Struma: udredning og behandling

Resumé

Struma betegner en forstørret thyroidea og kan være diffus eller nodøs, toksisk eller ikke-toksisk. Håndteringen skal besvare fire spørgsmål: foreligger der risiko for malignitet, er der thyroideadysfunktion, giver strumaen kompression eller kosmetiske gener, og har patienten behov for behandling? De fleste knuder er benigne og asymptomatiske og skal hverken biopteres eller behandles. Screening med ultralyd af thyroidea hos asymptomatiske voksne anbefales ikke, da det fører til overdiagnostik uden dokumenteret reduktion af mortaliteten af thyroideacancer [1].

Basisudredningen omfatter anamnese, palpation af thyroidea og cervikale lymfeknuder, TSH samt ultralyd af thyroidea og halsens lymfeknuder. Ved lavt TSH suppleres med frit T4, ved behov frit T3, og thyroideascintigrafi. Hyperfunktionelle knuder skal som regel ikke finnålsaspireres. Ved normalt eller forhøjet TSH styrer ultralydsmønster og størrelse indikationen for ultralydsvejledt finnålsaspiration. EU-TIRADS kan anvendes til ensartet risikoklassifikation. CT-scanning af hals og øvre mediastinum er indiceret ved mistanke om retrosternal udbredning eller luftvejskompression.

Euthyroid, cytologisk benign og asymptomatisk struma kan observeres. TSH-supprimerende levothyroxinbehandling anbefales ikke. Behandlingsindikationerne er primært malignitet eller relevant mistanke om malignitet, kompressionssymptomer, progredierende retrosternal struma, kosmetisk betydende struma samt autonom hormonproduktion. Kirurgi giver hurtig og definitiv volumenreduktion og er førstevalg ved udtalt kompression, stor retrosternal komponent eller mistanke om cancer. Radiojod er et etableret alternativ ved toksisk nodøs struma og kan anvendes ved benign ikke-toksisk struma hos udvalgte patienter. Ethanolablation er førstevalg ved recidiverende symptomgivende cyster. Termisk ablation, især radiofrekvensablation, kan anvendes ved en afgrænset benign solid knude, som giver lokale symptomer eller kosmetiske gener.

flowchart TD
A["Klinisk mistanke om struma<br>eller tilfældigt fund"] --> B["Anamnese, objektiv undersøgelse,<br>TSH og ultralyd"]
B --> C["Lavt TSH"]
B --> D["Normalt<br>eller højt TSH"]
C --> E["Frit T4, ved behov frit T3<br>og scintigrafi"]
E --> F["Hyperfunktionel knude"]
E --> G["Ikke-hyperfunktionel knude"]
D --> G
G --> H["EU-TIRADS og størrelse<br>styrer finnålsaspiration"]
H --> I["Benign eller lav risiko"]
H --> J["Uafklaret eller malignitetssuspekt<br>cytologi"]
I --> K["Symptomer, kompression<br>eller kosmetiske gener"]
K -->|"Nej"| L["Klinisk og risikotilpasset<br>ultralydskontrol"]
K -->|"Ja"| M["Kirurgi, radiojod<br>eller lokal ablation"]
F --> N["Radiojod, kirurgi<br>eller selekteret ablation"]
J --> O["Ny aspiration, diagnostisk kirurgi<br>eller onkologisk forløb"]

Baggrund og epidemiologi

Struma defineres klinisk som forstørret thyroidea. Begrebet angiver ikke ætiologi, funktion eller malignitetsrisiko. Struma kan klassificeres som:

• diffus eller nodøs
• uninodøs eller multinodøs
• euthyroid, hyperthyroid eller hypothyroid
• cervikal eller retrosternal
• benign eller malignitetssuspekt

En thyroideaknude er en fokal forandring, som ved ultralyd kan adskilles fra det omgivende thyroideaparenkym. Nodøs struma omfatter både en solitær knude og multinodøs struma, men en patient kan have flere ultralydspåviste knuder uden klinisk forstørret kirtel.

Thyroideaknuder er meget hyppige. I en systematisk oversigt med godt ni millioner individer var den samlede prævalens ca. 25 procent. Prævalensen ved ultralyd var ca. 28 procent og steg tydeligt med alderen, fra omkring 11 procent før 30-årsalderen til omkring 45 procent efter 70-årsalderen. Knuder var hyppigere hos kvinder end hos mænd [2]. I højopløselige ultralydsstudier kan en eller flere knuder påvises hos op til 60 procent af voksne [1].

Jodmangel er en vigtig årsag til diffus og senere multinodøs struma. Kronisk TSH-stimulation, vækstfaktorer og varierende klonal vækst fører over tid til heterogenitet, cystedannelse, fibrose og fokal autonomi. Andre årsager er Graves' sygdom, Hashimotos thyroiditis, subakut thyroiditis, lægemidler og mere sjældent infiltrative sygdomme. Jodberigelse er central for forebyggelse af jodmangelsygdomme, men evidensen for at behandle allerede etableret nodøs struma med ekstra jod er utilstrækkelig [3].

Den klinisk relevante malignitetsrisiko er betydeligt lavere, end den høje prævalens af knuder antyder. I uselekterede populationer med knuder angives sædvanligvis en risiko på ca. 1 til 5 procent, mens højere andele ses i kirurgisk eller cytologisk selekterede materialer [1]. En vigtig opgave er derfor at identificere den lille gruppe, som har behov for aspiration eller operation, uden at udsætte flertallet for gentagne undersøgelser og overbehandling.

Risikofaktorer for malignitet

Følgende øger mistanken om thyroideacancer:

• ioniserende stråling mod hoved eller hals i barndom eller ungdom
• førstegradsslægtning med thyroideacancer
• familiær medullær thyroideacancer eller multipel endokrin neoplasi type 2
• syndromer som Cowdens syndrom, familiær adenomatøs polypose eller DICER1-syndrom
• hurtig, uforklaret vækst
• hård eller fikseret udfyldning
• nyopstået stemmebåndsparese
• patologiske cervikale lymfeknuder
• ultralydstegn på ekstrathyroid vækst

Størrelse eller vækst alene skelner ikke pålideligt mellem benign og malign knude. Hurtig ekspansion i løbet af dage med ømhed skyldes ofte blødning i en cystisk knude, mens progredierende vækst over uger eller måneder, især med smerter, hæshed eller almensymptomer, skal give mistanke om anaplastisk cancer, lymfom eller invasiv inflammation [4].

Patofysiologi af betydning for håndteringen

Ved langvarig nodøs struma kan enkelte cellekloner blive delvist eller helt uafhængige af TSH. Resultatet bliver funktionel autonomi, først subklinisk og senere manifest hyperthyreose. Risikoen øges med alder, strumaens varighed og tidligere jodmangel. Et større jodtilskud, eksempelvis jodholdigt kontrastmiddel, kan da udløse hyperthyreose via Jod-Basedow-fænomenet.

Jodkontrastinduceret thyroideadysfunktion forekommer hos ca. 1 til 15 procent afhængigt af population og definition. Hyperthyreose ses primært hos patienter med autonom nodøs struma eller latent Graves' sygdom, mens hypothyreose primært rammer personer med autoimmun thyroiditis [5]. Jodholdigt kontrastmiddel er ikke generelt kontraindiceret ved struma, men indikationen skal afvejes mod risikoen, og radiojodbehandling kan skulle udsættes efter kontrastindgift.

Ved Graves' sygdom forårsager stimulerende TSH-receptorantistoffer diffus kirtelhyperplasi og ukontrolleret hormonproduktion. Det giver sædvanligvis en diffus, hypervaskulær struma snarere end fokal nodøs sygdom. Positive TSH-receptorantistoffer, hyperthyreose, diffus hypoekkogenicitet og eventuel endokrin oftalmopati understøtter diagnosen [6].

Klinisk billede

Mange patienter er asymptomatiske og henvender sig på grund af en synlig forstørrelse af halsen, en palpabel knude eller et tilfældigt fund ved billeddiagnostik. Symptombilledet bestemmes af kirtlens størrelse, beliggenhed, væksthastighed og hormonfunktion.

Lokale symptomer

Hyppige lokale gener er:

• trykken eller fornemmelse af en klump i halsen
• ubehag ved skjortekrave eller halstørklæde
• kosmetisk påvirkning
• dysfagi, ofte mest for fast føde
• hoste eller rømmetrang
• anstrengelsesdyspnø
• orthopnø eller kvælningsfornemmelse i liggende stilling
• hæshed eller stemmetræthed

Dyspnø, orthopnø og dysfagi er særligt associeret med stor eller retrosternal struma. Thyroidektomi bedrer ofte vejrtrækning og synkefunktion, når symptomerne reelt skyldes kompression [7].

Akut dyspnø kan opstå ved blødning i en knude, udtalt kompression af trachea eller meget sjældent hurtig tumorvækst. Stridor, påvirket almentilstand eller hurtigt progredierende åndedrætsbesvær kræver akut luftvejsvurdering og kontakt til kirurg og anæstesiolog.

Symptomer på hormonforstyrrelse

Toksisk multinodøs struma og toksisk adenom kan give vægttab, varmeintolerans, tremor, muskelsvaghed, palpitationer, atrieflimren, hjertesvigt og osteoporose. Hos ældre kan symptomerne være diskrete og domineres af arytmi, træthed eller vægttab.

Hypothyreose ved eksempelvis Hashimotos thyroiditis kan give kuldskærhed, obstipation, tør hud, vægtøgning og kognitiv træghed. Hverken fravær eller tilstedeværelse af symptomer erstatter biokemisk funktionsvurdering.

Objektiv undersøgelse

Undersøg thyroidea med patienten siddende, og lad patienten synke. Vurdér:

• diffus eller asymmetrisk forstørrelse
• palpable knuder og deres konsistens
• bevægelighed ved synkning
• fiksation til omgivende væv
• ømhed
• cervikale lymfeknuder
• tegn på venøs stase
• stemmekvalitet
• tegn på hyper- eller hypothyreose

Pembertons tegn betegner ansigtsrødme, halsvenestase, dyspnø eller stridor, når armene holdes over hovedet. Et positivt fund taler for snæver øvre thoraxapertur, men har begrænset diagnostisk præcision og erstatter ikke billeddiagnostik.

Udredning og diagnostik

Anamnese

Spørg til debut, væksthastighed, smerter, kompressionssymptomer, stemmeændring og tidligere ultralyd eller cytologi. Dokumentér tidligere strålebehandling, arvelighed, jodeksposition, graviditetsplaner, amiodaronbehandling og nyligt givet jodholdigt kontrastmiddel. Ved hyperthyreose spørges til hjerte-kar-sygdom, atrieflimren, osteoporose og frakturer.

Laboratorieprøver

TSH er førstevalgsprøve hos alle patienter med mistænkt struma eller thyroideaknude [1].

Serum-thyroglobulin har ingen rolle i den initiale udredning af knuder, da værdien er uspecifik og kan være høj både ved benign struma og cancer [1].

Rutinemæssig calcitoninscreening er omdiskuteret. I en Cochrane-oversigt var medianprævalensen af medullær thyroideacancer 0,32 procent. Ved grænsen 10 pg/ml var sensitiviteten omkring 100 procent og specificiteten 97,2 procent, men den positive prædiktive værdi kun 7,7 procent. Evidensen var begrænset af utilstrækkelig opfølgning af personer med negativ test [8]. Calcitonin er samtidig den mest pålidelige markør for medullær cancer, hvis ultralyds- og cytologiske udseende kan være mindre typisk end ved papillær cancer [9]. Selektiv prøvetagning er derfor rimelig ved arvelighed, suspekt ultralyd, uafklaret cytologi samt før operation eller ablation.

Ultralyd

Ultralyd af thyroidea og de centrale og laterale lymfeknuder på halsen er den centrale billeddiagnostiske undersøgelse. Beskrivelsen bør angive:

• lapper og isthmus i tre dimensioner
• estimeret kirtelvolumen
• parenkymets ekkogenicitet og homogenitet
• hver klinisk relevant knudes beliggenhed og tre diametre
• solid, spongiform, blandet eller cystisk sammensætning
• ekkogenicitet
• form
• afgrænsning
• forkalkninger eller andre ekkogene foci
• tegn på ekstrathyroid vækst
• EU-TIRADS-klasse
• cervikale lymfeknuder
• eventuel retrosternal udbredning

Konventionel ultralyd har i metaanalyser en samlet sensitivitet og specificitet for malignitet på omkring henholdsvis 88 og 86 procent, men resultaterne påvirkes af selektion, operatørerfaring og valg af referencestandard [10]. Ultralyd skal derfor anvendes til risikostratificering og valg af knude til aspiration, ikke som eneste cancerdiagnostik.

Elastografi kan give supplerende information om vævsstivhed, men resultaterne er metode- og operatørafhængige. En metaanalyse af 72 studier fandt en sensitivitet på omkring 78 til 84 procent og en specificitet på omkring 80 til 81 procent afhængigt af teknik, med betydelig heterogenitet [11]. Elastografi, doppler og kontrastforstærket ultralyd erstatter ikke en standardiseret gråskalaundersøgelse og skal ikke rutinemæssigt afgøre indikationen for aspiration.

EU-TIRADS og indikation for finnålsaspiration

EU-TIRADS klassificerer malignitetsrisikoen ud fra ultralydsmønsteret. Tærsklerne for aspiration gælder største diameter. Mistænkt patologisk lymfeknude eller ekstrathyroid vækst giver indikation for aspiration uanset knudens størrelse [1].

En knude under størrelsestærsklen skal som regel ikke aspireres, hvis der ikke er patologiske lymfeknuder, ekstrathyroid vækst eller særlige kliniske risikofaktorer. Ved at kombinere ultralydsrisiko og størrelse mindskes antallet af unødvendige aspirationer, med en lille risiko for at diagnosen af en oftest lille cancer udskydes [1].

Ved multinodøs struma skal den største knude ikke automatisk aspireres. Hver knude vurderes sonografisk, og den eller de forandringer, der opfylder kriterierne for aspiration, udvælges. Hvis mange ensartede knuder flyder sammen, kan den mest suspekte og klinisk relevante forandring prioriteres.

Thyroideascintigrafi

Scintigrafi er indiceret ved subnormalt TSH og kan i tidligere jodmangelområder også overvejes ved lavt-normalt TSH og multinodøs struma. Undersøgelsen adskiller hyperfunktionelle områder fra normo- eller hypofunktionelle forandringer og anvendes til at:

• identificere toksisk adenom eller toksisk multinodøs struma
• undgå unødvendig aspiration af en hyperfunktionel knude
• vælge en ikke-hyperfunktionel knude til aspiration i en multinodøs kirtel
• vurdere egnethed til radiojodbehandling

Hyperfunktionelle knuder er sjældent maligne og skal som regel ikke aspireres. Ultralyd er alligevel nødvendig for at vurdere andre knuder og halsens lymfeknuder.

Finnålsaspiration og cytologi

Finnålsaspiration skal som hovedregel foretages ultralydsvejledt. Igangværende trombocythæmmende eller antikoagulerende behandling er ikke en absolut kontraindikation. Ved warfarinbehandling angiver ETA, at aspiration kan udføres, hvis INR er under 3, efter individuel vurdering af blødningsrisikoen [1]. Svær koagulopati bør korrigeres eller udredes før indgrebet.

Cytologi rapporteres efter Bethesda-systemet. Malignitetsrisiciene nedenfor gælder hovedsageligt opererede, selekterede materialer og kan overvurdere risikoen i den samlede population af knuder [4].

Ny finnålsaspiration anbefales ved Bethesda I, Bethesda III og ved tydelig diskrepans mellem benign cytologi og højrisikomønster ved ultralyd [1]. Ved gentaget ikke-diagnostisk prøve kan grovnålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi overvejes. Grovnålsbiopsi kan også være værdifuld ved mistanke om lymfom, anaplastisk cancer eller metastase til thyroidea.

Molekylære analyser kan forbedre risikovurderingen ved Bethesda III og IV, men tilgængelighed, pris og lokal validering varierer. Et positivt RAS-fund beviser ikke cancer, da mutationerne også kan forekomme i adenomer og lavgradige tumorer. I det svenske rutinesundhedsvæsen er kommercielle molekylære paneler ikke generelt tilgængelige eller standardiserede.

CT- og MR-scanning

CT-scanning af hals og øvre mediastinum er indiceret ved:

• klinisk eller sonografisk mistanke om retrosternal struma
• dyspnø, orthopnø eller stridor
• mistanke om kompression eller deviation af trachea
• dysfagi med mistanke om kompression af øsofagus
• mistanke om invasiv malignitet
• stor struma, hvor den kaudale udbredning ikke kan kortlægges med ultralyd

Undersøgelsen skal beskrive kaudal udbredning, relation til de store kar og øsofagus samt tracheas mindste diameter og deviation. Jodholdigt kontrastmiddel kan være nødvendigt for den anatomiske kortlægning, men kan udløse hyperthyreose hos risikopatienter og forsinke radiojodbehandling [5]. MR-scanning er et alternativ, når jodholdigt kontrastmiddel bør undgås, men har ingen rutinemæssig rolle ved ukompliceret cervikal struma.

Fokalt thyroideaoptag ved FDG-PET er en særlig situation. I en metaanalyse forekom sådanne fund hos 2,2 procent af de undersøgte patienter, og ca. 31 procent af de cytologisk eller histologisk udredte forandringer var maligne. Resultaterne var dog tydeligt selekterede. Ved begrænset forventet overlevelse på grund af anden kræftsygdom skal nytten af videre thyroideaudredning vurderes individuelt [12].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen styres af symptomer, funktion, malignitetsrisiko, anatomi, komorbiditet, patientpræference og lokal adgang til ablation eller nuklearmedicin. En stor struma kræver ikke i sig selv behandling, hvis den er stabil, benign og asymptomatisk.

Ekspektativ håndtering

Observation er førstevalg ved euthyroid, asymptomatisk struma med lav ultralydsrisiko og benign cytologi, når aspiration har været indiceret. Informér patienten om at henvende sig ved:

• nyopstået eller tiltagende dyspnø
• dysfagi
• hæshed
• hurtig vækst
• vedvarende smerter
• nyopstået cervikal lymfeknude

Ekstra jod eller selen anbefales ikke som behandling af etableret struma i en population med tilstrækkeligt næringsindtag. Pludseligt højt jodindtag kan desuden udløse hyperthyreose ved autonom nodøs sygdom.

Levothyroxin

TSH-supprimerende levothyroxinbehandling af euthyroid benign struma anbefales ikke. I en Cochrane-oversigt opnåede 16 procent mindst 50 procents reduktion af knuden mod 10 procent med placebo eller ingen behandling. Symptomer på hyperthyreose forekom hos 25 procent med levothyroxin og 7 procent i kontrolgrupperne [13]. Den begrænsede volumeneffekt opvejer ikke risikoen for atrieflimren, hjertesvigt og påvirkning af skelettet, især hos ældre.

Levothyroxin gives derimod ved samtidig manifest hypothyreose og efter total thyroidektomi. Dosis individualiseres ud fra legemsvægt, alder, graviditet, hjerte-kar-sygdom og TSH-respons. Behandlingsmålet er normalt TSH, ikke TSH-suppression, medmindre der foreligger en separat onkologisk indikation.

Kirurgi

Kirurgi bør tilbydes ved:

• verificeret eller stærkt mistænkt malignitet
• betydelig kompression af trachea eller øsofagus
• stridor, orthopnø eller progredierende dyspnø
• stor eller progredierende retrosternal struma
• stemmebåndsparese eller mistanke om lokal invasion
• toksisk nodøs struma, hvor kirurgi er mere egnet end radiojod
• diagnostisk uafklaret knude med tilstrækkelig malignitetsrisiko
• kosmetisk eller lokalt symptomgivende struma, når patienten foretrækker operation

Ved unilateral benign sygdom kan hemithyroidektomi være tilstrækkelig. Ved bilateral multinodøs struma vælges ofte total eller næsten total thyroidektomi for at mindske risikoen for recidiv. Total thyroidektomi medfører livslang levothyroxinbehandling og højere risiko for hypokalcæmi end lobektomi. Operationen bør udføres af en kirurg med regelmæssig thyroideakirurgisk aktivitet.

Vigtige komplikationer er postoperativ blødning, påvirkning af luftvejene, forbigående eller permanent recurrensparese samt forbigående eller permanent hypoparathyreoidisme. I et stort tysk materiale, sammenfattet i en aktuel oversigt, var forbigående unilateral nerveparese 3,6 procent opgjort pr. eksponeret nerve, forbigående hypoparathyreoidisme 15,3 procent og postoperativ blødning 1,4 procent [14]. Komplikationsrisikoen varierer med indgrebets omfang, strumaens størrelse, reoperation og kirurgens erfaring.

Laryngoskopi bør foretages før operation ved hæshed, tidligere halskirurgi, stor retrosternal struma eller mistanke om invasiv sygdom. Ved massiv struma kræves fælles anæstesiologisk og kirurgisk planlægning af intubation, ekstubation og postoperativ overvågning [7].

Radiojod

Radiojod er etableret behandling ved toksisk adenom og toksisk multinodøs struma. Ved hyperfunktionel solitær knude anvendes ofte en aktivitet i intervallet 185 til 370 MBq, men dosimetri og lokale nuklearmedicinske protokoller varierer. Knudens volumen mindskes sædvanligvis 30 til 50 procent i løbet af det første år [1].

Radiojod kan også overvejes ved benign symptomgivende ikke-toksisk multinodøs struma, især hos ældre, ved betydelig komorbiditet, efter tidligere halskirurgi eller når patienten fravælger operation. Den gennemsnitlige volumenreduktion er ca. 40 procent efter et år, men effekten indtræder langsomt [1]. Meget stor struma, udtalt kompression og lavt radiojodoptag mindsker metodens egnethed.

Rekombinant humant TSH kan øge optaget og volumenreduktionen, men øger også risikoen for hypothyreose. I en Cochrane-oversigt gav tillæg af rekombinant TSH ca. 11,9 procentpoint større volumenreduktion, mens hypothyreose opstod hos 32,5 procent mod 12,1 procent efter radiojod uden forbehandling [15]. Anvendelsen varierer mellem lande og er ikke etableret rutinebehandling af benign struma i Sverige.

Radiojod er kontraindiceret under graviditet og amning. Graviditet skal undgås i den periode, som den behandlende nuklearmedicinske enhed angiver. Aktiv svær Graves' oftalmopati er også en vigtig begrænsning. Efter behandling følges TSH og frit T4 livslangt.

Behandling af hyperthyreose

Manifest hyperthyreose skal behandles efter ætiologi og sværhedsgrad. Ved toksisk multinodøs struma eller toksisk adenom er radiojod eller kirurgi sædvanligvis den definitive behandling. Antithyroid medicin anvendes til metabolisk kontrol før definitiv behandling eller langvarigt, når radiojod og kirurgi ikke er egnede.

Subklinisk hyperthyreose defineres som lavt TSH med frit T4 og frit T3 inden for referenceintervallerne. Behandling anbefales sædvanligvis til personer over 65 år med TSH <0,1 mIE/l, da tilstanden er associeret med atrieflimren, hjertesvigt, frakturer og øget mortalitet. Behandling kan overvejes ved TSH 0,1 til 0,39 mIE/l hos ældre samt hos yngre symptomatiske patienter med TSH <0,1 mIE/l eller betydelig kardiel eller skeletal risiko [16]. Internationale retningslinjer varierer dog betydeligt, hvilket afspejler manglen på randomiserede behandlingsstudier [17].

Ved Graves' sygdom er antithyroid medicin, radiojod og total thyroidektomi behandlingsmuligheder. Stor struma, kompression, malignitetssuspekt knude eller behov for hurtig definitiv kontrol taler for kirurgi. Radiojod bør undgås ved aktiv svær oftalmopati [6].

Ethanolablation af cyster

En symptomgivende simpel cyste kan først aspireres. Recidiv efter aspiration alene er hyppigt, omkring 40 til 59 procent. Ved genopfyldning er ultralydsvejledt ethanolablation førstevalg, hvis cytologi og ultralyd taler for en benign forandring.

En metaanalyse af 19 studier med 1 514 patienter viste en samlet volumenreduktion på ca. 84 procent. Selvlimiterende dysfoni forekom hos 0,53 procent [18]. Metoden er mindre effektiv, når den solide komponent er stor. Ved persisterende symptomer efter ethanolablation kan termisk ablation eller kirurgi overvejes.

Termisk ablation

Radiofrekvensablation og laserablation kan tilbydes ved en afgrænset benign solid eller overvejende solid knude, som giver tryksymptomer eller kosmetiske gener. Behandlingen bør ikke anvendes alene på grund af bekymring hos en asymptomatisk patient.

Før behandling kræves:

• lav malignitetsrisiko ved ultralyd
• benign cytologi, ofte bekræftet ved to aspirationer, hvis ultralydsmønsteret ikke er entydigt benignt
• vurdering af stemmebåndsfunktion ved stemmepåvirkning eller tidligere kirurgi
• kontrol af thyroideafunktion og koagulation
• informeret samtykke vedrørende resterende knude, genvækst og eventuel senere kirurgi

ETA anbefaler ethanol til cystiske knuder og termisk ablation til solide knuder. Radiojod er fortsat førstevalgsbehandling for de fleste autonome knuder, men termisk ablation kan overvejes ved små autonome knuder, eller når radiojod og kirurgi fravælges [19].

I en metaanalyse af langtidsresultater for 1 223 knuder var den samlede volumenreduktion 55 procent efter 6 måneder, 63 procent efter 12 måneder og 77 procent ved sidste opfølgning. Større og mindre komplikationer forekom samlet hos 3,8 procent, mens 12,8 procent senere blev opereret. Evidensen stammede hovedsageligt fra retrospektive studier med betydelig heterogenitet [20]. Radiofrekvensablation gav bedre langtidsreduktion end laserablation i denne analyse.

Radiofrekvens- og mikrobølgeablation har sammenlignelige resultater for symptomer og sikkerhed, men radiofrekvensablation gav en lidt større volumenreduktion efter 6 og 12 måneder i en metaanalyse af ni sammenlignende studier [21]. Lokal tilgængelighed og operatørens erfaring er afgørende. I Sverige er adgangen til termisk thyroideaablation fortsat ujævn, og behandlingen bør centraliseres til enheder med struktureret uddannelse og opfølgning.

Opfølgning og prognose

Ubehandlet benign struma

Opfølgningen skal tilpasses ultralydsrisiko, cytologi, størrelse, funktion og symptomer. Klinisk kontrol bør omfatte lokale symptomer, stemme, palpationsfund og TSH.

For knuder, der ikke er aspireret, kan følgende intervaller anvendes som vejledning:

Efter benign cytologi styres videre kontrol primært af ultralydsmønsteret. Gentagen aspiration er ikke nødvendig alene fordi knuden er vokset, men bør overvejes ved nye suspekte ultralydstegn, patologisk lymfeknude eller tydelig diskrepans mellem cytologi og billede.

Signifikant vækst defineres som mindst 20 procents øgning i to diametre, med mindst 2 mm absolut øgning, eller mere end 50 procents volumenøgning [1]. Vækst er dog en svag markør for malignitet. En systematisk oversigt fandt inkonsistente resultater og meget lav evidens for, at vækst efter benign cytologi forudsiger cancer [22]. Symptomer og ændret ultralydsmønster er derfor vigtigere end størrelsesøgning isoleret set.

Hvis en knude har et stabilt benignt ultralydsmønster og benign cytologi, kan kontrolintervallerne forlænges, og opfølgningen kan ofte afsluttes efter nogle år. Fortsat opfølgning kan være begrundet ved meget stor knude, retrosternal komponent, ung patient med lang forventet observationstid eller lokale symptomer.

Efter operation

Efter total thyroidektomi kontrolleres calcium tidligt postoperativt og TSH efter opstart eller dosisjustering af levothyroxin, sædvanligvis efter 6 til 8 uger. Derefter kontrolleres TSH årligt, når dosis er stabil.

Efter hemithyroidektomi kontrolleres TSH efter ca. 6 til 8 uger og senere ved symptomer. En del patienter udvikler hypothyreose, især ved TPO-antistoffer, højt præoperativt TSH eller histologisk thyroiditis. Nyopstået hæshed eller symptomer på hypokalcæmi skal vurderes hurtigt.

Efter radiojod

Kontrollér TSH og frit T4 inden for de første måneder efter nuklearmedicinsk eller endokrinologisk protokol. Forbigående hormonstigning kan opstå tidligt, mens hypothyreose kan udvikles efter måneder eller år. Livslang årlig TSH-kontrol anbefales.

Volumenreduktionen sker gradvist over 6 til 24 måneder. Persisterende eller tiltagende kompression kræver fornyet anatomisk vurdering og stillingtagen til kirurgi.

Efter ablation

Efter ethanol- eller termisk ablation vurderes symptomer, kosmetisk resultat, thyroideafunktion og knudens volumen. Ultralyd foretages sædvanligvis efter 3, 6 og 12 måneder og derefter individuelt. Behandlingseffekt defineres ofte som mindst 50 procents volumenreduktion efter 6 til 12 måneder.

Genvækst defineres sædvanligvis som mindst 50 procents volumenøgning i forhold til det mindste målte volumen efter behandling. Utilstrækkelig volumenreduktion, nye suspekte ultralydstegn eller tilbagevendende symptomer giver anledning til ny cytologi, gentagen ablation eller kirurgi.

Prognosen ved benign struma er god. Den væsentligste langsigtede risiko er progredierende volumenøgning, udvikling af funktionel autonomi og behandlingsrelaterede komplikationer, ikke malign transformation af en verificeret benign knude.

Kilder

1. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
2. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
3. Santos JAR et al. Iodine fortification of foods and condiments, other than salt, for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30746700
4. Uludag M et al. Management of Thyroid Nodules. Sisli Etfal Hastanesi Tip Bulteni 2023. PMID: 37900341
5. Bednarczuk T et al. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. European Thyroid Journal 2021. PMID: 34395299
6. Kahaly GJ et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2018. PMID: 30283735
7. Chen AY et al. American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid 2014. PMID: 24295043
8. Verbeek HHG et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
9. Trimboli P et al. Diagnostic tests for medullary thyroid carcinoma: an umbrella review. Endocrine 2023. PMID: 36877452
10. Shi M et al. Accuracy of Ultrasound Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Clinical Practice 2022. PMID: 36160289
11. Cantisani V et al. US-Elastography With Different Techniques for Thyroid Nodule Characterization: Systematic Review and Meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35371974
12. de Leijer JF et al. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
13. Bandeira-Echtler E et al. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
14. Studen KB et al. Diagnosing and management of thyroid nodules and goiter: current perspectives. Endocrine 2025. PMID: 39217209
15. Huo Y et al. Recombinant human thyrotropin aided radioiodine treatment for non-toxic multinodular goitre. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34961921
16. Biondi B et al. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2015. PMID: 26558232
17. Ursem SR et al. A systematic review of subclinical hyperthyroidism guidelines: a remarkable range of recommendations. European Thyroid Journal 2024. PMID: 38758966
18. Yang CC et al. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
19. Papini E et al. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
20. Cho SJ et al. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
21. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
22. Singh Ospina N et al. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828