Ernæringsbehandling ved hæmodialyse: vurdering og tiltag

Sammenfatning

Ernæringsbehandling er en integreret del af hæmodialysebehandlingen. Målet er at forebygge og behandle protein-energitab, bevare muskelmasse og fysisk funktion og samtidig håndtere hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi samt natrium- og væskeoverskud. Alle patienter bør gennemgå tilbagevendende ernæringsscreening og, ved afvigelser, en multidimensionel vurdering af vægtudvikling, kostindtag, symptomer, fysisk funktion, kropssammensætning, inflammation, komorbiditet og dialyseordination. Enkeltstående værdier for albumin, BMI eller interdialytisk vægtøgning er ikke tilstrækkelige til at stille diagnosen.

For en metabolisk stabil voksen i vedligeholdelseshæmodialyse er et rimeligt udgangsmål 25 til 35 kcal/kg og 1,0 til 1,2 g protein/kg pr. døgn, sædvanligvis beregnet ud fra tørvægt eller justeret vægt. Behovet individualiseres efter alder, kropssammensætning, fysisk aktivitet, katabolisme og behandlingsmål. Restriktioner af kalium og fosfat skal styres af gentagne laboratorieværdier og årsagsanalyse og ikke anvendes generelt. Undgå især uorganiske fosfattilsætningsstoffer og kaliumholdige salterstatninger. Natriumindtaget bør sædvanligvis begrænses til højst 2,3 g pr. døgn, svarende til ca. 6 g køkkensalt, da natrium driver tørst og væskeindtag.

Ved utilstrækkeligt indtag skal de bagvedliggende årsager behandles først. Derefter beriges almindelig mad med energi og protein, efterfulgt af nyretilpasset oralt ernæringstilskud. Enteral ernæring overvejes, når mave-tarm-kanalen fungerer, men det orale indtag ikke er tilstrækkeligt. Intradialytisk parenteral ernæring er et supplement for udvalgte patienter, ikke en fuldstændig ernæringsbehandling. Ernæringsindsatser bør kombineres med fysisk træning, optimeret dialyse, korrektion af acidose og behandling af infektion, inflammation, depression, gastrointestinale symptomer samt tygge- eller synkebesvær. Effekten følges efter 2 til 4 uger initialt og derefter regelmæssigt med de samme mål, som udløste behandlingen.

Baggrund og epidemiologi

Hæmodialyse indebærer særlige ernæringsproblemer. Uræmi, komorbiditet, lægemidler og gentagne indlæggelser kan nedsætte appetitten. Dialysebehandlingen medfører tab af aminosyrer og mindre mængder protein, samtidig med at behandlingen aktiverer katabole processer. Mange patienter har inflammation, insulinresistens, metabolisk acidose, lav fysisk aktivitet og tilbagevendende perioder med akut sygdom. Kostrådene kan desuden blive så restriktive, at energi- og proteinindtaget falder.

Ernæringsguidelinen fra Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) omfatter vurdering, medicinsk ernæringsbehandling, energi, protein, elektrolytter, mikronæringsstoffer og ernæringsstøtte. Guidelinen fremhæver individualisering og tilbagevendende opfølgning frem for generelle lister over forbudte fødevarer [1].

Protein-energitab er hyppigt. I en metaanalyse af 90 studier med i alt 16 434 dialysepatienter lå prævalensen i interkvartilintervallet 28 til 54 procent. Forskelle i population, geografi og vurderingsmetode forklarede en del af variationen [2]. Tilstanden er associeret med nedsat livskvalitet, flere hospitalsindlæggelser, funktionstab og højere mortalitet, men sammenhængene er delvist tovejs. Akut og kronisk sygdom forværrer ernæringstilstanden, samtidig med at lav muskelmasse og utilstrækkelige reserver øger sårbarheden ved sygdom.

Protein-energitab, underernæring og sarkopeni

International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM, anvender betegnelsen protein-energitab om tab af kroppens proteinmasse og energireserver ved nyresygdom. Vurderingen bygger på fire domæner: biokemiske mål, kropsmasse, muskelmasse og kostindtag. Diagnosen forudsætter afvigelser i mindst tre domæner, helst verificeret ved gentagne vurderinger [3].

Protein-energitab er ikke synonymt med lavt BMI. En patient med fedme kan have udtalt muskeltab og nedsat funktion. Sarkopeni betegner primært lav muskelstyrke kombineret med lav muskelmasse eller muskelkvalitet. Protein-energitab er et bredere nefrologisk syndrom, der også omfatter utilstrækkeligt indtag, fedttab og biokemiske afvigelser. Tilstandene overlapper ofte.

Hverken ernæring eller antiinflammatorisk behandling alene kan korrigere alle mekanismer. Konsensus anbefaler derfor en kombination af tilstrækkelig energi- og proteintilførsel, behandling af metaboliske forstyrrelser, optimeret dialyse og, når det er muligt, anabole tiltag som fysisk træning [4].

Årsager og risikofaktorer

En struktureret årsagsanalyse er vigtigere end straks at ordinere ernæringsdrik. Utilstrækkeligt indtag og katabolisme kan forekomme samtidig.

Hyppige årsager til lavt indtag

• Uræmisk appetitløshed, kvalme, smagsforandringer eller tidlig mæthed.
• Depression, kognitiv svækkelse, social isolation eller økonomiske barrierer.
• Tandproblemer, mundtørhed, dårligt tilpassede proteser og dysfagi.
• Obstipation, gastroparese, refluks, mavesmerter eller diarré.
• Træthed efter dialyse og manglende mulighed for at lave mad.
• Restriktive eller modstridende kostråd.
• Faste før undersøgelser og udeladte måltider på dialysedage.
• Bivirkninger af lægemidler.
• Frygt for hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, vægtøgning eller hyperglykæmi.

Katabole og medicinske årsager

• Utilstrækkelig dialysedosis, recirkulation eller dysfunktionel karadgang.
• Infektion, sår, malignitet eller anden inflammatorisk sygdom.
• Hjertesvigt, kronisk lungesygdom eller fremskreden leversygdom.
• Metabolisk acidose.
• Dårligt reguleret diabetes.
• Tilbagevendende intradialytisk hypotension og organhypoperfusion.
• Volumenoverskud.
• Langvarig immobilisering eller meget lav fysisk aktivitet.
• Kortikosteroidbehandling eller anden katabol lægemiddeleffekt.
• Hyppige hospitalsindlæggelser eller nyligt gennemgået kirurgi.

Inflammation påvirker appetit, albuminsyntese og nedbrydning af muskelprotein. IL-6, TNF-alfa og oxidativt stress er blevet koblet til både anoreksi og katabolisme. CRP kan derfor bidrage til fortolkningen, men der findes ingen enkeltstående inflammationsmarkør, der diagnosticerer ernæringsmangel [5].

Klinisk billede

Tidlige tegn er ofte uspecifikke. Patienten kan beskrive nedsat appetit, mindre portioner, bortfald af proteinrige fødevarer, tiltagende træthed og besvær med at rejse sig, gå på trapper eller bære indkøbsposer. Pårørende kan have bemærket, at tøjet sidder løsere, eller at patienten ikke længere magter at handle ind og lave mad.

Kliniske fund kan være:

• Utilsigtet vægttab.
• Nedsat muskelvolumen ved tindinger, skuldre, interossealmuskler, lår eller lægge.
• Tab af subkutant fedt.
• Nedsat håndgrebsstyrke eller langsom gang.
• Ødem eller ascites, der skjuler vævstab.
• Dårlig sårheling og tilbagevendende infektioner.
• Skrøbelighed, fald eller nyopstået hjælpebehov.
• Hypotension eller dårlig tolerance for ultrafiltration.
• Faldende prædialytisk kreatinin hos en patient med uændret dialyseordination, hvilket kan afspejle tab af muskelmasse.

Serumalbumin er en stærk risikomarkør, men en uspecifik ernæringsmarkør. Lavt albumin kan skyldes inflammation, væskeoverskud, leversygdom eller proteintab. Et normalt albumin udelukker ikke muskeltab, og en lav værdi beviser ikke utilstrækkeligt kostindtag [6].

Ernæringsvurdering

Hvornår skal vurderingen foretages?

Ernæringsscreening bør foretages ved opstart af hæmodialyse og derefter mindst to gange om året hos stabile patienter. Hyppigere vurdering er nødvendig ved høj alder, tidligere underernæring, vægttab, faldende albumin, lav appetit, tilbagevendende hyperkaliæmi eller hyperfosfatæmi, indlæggelse, infektion eller forringet funktionsniveau.

En fuldstændig vurdering ved en diætist med nefrologisk erfaring bør iværksættes ved:

• Utilsigtet vægttab over 5 procent på 3 måneder eller over 10 procent på 6 måneder.
• Fortsat vægttab, selv om tærskelværdierne endnu ikke er nået.
• BMI under 20 kg/m², eller højere BMI med tydeligt muskeltab.
• Lavt eller faldende kostindtag i mindst en uge.
• Tilbagevendende udeladte måltider.
• Lavt eller faldende albumin uden åbenlys overhydrering.
• Nedsat håndgrebsstyrke, gangfunktion eller evne til almindelig daglig livsførelse (ADL).
• Mistanke om dysfagi, malabsorption eller svær gastroparese.
• Planlægning af enteral eller parenteral ernæring.

Multidimensionel vurdering

Ingen enkelt metode er tilstrækkelig. Vurderingen skal integrere flere informationskilder.

Subjective Global Assessment, SGA, kombinerer vægtændring, kostindtag, gastrointestinale symptomer, funktionsniveau, sygdomsbyrde og kliniske tegn på fedt- og muskeltab. Metoden er anvendelig til longitudinel vurdering, men kræver oplæring og standardiseret gennemførelse [7]. Malnutrition Inflammation Score, MIS, supplerer en SGA-lignende vurdering med blandt andet BMI og laboratorieværdier. MIS egner sig godt til risikostratificering og opfølgning, men skal ikke erstatte en klinisk årsagsanalyse.

Kropsvægt og kropssammensætning

Anvend primært den postdialytiske vægt, når tendenser vurderes. Dokumentér samtidig, om den ordinerede tørvægt er blevet ændret. En patient, der taber fedt og muskler, kan fejlagtigt blive vurderet som overhydreret, hvis tørvægten ikke justeres.

Bioimpedansspektroskopi kan skelne mellem overhydrering, fedtvæv og fedtfri masse bedre end kropsvægt alene. Metoden er særligt anvendelig ved sarkopen fedme eller vanskeligt vurderbar volumenstatus, men resultaterne er modelafhængige og skal fortolkes sammen med de kliniske fund [8].

DXA og CT-skanning er mere præcise til bestemmelse af kropssammensætning, men egner sig sjældent til rutinemæssig opfølgning. Forenklet kreatininindeks, bioimpedans og muskelultralyd kan anvendes ved sengen. Alle har metodespecifikke fejlkilder. Residual nyrefunktion påvirker kreatininindekset, væskestatus påvirker bioimpedans, og ultralyd måler regional snarere end total muskelmasse [9].

Laboratorievurdering

Følg tendenser frem for enkeltstående værdier.

• Albumin: prognostisk risikomarkør, men påvirkes kraftigt af inflammation og væske.
• CRP: støtte for inflammation eller infektion, men uspecifikt.
• Bikarbonat: lave værdier kan bidrage til proteinkatabolisme. Et højt proteinindtag kan samtidig sænke bikarbonat.
• Kalium: fortolkes i relation til prøvetidspunkt, dialyseinterval, hæmolyse, glukose, acidose, obstipation, lægemidler og dialysedosis.
• Fosfat: lavt fosfat kan være tegn på utilstrækkeligt indtag, især sammen med vægttab. Højt fosfat kræver vurdering af tilsætningsstoffer, fosfatbindere, adhærens og dialyse.
• Prædialytisk kreatinin: en faldende værdi kan indikere nedsat muskelmasse, men påvirkes af dialysedosis og residual nyrefunktion.
• Kolesterol: en meget lav værdi kan indgå i protein-energitab, men påvirkes af lægemidler og systemisk sygdom.
• Hæmatologi, ferritin og transferrinmætning: anæmi kan bidrage til træthed og lav fysisk aktivitet.
• HbA1c og glukoseprofil: HbA1c har begrænsninger ved dialyse, anæmi og behandling med erytropoietin.

Diagnostisk samlet vurdering

Protein-energitab bør overvejes, når der er fund inden for flere af følgende kategorier:

Tærsklerne er diagnostisk støtte, ikke automatiske behandlingsmål. Væskestatus, inflammation, alder og kropsstørrelse skal altid indgå i vurderingen. Diagnosen bliver mere robust, hvis afvigelserne persisterer ved mindst tre vurderinger med 2 til 4 ugers mellemrum [3].

Differentialdiagnoser og tilstande, der skal identificeres

Behandling

Overordnede principper

Ernæringsbehandling skal være trinvis og årsagsrettet. Generelle forbud mod frugt, grøntsager, mejeriprodukter eller fuldkorn risikerer at nedsætte både energiindtag og livskvalitet. Det vigtigste spørgsmål er først, om patienten får tilstrækkeligt med energi og protein. Derefter tilpasses fødevarevalg og dialysebehandling med hensyn til kalium, fosfat, natrium og væske.

flowchart TD
A["Screening viser risiko<br>eller vægttab"] --> B["Fuld ernæringsvurdering<br>og årsagsanalyse"]
B --> C["Behandl infektion, acidose,<br>symptomer og dialyseproblemer"]
C --> D["Individuel madplan<br>med energi og protein"]
D --> E["Målet nås inden for<br>2 til 4 uger"]
E -->|"Ja"| F["Fortsæt og følg<br>vægt, indtag og funktion"]
E -->|"Nej"| G["Tilføj oralt<br>ernæringstilskud"]
G --> H["Tilstrækkeligt indtag<br>og stabil udvikling"]
H -->|"Ja"| F
H -->|"Nej"| I["Overvej enteral ernæring<br>eller IDPN i udvalgte tilfælde"]
I --> J["Tæt tværfaglig<br>opfølgning"]

Energi og protein

For metabolisk stabile voksne i vedligeholdelseshæmodialyse anbefaler KDOQI et energiindtag i intervallet 25 til 35 kcal/kg pr. døgn og et proteinindtag på 1,0 til 1,2 g/kg pr. døgn. Ordinationen skal baseres på alder, køn, fysisk aktivitet, kropssammensætning, mål for vægtudvikling og samtidig sygdom [1].

Ved fedme anvendes klinisk vurderet justeret vægt, hvis den faktiske vægt ville give urimeligt høje behov. Ved udtalt undervægt bør ordinationen tage udgangspunkt i et realistisk vægtmål og optrappes med opmærksomhed på tolerance og risiko for refeeding-syndrom. Beregninger er udgangspunkter. Det faktiske indtag, vægtudviklingen og funktionen afgør, om ordinationen er tilstrækkelig.

Proteinrige valg bør fordeles over dagens måltider. Æg, fisk, kød, fjerkræ, mejeriprodukter, soja, bælgfrugter og proteinberigede produkter kan anvendes afhængigt af patientens præferencer og laboratorieværdier. Fosfatindholdet skal ikke håndteres ved generelt at reducere proteinindtaget hos en patient med protein-energitab.

Praktisk energi- og proteinberigelse

Begynd med ændringer, der ikke øger måltidsvolumenet for meget:

• Tre hovedmåltider og 2 til 3 mellemmåltider.
• Proteinrig komponent i hvert hovedmåltid.
• Ekstra madfedt, olie, fløde eller energirig sovs, når det er medicinsk hensigtsmæssigt.
• Berigelse med æg, æggehvide, mælkepulver eller proteinpulver tilpasset fosfat- og kaliumstatus.
• Energirige mellemmåltider umiddelbart efter dialyse, hvis patienten er træt og ikke magter at lave mad.
• Færdigretter, madudbringning eller støtte i hjemmet.
• Tilpasset konsistens ved tygge- eller synkebesvær.

Hos patienter med diabetes må frygt for hyperglykæmi ikke føre til utilstrækkelig energitilførsel. Tilpas kulhydratkvalitet, insulin og måltidsfordeling i samråd med diabetesteamet.

Orale ernæringstilskud

Oralt ernæringstilskud er næste trin, når almindelig mad og berigelse ikke dækker behovet. Vælg et energitæt produkt med højt proteinindhold og lille volumen. Nyretilpassede produkter kan være hensigtsmæssige ved hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi eller stram væskeordination, men standardprodukter kan anvendes, hvis laboratorieværdierne tillader det.

En metaanalyse af 15 randomiserede studier med 589 dialysepatienter viste, at orale energi- eller proteintilskud øgede albumin med gennemsnitligt 1,58 g/L og BMI med 0,40 kg/m². I hæmodialysegruppen var albuminstigningen 2,17 g/L. Evidensen blev vurderet som meget lav, og effekten på mortalitet kunne ikke evalueres [10]. En tidligere systematisk oversigt fandt øget energi- og proteinindtag samt en albuminstigning på ca. 2,3 g/L, men utilstrækkelige data om kliniske udfald [11].

I praksis gives tilskuddet mellem måltiderne eller efter dialyse for ikke at erstatte almindelig mad. Begynd med en portion dagligt, og øg efter behov og tolerance. Medregn produktets væskevolumen, kalium og fosfat. Følg indtag, gastrointestinal tolerance, glukose, kalium, fosfat og vægtudvikling.

Måltid eller tilskud under dialyse

Dialysetiden giver en regelmæssig mulighed for ernæringsstøtte. Samtidig kan et måltid under behandlingen give postprandial vasodilatation, blodtryksfald, kvalme eller opkastning. Risikoen er størst ved høj ultrafiltrationshastighed, autonom neuropati, tidligere intradialytisk hypotension og store måltider. Litteraturen støtter ikke én fælles politik for alle patienter [12].

Et lille måltid eller en ernæringsdrik under dialyse kan overvejes hos hæmodynamisk stabile patienter. Undlad det, eller giv tilskuddet efter behandlingen, ved tilbagevendende hypotension, aspirationsrisiko eller udtalte gastrointestinale symptomer.

Enteral og parenteral ernæring

Sondeernæring overvejes, når mave-tarm-kanalen fungerer, men patienten ikke kan dække behovet oralt, eksempelvis ved dysfagi, neurologisk sygdom eller langvarigt meget lavt indtag. Vælg energitæt sondeernæring ved væskerestriktion, og tilpas elektrolytindholdet. Standardsondeernæring kan fungere, hvis kalium og fosfat kan kontrolleres. Nyretilpasset sondeernæring er ikke automatisk nødvendig.

Intradialytisk parenteral ernæring, IDPN, tilfører næring via det venøse slangesystem under dialysen. Den kan kun gives i behandlingstiden og dækker derfor sjældent hele døgnbehovet. IDPN kan overvejes, når:

• Protein-energitab er dokumenteret.
• Almindelig mad og oralt ernæringstilskud er afprøvet eller ikke er mulige.
• Enteral ernæring er uegnet eller utilstrækkelig.
• Patienten kan spise noget mellem dialyserne.
• Der foreligger et klart mål og en plan for evaluering.

Total parenteral ernæring er nødvendig, hvis mave-tarm-kanalen ikke kan anvendes, og ernæringsbehovet skal dækkes fuldstændigt. Den indebærer risiko for infektion, hyperglykæmi, elektrolytforstyrrelser, leverpåvirkning og volumenbelastning. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) understreger, at ernæringsbehandling ved akut sygdom og nyreerstatningsterapi skal tilpasses katabolismen, den aktuelle organfunktion og den valgte dialysemodalitet [13].

Fysisk aktivitet og anabol stimulation

Protein uden muskelbelastning giver begrænset funktionel bedring. Individualiseret styrketræning bør derfor kombineres med ernæringsbehandling, når patientens tilstand tillader det. Træningen kan foregå under dialyse eller på dialysefri dage og bør omfatte store muskelgrupper, rejse-sætte-sig-øvelser, balance og gang.

En metaanalyse af ni studier med 541 hæmodialysepatienter fandt, at styrketræning forbedrede håndgrebsstyrken med gennemsnitligt 4,39 kg og 6 minutters gangdistance med ca. 41 meter. Også muskelmasse og albumin steg, men studierne var heterogene [14]. Træningen skal tilpasses ved ustabil hjertesygdom, svær hypotension, nylig operation og udtalt skrøbelighed.

Acidose, dialyse og inflammation

Metabolisk acidose stimulerer proteinnedbrydning. Bikarbonat under 22 mmol/L bør føre til vurdering af dialyseordination, ernæringsindtag og andre årsager til acidose. KDOQI 2020 angiver, at det er rimeligt at holde serumbikarbonat på 24–26 mmol/L ved CKD stadie 3–5D (ekspertvurdering, OPINION) [1]. Tidligere guidelines og metaboliske studier har støttet et mål på mindst 22 mmol/L. For høje værdier skal undgås, og prøven skal fortolkes i relation til dialysetidspunktet [15].

Kontrollér leveret dialysedosis, behandlingstid, udeblevne behandlinger, adgangsfunktion og residual nyrefunktion. For patienter med vedvarende hyperfosfatæmi, hyperkaliæmi, uræmiske symptomer eller volumenproblemer kan længere eller hyppigere dialyse muliggøre en friere og mere tilstrækkelig kost.

Søg efter og behandl infektioner, herunder adgangsinfektion og odontogene infektioner. Optimér behandlingen af hjertesvigt, diabetes, depression, smerter og gastrointestinale symptomer. Væskeoverskud kan både fortynde albumin og bidrage til inflammation og katabolisme [16].

Appetitstimulerende lægemidler bør ikke anvendes rutinemæssigt. Megestrolacetat har i små studier øget appetit og vægt, men vægtøgningen kan bestå af fedt og væske. Rapporterede bivirkninger omfatter overhydrering, hyperglykæmi, kortisolsuppression og tromboflebitis. Evidensen er utilstrækkelig til sikker langtidsbrug [17].

Håndtering af kalium, fosfat, natrium og væske

Kalium

Kostrestriktion skal ikke være det første eller eneste tiltag ved en enkeltstående høj kaliumværdi. Kontrollér:

1. Hæmolyse eller forsinket prøvehåndtering.
2. Langt dialyseinterval og udeblevet eller forkortet behandling.
3. Dialysedosis, adgangsfunktion og dialysatkalium.
4. Acidose, hyperglykæmi og insulinmangel.
5. Obstipation.
6. Lægemidler, der påvirker kalium.
7. Kaliumklorid i salterstatning, kosttilskud og forarbejdede fødevarer.
8. Portionsstørrelse og koncentrerede kilder, eksempelvis juice, tørret frugt og store mængder af visse nødder.

Plantebaserede fødevarer skal ikke forbydes rutinemæssigt. Fosfor i planter har lavere biotilgængelighed end uorganisk fosfat, og fiberrige kostmønstre kan have metaboliske fordele. Kaliumbegrænsning skal individualiseres for at undgå ensidig kost og underernæring [18]. En systematisk oversigt over middelhavskost, DASH-kost og plantebaserede kostmønstre ved nyresvigt fandt hverken sikker gevinst på mortalitet eller tydelige tegn på skade. Datagrundlaget var dog begrænset [19].

Ved behov kan kogning i rigeligt vand nedsætte kaliumindholdet i visse fødevarer. Undgå gentagen udblødning og kogning, hvis tiltaget gør maden uappetitlig og sænker energiindtaget.

Fosfat

Fosfatbehandling kræver en balance mellem tilstrækkeligt protein og begrænset optagelig fosforbelastning. Prioritér følgende:

• Undgå forarbejdede produkter med fosfattilsætningsstoffer.
• Gennemgå ingredienslisten for ord, der indeholder fosfat.
• Begræns cola og andre drikke med fosforsyre.
• Vælg protein med lavere fosfor/protein-ratio.
• Overvej æggehvide og planteprotein som en del af proteinindtaget.
• Tag fosfatbindere i forbindelse med fosfatholdige måltider efter ordination.
• Vurdér adhærens, tabletbyrde og bivirkninger.
• Optimér dialysetiden ved vedvarende hyperfosfatæmi.

Uorganiske fosfattilsætningsstoffer optages lettere end fosfor i plantekost. Kogning kan nedsætte fosforindholdet i visse fødevarer. Kostrestriktion bør ikke føre til, at proteinindtaget kommer under målet [20]. Konventionel hæmodialyse tre gange om ugen kan sjældent kompensere for et højt fosfatindtag. Længere behandlingstid øger fosfatfjernelsen mere effektivt end øget urea-clearance alene. Omkring 18 til 30 dialysetimer om ugen kan være nødvendige for helt at undgå fosfatbindere [21].

KDOQI har angivet, at kostens fosfor skal tilpasses for at holde serumfosfat inden for normalområdet, ca. 0,81 til 1,45 mmol/L, men mange dialyseafsnit anvender lokalt et højere målinterval. Målværdien bør afvejes mod CKD-MBD, ernæringstilstand og muligheden for at opretholde et tilstrækkeligt proteinindtag [1,22]. Svensk praksis kan følge lokale eller nationale CKD-MBD-rutiner, der afviger fra dette amerikanske mål.

Natrium og væske

Natrium driver tørst og væskeindtag. Et mål på højst 2,3 g natrium pr. døgn svarer til ca. 6 g køkkensalt. Fokusér på forarbejdet kød, færdigretter, snacks, bouillon, sojasovs, salt pålæg og restaurantmad. Kaliumholdig salterstatning (mineralsalt) skal undgås ved risiko for hyperkaliæmi.

Væskeordinationen individualiseres efter residual diurese, svedtendens, kropsstørrelse, hjertesvigt og interdialytisk vægtøgning. Et almindeligt sikkerhedsmål er en vægtøgning under 4 til 4,5 procent af tørvægten mellem behandlingerne [23]. Målet må dog ikke anvendes isoleret. Stor vægtøgning kan forekomme uden kronisk volumenoverskud, og en patient med lille vægtøgning kan stadig være overhydreret.

Tørst og mundtørhed er centrale årsager til højt væskeindtag. Praktiske tiltag er natriumreduktion, god mundhygiejne, spytstimulerende sukkerfrit tyggegummi, små glas, fordeling af væsken over dagen og registrering af drikkevarer [24]. Selvmonitorering og uddannelsesprogrammer giver en lille, men målbar reduktion af den interdialytiske vægtøgning [25].

Bioimpedans og klinisk vurdering kan hjælpe med at skelne væskeindtag mellem dialyserne fra kronisk volumenbelastning. Kronisk overhydrering over ca. 15 procent af forventet ekstracellulært væskevolumen er blevet associeret med mere end fordoblet mortalitetsrisiko, mens sammenhængen med moderat interdialytisk vægtøgning er svagere [26]. Undgå derfor at beskrive al vægtøgning som manglende adhærens.

Opfølgning og prognose

Evaluering af en behandlingsplan

Enhver ernæringsordination skal have dokumenterede mål, tidsramme og ansvarlig behandler. Ved aktivt protein-energitab bør første opfølgning finde sted inden for 2 til 4 uger. Følg derefter mindst månedligt, indtil tilstanden er stabiliseret.

Vurdér:

• Faktisk energi- og proteinindtag.
• Appetit og måltidsmønster.
• Postdialytisk vægt og vurderet tørvægt.
• Forekomst af ødem og ændret ultrafiltration.
• Muskelstyrke eller anden standardiseret funktionstest.
• SGA eller MIS med samme metode som ved baseline.
• Albumin og CRP som tendenser.
• Kalium, fosfat, bikarbonat og glukose.
• Tolerance og faktisk forbrug af ernæringstilskud.
• Hospitalsindlæggelser, infektioner og udeblevne dialyser.
• Patientens egne mål og oplevede livskvalitet.

Et gunstigt respons er stabiliseret eller stigende vævsvægt uden tiltagende overhydrering, forbedret indtag, øget styrke eller funktion og nedsat ernæringsrisiko. En albuminstigning kan understøtte behandlingseffekten, men bør ikke være det eneste mål.

Hvornår behandlingen skal intensiveres

Intensivér udredning og ernæringsstøtte, hvis patienten trods 2 til 4 ugers indsats fortsat taber sig, spiser mindre end ca. 75 procent af det beregnede behov, mister styrke eller har tiltagende ernæringsrelaterede symptomer. Overvej da:

• Fornyet medicinsk udredning.
• Tæt diætistkontakt.
• Dagligt oralt ernæringstilskud eller øget mængde.
• Logopæd, tandlæge, fysioterapeut eller ergoterapeut.
• Sociale støtteforanstaltninger og madservice.
• Enteral ernæring.
• IDPN hos udvalgte patienter.
• Palliativ ernæringsstrategi, når invasive tiltag ikke er forenelige med behandlingsmålene.

Ved livets afslutning skal målet primært være symptomlindring, glæde ved maden og nedsat behandlingsbyrde. Strenge elektrolyt- og væskerestriktioner kan det da være nødvendigt at revurdere.

Prognose

Protein-energitab er en stærk markør for dårlig prognose, men tilstanden er delvist behandlingsbar. Evidensen er bedst for forbedring af indtag, vægt, albumin og fysisk funktion. Der mangler fortsat store randomiserede studier, der sikkert viser, at ernæringsstøtte nedsætter mortaliteten [4,10]. Det begrunder ikke passivitet. Tidlig opsporing, behandling af reversible årsager og kombinationen af ernæring, fysisk træning og optimeret dialyse er klinisk rimelige og kan forbedre funktion og modstandskraft ved akut sygdom.

Kilder

1. Ikizler TA et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
2. Carrero JJ et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition 2018. PMID: 30348259
3. Fouque D et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International 2008. PMID: 18094682
4. Ikizler TA et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
5. Graterol Torres F et al. Evolving Concepts on Inflammatory Biomarkers and Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Nutrients 2022. PMID: 36296981
6. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Accuracy and limitations of the diagnosis of malnutrition in dialysis patients. Seminars in Dialysis 2012. PMID: 22731746
7. Steiber AL et al. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. Journal of Renal Nutrition 2004. PMID: 15483778
8. Ng JK et al. Nutritional Assessments by Bioimpedance Technique in Dialysis Patients. Nutrients 2023. PMID: 38201845
9. Sabatino A et al. Estimation of Muscle Mass in the Integrated Assessment of Patients on Hemodialysis. Frontiers in Nutrition 2021. PMID: 34485360
10. Liu PJ et al. The effects of oral nutritional supplements in patients with maintenance dialysis therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2018. PMID: 30212514
11. Stratton RJ et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2005. PMID: 16129200
12. Fotiadou E et al. Eating during the Hemodialysis Session: A Practice Improving Nutritional Status or a Risk Factor for Intradialytic Hypotension and Reduced Dialysis Adequacy? Nutrients 2020. PMID: 32517256
13. Fiaccadori E et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition 2021. PMID: 33640205
14. Li L et al. Resistance exercise interventions for sarcopenia and nutritional status of maintenance hemodialysis patients: a meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38332806
15. Chiu YW, Kopple JD, Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Seminars in Nephrology 2009. PMID: 19121476
16. Canaud B et al. Fluid Overload and Tissue Sodium Accumulation as Main Drivers of Protein Energy Malnutrition in Dialysis Patients. Nutrients 2022. PMID: 36364751
17. Wazny LD et al. The Efficacy and Safety of Megestrol Acetate in Protein-Energy Wasting due to Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition 2016. PMID: 26776251
18. Carrero JJ et al. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 2020. PMID: 32528189
19. Charkviani M et al. Effects of Mediterranean Diet, DASH Diet, and Plant-Based Diet on Outcomes among End Stage Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics and Practice 2022. PMID: 36648844
20. Cupisti A et al. Phosphate control in dialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2013. PMID: 24133374
21. Daugirdas JT. Removal of Phosphorus by Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2015. PMID: 26358370
22. Vergili JM et al. Academy of Nutrition and Dietetics Commentary on the Phosphorus Recommendation in the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: 2020 Update. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 38007185
23. Bossola M et al. How to Limit Interdialytic Weight Gain in Patients on Maintenance Hemodialysis: State of the Art and Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40142654
24. Bossola M et al. Thirst in patients on chronic hemodialysis: What do we know so far? International Urology and Nephrology 2020. PMID: 32100204
25. Cho MK, Kang Y. Effect of self-care intervention for controlling interdialytic weight gain among patients on haemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing 2021. PMID: 33829589
26. Hecking M et al. Significance of interdialytic weight gain versus chronic volume overload: consensus opinion. American Journal of Nephrology 2013. PMID: 23838386