnostisk princip

Der findes ingen enkeltstående diagnostisk test. Diagnosen baseres på:

1. En forenelig klinisk fænotype, sædvanligvis hos en yngre patient.
2. Billeddiagnostiske fund, der viser inflammation eller karakteristisk strukturel sygdom i aorta og dens større grene.
3. Udelukkelse af infektiøs, aterosklerotisk, genetisk og anden inflammatorisk karsygdom.

Histologisk verifikation er sjældent mulig og er ikke påkrævet. Væv opnås primært i forbindelse med kar- eller klapkirurgi.

Basal udredning

Den initiale udredning bør omfatte:

• Hæmatologiske prøver med differentialtælling og trombocytter
• CRP og SR
• Kreatinin, elektrolytter og urinstiks
• Levertal og albumin
• Glukose eller HbA1c samt lipidprofil
• EKG
• Ekkokardiografi ved mislyd, hypertension, dyspnø eller mistanke om aortainsufficiens
• Graviditetstest, når resultatet har betydning for billeddiagnostik eller behandling
• Infektionsudredning styret af anamnese og klinik

CRP og SR er nyttige, men uspecifikke. I systematiske analyser har sensitivitet og specificitet for korrelation med klinisk aktivitet ligget omkring 75 procent. Både forhøjede værdier i remission og normale værdier ved aktiv karsygdom forekommer [6]. Interleukin-6 er højere ved aktiv end ved inaktiv sygdom, men der findes ingen valideret klinisk grænseværdi [7].

Før biologisk behandling eller anden kraftig immunsuppression skal hepatitis B, hepatitis C, hiv og latent tuberkulose vurderes. Vaccinationsstatus bør gennemgås inden behandlingsstart.

Billeddiagnostik

EULAR anbefaler MR som den foretrukne billeddiagnostiske metode ved mistanke om Takayasus arteritis. FDG-PET, CT og ultralyd er alternativer [8].

MR-angiografi

MR-angiografi bør omfatte aorta fra roden til iliacakarrene samt de større grene på halsen, i thorax og i abdomen. Fortykkelse af karvæggen, ødem og kontrastopladning kan understøtte aktiv inflammation. Stenose, okklusion og aneurisme viser derimod primært strukturel skade og kan persistere trods inflammatorisk remission.

CT-angiografi

CT-angiografi er et godt alternativ, når MR ikke er tilgængelig, er kontraindiceret, eller når der kræves hurtig anatomisk kortlægning. Metoden er særligt nyttig ved mistanke om dissektion, aneurismekomplikation eller forud for karkirurgi.

FDG-PET

FDG-PET kan være særligt værdifuld tidligt i sygdomsforløbet, ved inflammatoriske symptomer uden tydelige stenoser, eller når CRP og SR ikke afspejler det kliniske billede. Ældre studier har rapporteret en sensitivitet på omkring 70–90 procent, men specificiteten varierer, og optag ved aterosklerose kan give falsk positive fund [6].

Glukokortikoider reducerer hurtigt FDG-optaget. Ved storkarsvaskulitis var alle undersøgelser fortsat diagnostiske efter tre behandlingsdage, mens kun 36 procent forblev positive efter ti dage. Billeddiagnostik bør derfor udføres før behandling eller så hurtigt som muligt efter behandlingsstart, forudsat at dette ikke forsinker akut behandling [9].

Ultralyd

Ultralyd egner sig til målrettet vurdering og hyppige kontroller af tilgængelige arterier. Homogen, koncentrisk fortykkelse af karvæggen, undertiden beskrevet som makaronitegn, taler for arteritis. Undersøgelsen kan samtidig kortlægge flowhastighed, stenoser og kollateral cirkulation. En normal undersøgelse udelukker ikke sygdom i aorta, nyrearterier eller lungearterier.

Kateterangiografi

Kateterangiografi bør ikke anvendes rutinemæssigt til diagnostik eller vurdering af sygdomsaktivitet. Den er indiceret, når non-invasiv billeddiagnostik er utilstrækkelig, når central trykmåling er nødvendig, eller i forbindelse med planlagt intervention [10].

Klassifikation af udbredning

Numano-klassifikationen beskriver den anatomiske udbredning, men ikke den inflammatoriske aktivitet.

Involvering af koronararterier og lungearterier angives separat.

Klassifikationskriterier

ACR/EULAR-kriterierne fra 2022 er udviklet til forskning, ikke til at erstatte klinisk diagnostik. Absolutte krav er alder højst 60 år ved diagnose og billeddiagnostisk påvist storkarsvaskulitis. Derefter tildeles point for bl.a. kvindeligt køn, angina, claudicatio, mislyd, nedsat arm- eller carotispuls, blodtryksforskel på mindst 20 mmHg mellem armene og anatomisk udbredning. Mindst 5 point klassificerer patienten som havende Takayasus arteritis [11].

I den oprindelige validering var sensitiviteten 93,8 procent og specificiteten 99,2 procent [11]. Senere klinisk validering har dog vist lavere specificitet, omkring 64 procent, især over for storkarsvarianten af kæmpecellearteritis [12]. Kriterierne må derfor ikke anvendes mekanisk til diagnostik.

Praktisk diagnostisk forløb

flowchart TD
A["Mistænkt Takayasus arteritis<br>symptomer eller karfund"] --> B["Anamnese, karstatus<br>blodtryk i alle ekstremiteter"]
B --> C["CRP, SR, hæmatologi<br>nyre- og levertal"]
C --> D["MR-angiografi af aorta<br>og større grene"]
D -->|"Typiske fund"| E["Udeluk infektion og<br>andre årsager til aortitis"]
D -->|"Uklare fund"| F["Suppler med FDG-PET<br>CT-angiografi eller ultralyd"]
F --> E
E -->|"Foreneligt samlet billede"| G["Kortlæg aktivitet, skade<br>og truet organperfusion"]
E -->|"Alternativ forklaring"| H["Behandl differentialdiagnose"]
G --> I["Start glukokortikoid og<br>glukokortikoidbesparende behandling"]
G --> J["Akut iskæmi eller<br>aneurismekomplikation"]
J --> K["Multidisciplinær akut<br>vurdering af intervention"]

Differentialdiagnoser

Infektiøs aortitis skal prioriteres, da immunsuppression uden adækvat antibiotikabehandling kan være katastrofal. Bloddyrkninger og målrettet mikrobiologisk diagnostik skal udføres ved feber, bakteriæmi, immunsuppression, intravenøst stofmisbrug, nylig karkirurgi eller radiologiske fund, der taler for infektion.

Andre vaskulitter, sarkoidose, spondylartritis, inflammatorisk tarmsygdom og malignitet kan i sjældne tilfælde give aortitis eller periaortal inflammation. Infektiøs aortitis, retroperitoneal fibrose, IgG4-relateret sygdom og malignitet kræver særligt aktiv udelukkelse [13].

Behandling

Behandlingsmål

Målet er at:

• Bringe systemisk og vaskulær inflammation til ophør
• Forebygge nye karskader
• Bevare organperfusionen
• Minimere den kumulative glukokortikoideksponering
• Behandle hypertension og anden kardiovaskulær risiko
• Identificere komplikationer, der kræver intervention

Behandlingen bør ledes af en reumatolog eller intern medicinsk speciallæge med kompetence inden for vaskulitis i samarbejde med karkirurg, interventionsradiolog, kardiolog, radiolog og andre relevante specialister.

Glukokortikoider

Ved nyopstået aktiv sygdom anbefales som regel prednisolon 40–60 mg dagligt. En vægtbaseret dosis på omkring 0,75–1 mg/kg dagligt, sædvanligvis højst 60 mg, er et rimeligt alternativ ved svær sygdom. En lavere initial dosis kan overvejes ved let sygdom uden truet organfunktion.

Intravenøs methylprednisolon anvendes primært ved organ- eller livstruende sygdom, eksempelvis kritisk cerebral hypoperfusion, akut koronarsygdom, hurtigt progredierende nyrepåvirkning eller anden truende organiskæmi. Der er ikke påvist sikker overlegenhed i forhold til peroral højdosisbehandling [10].

Dosisreduktionen individualiseres efter klinisk bedring, laboratorieprøver og billeddiagnostik. For hurtig nedtrapning øger risikoen for recidiv. Når sygdommen er under kontrol, anbefaler EULAR nedtrapning til 15–20 mg prednisolon dagligt inden for to til tre måneder og derefter langsommere end ved kæmpecellearteritis, til højst 10 mg dagligt efter et år [14]. Seponering kan forsøges efter mindst 6–12 måneders stabil remission, men mange patienter har behov for længere behandling.

Glukokortikoid-monoterapi bør undgås ved sikker aktiv sygdom. I en metaanalyse gav monoterapi klinisk respons hos 60 procent, men angiografisk stabilisering hos kun 28 procent og recidiv hos 66 procent. Evidensens sikkerhed var meget lav, men resultaterne støtter tidlig tillægsbehandling [15].

Konventionelle immunsuppressive lægemidler

Et glukokortikoidbesparende lægemiddel bør sædvanligvis startes samtidig med prednisolon [10].

Methotrexat er et almindeligt førstevalg ved ukompliceret sygdom. Azathioprin er et alternativ, især ved graviditetsønske. Mycophenolatmofetil og leflunomid har støtte fra ukontrollerede studier [16]. Cyclophosphamid bør forbeholdes svær organtruende sygdom, når andre muligheder vurderes utilstrækkelige.

En metaanalyse af sygdomsmodificerende behandlinger fandt mindst partielt klinisk respons hos 78 procent og angiografisk stabilisering hos 85 procent, men heterogeniteten og risikoen for bias var betydelig [17]. Resultaterne bør derfor ikke tolkes som direkte sammenligninger mellem lægemidlerne.

Doseringerne bygger på behandlingsregimer i publicerede studier og internationale anbefalinger. Produktgodkendelse, tilskud og klinisk praksis kan afvige i Sverige. Aktuel produktinformation og lokale behandlingsvejledninger skal kontrolleres før ordination.

Biologisk behandling

TNF-hæmmere

TNF-hæmmere, især infliximab og adalimumab, anvendes ved recidiverende eller refraktær sygdom. Evidensgrundlaget består hovedsageligt af observationsstudier. I en norsk kohorte udviklede 10 procent af de TNF-hæmmerbehandlede patienter nye karlæsioner inden for to år, sammenlignet med 40 procent under konventionel sygdomsmodificerende behandling og 92 procent under prednisolon-monoterapi. Risikoen for selektionsbias og tidsrelaterede konfunderende faktorer (confounding) er betydelig [19].

Før behandling kræves vurdering af latent tuberkulose, hepatitis B og andre infektioner. TNF-hæmmere skal anvendes med forsigtighed ved hjertesvigt, demyeliniserende sygdom og tilbagevendende alvorlige infektioner.

Tocilizumab

Tocilizumab er et alternativ ved refraktær eller recidiverende sygdom. I TAKT-studiet blev 36 patienter med recidiverende Takayasus arteritis randomiseret til tocilizumab 162 mg subkutant hver uge eller placebo. Det primære effektmål, tid til recidiv i intention-to-treat-analysen, blev ikke nået. Hazard ratio var 0,41 med 95 %-konfidensinterval 0,15–1,10. I uge 24 var den estimerede recidivfrie andel 50,6 procent med tocilizumab og 22,9 procent med placebo [18].

I den åbne langtidsopfølgning kunne glukokortikoiddosis reduceres, og efter 96 uger var 46 procent nået under 0,1 mg/kg dagligt. Billeddiagnostikken var forbedret eller stabil hos 86 procent, men fire patienter havde radiologisk progression, hvoraf kun én opfyldte de kliniske recidivkriterier [20].

En senere metaanalyse fandt ingen sikker forskel mellem tocilizumab og TNF-hæmmere med hensyn til klinisk remission, angiografisk stabilisering eller bivirkninger [21]. Tocilizumab og TNF-hæmmere er derfor begge rimelige alternativer. Valget påvirkes af tidligere behandling, komorbiditet, graviditetsplaner, infektionsrisiko, ønsker vedrørende administrationsmåde og lokal tilgængelighed.

Da IL-6-blokade hurtigt normaliserer CRP, kan en normal CRP under tocilizumab ikke bruges som bevis for remission. Struktureret klinisk vurdering og billeddiagnostik får større betydning.

Behandlinger uden etableret plads

Abatacept reducerede ikke recidivrisikoen i et randomiseret studie. Recidivfri overlevelse efter 12 måneder var 22 procent med abatacept og 40 procent med placebo [22]. Rituximab, ustekinumab og JAK-hæmmere har kun begrænset støtte fra små serier og bør som regel forbeholdes særlige tilfælde eller kliniske studier.

Trombocythæmmende behandling, blodtryk og risikofaktorer

Trombocythæmmende behandling skal ikke gives rutinemæssigt alene på grund af diagnosen. Lavdosis acetylsalicylsyre eller anden trombocythæmmer er rimelig ved:

• Kritisk carotis- eller vertebralisstenose
• Tidligere iskæmisk apopleksi eller TCI
• Koronarsygdom
• Gennemført stentbehandling
• Anden etableret kardiovaskulær indikation

Evidensgrundlaget er begrænset og modstridende, og blødningsrisikoen skal tages i betragtning [23].

Hypertension skal behandles aktivt. Ved bilateral nyrearteriestenose eller stenose til en solitært fungerende nyre kan ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere forårsage akut forringelse af nyrefunktionen. Kreatinin og kalium skal kontrolleres efter opstart og dosisøgning. En tilsyneladende normal blodtryksmåling på armen må ikke føre til underbehandling, hvis subclaviastenoser gør værdien falsk lav.

Rygestop, fysisk aktivitet efter individuel kredsløbsmæssig vurdering, behandling af diabetes og dyslipidæmi samt vægtkontrol indgår i langtidsbehandlingen. Statin gives efter sædvanlig kardiovaskulær indikation, ikke som behandling af vaskulitten.

Revaskularisering og kirurgi

Immunsuppression kan mindske inflammationen, men ophæver ikke altid etablerede stenoser. Intervention overvejes ved:

• Truende eller manifest organiskæmi
• Ustabil angina eller prognostisk betydningsfuld koronarstenose
• Svær renovaskulær hypertension, der ikke kan kontrolleres medicinsk
• Kritisk cerebral hypoperfusion
• Funktionsbegrænsende claudicatio trods optimal medicinsk behandling
• Svær aortainsufficiens
• Aneurisme med sædvanlig indikation ud fra størrelse, vækst eller symptomer
• Dissektion eller ruptur

Hvis situationen ikke er akut, bør indgrebet udsættes, indtil sygdommen er klinisk og radiologisk inaktiv. Aktiv inflammation øger risikoen for restenose, anastomosekomplikationer og reintervention.

Valget mellem ballonangioplastik, stent og åben kirurgi træffes multidisciplinært. Kortere fokale stenoser kan egne sig til endovaskulær behandling, mens lange stenoser, komplekse aortalæsioner og visse koronarforandringer ofte kræver åben kirurgi. I en metaanalyse af 770 patienter var restenose betydeligt hyppigere efter endovaskulær end efter åben behandling, oddsratio 5,18. Apopleksi var derimod mindre hyppig efter endovaskulær behandling [24].

Koronar involvering rammer ofte ostierne. Kasuistisk litteratur tyder på en højere reinterventionshyppighed efter perkutan behandling end efter kirurgisk revaskularisering [25]. Akut koronarsygdom skal dog håndteres efter sædvanlige akutte principper, uden at livreddende reperfusion forsinkes.

Opfølgning og prognose

Vurdering af sygdomsaktivitet

Vurderingen af sygdomsaktivitet skal integrere:

• Nyopståede systemiske symptomer
• Karsmerter eller carotidyni
• Ny eller forværret claudicatio
• Neurologiske eller kardielle symptomer
• Ændringer i puls og blodtryk
• CRP og SR
• Nye karvægsfund eller strukturelle læsioner ved billeddiagnostik

NIH-kriterierne definerer sædvanligvis aktiv sygdom som nyopståen eller forværring af mindst to af følgende: systemiske symptomer, forhøjede inflammationsmarkører, tegn på vaskulær iskæmi eller inflammation samt ny karlæsion. ITAS2010 (Indian Takayasu Clinical Activity Score) er et andet aktivitetsinstrument, men ingen af systemerne er tilstrækkeligt følsomme til alene at styre behandlingen.

En isoleret stigning i CRP eller SR uden symptomer eller nye billeddiagnostiske fund bør normalt føre til fornyet vurdering, ikke til automatisk dosisøgning [10]. Det samme gælder isoleret persisterende karvægsoptag uden ændret klinik. Billeddiagnostiske fund skal drøftes med en erfaren karradiolog eller nuklearmediciner.

Opfølgningsintervaller

En praktisk opfølgning er:

• Hver fjerde til ottende uge under initial behandling og dosisreduktion
• Hver tredje til sjette måned i det første stabile år
• Derefter mindst hver sjette til tolvte måned ved langvarig remission
• Omgående ekstra vurdering ved nye vaskulære eller neurologiske symptomer

Ved hvert besøg bør symptomer, bivirkninger af lægemidler, pulsstatus, mislyde og blodtryk vurderes. CRP, SR, hæmatologiske prøver, levertal og nyrefunktion tages afhængigt af behandling og sygdomsbillede.

ACR anbefaler regelmæssigt planlagt non-invasiv billeddiagnostik, da nye læsioner kan opstå under klinisk remission [10]. EULAR's senere anbefalinger om billeddiagnostik er mere tilbageholdende og anbefaler primært billeddiagnostik ved mistanke om recidiv samt langsigtet strukturel overvågning af tidligere inflammerede kar [8]. En rimelig individualiseret tilgang er ny MR-angiografi efter ca. 6–12 måneder ved nydiagnosticeret eller aktiv sygdom og derefter med længere intervaller ved stabil remission. Hyppigere undersøgelser er begrundede ved aneurismer, hurtigt progredierende læsioner, kritiske stenoser eller behandling med tocilizumab, hvor CRP ikke kan anvendes.

Den samme metode og sammenlignelige billedprotokoller bør anvendes over tid. Den radiologiske opfølgning skal skelne mellem:

• Aktiv karvægsinflammation
• Ny eller progredierende stenose
• Okklusion
• Aneurismevækst
• Dissektion
• Udvikling af kollateraler
• Forandringer efter intervention

Behandlingssikkerhed

Langvarig glukokortikoidbehandling kræver osteoporoseprofylakse og vurdering af blodtryk, glukose, vægt, infektioner, katarakt og glaukom. Calcium, D-vitamin og knoglespecifik behandling gives efter sædvanlig vurdering af frakturrisiko.

Hæmatologiske prøver og levertal følges under behandling med methotrexat, azathioprin, mycophenolatmofetil og leflunomid. Tocilizumab kræver kontrol af hæmatologiske prøver, transaminaser og lipider. Levende vacciner bør som regel undgås under biologisk eller kraftig immunsuppressiv behandling.

Graviditet

Graviditet bør planlægges under stabil remission og efter gennemgang af lægemidlerne. Methotrexat, mycophenolatmofetil, leflunomid og cyclophosphamid er uegnede under graviditet. Azathioprin og prednisolon kan anvendes, når fordelen vurderes at opveje risikoen. Biologisk behandling kræver individuel specialistvurdering.

I en metaanalyse af 825 graviditeter forekom spontan abort i 16 procent, hypertension i 37 procent og præeklampsi i 14 procent [26]. Risiciene er særligt høje ved aktiv sygdom, involvering af nyrearterierne og tidligere hypertension. Graviditeten skal følges i fællesskab af reumatolog, specialiseret svangreomsorg, kardiolog og efter behov karkirurg. Blodtryk, nyrefunktion, hjertefunktion og fostervækst skal kontrolleres regelmæssigt.

Prognose

Prognosen er forbedret med tidligere diagnose, bedre billeddiagnostik, kombineret immunsuppression og avanceret karkirurgi. Alligevel er recidiv og progression af karskade almindelige. Vaskulære læsioner kan udvikle sig mange år efter diagnosen, også efter en længere periode med klinisk remission.

Dårligere prognose er associeret med:

• Progressivt sygdomsforløb
• Svær hypertension
• Koronarsygdom
• Aortainsufficiens
• Aneurisme eller dissektion
• Cerebrovaskulær sygdom
• Tidlig eller omfattende organskade
• Forsinket diagnose
• Gentagne recidiver og langvarig højdosisbehandling med glukokortikoider

Livslang opfølgning er derfor begrundet, også når den immunsuppressive behandling har kunnet afsluttes.

Kilder

1. Rutter M et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence rate of Takayasu arteritis. Rheumatology 2021. PMID: 33944899
2. Pugh D et al. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
3. Misra DP et al. Presentation and clinical course of pediatric-onset versus adult-onset Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35927524
4. Duarte MM et al. Stroke and Transient Ischemic Attack in Takayasu's Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016. PMID: 26775269
5. Bhandari S et al. Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Takayasu Arteritis: A Review of Current Advances. Cureus 2023. PMID: 37525862
6. Dua AB et al. Takayasu Arteritis: a Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33512784
7. Souza Pedreira AL et al. Interleukin 6 Levels and Disease Activity in Takayasu Arteritis: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Clinical Rheumatology 2024. PMID: 38190729
8. Dejaco C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
9. Bosch P et al. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
10. Maz M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
11. Grayson PC et al. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2022. PMID: 36351705
12. Tomelleri A et al. Validation of the 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Rheumatology 2023. PMID: 37018125
13. Rousselin C et al. Differential diagnosis of aortitis. La Revue de Médecine Interne 2016. PMID: 26948271
14. Hellmich B et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
15. Misra DP et al. Corticosteroid monotherapy for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2021. PMID: 34302232
16. Águeda AF et al. Management of Takayasu arteritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis. RMD Open 2019. PMID: 31673416
17. Misra DP et al. Disease-modifying anti-rheumatic drugs for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 33932173
18. Nakaoka Y et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 29191819
19. Gudbrandsson B et al. TNF inhibitors appear to inhibit disease progression and improve outcome in Takayasu arteritis, an observational, population-based time trend study. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 28521841
20. Nakaoka Y et al. Long-term efficacy and safety of tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: final results of the randomized controlled phase 3 TAKT study. Rheumatology 2020. PMID: 31951279
21. Misra DP et al. The effectiveness of tocilizumab and its comparison with tumor necrosis factor alpha inhibitors for Takayasu Arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 36652977
22. Langford CA et al. A Randomized, Double-Blind Trial of Abatacept for the Treatment of Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2017. PMID: 28133931
23. Terribili R et al. Impact of non-immunosuppressive medical therapy on disease progression and complications of Takayasu arteritis: A narrative review. Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 39374636
24. Jung JH et al. Endovascular Versus Open Surgical Intervention in Patients with Takayasu's Arteritis: A Meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018. PMID: 29622513
25. Yuan SM et al. Coronary artery involvements in Takayasu arteritis: systematic review of reports. General Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020. PMID: 32430746
26. Partalidou S et al. Pregnancy outcomes in Takayasu arteritis patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2023. PMID: 36631504