Subakut thyreoiditis (de Quervain): diagnostik og behandling

Sammenfatning

Subakut thyreoiditis, også kaldet de Quervains thyreoiditis eller subakut granulomatøs thyreoiditis, er en forbigående destruktiv inflammation i thyreoidea. Den typiske præsentation er nyopståede smerter på halsens forside med palpationsøm thyreoidea, feber eller sygdomsfølelse, forhøjet CRP og SR samt initial thyreotoksikose med lavt TSH og forhøjet frit T4 og undertiden frit T3. Diagnosen er primært klinisk. Ultralyd viser sædvanligvis dårligt afgrænsede hypoekkoiske områder med lav vaskularisering. Ved diagnostisk usikkerhed kan thyreoideascintigrafi vise lavt eller ophævet optag, i modsætning til Graves' sygdom.

Let sygdom behandles med NSAID. Ved udtalte smerter, tydelig almenpåvirkning eller utilstrækkelig effekt inden for nogle dage anvendes prednisolon. En initial dosis på 15 mg dagligt var i et mindre, åbent randomiseret studie (n = 60) ikke ringere end 30 mg dagligt med hensyn til samlet behandlingsvarighed, men en højere dosis kan være nødvendig ved svær sygdom. Thyreotoksikosen skyldes frigørelse af allerede dannet hormon. Thyreostatika har derfor ingen effekt. Betablokkere kan gives kortvarigt ved generende tremor, hjertebanken eller takykardi.

Efter den thyreotoksiske fase kan der følge en forbigående hypothyreose. Thyreoideafunktionen normaliseres hos de fleste inden for 6 til 12 måneder, men omkring 5 til 15 procent udvikler blivende hypothyreose. Recidiv forekommer hos ca. 12 procent. TSH og frit T4 bør følges gennem sygdommens forskellige faser og mindst én gang efter afsluttet behandling. Atypiske ultralydsfund, fokal hård udfyldning, udtalt leukocytose, mistanke om absces, persisterende symptomer eller manglende behandlingseffekt skal føre til revurdering af diagnosen og om nødvendigt finnålsaspiration.

Baggrund og epidemiologi

Subakut thyreoiditis er en sjælden inflammatorisk sygdom. I en populationsbaseret amerikansk kohorte var den alders- og kønsjusterede incidens 4,9 tilfælde pr. 100 000 personår [1]. Sygdommen er hyppigst hos midaldrende kvinder. Kvinder udgør omkring 75 til 80 procent af patienterne [2]. Børn og ældre kan rammes, men diagnosen er betydeligt sjældnere i disse grupper.

Tilstanden har flere betegnelser:

• subakut thyreoiditis
• subakut granulomatøs thyreoiditis
• de Quervains thyreoiditis
• kæmpecellethyreoiditis

En luftvejsinfektion 2 til 6 uger før sygdomsdebut er almindelig. Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, influenzavirus, fåresygevirus og flere andre virus er blevet associeret med sygdommen. Det er dog sjældent meningsfuldt at forsøge at identificere et specifikt virus, da resultatet ikke ændrer håndteringen. HLA-B35 er den bedst dokumenterede genetiske risikomarkør. Også HLA-B18:01 og HLA-DRB1*01 er blevet forbundet med øget modtagelighed [2]. HLA-typning indgår ikke i rutineudredningen.

Subakut thyreoiditis er beskrevet efter SARS-CoV-2-infektion. I en systematisk gennemgang af 100 publicerede tilfælde var 68 procent kvinder, og gennemsnitsalderen var 43 år. Symptomerne begyndte i gennemsnit 28 dage efter infektionen, men tidsintervallet varierede betydeligt [3]. Der foreligger også rapporter efter vaccination mod covid-19. En gennemgang af 51 tilfælde fandt en medianlatens på 10 dage og et overvejende let til moderat sygdomsforløb [4]. Sådanne kasuistikker kan ikke fastslå incidens eller kausalitet. Mistanke om denne sjældne bivirkning er ikke en grund til at afstå fra anbefalet vaccination.

Patofysiologi og sygdomsforløb

Inflammationen beskadiger thyreoideafolliklerne og frigør oplagret T4 og T3. Den indledende thyreotoksikose skyldes derfor ikke øget hormonsyntese. Når hormondepoterne tømmes, kan der opstå en hypothyreot fase, inden folliklerne restitueres.

Det klassiske forløb omfatter tre faser [2][5]:

1. Thyreotoksisk og smertefuld fase: varer sædvanligvis 3 til 6 uger.
2. Hypothyreot fase: kan mangle, men kan ellers vare i uger eller måneder.
3. Restitutionsfase: gradvis normalisering, sædvanligvis inden for 6 til 12 måneder.

Faserne er ikke altid skarpt afgrænsede. En patient kan være euthyreot ved blodprøvetagningen, hvis undersøgelsen foretages tidligt, sent eller mellem faserne. TSH kan også forblive supprimeret en tid efter, at frit T4 er blevet lavt. Et lavt TSH udelukker derfor ikke en begyndende postthyreotoksisk hypothyreose.

Klinisk billede

Typisk præsentation

Smerterne sidder på halsens forside over den ene eller begge thyreoidealapper. De kan udstråle mod kæbevinklen, øret eller den øvre del af thorax og forværres ofte ved synkning eller drejning af hovedet. Inflammationen kan begynde i den ene lap og senere flytte sig til den anden, såkaldt migrerende eller krybende thyreoiditis.

Hyppige fund er:

• udtalt palpationsømhed over thyreoidea
• fast, let eller moderat forstørret kirtel
• feber eller subfebrilia
• sygdomsfølelse, træthed og myalgi
• odynofagi eller ubehag ved synkning
• hjertebanken, takykardi, tremor, svedtendens og varmeintolerans
• vægttab ved mere udtalt eller langvarig thyreotoksikose

I populationskohorten fra Olmsted County havde 96 procent smerter ved præsentationen [1]. Smerter kan dog mangle, især hos ældre, hos patienter, der allerede tager analgetika, og hos svært syge. Ved smertefri sygdom bliver differentialdiagnostikken over for stille thyreoiditis, Graves' sygdom og lægemiddelinduceret destruktiv thyreoiditis vigtigere.

Alarmsymptomer

Følgende taler imod et ukompliceret forløb og begrunder akut eller hurtig vurdering:

• stridor, dyspnø eller hurtigt tiltagende hævelse
• savlen, svær dysfagi eller udtalt stemmepåvirkning
• høj feber, tegn på sepsis eller kraftig leukocytose
• fluktuation, hudrødme eller mistanke om absces
• fokal hård udfyldning eller kendt malignitet
• nyopstået atrieflimren, hjertesvigt eller anden kardiel påvirkning
• konfusion, hyperpyreksi eller multiorgansvigt, der giver mistanke om thyreotoksisk krise
• manglende tydelig bedring efter nogle dages adækvat glukokortikoidbehandling

Udredning og diagnostik

Anamnese og objektiv undersøgelse

Spørg til symptomernes tidsforløb, forudgående luftvejsinfektion, vaccination, graviditet, kendt thyreoideasygdom og lægemidler, der kan forårsage thyreoiditis eller påvirke laboratorieprøver. Hertil hører blandt andet amiodaron, lithium, interferon, immun-checkpoint-hæmmere og tyrosinkinasehæmmere.

Den objektive undersøgelse bør omfatte:

• temperatur, puls, blodtryk og almentilstand
• palpation af hele thyreoidea og de regionale lymfeknuder
• tegn på Graves' sygdom, især endokrin oftalmopati og diffus struma med mislyd
• tegn på lokal infektion, absces eller luftvejspåvirkning
• tremor, arytmi og tegn på hjertesvigt

Laboratorieprøver

Den initiale blodprøvetagning bør sædvanligvis omfatte:

• TSH
• frit T4
• frit T3 ved udtalt thyreotoksikose eller diagnostisk usikkerhed
• CRP og SR
• hæmatologisk status med differentialtælling
• TSH-receptorantistoffer (TRAb), hvis Graves' sygdom er en relevant differentialdiagnose
• antistoffer mod thyreoideaperoxidase (TPO-antistoffer) ved hypothyreose, mistanke om samtidig autoimmun thyreoiditis eller prognostisk problemstilling

Typiske fund er supprimeret TSH, forhøjet frit T4 og undertiden forhøjet frit T3. SR er ofte kraftigt forhøjet og kan overstige 100 mm pr. time. CRP er sædvanligvis forhøjet. Leukocyttallet kan være normalt eller moderat forhøjet.

Thyreoglobulin er sædvanligvis forhøjet som følge af follikeldestruktion, men er sjældent nødvendigt for diagnosen. Et lavt eller umåleligt thyreoglobulin ved thyreotoksikose taler i stedet for eksogent indtag af thyreoideahormon. TPO-antistoffer og thyreoglobulinantistoffer er oftest negative eller lave, men positive antistoffer udelukker ikke subakut thyreoiditis [2].

TRAb er sædvanligvis negativt. Positivt TRAb sammen med diffust øget vaskularisering taler kraftigt for Graves' sygdom. Biokemisk bekræftet thyreotoksikose skal altid klassificeres ætiologisk, inden thyreostatika overvejes [6].

Ultralyd

Ultralyd med farvedoppler er førstevalgsundersøgelsen, når klinikken ikke er helt typisk, når der palperes en fokal forandring, eller når infektion eller malignitet skal udelukkes. Typiske fund er:

• fokale eller multifokale hypoekkoiske områder
• uregelmæssige og dårligt afgrænsede rande
• heterogen kirtelstruktur
• lav eller normal vaskularisering i den akutte fase
• unilateral, bilateral eller migrerende udbredning

I en serie på 27 klinisk verificerede tilfælde havde 78 procent fokale, dårligt afgrænsede hypoekkoiske områder. Vaskulariseringen var reduceret i 19 af 20 undersøgte tilfælde [7]. Graves' sygdom giver derimod typisk kraftigt øget diffus vaskularisering. Vaskulariseringen kan øges en smule i restitutionsfasen, hvilket skal tages i betragtning ved tolkningen [8].

Subakut thyreoiditis kan imitere en malign knude. Ultralydsfund skal derfor altid vurderes sammen med tidsforløb, palpationsfund, inflammationsmarkører og behandlingseffekt.

Thyreoideascintigrafi

Scintigrafi er ikke nødvendig ved klassisk smertefuld sygdom med forhøjede inflammationsmarkører og typisk ultralyd. Den er værdifuld, når årsagen til thyreotoksikosen er uklar.

I den thyreotoksiske fase ses lavt eller ophævet optag, fordi hormonfrigørelsen skyldes vævsdestruktion. Graves' sygdom giver i stedet højt, diffust optag, og autonome knuder giver fokalt øget optag.

Scintigrafi må ikke udføres under graviditet. Nylig jodeksponering, eksempelvis jodholdigt kontrastmiddel eller amiodaron, kan også nedsætte optaget og vanskeliggøre tolkningen.

Finnålsaspiration og anden billeddiagnostik

Finnålsaspiration er ikke nødvendig ved typisk sygdom. Indikationer er:

• atypisk eller persisterende fokalt ultralydsfund
• mistanke om bakteriel infektion eller absces
• mistanke om anaplastisk cancer, lymfom eller metastase
• manglende bedring trods adækvat behandling
• diagnostisk usikkerhed ved smertefri sygdom

Ved subakut thyreoiditis kan cytologien vise flerkernede kæmpeceller, epiteloide histiocytter, granulomer, degenererede follikelceller og inflammatorisk detritus [9]. Fundene er ikke helt specifikke. Reaktiv atypi kan fejltolkes som malignitet, hvorfor cytologien skal korreleres med klinik og billeddiagnostik [10].

Kontrastforstærket CT af halsen er indiceret ved mistanke om dyb infektion, absces, mediastinal udbredning, luftvejskompression eller invasiv malignitet.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Smerter på halsens forside eller thyreotoksikose"] --> B["Objektiv undersøgelse, TSH, frit T4,<br>CRP, SR og hæmatologi"]
B --> C["Palpationsøm thyreoidea og<br>forhøjede inflammationsmarkører"]
C -->|"Ja"| D["Ultralyd med farvedoppler"]
C -->|"Nej"| E["Udred anden årsag,<br>herunder Graves' sygdom"]
D --> F["Hypoekkoiske områder og<br>lav vaskularisering"]
F -->|"Typisk"| G["Subakut thyreoiditis sandsynlig"]
F -->|"Atypisk"| H["Overvej scintigrafi,<br>finnålsaspiration eller CT"]
G --> I["NSAID ved let sygdom<br>eller prednisolon ved svær sygdom"]
I --> J["Følg symptomer, CRP,<br>TSH og frit T4"]

Differentialdiagnoser

Akut suppurativ thyreoiditis er sjælden, men potentielt livstruende. Den kræver akut antibiotikabehandling, dyrkning og ofte drænage. Fravær af kraftig leukocytose eller absces udelukker ikke infektion, især ikke hos immunsupprimerede patienter [11].

Behandling

Behandlingsmålene er at lindre smerter og systemisk inflammation, kontrollere adrenerge symptomer og opdage forbigående eller blivende hypothyreose. Da sygdommen oftest heler spontant, skal behandlingens intensitet tilpasses symptomerne.

NSAID

Ved lette til moderate smerter uden betydelig almenpåvirkning kan ibuprofen 600 mg tre gange dagligt forsøges. Gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko skal tages i betragtning. Protonpumpehæmmere kan være nødvendige ved øget gastrointestinal risiko.

Vurdér effekten inden for 2 til 5 dage. Fortsatte moderate eller svære smerter, stigende inflammationsmarkører eller betydelig funktionspåvirkning taler for skift til prednisolon. I et retrospektivt studie responderede 59,5 procent af patienterne utilstrækkeligt på ibuprofen 1 800 mg pr. døgn, og godt halvdelen måtte skifte til glukokortikoid efter i gennemsnit 9,5 dage [12]. Resultatet skal tolkes med forsigtighed, da studiet ikke var randomiseret.

Glukokortikoider

Prednisolon er indiceret ved:

• udtalte eller invaliderende smerter
• betydelig feber eller almenpåvirkning
• utilstrækkelig effekt af NSAID
• kontraindikation for NSAID
• svære thyreotoksiske symptomer
• kompressionssymptomer forårsaget af inflammatorisk hævelse

En rimelig startdosis er prednisolon 15 mg én gang dagligt. I et åbent randomiseret studie med 60 patienter var 15 mg dagligt ikke ringere end 30 mg dagligt med hensyn til behandlingsvarighed, smertelindring, recidiv eller hypothyreose. Omkring 90 procent opnåede symptomlindring inden for 24 timer [13]. Studiet blev gennemført i Kina og havde begrænset størrelse, hvilket begrunder klinisk individualisering.

Ved meget svære smerter eller udtalt systemisk inflammation kan 30 til 40 mg dagligt være nødvendigt. I det randomiserede studie blev startdosis på 15 mg fastholdt i 14 dage uafhængigt af, hvornår smerterne forsvandt, og derefter reduceret med 5 mg hver 7. til 14. dag eller længere (10 mg, 5 mg og derefter seponering). Med startdosis på 30 mg blev nedtrapningen påbegyndt 3 til 7 dage efter, at smerterne var helt forsvundet, og fortsatte med 5 til 10 mg hver 5. til 7. dag [13]. Nedtrapningen tilpasses smerter og inflammationsaktivitet. En samlet behandlingsvarighed på omkring 4 til 6 uger er almindelig.

Hurtigt recidiv under nedtrapning behandles sædvanligvis ved at vende tilbage til den senest effektive dosis efterfulgt af langsommere nedtrapning. I et retrospektivt studie gav methylprednisolon 16 mg dagligt færre recidiver end 48 mg dagligt og en tilsvarende hyppighed af hypothyreose, men behandlingen måtte oftere forlænges med den lave dosis (13,6 mod 2,1 procent) [14].

Manglende tydelig respons på glukokortikoid inden for nogle dage skal vække mistanke om forkert diagnose, især absces eller malignitet.

Thyreotoksiske symptomer

Propranolol kan gives kortvarigt ved hjertebanken, tremor eller takykardi. Dosis titreres efter puls, blodtryk og komorbiditet. Atrieflimren og hjertesvigt håndteres efter sædvanlige kardiologiske principper.

Thyreostatika, såsom thiamazol, skal ikke anvendes ved isoleret subakut thyreoiditis. Lægemidlerne hæmmer nydannelse af hormon, men påvirker ikke frigørelsen af allerede oplagret hormon fra beskadigede follikler.

Hypothyreot fase

Levothyroxin er ikke nødvendigt ved let, asymptomatisk og forbigående hypothyreose. Behandling bør overvejes ved:

• tydelige hypothyreosesymptomer
• TSH over 10 mIE/L
• graviditet eller graviditetsønske
• udtalt kardiovaskulær risiko, hvor hypothyreose vurderes som ugunstig
• langvarig eller progredierende hypothyreose

Doseringen individualiseres efter alder, kropsvægt, hjertesygdom og TSH. Da hypothyreosen ofte er forbigående, bør der gøres seponeringsforsøg efter 3 til 6 måneder, når den inflammatoriske fase er gået i sig selv. TSH kontrolleres ca. 6 til 8 uger efter seponering.

Samlet dosistabel

Sammenligninger mellem glukokortikoider og NSAID bygger hovedsageligt på observationelle studier. En metaanalyse af ti kohortestudier fandt lavere risiko for blivende hypothyreose, men højere recidivrisiko blandt glukokortikoidbehandlede patienter. Resultaterne var ustabile og sandsynligvis påvirket af, at patienter med sværere sygdom oftere fik glukokortikoider [15]. Valget mellem NSAID og prednisolon bør derfor primært styres af symptomernes sværhedsgrad, kontraindikationer og tidlig behandlingseffekt.

Graviditet

Scintigrafi er kontraindiceret under graviditet. Diagnosen baseres på klinik, inflammationsmarkører, TRAb og ultralyd. Paracetamol er førstevalg ved lette smerter. NSAID bør generelt undgås under graviditet, især efter graviditetsuge 20. Ved svære smerter er prednisolon det glukokortikoid, der sædvanligvis foretrækkes, i laveste effektive dosis.

Hypothyreose under graviditet skal behandles aktivt med levothyroxin og følges med graviditetsspecifikke referenceintervaller. Evidensen er begrænset til et fåtal rapporterede tilfælde og narrative oversigter [16].

Opfølgning og prognose

Kontroller

En passende opfølgning omfatter:

1. Klinisk kontrol inden for nogle dage efter behandlingsstart ved svær sygdom, ellers inden for 1 til 2 uger.
2. CRP, og om nødvendigt SR, hvis symptomerne persisterer eller forværres.
3. TSH og frit T4 efter ca. 4 til 6 uger.
4. Fortsatte kontroller hver 4. til 8. uge, så længe thyreoideafunktionen ændrer sig.
5. Afsluttende kontrol efter 6 til 12 måneder for at verificere genoprettet funktion.

Ultralyd behøver ikke rutinemæssigt at blive gentaget, når klinik og laboratorieprøver normaliseres. Kontrolultralyd bør derimod foretages ved et persisterende fokalt område, en palpabel knude eller et atypisk initialt fund.

Recidiv

En metaanalyse af 18 kohortestudier fandt en samlet recidivhyppighed på 12,0 procent med 95 procents konfidensinterval 8,2 til 17,1 procent [17]. Recidiv kan opstå under nedtrapning af glukokortikoid, kort efter afsluttet behandling eller flere år senere.

Tilbagevendende smerter skal bekræftes ved palpationsfund, CRP eller SR og om nødvendigt ultralyd. Isolerede uspecifikke halssmerter skal ikke automatisk betragtes som recidiv. Ved gentagne recidiver bør diagnosen revurderes, og smertefuld Hashimotos thyreoiditis, infektion og malignitet bør udelukkes.

Blivende hypothyreose

Omkring 85 til 95 procent genvinder deres tidligere thyreoideafunktion inden for 12 måneder [1][2]. Den rapporterede andel med blivende hypothyreose varierer mellem ca. 5 og 15 procent, delvis afhængigt af opfølgningstid og definition. I populationskohorten fra Olmsted County blev 15 procent behandlet med levothyroxin ved langtidsopfølgning. Glukokortikoider gav hurtigere symptomlindring, men forebyggede ikke sikkert senere thyreoideadysfunktion [1].

Positive TPO-antistoffer kan tale for samtidig autoimmun thyreoiditis og øget risiko for vedvarende hypothyreose. Patienter med fortsat forhøjet TSH efter 6 til 12 måneder bør vurderes for mulig permanent hypothyreose og følges efter sædvanlige retningslinjer.

Kilder

1. Fatourechi V et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003. PMID: 12727961
2. Stasiak M, Lewiński A. New aspects in the pathogenesis and management of subacute thyroiditis. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2021. PMID: 33950404
3. Meftah E et al. Subacute thyroiditis following COVID-19: A systematic review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37091856
4. Ippolito S et al. SARS-CoV-2 vaccine-associated subacute thyroiditis: insights from a systematic review. Journal of Endocrinological Investigation 2022. PMID: 35094372
5. Mundy-Baird G, Kyriacou A, Syed AA. De Quervain subacute thyroiditis. CMAJ 2021. PMID: 34226265
6. Wiersinga WM, Poppe KG, Effraimidis G. Hyperthyroidism: aetiology, pathogenesis, diagnosis, management, complications, and prognosis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36848916
7. Frates MC et al. Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: grayscale and color Doppler sonographic characteristics. Journal of Ultrasound in Medicine 2013. PMID: 23443191
8. Hiromatsu Y et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid 1999. PMID: 10646657
9. Vural Ç et al. Subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis: Fine-needle aspiration cytology and ultrasonographic characteristics of 21 cases. CytoJournal 2015. PMID: 26085833
10. Sahin D, Akpolat İ. Diagnostic cytological features and differential diagnosis of subacute granulomatous (De Quervain's) thyroiditis. Diagnostic Cytopathology 2019. PMID: 31368258
11. Toschetti T et al. Acute Suppurative and Subacute Thyroiditis: From Diagnosis to Management. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40364264
12. Sencar ME et al. An Evaluation of the Results of the Steroid and Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Treatments in Subacute Thyroiditis in relation to Persistent Hypothyroidism and Recurrence. Scientific Reports 2019. PMID: 31729433
13. Zeng J et al. Comparison of the therapeutic effects of 15 mg and 30 mg initial daily prednisolone doses in patients with subacute thyroiditis: a multicenter, randomized, open-label, parallel-controlled trial. Annals of Medicine 2023. PMID: 38048390
14. Hepsen S et al. The Evaluation of Low- and High-Dose Steroid Treatments in Subacute Thyroiditis: A Retrospective Observational Study. Endocrine Practice 2021. PMID: 34024631
15. Yuan A, Wu J, Huang H. Comparison of treatment outcome between glucocorticoids and non-steroidal anti-inflammatory drugs in subacute thyroiditis patients: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38715797
16. Kaykhaei MA, Heidari Z. Subacute thyroiditis in pregnancy: a narrative review. Thyroid Research 2025. PMID: 39956913
17. Zhang J et al. Risk Factors for Subacute Thyroiditis Recurrence: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 35002966