Thyreoideaknude: udredning og håndtering

Sammenfatning

En thyreoideaknude er en ultralydsmæssigt afgrænset forandring i thyreoidea. Knuder er meget almindelige, især hos kvinder og ældre, mens malignitet forekommer hos et lille mindretal. Håndteringen skal derfor identificere klinisk betydningsfuld cancer uden at udsætte patienter med små, benigne eller indolente forandringer for unødvendig finnålsaspiration, gentagen billeddiagnostik eller kirurgi. Ultralyd af thyreoidea og cervikale lymfeknuder udgør sammen med TSH grundlaget for udredningen. Ved nedsat TSH foretages thyreoideaskintigrafi, da en hyperfunktionel knude sædvanligvis ikke skal finnålsaspireres. Ikke-funktionelle knuder risikoklassificeres med et standardiseret ultralydssystem, primært EU-TIRADS. Ultralydsvejledt finnålsaspiration anbefales sædvanligvis ved EU-TIRADS 5 over 10 mm, EU-TIRADS 4 over 15 mm og EU-TIRADS 3 over 20 mm. Cytologien rapporteres efter Bethesda-systemet og skal altid fortolkes sammen med ultralydsbilledet, den kliniske risiko og den lokale malignitetsfrekvens. Benigne, asymptomatiske knuder kræver ingen behandling og kan ofte følges med lange intervaller eller afsluttes fra opfølgning. Kirurgi er indiceret ved malign eller malignitetssuspekt cytologi, lokalt invasiv sygdom, betydelige kompressionssymptomer eller visse persisterende indeterminate fund. Ethanolablation er et alternativ ved recidiverende benigne cyster, og termisk ablation kan overvejes ved symptomgivende solide benigne knuder. Børn, gravide, patienter med tidligere bestråling af halsen og patienter med mistænkt medullær cancer kræver særligt tilpasset håndtering.

Baggrund og epidemiologi

En thyreoideaknude defineres som en forandring, der ved ultralyd kan afgrænses fra det omgivende thyreoideaparenkym. Begrebet omfatter solitære knuder, dominerende knuder i multinodøs struma og tilfældigt opdagede forandringer.

Knuder opdages ved palpation, ved ultralyd eller som tilfældigt fund ved CT, MR eller PET. I en global metaanalyse var den samlede prævalens ca. 25 procent, med højere prævalens hos kvinder, ældre og personer med svær overvægt [1]. Med højopløselig ultralyd kan en eller flere knuder påvises hos op til 50 til 60 procent af voksne [2]. Hovedparten er små og uden klinisk betydning.

I uselekterede knudepopulationer er malignitetsrisikoen sædvanligvis 1 til 5 procent, men tallet bliver højere i selekterede materialer, hvor alle patienter har gennemgået finnålsaspiration eller kirurgi [3]. Papillær thyreoideacancer dominerer. Mange opdagede cancere er små, intrathyreoidale og biologisk indolente. Den øgede diagnostik af små tumorer er ikke blevet fulgt af et tilsvarende fald i mortaliteten, hvilket taler for betydelig overdiagnostik [3].

Ultralydsscreening af asymptomatiske personer uden særlig risiko anbefales derfor ikke. En allerede opdaget knude skal derimod vurderes struktureret under hensyntagen til patientens alder, komorbiditet, forventede restlevetid og ønsker.

Klinisk billede

Almindelige præsentationer

De fleste thyreoideaknuder er asymptomatiske og opdages som:

• palpabel knude
• synlig asymmetri eller struma
• tilfældigt fund ved ultralyd af halskarrene
• tilfældigt fund ved CT eller MR af hals eller thorax
• fokalt optag ved FDG-PET
• knude i forbindelse med udredning af thyreoideadysfunktion.

Store knuder eller multinodøs struma kan give trykfornemmelse, globusfornemmelse, synkebesvær, dyspnø, hoste eller kosmetiske gener. Symptomernes sammenhæng med knuden bør vurderes kritisk, da globusfornemmelse og dysfagi ofte har anden årsag.

Alarmsymptomer og højrisikofund

Følgende fund begrunder hurtig udredning:

• hurtig og vedvarende vækst
• hård eller fikseret knude
• nyopstået hæshed eller stemmebåndsparese
• patologiske cervikale lymfeknuder
• stridor, udtalt dyspnø eller hæmoptyse
• kliniske eller ultralydsmæssige tegn på ekstrathyreoidal vækst
• nyopstået knude hos patient med tidligere strålebehandling mod hoved, hals eller øvre thorax
• familieanamnese med medullær thyreoideacancer, MEN2 eller familiær ikke-medullær thyreoideacancer
• diarré eller flushing sammen med en thyreoideaknude, hvilket kan forekomme ved avanceret medullær cancer.

Pludselig ømhed og hurtig størrelsesøgning skyldes ofte blødning i en benign cystisk knude. En hurtigt voksende, hård og sædvanligvis uøm udfyldning, især hos en ældre patient, skal derimod vække mistanke om anaplastisk cancer, lymfom eller metastase.

Anamnese og objektiv undersøgelse

Anamnesen bør omfatte:

• debuttidspunkt og væksthastighed
• lokale symptomer og stemmeforandring
• symptomer på hypo- eller hyperthyreose
• tidligere thyreoideasygdom
• jodeksponering og jodholdige lægemidler
• tidligere malignitet
• strålebehandling eller anden betydelig stråleeksponering i barndom og ungdom
• familieanamnese med thyreoideacancer eller relevante tumorsyndromer.

Undersøg thyreoideas størrelse, konsistens, bevægelighed og forhold til synkning. Palpér centrale og laterale lymfeknudestationer. Vurder tegn på hypo- eller hyperthyreose. Laryngoskopi er indiceret ved hæshed, klinisk mistanke om lokal invasion, tidligere halskirurgi eller forud for kirurgi, når stemmebåndsfunktionen skal dokumenteres.

Udredning og diagnostik

Grundlæggende håndtering

flowchart TD
A["Opdaget thyreoideaknude"] --> B["Anamnese, objektiv halsundersøgelse<br>TSH og ultralyd af halsen"]
B --> C["Nedsat TSH"]
B --> D["Normal eller forhøjet TSH"]
C --> E["FT4 og ved behov FT3<br>Thyreoideaskintigrafi"]
E -->|"Hyperfunktionel knude"| F["Sædvanligvis ingen FNA<br>Behandl eventuel thyreotoksikose"]
E -->|"Ikke-funktionel knude"| G["Risikoklassificer med EU-TIRADS"]
D --> G
G --> H["FNA efter ultralydsrisiko<br>og størrelsesgrænse"]
G --> I["Ingen FNA-indikation"]
H --> J["Cytologi efter Bethesda"]
J --> K["Bethesda II<br>Ultralydsbaseret opfølgning"]
J --> L["Bethesda III eller IV<br>Ny FNA, molekylær analyse<br>eller diagnostisk kirurgi"]
J --> M["Bethesda V eller VI<br>Kirurgisk vurdering"]
I --> N["Ingen eller sjælden<br>ultralydsopfølgning"]

Laboratorieprøver

TSH og frie thyreoideahormoner

TSH skal måles hos alle patienter med en thyreoideaknude. Ved nedsat TSH analyseres FT4 og, hvis FT4 er normal, FT3. Ved forhøjet TSH analyseres FT4 og sædvanligvis TPO-antistoffer for at vurdere samtidig autoimmun hypothyreose [3].

En normal TSH udelukker ikke cancer. En forhøjet TSH betyder heller ikke, at knuden er malign, men kan påvirke den kliniske prætestrisiko og vise, at patienten samtidig har hypothyreose.

Calcitonin

Rutinemæssig calcitoninscreening af alle med thyreoideaknude er omdiskuteret. I et Cochrane-review var medianprævalensen af medullær thyreoideacancer 0,32 procent. Testningen havde høj rapporteret sensitivitet og specificitet, men den positive prædiktive værdi var lav, og studierne havde betydelig risiko for verifikationsbias [4].

Calcitonin bør analyseres ved:

• personlig eller familiær anamnese med medullær thyreoideacancer eller MEN2
• cytologisk eller ultralydsmæssig mistanke om medullær cancer
• indeterminate fund, hvor medullær cancer indgår i differentialdiagnostikken
• planlagt kirurgi eller ablation, ifølge mange europæiske behandlingsprogrammer.

Moderat forhøjede værdier kan skyldes nyresvigt, lægemidler, rygning, anden neuroendokrin sygdom eller analyseinterferens. Resultatet skal vurderes i forhold til køns- og analysespecifikke referencer. Europæiske retningslinjer angiver, at værdier over ca. 30 pg/ml hos kvinder og 34 pg/ml hos mænd giver klar mistanke, men lokale analysegrænser skal anvendes [3].

Ved mistænkt medullær cancer kan calcitonin i skyllevæske fra finnålsaspiration af knude eller lymfeknude øge den diagnostiske sikkerhed. I en systematisk oversigt blev 93 af 95 medullære læsioner identificeret med denne metode [5].

Prøver, der ikke tages rutinemæssigt

Serum-thyreoglobulin og thyreoglobulinantistoffer har ingen rolle i den primære malignitetsvurdering af en knude [3]. Thyreoglobulin er uspecifikt og kan være forhøjet ved flere benigne tilstande.

Ultralyd

Ultralyd af thyreoidea og halsens lymfeknuder er den centrale undersøgelse. Undersøgelsen bør beskrive:

• thyreoideas størrelse og parenkym
• antal knuder
• hver relevant knudes lokalisation og tre diametre
• solid, cystisk eller blandet sammensætning
• ekkogenicitet
• form, herunder højere end bred i tværsnit
• afgrænsning og rande
• ekkogene foci og forkalkninger
• forhold til thyreoideakapslen, trachea, øsofagus og andre strukturer
• eventuelle patologiske lymfeknuder
• samlet EU-TIRADS-kategori.

Suspekte lymfeknudefund er især cystiske partier, mikroforkalkninger, thyreoidealignende ekkogenicitet, perifer eller kaotisk vaskularisering, rund form og manglende normal fedthilus [3].

Doppler kan lette afgrænsningen af solide og cystiske dele og planlægningen af prøvetagningen, men vaskularitetsmønstret må ikke alene styre malignitetsvurderingen. Elastografi og kontrastforstærket ultralyd anbefales ikke som rutinemetoder, da merværdien er utilstrækkeligt standardiseret [3].

EU-TIRADS

EU-TIRADS er det foretrukne europæiske system og kombinerer ultralydsmønstre med størrelsesgrænser for finnålsaspiration [6]. Alle etablerede systemer reducerer antallet af unødvendige prøvetagninger. Sammenlignende metaanalyser har vist en lidt højere diagnostisk performance for ACR TI-RADS, men forskellene er begrænsede, og konsekvent brug af et lokalt etableret system er vigtigere end hvilket af de validerede systemer, der vælges [7,8].

Højrisikotegnene i EU-TIRADS 5 er:

• udtalt hypoekkogenicitet
• irregulære rande
• mikroforkalkninger
• højere end bred form.

Mistænkt ekstrathyreoidal vækst eller patologisk lymfeknude skal føre til prøvetagning eller specialistvurdering uanset knudens størrelse. For en EU-TIRADS 5-knude på 5 til 10 mm kan aktiv ultralydsopfølgning vælges, hvis der ikke er patologiske lymfeknuder, ekstrathyreoidal vækst eller anden særlig risiko. Direkte finnålsaspiration kan overvejes, hvis resultatet vil ændre håndteringen.

TIRADS-systemerne er bedst valideret for papillær cancer. Follikulær cancer, onkocytær cancer og medullær cancer kan mangle klassiske højrisikotegn. En lav ultralydsscore udelukker derfor ikke malignitet, når klinik eller cytologi peger i modsat retning [3].

Multinodøs thyreoidea

Ved flere knuder skal man ikke udelukkende tage prøve fra den største. Hver knude risikoklassificeres, hvorefter den eller de med højest ultralydsrisiko prioriteres. Foreligger der flere ensartede lavrisikoknuder, behøver kun repræsentative eller dominerende knuder at blive biopteret. Ved lav eller lavnormal TSH kan skintigrafi hjælpe med at skelne hyperfunktionelle knuder, som sædvanligvis ikke behøver finnålsaspiration, fra hypofunktionelle knuder, som skal vurderes med ultralyd og cytologi [3].

Thyreoideaskintigrafi

Skintigrafi skal udføres ved nedsat TSH og kan overvejes ved TSH i den nedre del af referenceområdet, særligt ved multinodøs struma eller i områder med nuværende eller tidligere jodmangel. Formålet er at identificere regional autonomi og vælge den rette knude til eventuel prøvetagning.

En hyperfunktionel knude med tilsvarende fund ved ultralyd er meget sjældent malign og skal som regel ikke finnålsaspireres, medmindre den samtidig har klart afvigende morfologi eller anden stærk malignitetsmistanke [3]. Børn udgør en undtagelse, da malignitetsrisikoen i autonome pædiatriske knuder er højere.

Finnålsaspiration

Ultralydsvejledt finnålsaspiration er standard. Prøvetagningen skal rettes mod de solide, mest suspekte dele og undgå udelukkende cystevæske. Ved mistænkt lymfeknudemetastase aspireres lymfeknuden. Thyreoglobulin i skyllevæsken kan anvendes ved mistænkt metastase fra differentieret thyreoideacancer, mens calcitonin anvendes ved mistænkt medullær cancer [3].

Antikoagulantia og trombocythæmmere er ikke absolutte kontraindikationer. Individuel vurdering er nødvendig ved udtalt koagulationsforstyrrelse, kombinationsbehandling eller vanskeligt tilgængelig læsion. Europæiske retningslinjer angiver, at finnålsaspiration normalt kan gennemføres under antikoagulation, hvis INR er under 3 [3]. Lokale procedurer for prøvetagning skal følges.

Cytologi efter Bethesda-systemet

Bethesda-systemet har seks diagnostiske kategorier og blev opdateret i 2023 [9]. Malignitetsrisikoen varierer mellem laboratorier afhængigt af patientselektion, cytologisk praksis, andelen af opererede patienter og om NIFTP regnes som malignitet. Lokale udfaldsdata er derfor vigtigere end et enkelt internationalt procenttal.

Bethesda I

Foretag en ny ultralydsvejledt finnålsaspiration, helst med optimeret teknik og ved behov med umiddelbar vurdering af prøvens repræsentativitet. Umiddelbar eller tidlig gentagelse er mulig, når klinikken kræver det. Diagnostisk udbytte og nøjagtighed synes ikke at afhænge af, at man venter mindst tre måneder [10].

Efter gentaget ikke-diagnostisk prøve kan fortsat ultralydsopfølgning være rimelig ved lav ultralydsrisiko. Ved EU-TIRADS 5, klinisk risiko eller vækst bør grovnålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi overvejes.

Bethesda II

Benign cytologi er stærkt beroligende. Ved udtalt diskrepans, eksempelvis EU-TIRADS 5 med benign cytologi, skal finnålsaspirationen gentages. En tilfredsstillende anden benign cytologi reducerer risikoen yderligere.

Bethesda III

Foretag i første omgang fornyet ultralydsvejledt finnålsaspiration, da en betydelig andel omklassificeres. Derefter vælges opfølgning, molekylær analyse eller diagnostisk kirurgi ud fra den gentagne cytologi, EU-TIRADS, størrelse, symptomer og patientens præferencer.

Bethesda IV

Cytologi kan ikke afgøre kapsel- eller karinvasion og dermed ikke sikkert skelne follikulært adenom fra follikulær cancer. Diagnostisk hemithyreoidektomi er derfor traditionel standard. Molekylær diagnostik eller selekteret aktiv opfølgning kan være alternativer, når den samlede risiko er lav.

Bethesda V og VI

Patienten skal henvises til multidisciplinær og kirurgisk vurdering. Hvis den suspekte eller maligne forandring er meget lille og opfylder kriterierne for lavrisiko papillært mikrokarcinom, kan aktiv overvågning drøftes på en erfaren enhed.

Grovnålsbiopsi

Grovnålsbiopsi er mere invasiv end finnålsaspiration og skal ikke anvendes rutinemæssigt. Den kan være værdifuld ved:

• gentaget ikke-diagnostisk finnålsaspiration
• persisterende Bethesda III
• mistænkt lymfom
• mistænkt anaplastisk eller lavt differentieret cancer
• mistænkt metastase til thyreoidea.

Molekylær diagnostik

Molekylære tests kan anvendes ved Bethesda III og IV, når resultatet reelt påvirker valget mellem opfølgning og diagnostisk kirurgi. Testene omfatter genekspressionsklassifikation, mutationspaneler, fusioner og mikro-RNA.

En metaanalyse rapporterede høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi for moderne tests som ThyroSeq v3 og Afirma GSC [11]. Resultaterne skal dog fortolkes i forhold til den lokale malignitetsprævalens. En senere systematisk gennemgang viste betydelig risiko for selektions-, verifikations- og referencestandardbias. Kun et mindretal af studierne havde blindet histopatologisk vurdering eller traf operationsbeslutninger uden kendskab til testresultatet [12].

Molekylær analyse skal derfor ikke betragtes som et selvstændigt facit. Et negativt resultat er mest anvendeligt ved lav eller intermediær prætestrisiko. Et positivt RAS-fund er ikke ensbetydende med cancer, mens kombinationer af sene højrisikoforandringer, eksempelvis TERT-promotormutation sammen med BRAF- eller RAS-forandring, kan tale for mere aggressiv biologi [3]. Kommercielle tests er ikke rutinemæssigt tilgængelige eller offentligt finansierede i alle svenske regioner.

CT, MR og PET

CT eller MR er ikke nødvendig i den initiale standardudredning. Indikationer er:

• retrosternal eller mediastinal udbredning
• trachealkompression eller -deviation
• mistænkt invasion i trachea, øsofagus eller kar
• fikseret tumor eller stemmebåndsparese
• omfattende cervikal lymfeknudesygdom.

Jodholdigt kontrastmiddel kan udløse thyreotoksikose hos disponerede patienter og midlertidigt vanskeliggøre radiojodbehandling. Risikoen skal afvejes mod behovet for anatomisk kortlægning.

Et fokalt FDG-optag i thyreoidea har højere malignitetsrisiko end et almindeligt radiologisk tilfældigt fund. I en metaanalyse var prævalensen af fokale thyreoideaincidentalomer 2,22 procent og malignitetsrisikoen ca. 31 procent, men cytologien blev ikke-diagnostisk eller indeterminat i omtrent en femtedel [13]. Videre udredning bør baseres på ultralyd, størrelse, patientens prognose og om en thyreoideadiagnose vil ændre behandlingen af grundsygdommen. Diffust FDG-optag er oftere foreneligt med thyreoiditis.

Differentialdiagnoser

Behandling

Ekspektativ holdning ved benign knude

En asymptomatisk knude med benign cytologi eller meget lav ultralydsrisiko kræver ingen behandling. Forklar, at vækst kan forekomme, også ved benignitet. Ifølge europæiske retningslinjer udviser omkring 16 procent af benigne knuder signifikant vækst over fem år [3].

Levothyroxin skal ikke gives i TSH-supprimerende dosis for at reducere en euthyreoid benign knude. I et Cochrane-review opnåede 16 procent mindst 50 procents volumenreduktion med levothyroxin mod 10 procent uden behandling, mens thyreotoksiske symptomer var hyppigere [14]. Den begrænsede gevinst opvejer ikke risikoen for atrieflimren, osteoporose og anden iatrogen subklinisk hyperthyreose.

Jod eller selen skal ikke gives specifikt på grund af en knude hos en patient uden dokumenteret mangel.

Kirurgi

Kirurgi er indiceret eller bør overvejes ved:

• Bethesda V eller VI
• kliniske, radiologiske eller cytologiske tegn på lokal invasion
• indeterminate knuder, hvor malignitetsrisikoen begrunder definitiv histologi
• gentaget ikke-diagnostiske højrisikoknuder
• symptomgivende struma eller knude med tracheal eller øsofageal kompression
• substernal eller mediastinal udbredning
• betydelige kosmetiske gener efter informeret patientvalg
• hyperfunktionel knude, når kirurgi er mere egnet end radiojod
• stor benign knude, hvor symptomer, vækst eller usikker diagnostik persisterer.

En 4 cm-grænse anvendes undertiden som begrundelse for diagnostisk kirurgi ved benign cytologi, men størrelse alene er ikke en absolut operationsindikation. Beslutningen bør inddrage ultralydsmønster, prøvekvalitet, symptomer, vækst, komorbiditet og patientens præferencer [3].

Ved ensidig indeterminat forandring er hemithyreoidektomi ofte en tilstrækkelig diagnostisk operation. Total thyreoidektomi kan være nødvendig ved bilateral sygdom, avanceret malignitetsmistanke eller symptomgivende multinodøs struma. Operationens omfang ved bekræftet cancer ligger uden for denne artikels afgrænsning og skal besluttes i et thyreoideacancerforløb.

Patienten skal informeres om blødning, infektion, skade på nervus recurrens, hypoparathyreoidisme og behov for levothyroxin. Hashimotos thyreoiditis er i en metaanalyse blevet forbundet med en lidt højere risiko for forbigående hypokalcæmi, men ikke med en tydeligt højere risiko for permanent hypoparathyreoidisme eller recurrensparese [15]. Kirurgi bør udføres på en enhed med dokumenteret erfaring i thyreoideakirurgi.

Cysteaspiration og ethanolablation

En ren eller overvejende cystisk knude kan aspireres ved tryksymptomer eller kosmetiske gener. Simpel aspiration har høj recidivrisiko, rapporteret til omkring 40 til 59 procent [16].

Ved recidiverende benign cyste er ultralydsvejledt ethanolablation førstevalgsalternativ til kirurgi. En metaanalyse af 19 studier viste en samlet volumenreduktion på ca. 84 procent og selvbegrænsende dysfoni hos 0,53 procent [16]. Før behandling skal benignitet være dokumenteret og en eventuel solid komponent risikovurderet.

Termisk ablation

Radiofrekvensablation eller laserablation kan overvejes ved en solid eller overvejende solid benign knude, som giver tryksymptomer eller kosmetiske gener, når patienten ønsker at undgå kirurgi. Ablation skal ikke anvendes alene, fordi der findes en asymptomatisk knude. Benign cytologi bør bekræftes, sædvanligvis med to repræsentative prøver, hvis ultralydsmønstret ikke er entydigt benignt [17].

Langtidsdata viser, at termisk ablation giver vedvarende volumenreduktion. I en metaanalyse var den samlede reduktion ca. 63 procent efter 12 måneder og ca. 77 procent ved seneste opfølgning. Den samlede komplikationsfrekvens var 3,8 procent og alvorlige komplikationer 1,5 procent [18]. Radiofrekvensablation gav større langtidsreduktion end laserablation, men studierne var heterogene.

Mikrobølgeablation synes at have sammenlignelig symptomlindring og sikkerhed, mens radiofrekvensablation gav en lidt større volumenreduktion efter 6 og 12 måneder i en metaanalyse [19]. Metoderne er operatørafhængige og bør koncentreres på enheder med særlig kompetence. Der er betydelige regionale forskelle i tilgængelighed i Sverige.

Hyperfunktionel knude

Behandlingsindikationen afhænger af graden af hyperthyreose, alder, kardiovaskulær risiko, osteoporoserisiko, knudestørrelse og symptomer. Definitiv behandling er sædvanligvis radiojod eller kirurgi. Radiojod kan reducere knudevolumenet med ca. 30 til 50 procent i løbet af det første år og kræver livslang kontrol af thyreoideafunktionen [3].

Termisk ablation kan overvejes ved små autonome knuder, især hvis radiojod eller kirurgi ikke er egnet, men effekten på den hormonelle autonomi er mindre forudsigelig ved større knuder. Antithyreoide lægemidler behandler thyreotoksikosen, men eliminerer ikke autonomien.

Aktiv overvågning af papillært mikrokarcinom

Aktiv overvågning kan tilbydes selekterede voksne med cytologisk bekræftet papillært mikrokarcinom, når tumoren er højst 10 mm, intrathyreoidal, uden kliniske lymfeknudemetastaser, uden aggressiv cytologi og ikke er placeret således, at begrænset vækst truer trachea eller nervus recurrens. Opfølgningen skal foregå i et struktureret specialistprogram.

I en metaanalyse voksede tumordiameteren med mindst 3 mm hos 5,3 procent inden for fem år, og nye lymfeknudemetastaser blev påvist hos 1,6 procent [20]. Udskudt kirurgi er mulig ved progression. Aktiv overvågning er derimod uegnet ved lokal invasion, patologiske lymfeknuder, aggressiv tumorvariant, eller når patienten ikke kan medvirke i langvarig opfølgning.

Særlige patientgrupper

Børn og unge

Denne artikel omhandler primært voksne. Thyreoideaknuder er sjældnere hos børn, men har højere malignitetsrisiko, ca. 20 til 25 procent for klinisk relevante knuder [21]. Størrelsesgrænser fra TIRADS-systemer for voksne må ikke anvendes mekanisk. Børn med mistænkt knude skal vurderes af pædiatrisk endokrinolog og en erfaren multidisciplinær thyreoideaenhed. Alle halsens lymfeknudestationer skal ultralydsundersøges.

Til forskel fra hos voksne bør autonome knuder hos børn vurderes kirurgisk, da malignitet kan forekomme. De molekylære drivere adskiller sig også fra voksnes, med relativt flere RET- og NTRK-fusioner [21].

Graviditet

TSH skal fortolkes i forhold til graviditetsspecifikke referenceintervaller. Ultralyd og finnålsaspiration er sikre under graviditet og skal udføres, hvis de sædvanlige risikokriterier er opfyldt. Skintigrafi og radiojod er kontraindiceret.

Hvis en malign eller stærkt suspekt knude opdages, kan kirurgi ofte udskydes til efter fødslen ved stabil lavrisiko papillær cancer. Ved hurtig progression, lymfeknudemetastasering eller andet højrisikobillede kan kirurgi i andet trimester overvejes. Beslutningen bør træffes multidisciplinært.

Tidligere strålebehandling eller arvelig risiko

Patienter, der er blevet bestrålet mod hoved, hals eller øvre thorax i barndommen, har en forhøjet livslang risiko for thyreoideacancer. Det samme gælder visse tumorsyndromer, eksempelvis PTEN-hamartomsyndrom, DICER1-syndrom, familiær adenomatøs polypose og MEN2. Tærsklen for specialistvurdering og prøvetagning skal muligvis være lavere, men også disse patienter risikerer overdiagnostik. Opfølgningen skal individualiseres.

Opfølgning og prognose

Knuder, der ikke er blevet finnålsaspireret

Opfølgningen baseres på ultralydsrisiko og størrelse:

Alder, komorbiditet og konsekvensen af en mulig cancerdiagnose skal indgå i vurderingen af, om opfølgning overhovedet er meningsfuld.

Opfølgning efter benign cytologi

Ultralydsmønstret er vigtigere end vækst alene:

• EU-TIRADS 3 eller 4 med benign cytologi kan sædvanligvis kontrolleres efter 3 til 5 år.
• EU-TIRADS 5 med benign cytologi bør have fornyet finnålsaspiration, sædvanligvis inden for 12 måneder.
• Efter to repræsentative benigne cytologier og stabilt ultralydsbillede kan rutinemæssig opfølgning ofte afsluttes.
• Fornyet vurdering er nødvendig ved lokale symptomer, stemmeforandring eller nyt ultralydsmæssigt højrisikobillede.

Signifikant vækst defineres som mindst 20 procents øgning i mindst to diametre, med mindst 2 mm absolut øgning, eller mere end 50 procents volumenøgning [3]. Vækst er dog en svag malignitetsmarkør. En systematisk oversigt fandt meget lav evidens for, at vækst af en cytologisk benign knude forudsiger cancer [22]. En voksende knude skal derfor revurderes ud fra ultralydsmønster og symptomer og ikke automatisk opereres.

Opfølgning efter ablation eller behandling af autonom knude

Efter ethanol- eller termisk ablation følges:

• symptomer og kosmetisk resultat
• knudevolumen
• resterende vitalt solidt væv
• nytilkomne suspekte ultralydsfund
• genvækst
• TSH ved behandling af autonom knude.

Almindelige kontroltidspunkter er efter 3, 6 og 12 måneder, derefter individuelt. Genvækst kan kræve gentaget ablation, ny cytologi eller kirurgi. Efter radiojod, kirurgi eller behandling af autonom knude er langvarig, ofte livslang, kontrol af thyreoideafunktionen nødvendig.

Prognose

Prognosen er fremragende for benigne knuder og de fleste differentierede thyreoideacancere. Den kliniske udfordring er mindre at finde enhver mikroskopisk cancer end at identificere de få patienter, der har biologisk eller anatomisk betydningsfuld sygdom. En risikotilpasset tilgang med standardiseret ultralyd, selektiv finnålsaspiration og tilbageholdende opfølgning reducerer både komplikationer og overdiagnostik, uden at kendte klinisk betydningsfulde tumorer efterlades ubehandlede.

Kilder

1. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
2. Gharib H et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, 2016 Update. Endocrine Practice 2016. PMID: 27167915
3. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
4. Verbeek HH et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
5. Trimboli P et al. Use of fine-needle aspirate calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma: A systematic review. Diagnostic Cytopathology 2016. PMID: 26481456
6. Russ G et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal 2017. PMID: 29167761
7. Kim DH et al. Diagnostic Performance of Six Ultrasound Risk Stratification Systems for Thyroid Nodules: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2023. PMID: 36752367
8. Castellana M et al. Performance of Five Ultrasound Risk Stratification Systems in Selecting Thyroid Nodules for FNA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 31690937
9. Ali SZ et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023. PMID: 37427847
10. Singh RS, Wang HH. Timing of repeat thyroid fine-needle aspiration in the management of thyroid nodules. Acta Cytologica 2011. PMID: 22156464
11. Silaghi CA et al. Thyroseq v3, Afirma GSC, and microRNA Panels Versus Previous Molecular Tests in the Preoperative Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34054725
12. DiGennaro C et al. Assessing Bias and Limitations of Clinical Validation Studies of Molecular Diagnostic Tests for Indeterminate Thyroid Nodules: Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 35999710
13. de Leijer JF et al. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
14. Bandeira-Echtler E et al. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
15. Gan X et al. The significance of Hashimoto's thyroiditis for postoperative complications of thyroid surgery: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021. PMID: 33645288
16. Yang CC et al. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
17. Papini E et al. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
18. Cho SJ et al. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
19. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
20. Cho SJ et al. Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2019. PMID: 31368412
21. Lebbink CA et al. 2022 European Thyroid Association Guidelines for the management of pediatric thyroid nodules and differentiated thyroid carcinoma. European Thyroid Journal 2022. PMID: 36228315
22. Singh Ospina N et al. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828