Sammenfatning
Migræne er en hyppig neurologisk sygdom med tilbagevendende anfald af hovedpine og ledsagende sensoriske, gastrointestinale og kognitive symptomer. Diagnosen er klinisk. Migræne uden aura er karakteriseret ved anfald, der varer 4 til 72 timer, mindst to typiske hovedpinekarakteristika og enten kvalme eller både foto- og fonofobi. Aura består sædvanligvis af gradvist udviklede, fuldt reversible visuelle, sensoriske eller sproglige symptomer. Kronisk migræne indebærer mindst 15 hovedpinedage per måned i mere end 3 måneder, hvoraf mindst 8 dage har migrænekarakter. Ved stabil typisk migræne, normal neurologisk undersøgelse og fravær af alarmsymptomer er hverken billeddiagnostik eller laboratorieprøver nødvendige [1,2].
Alle patienter har behov for information, hovedpinedagbog, individualiseret anfaldsbehandling og råd om regelmæssige levevaner. Paracetamol eller NSAID er egnet ved lette til moderate anfald. Triptan anvendes ved moderat til svær migræne eller utilstrækkelig effekt af analgetika. Kombinér triptan med NSAID ved delvis effekt eller tidligt recidiv. Gepanter er et alternativ, når triptaner er virkningsløse, ikke tåles eller er kontraindicerede, men tilgængelighed og tilskud i Sverige varierer. Opioider bør undgås. Forebyggende behandling bør overvejes ved mindst 4 migrænedage per måned, ved færre men særligt funktionsnedsættende anfald, ved utilstrækkelig anfaldsbehandling eller ved risiko for medicinoverforbrugshovedpine. Propranolol, metoprolol, candesartan, topiramat og amitriptylin er etablerede muligheder. CGRP-rettede lægemidler har god effekt og tolerabilitet. OnabotulinumtoxinA er beregnet til kronisk migræne. Behandlingseffekten følges med antal migrænedage, medicindage, funktionspåvirkning og patientens egne mål.
Baggrund og epidemiologi
Migræne er en episodisk eller kronisk neurologisk sygdom, ikke en sekundær følge af muskelspænding eller vasodilatation. Den globale prævalens anslås til omkring 15 procent, cirka 19 procent blandt kvinder og 11 procent blandt mænd. Sygdommen er hyppigst i den erhvervsaktive alder og udgør en af de vigtigste årsager til år levet med funktionsnedsættelse, særligt blandt kvinder i alderen 15 til 49 år [1].
Debut sker ofte i barndommen, teenageårene eller det tidlige voksenliv. Før puberteten er kønsforskellen lille. Derefter bliver migræne to til tre gange hyppigere hos kvinder, hvilket delvis afspejler hormonel påvirkning. Sygdommens hyppighed og udtryk varierer gennem livet. En patient kan i forskellige perioder have migræne både med og uden aura og kan skifte mellem episodisk og kronisk migræne.
Migræne er familiær og sædvanligvis polygen. Heritabiliteten anslås til 35 til 60 procent. Sjældne monogene former forekommer, først og fremmest familiær hemiplegisk migræne, hvor patogene varianter blandt andet kan findes i CACNA1A, ATP1A2 eller SCN1A. Genetisk udredning er ikke indiceret ved almindelig migræne, men kan overvejes ved familiær hemiplegisk migræne, atypiske neurologiske manifestationer eller mistanke om arvelig småkarssygdom [1].
Hyppige komorbiditeter er depression, angst, søvnforstyrrelse, epilepsi, hypertension, astma og andre smertetilstande. Komorbiditet påvirker både prognose og valg af forebyggende behandling. Overvægt, høj anfaldsfrekvens, utilstrækkelig anfaldsbehandling, medicinoverforbrug, søvnforstyrrelse og psykiatrisk komorbiditet er associeret med overgang til kronisk migræne.
Patofysiologi
Migræne skyldes en genetisk og miljømæssigt betinget tilbøjelighed til ændret excitabilitet og sensorisk bearbejdning i centralnervesystemet. Under et anfald aktiveres det trigeminovaskulære system. Trigeminusafferenter, der innerverer dura og kranielle blodkar, frigør blandt andet calcitonin gene-related peptide, CGRP. Smertesignaler ledes via trigeminuskernen og øvre cervikale segmenter til thalamus, hypothalamus, hjernestamme og kortikale netværk [2,3].
CGRP fremmer nociceptiv transmission og påvirker meningeale kar, glia og neurogen signalering. At infusion af CGRP kan udløse migræne hos prædisponerede personer, og at blokade af CGRP eller dets receptor behandler migræne, har givet direkte klinisk støtte for dets betydning. CGRP har samtidig fysiologiske funktioner i blandt andet det kardiovaskulære, gastrointestinale og reproduktive system, hvilket begrunder forsigtighed med CGRP-blokade under graviditet og hos visse patienter med udtalt karsygdom [3].
Aura anses sædvanligvis for at være forårsaget af kortikal spreading depression, en langsomt fremadskridende bølge af neuronal og glial depolarisering efterfulgt af hæmmet aktivitet. Dette forklarer den gradvise udbredning af positive og negative symptomer, eksempelvis flimmerskotom efterfulgt af synsfeltsudfald eller paræstesier, der vandrer fra hånd til ansigt.
Sensibilisering i trigeminovaskulære og centrale smertenetværk bidrager til kutan allodyni, ringere behandlingseffekt sent i anfaldet og kronificering. Migræne er derfor ikke en ren karsygdom, selvom vaskulær signalering indgår i patofysiologien.
Klinisk billede
Migræneanfaldets faser
Et anfald kan omfatte prodrom, aura, hovedpinefase og postdrom, men faserne overlapper, og ikke alle forekommer ved hvert anfald.
Prodromale symptomer kan begynde timer til to døgn før hovedpinen. Hyppige symptomer er træthed, gaben, koncentrationsbesvær, nakkegener, humørændring og ændret appetit. Patienten kan tolke disse som udløsende faktorer, selvom de undertiden er tidlige udtryk for selve anfaldet.
Hovedpinen er ofte ensidig, pulserende, moderat eller svær og forværres af almindelig fysisk aktivitet. Bilateral smerte forekommer, særligt hos børn og ved kronisk migræne. Kvalme, opkastning, foto-, fono- og osmofobi er hyppige. Kranielle autonome symptomer som tåreflåd, nasal kongestion og rødt øje udelukker ikke migræne.
Postdromen kan omfatte træthed, kognitiv langsomhed, svimmelhed, stivhedsfornemmelse og vedvarende sensorisk overfølsomhed. En patient kan derfor have funktionspåvirkning, også efter at hovedpinen er ophørt.
Aura
Aura forekommer hos omkring 20 til 30 procent af personer med migræne. Visuel aura er hyppigst og kan give flimren, zigzaglinjer, lysfænomener eller skotomer. Sensorisk aura giver typisk langsomt udbredte paræstesier, undertiden efterfulgt af følelsesløshed. Sproglig aura kan give ordfindingsbesvær eller dysfasi.
Typisk aura udvikles gradvist over mindst 5 minutter, flere symptomer kan følge efter hinanden, og hvert symptom varer sædvanligvis 5 til 60 minutter. Hovedpine kan optræde før, under eller efter auraen og kan helt mangle.
Pludseligt maksimalt negativt udfald, isoleret motorisk svækkelse, bevidsthedspåvirkning, nyopstået aura efter 50-årsalderen eller tydeligt afvigende varighed skal føre til vurdering af differentialdiagnoser. Hemiplegisk migræne og migræne med hjernestammeaura bør som regel vurderes af en neurolog.
Udredning og diagnostik
Anamnese
Diagnosen bygger på en struktureret hovedpineanamnese. Spørg efter:
- debutalder og ændring over tid
- antal hovedpinedage og migrænedage per måned
- anfaldenes varighed, intensitet, lokalisation og karakter
- påvirkning af fysisk aktivitet
- kvalme, opkastning, foto-, fono- og osmofobi
- fokalneurologiske symptomer, deres rækkefølge og varighed
- relation til menstruation
- prodromale, autonome og postdromale symptomer
- aktuel og tidligere anfalds- og forebyggende behandling
- antal dage per måned med hvert anfaldsmiddel
- graviditet, prævention og graviditetsplanlægning
- komorbiditet, særligt karsygdom, hypertension, astma, depression, epilepsi og søvnforstyrrelse
- arvelighed og patientens egne behandlingsmål.
Hovedpinedagbog i mindst 4 uger er særligt værdifuld ved hyppige gener. Den bør registrere hovedpine, migrænekarakter, intensitet, menstruation, funktionspåvirkning og brug af anfaldsmedicin [4].
Diagnostiske kriterier
| Diagnose | Centrale ICHD-3-kriterier |
|---|---|
| Migræne uden aura | Mindst 5 anfald, varighed 4 til 72 timer. Mindst 2 af: ensidig, pulserende, moderat til svær, forværres af eller fører til undgåelse af fysisk aktivitet. Desuden mindst 1 af: kvalme eller opkastning, alternativt både foto- og fonofobi. |
| Migræne med aura | Mindst 2 anfald med fuldt reversible visuelle, sensoriske, sproglige, motoriske, hjernestammerelaterede eller retinale symptomer. Mindst 3 af 6 typiske egenskaber: gradvis udbredning over mindst 5 minutter, symptomer i rækkefølge, hvert symptom 5 til 60 minutter, mindst ét ensidigt symptom, mindst ét positivt symptom, hovedpine under eller inden for 60 minutter efter auraen. |
| Kronisk migræne | Hovedpine mindst 15 dage per måned i mere end 3 måneder. Mindst 8 dage per måned opfylder migrænekriterier, vurderes som migræne ved debut eller lindres af triptan eller ergotamin. |
| Sandsynlig migræne | Alle undtagen ét kriterium for migræne er opfyldt, og en anden hovedpinediagnose forklarer ikke symptomerne bedre. |
| Status migrænosus | Invaliderende migræneanfald, der varer længere end 72 timer og er typisk for patientens tidligere anfald bortset fra varighed og sværhedsgrad. |
ID Migraine kan anvendes som screening, ikke som erstatning for fuld anamnese. Mindst to af kvalme, lysoverfølsomhed og aktivitetsbegrænsning taler for migræne. Sensitiviteten er omkring 81 procent og specificiteten 75 procent i almen praksis [2].
Objektiv undersøgelse
Undersøg blodtryk, puls og almentilstand, og foretag en fuld neurologisk undersøgelse. Vurdér øjenbaggrunde ved mistanke om forhøjet intrakranielt tryk. Ved relevante symptomer suppleres undersøgelsen med nakkestivhed, temporalarterier, kæbeled, bihuler eller cervikal muskulatur. Den objektive undersøgelse er normal mellem anfaldene ved ukompliceret migræne.
Hvornår er billeddiagnostik nødvendig?
Rutinemæssig neuroradiologi anbefales ikke ved stabil hovedpine, der opfylder migrænekriterier, normal neurologisk undersøgelse og fravær af alarmsymptomer. Klinisk betydningsfulde intrakranielle fund er da meget sjældne og ikke hyppigere end i baggrundsbefolkningen [2,5].
Udred videre ved et af følgende:
- tordenskraldshovedpine eller maksimal intensitet inden for et minut
- nyopstået hovedpine med feber, nakkestivhed eller almen påvirkning
- papilødem, fokalneurologisk fund, kognitiv påvirkning eller nedsat bevidsthed
- debut under graviditet eller puerperium
- ny hovedpine ved cancer, immunsuppression eller koagulationsforstyrrelse
- debut efter 50-årsalderen
- tydeligt tiltagende hyppighed eller sværhedsgrad
- stillingsafhængig hovedpine
- hovedpine udløst af hoste, pressen, fysisk anstrengelse eller sex
- atypisk, langvarig eller vedvarende aura
- strengt sidelåst hovedpine
- posttraumatisk hovedpine
- hemiplegisk migræne, hjernestammeaura eller aura med konfusion.
MR er førstevalg ved ikke-akut udredning. Akut CT anvendes primært ved mistanke om blødning, eller når hurtig diagnostik er påkrævet. Ved mistanke om subaraknoidalblødning, meningitis eller trykforstyrrelse kan lumbalpunktur være nødvendig efter adækvat billeddiagnostisk vurdering. MR-venografi eller CT-venografi overvejes ved papilødem, graviditet, puerperium eller anden mistanke om cerebral venetrombose.
Aura og vaskulær risiko
Migræne med aura er associeret med øget relativ risiko for iskæmisk apopleksi, men den absolutte risiko hos unge personer er lav. Rygning, hypertension og andre modificerbare risikofaktorer bør behandles. Kombinerede østrogenholdige præventionsmidler bør undgås ved migræne med aura. Gestagene metoder og ikke-hormonelle alternativer medfører ikke samme dokumenterede risikoøgning [6].
Differentialdiagnoser
| Tilstand | Adskillende træk |
|---|---|
| Spændingshovedpine | Bilateral, trykkende, let til moderat, forværres ikke af aktivitet. Sædvanligvis ingen kvalme og højst foto- eller fonofobi, ikke begge. |
| Hortons hovedpine | Ekstremt svær, strengt ensidig orbital eller temporal smerte, 15 til 180 minutter, op til 8 gange per døgn, ipsilaterale autonome symptomer og motorisk uro. |
| TIA eller apopleksi | Ofte pludseligt debuterende negative udfald. Migræneaura udvikles oftere gradvist og indeholder positive fænomener, men der er overlap. |
| Fokalt epileptisk anfald | Kortvarige, stereotype positive symptomer, ofte sekunder til få minutter, undertiden med bevidsthedspåvirkning eller efterfølgende parese. |
| Subaraknoidalblødning | Tordenskraldshovedpine, nakkestivhed, opkastning, bevidsthedspåvirkning eller anstrengelsesudløst debut. |
| Kæmpecellearteritis | Ny hovedpine efter 50-årsalderen, ømhed i hovedbunden, tyggeklaudikation, synssymptomer og inflammatorisk laboratoriebillede. |
| Idiopatisk intrakraniel hypertension | Hovedpine med papilødem, pulssynkron tinnitus og forbigående synsobskurationer, ofte men ikke udelukkende ved fedme. |
| Cerebral venetrombose | Nyopstået eller tiltagende hovedpine, epileptiske anfald eller fokalneurologi, særligt ved graviditet, puerperium eller tromboserisiko. |
| Bihulesygdom | Purulent sekret, feber og objektive rinologiske fund. Migræne giver ofte nasal kongestion og ansigtssmerter og fejltolkes derfor som bihulehovedpine. |
| Cervikogen hovedpine | Smerte provokeret af nakkebevægelse med nedsat bevægelighed og tydelig cervikal smertekilde. |
| Medicinoverforbrugshovedpine | Hovedpine mindst 15 dage per måned hos patient med kendt hovedpinesygdom og regelmæssigt overforbrug af anfaldsmedicin i mere end 3 måneder. |
Behandling
Overordnet behandlingsplan
Behandlingen skal omfatte en skriftlig plan for både anfald og forebyggelse. Målene er hurtig og varig symptomfrihed, genoprettet funktion, mindre behov for rescue-medicin og forebyggelse af kronificering.
flowchart TD
A["Bekræft migrænediagnose<br>og udeluk alarmsymptomer"] --> B["Registrér migrænedage,<br>funktionspåvirkning og medicindage"]
B --> C["Giv information, råd om levevaner<br>og plan for anfaldsbehandling"]
C --> D["Paracetamol eller NSAID<br>ved let til moderat anfald"]
C --> E["Triptan tidligt i hovedpinefasen<br>ved moderat til svært anfald"]
D -->|"Utilstrækkelig effekt"| E
E -->|"Delvis effekt eller recidiv"| F["Kombinér triptan og NSAID<br>eller skift triptan og administrationsform"]
E -->|"Kontraindikation eller svigt"| G["Overvej gepant<br>ud fra tilgængelighed og tilskud"]
B --> H["Mindst 4 migrænedage per måned<br>eller betydelig funktionspåvirkning"]
H --> I["Start forebyggende behandling<br>og optitrér langsomt"]
I --> J["Evaluér efter tilstrækkelig tid<br>med hovedpinedagbog"]
J -->|"God effekt"| K["Fortsæt og revurdér<br>efter 6 til 12 måneder"]
J -->|"Utilstrækkelig effekt"| L["Kontrollér diagnose, adhærens<br>og medicinoverforbrug"]
L --> M["Skift behandling eller henvis<br>til migrænespecifik forebyggelse"]Anfaldsbehandling
Behandl tidligt i hovedpinefasen, mens smerten stadig er let. Ved aura tages triptan normalt, når hovedpinen begynder, ikke alene i aurafasen. Ved hurtigt indsættende anfald, tidlige opkastninger eller udtalt gastroparese vælges nasal eller subkutan behandling.
En netværksmetaanalyse af 137 randomiserede studier med 89 445 deltagere fandt, at alle undersøgte anfaldsmidler var bedre end placebo for smertefrihed efter 2 timer. Eletriptan, rizatriptan, sumatriptan og zolmitriptan havde samlet set bedst effekt, men sikkerhed, kontraindikationer, tidligere erfaringer og pris må styre det individuelle valg [7]. Internationale anbefalinger går ind for en stratificeret strategi, hvor behandlingen vælges efter anfaldets sværhedsgrad og patientens tidligere respons [8].
| Lægemiddel | Dosis | Kommentar |
|---|---|---|
| Paracetamol | 1 000 mg peroralt som enkeltdosis | Alternativ ved let til moderat anfald eller når NSAID er uegnet. Tag hensyn til maksimal døgndosis, leverfunktion og alkoholoverforbrug. |
| Ibuprofen | 400 til 600 mg peroralt | Undgå ved aktivt ulcus, betydelig nyresvigt og sent i graviditeten. |
| Naproxen | 500 til 550 mg peroralt | Lang halveringstid, egnet ved langvarige anfald eller recidiv. |
| Acetylsalicylsyre | 900 til 1 000 mg peroralt | Undgå ved blødningsrisiko og under graviditet, når der ikke er særlig indikation. |
| Diclofenackalium | 50 mg peroralt | Hurtig effekt, men mindre egnet ved kardiovaskulær risiko. |
| Sumatriptan | 50 til 100 mg peroralt, 10 til 20 mg nasalt eller 6 mg subkutant | Subkutan form giver hurtigst effekt. En anden dosis kan tages ifølge produktresuméet ved recidiv. |
| Rizatriptan | 10 mg peroralt | Dosisreduktion kan være nødvendig sammen med propranolol. |
| Eletriptan | 40 mg peroralt | Kan gentages ifølge produktresuméet. Potentielle CYP3A4-interaktioner. |
| Zolmitriptan | 2,5 til 5 mg peroralt eller 5 mg nasalt | Nasal form kan anvendes ved kvalme eller opkastning. |
| Metoclopramid | 10 mg peroralt, intramuskulært eller intravenøst | Behandler kvalme og har selvstændig analgetisk effekt. Risiko for akatisi og dystoni. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt som enkeltdosis | Anfaldsgepant uden vasokonstriktion. Tilgængelighed og tilskud i Sverige skal kontrolleres. |
| Ubrogepant | 50 til 100 mg peroralt, eventuel anden dosis tidligst efter 2 timer | Maksimal døgndosis og interaktioner afhænger af produktresuméet. Tilgængeligheden varierer. |
Doserne sammenfatter international evidens og nordisk specialistpraksis [4,7,8]. De enkelte præparater, godkendte doser og tilskudsregler kan afvige i Sverige og skal kontrolleres i det aktuelle produktresumé.
Triptaner
Hvis en korrekt indtaget triptan ikke giver effekt ved tre repræsentative anfald, skiftes til en anden triptan eller administrationsform. Manglende effekt af ét præparat forudsiger ikke manglende effekt af hele klassen. Ved delvis effekt eller tilbagevendende hovedpine kan triptan kombineres med naproxen eller et andet egnet NSAID.
Triptaner er kontraindicerede ved iskæmisk hjertesygdom, tidligere iskæmisk apopleksi eller TIA, perifer arteriesygdom og ukontrolleret hypertension. Kombinér ikke to triptaner eller triptan og ergotamin inden for samme 24-timersperiode. Trykfornemmelse over bryst eller hals, paræstesier og træthed er relativt hyppige og sædvanligvis forbigående.
Antiemetika og behandling i akutmodtagelsen
Metoclopramid 10 mg intravenøst er effektivt ved akut migræne, særligt ved kvalme og opkastning. I en systematisk oversigt reducerede det både hovedpine og behov for rescue-medicin, men akatisi og dystoni forekom [9]. Væske gives ved klinisk dehydrering, ikke rutinemæssigt til alle.
Ved svært anfald i akutmodtagelsen kan parenteralt NSAID, eksempelvis ketorolac hvor det er tilgængeligt, kombineres med en dopaminantagonist. Opioider bør undgås på grund af ringere migrænespecifik effekt og risiko for sedation, afhængighed, genbesøg og medicinoverforbrug.
Gepanter og ditaner
Gepanter blokerer CGRP-receptoren uden vasokonstriktion og kan anvendes, når triptaner er uegnede. Rimegepant og ubrogepant forbedrer smertefrihed og lindring efter 2 timer sammenlignet med placebo. De er gennemsnitligt mindre effektive end de bedst præsterende triptaner, men tåles godt [7,10].
Lasmiditan er en 5-HT1F-agonist uden vasokonstriktion, men giver ofte svimmelhed, somnolens og nedsat køreevne. Det har derfor en begrænset klinisk rolle, og tilgængeligheden i Sverige skal kontrolleres [10].
Begræns anfaldsmedicin
Sæt et praktisk mål om højst 2 behandlingsdage per uge. For medicinoverforbrugshovedpine gælder formelt et overforbrug på mindst 10 dage per måned for triptaner, opioider og kombinationsanalgetika og mindst 15 dage per måned for paracetamol eller NSAID, i mere end 3 måneder.
Ved overforbrug er der behov for tydelig information, seponering eller kraftig begrænsning af det overforbrugte præparat og sædvanligvis samtidig opstart af forebyggende behandling. Triptaner og simple analgetika kan oftest seponeres brat. Opioider og barbituratholdige præparater kræver ofte gradvis nedtrapning og undertiden specialiseret behandling. Hovedpinen kan forværres forbigående i den første uge. Undervisning, adfærdsstøtte, seponering og forebyggende lægemidler bør kombineres [11].
Forebyggende behandling
Overvej forebyggelse ved:
- mindst 4 migrænedage per måned
- mindst 2 migrænedage med udtalt funktionsnedsættelse trods adækvat anfaldsbehandling
- lange, hyppige eller behandlingsresistente anfald
- hyppig eller generende aura
- kontraindikation mod effektiv anfaldsbehandling
- medicinoverforbrug eller høj risiko herfor
- kronisk migræne
- patientens udtrykkelige ønske.
Start lavt og optitrér langsomt. For traditionelle perorale lægemidler kræves sædvanligvis 8 til 12 uger på tolereret måldosis, før effekten kan vurderes. Et almindeligt primært mål er mindst 50 procents reduktion af migrænedage ved episodisk migræne. Ved kronisk migræne kan 30 procents reduktion være klinisk betydningsfuld, særligt hvis intensitet, medicinforbrug og funktionsevne forbedres [12].
| Lægemiddel | Dosis | Kommentar |
|---|---|---|
| Propranolol | Start 40 mg 2 gange dagligt, optitrér til 120 til 160 mg per døgn, ved behov højst 240 mg per døgn | Egnet ved hypertension eller tremor. Undgå ved astma, bradykardi og visse overledningsforstyrrelser. |
| Metoprolol | Start 50 mg dagligt, optitrér til 100 til 200 mg per døgn | Samme hensyn som for propranolol. |
| Candesartan | Start 4 til 8 mg dagligt, optitrér til 16 mg dagligt, undertiden 24 til 32 mg | Kontrollér blodtryk, kreatinin og kalium. Kontraindiceret under graviditet. |
| Topiramat | Start 25 mg til natten, øg med 25 mg hver anden uge til 50 mg 2 gange dagligt | Sædvanligt mål 100 mg per døgn. Kognitive symptomer, paræstesier, vægttab og nyresten. Teratogent, anvend ikke under graviditet, og følg aktuelle krav til graviditetsforebyggelse. |
| Amitriptylin | Start 10 mg til natten, øg med 10 mg per uge til sædvanligvis 30 til 70 mg, højst 100 mg | Kan være egnet ved søvnforstyrrelse eller samtidig spændingshovedpine. Antikolinerge effekter, sedation og vægtøgning. |
| OnabotulinumtoxinA | 155 til 195 enheder i 31 til 39 injektionssteder hver 12. uge | Kun kronisk migræne. Skal gives af en uddannet behandler efter PREEMPT-protokollen. |
| Erenumab | 70 eller 140 mg subkutant hver måned | CGRP-receptorantistof. Følg blodtryk og obstipation. |
| Fremanezumab | 225 mg subkutant hver måned eller 675 mg hver 3. måned | CGRP-ligandantistof. |
| Galcanezumab | Mætningsdosis 240 mg subkutant, derefter 120 mg hver måned | CGRP-ligandantistof. |
| Eptinezumab | 100 mg intravenøst hver 12. uge, dosis kan øges til 300 mg | Hurtigt indsættende effekt. Specialistbehandling. |
| Atogepant | 60 mg peroralt dagligt | Forebyggende gepant. Dosis og tilgængelighed kan påvirkes af interaktioner og det svenske produktresumé. |
| Rimegepant | 75 mg peroralt hver anden dag | Forebyggende behandling, hvor indikationen er godkendt. Kontrollér tilgængelighed og tilskud i Sverige. |
Netværksmetaanalyse viser med høj sikkerhed, at CGRP-antistoffer, forebyggende gepanter og topiramat øger andelen af patienter, der opnår mindst 50 procents reduktion af migrænedage. Betablokkere, valproat og amitriptylin har også effekt, men dårligere tolerabilitet [13]. Blodtrykssænkende lægemidler, særligt propranolol, metoprolol og candesartan, har dokumenteret forebyggende effekt [14].
Valproat kan forebygge migræne, men bør på grund af udtalt teratogenicitet og andre sikkerhedsproblemer som regel ikke anvendes til personer, der kan blive gravide. Også hos andre patienter findes der ofte bedre tålte alternativer.
CGRP-rettet behandling
CGRP-antistofferne er effektive ved både episodisk og kronisk migræne og giver få lægemiddelinteraktioner. Europæiske guidelines anbefaler dem som effektive og sikre muligheder [15]. Amerikanske guidelines betragter nu CGRP-rettet behandling som et muligt førstevalg uden krav om forudgående behandlingssvigt [16].
Svenske tilskuds- og ordinationsregler kan være mere restriktive end disse internationale anbefalinger og kan kræve dokumenteret svigt eller intolerans over for flere traditionelle lægemidler. Aktuelle regionale retningslinjer og tilskudskriterier skal derfor kontrolleres.
Evaluér første gang efter mindst 3 måneders behandling. Ved delvis eller sent indsættende effekt kan yderligere 3 måneder være rimeligt. Behandlingen undgås under graviditet og amning. På grund af den lange halveringstid bør CGRP-antistof normalt seponeres omkring 6 måneder før planlagt graviditet [12,15].
OnabotulinumtoxinA
OnabotulinumtoxinA anvendes kun ved kronisk migræne. PREEMPT-protokollen omfatter 155 til 195 enheder i 31 til 39 injektionssteder i hoved- og nakkemuskulaturen hver 12. uge. I de pivotale studier faldt antallet af hovedpinedage mere end med placebo, men placeborespons var stort. Hyppige bivirkninger er nakkesmerter, lokal muskelsvaghed og forbigående ptose [17].
Evaluér efter to til tre behandlingscyklusser. Mindre end 30 procents reduktion af hovedpinedage uden anden tydelig klinisk forbedring taler for seponering. Ved stabil reduktion til færre end 10 hovedpinedage per måned i 3 måneder kan behandlingspause overvejes [17].
Ikke-farmakologisk behandling
Anbefal regelmæssige sovetider, måltider, væskeindtag og fysisk aktivitet. Målet er stabilitet, ikke en striks undgåelse af alle tænkelige udløsende faktorer. Individuelle udløsende faktorer kan identificeres med dagbog, men omfattende eliminationsdiæter mangler evidens og kan forringe livskvaliteten.
Aerob aktivitet 30 til 60 minutter tre til fem gange per uge er et rimeligt mål, tilpasset patientens formåen. Behandl insomni, søvnapnø, depression, angst og fedme, når de forekommer. Kognitiv adfærdsterapi, afspænding og biofeedback kan mindske migrænebyrden og forbedre evnen til at håndtere anfald [18].
Akupunktur kan tilbydes interesserede patienter. Et Cochrane-review fandt en lille specifik effekt sammenlignet med sham-akupunktur og en effekt på niveau med medicinsk profylakse i visse studier, med færre bivirkninger [19].
Menstruationsrelateret migræne
Menstruel migræne optræder typisk fra 2 dage før til 3 dage efter menstruationens start. Anvend hovedpine- og menstruationsdagbog i mindst tre cyklusser. Anfaldsbehandlingen følger almindelige principper, men kombinationen af triptan og NSAID er relativt ofte nødvendig.
Ved forudsigelig og utilstrækkeligt behandlet menstruel migræne kan korttidsprofylakse overvejes. Frovatriptan 2,5 mg 2 gange dagligt havde bedst effekt i en netværksmetaanalyse af korttidsprofylakse [20]. Behandlingen indledes sædvanligvis før forventet hovedpine og gives i risikoperioden, men den præcise behandlingsvarighed skal følge specialistvurdering og produktresumé. Naproxen 500 mg 2 gange dagligt er et alternativ, når triptanprofylakse ikke er egnet.
Graviditet og amning
Nyopstået eller tydeligt ændret hovedpine under graviditet og i puerperiet skal vurderes med lav tærskel for sekundære årsager, særligt præeklampsi, cerebral venetrombose, apopleksi, hypofysesygdom og postdural hovedpine.
Ved kendt stabil migræne er paracetamol førstevalg. Sumatriptan har flest graviditetsdata blandt triptanerne og kan efter individuel vurdering af gavn og risiko anvendes, når paracetamol ikke er tilstrækkeligt. NSAID kræver en graviditetstilpasset vurdering og skal undgås senere i graviditeten. Valproat, topiramat, candesartan, gepanter og CGRP-antistoffer skal ikke anvendes rutinemæssigt under graviditet. Forebyggende behandling under graviditet bør planlægges i samarbejde med obstetriker og neurolog, når generne er svære.
Opfølgning og prognose
Følg initialt op 6 til 12 uger efter opstartet eller ændret peroral forebyggelse. Vurdér:
- hovedpinedage og migrænedage per måned
- dage med anfaldsmedicin
- anfaldenes intensitet og varighed
- funktionsevne, sygefravær og livskvalitet
- bivirkninger og adhærens
- patientens egne mål
- blodtryk, vægt, puls eller laboratorieprøver, når behandlingen kræver det.
Ved god effekt fortsættes forebyggende peroral behandling sædvanligvis 6 til 12 måneder, før forsigtig nedtrapning overvejes. Genoptag ved tydeligt recidiv. CGRP-rettet behandling og onabotulinumtoxinA kan kræve længere behandling, men behovet skal revurderes regelmæssigt.
Henvis til neurolog eller hovedpinespecialist ved diagnostisk usikkerhed, atypisk aura, hemiplegisk migræne, kronisk migræne, betydeligt medicinoverforbrug, graviditet med svær migræne, svigt af to velgennemførte forebyggende behandlinger eller behov for onabotulinumtoxinA eller CGRP-rettet behandling.
Resistent migræne kan defineres som mindst 8 funktionsnedsættende hovedpinedage per måned og svigt, intolerans eller kontraindikation over for mindst tre forebyggende lægemiddelklasser. Refraktær migræne indebærer svigt af alle tilgængelige relevante klasser og kræver multidisciplinær behandling, fornyet diagnostisk vurdering og særlig opmærksomhed på medicinoverforbrug, søvn, psykiatrisk komorbiditet og realistiske behandlingsmål [21].
Prognosen varierer. Mange får lavere anfaldsfrekvens med stigende alder, mens andre udvikler kronisk migræne. Tidlig diagnose, effektiv anfaldsbehandling, begrænsning af medicinoverforbrug og adækvat forebyggelse mindsker sygdomsbyrden. Nye internationale guidelines støtter en bredere og mere individualiseret brug af migrænespecifikke behandlinger, men fremhæver samtidig manglen på direkte sammenligninger og langtidsdata [22].
Kilder
- Raggi A et al. Hallmarks of primary headache: part 1 - migraine. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 39482575
- Tzankova V et al. Diagnosis and acute management of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36717129
- Russo AF, Hay DL. CGRP physiology, pharmacology, and therapeutic targets: migraine and beyond. Physiological Reviews 2023. PMID: 36454715
- Schytz HW et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 3rd edition, 2020. The Journal of Headache and Pain 2021. PMID: 33832438
- Evans RW et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache 2020. PMID: 31891197
- Sacco S et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation and the European Society of Contraception and Reproductive Health. The Journal of Headache and Pain 2017. PMID: 29086160
- Karlsson WK et al. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2024. PMID: 39293828
- Puledda F et al. International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2024. PMID: 39133176
- Abdelmonem H et al. The efficacy and safety of metoclopramide in relieving acute migraine attacks compared with other anti-migraine drugs: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Neurology 2023. PMID: 37291500
- Deng X et al. Comparison of effectiveness and safety of lasmiditan and CGRP-antagonists for the acute treatment of migraine in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. The Journal of Headache and Pain 2024. PMID: 38311738
- Hird MA, Sandoe CH. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management. Current Neurology and Neuroscience Reports 2023. PMID: 37271793
- Tzankova V et al. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ 2023. PMID: 36746481
- Lampl C et al. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37208596
- Carcel C et al. The effect of blood pressure lowering medications on the prevention of episodic migraine: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2023. PMID: 37350141
- Sacco S et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention - 2022 update. The Journal of Headache and Pain 2022. PMID: 35690723
- Charles AC et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache 2024. PMID: 38466028
- Bendtsen L et al. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain 2018. PMID: 30259200
- Agbetou M, Adoukonou T. Lifestyle Modifications for Migraine Management. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35370920
- Linde K et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27351677
- Zhang H et al. Comparative efficacy of different treatments for menstrual migraine: a systematic review and network meta-analysis. The Journal of Headache and Pain 2023. PMID: 37400775
- Ornello R et al. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management. EBioMedicine 2024. PMID: 38142636
- Ornello R et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of migraine. Cephalalgia 2025. PMID: 40277319