Urinvejsinfektion hos kvinder: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Urinvejsinfektion (UVI) hos kvinder omfatter primært akut cystitis, febril UVI eller akut pyelonefritis samt recidiverende UVI. Diagnosen skal baseres på nyopståede urinvejssymptomer, ikke alene på pyuri, positiv urinstix eller bakterievækst. Akut dysuri, hyppig vandladningstrang og øget vandladningshyppighed uden vaginale symptomer taler for cystitis. Feber, kulderystelser, flankesmerter, kvalme eller dunkeømhed over nyrelogen taler for pyelonefritis. Nitrit og leukocytesterase øger den diagnostiske sikkerhed, men negativ nitrit udelukker ikke infektion. Urindyrkning er nødvendig ved pyelonefritis, graviditet, recidiverende eller kompliceret UVI, behandlingssvigt, atypiske symptomer og mistænkt resistens.

Akut ukompliceret cystitis hos en ikke-gravid kvinde kan som regel behandles med pivmecillinam eller nitrofurantoin. Valget af antibiotikum skal tilpasses nyrefunktion, allergier, tidligere dyrkningssvar og lokal resistens. Nitrofurantoin og fosfomycin må ikke anvendes ved pyelonefritis, da der ikke opnås terapeutiske koncentrationer i nyreparenkym og blod. Ved pyelonefritis skal der tages urindyrkning før antibiotika, og behovet for indlæggelse skal vurderes. Afløbshindring kombineret med infektion kræver akut urologisk håndtering.

Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles hos ikke-gravide kvinder, herunder ældre kvinder og kvinder med diabetes. Undtagelserne er først og fremmest graviditet og forud for visse urologiske indgreb med slimhindetraume [1]. Recidiverende UVI defineres sædvanligvis som mindst to episoder inden for seks måneder eller mindst tre inden for tolv måneder. Diagnosen bør verificeres ved dyrkning. Profylakse kan omfatte vaginalt østrogen efter menopausen, methenaminhippurat eller lavdosisantibiotika. Tranebær kan give en moderat risikoreduktion, mens D-mannose ikke har vist klinisk relevant effekt i et stort placebokontrolleret studie.

Baggrund og epidemiologi

UVI er en af de hyppigste bakterielle infektioner hos kvinder og en almindelig årsag til antibiotikaordination i almen praksis. Omkring 50 til 60 procent af kvinder får mindst én UVI i løbet af livet. Etårsrisikoen er estimeret til cirka 11 procent, med særlig høj forekomst blandt seksuelt aktive yngre kvinder og ældre kvinder [2,3].

De fleste samfundserhvervede infektioner skyldes uropatogene stammer af Escherichia coli. Andre hyppige fund er Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis og enterokokker. S. saprophyticus ses især hos yngre kvinder. Proteus og andre ureaseproducerende bakterier giver mistanke om konkrementer, særligt ved gentagen vækst.

Klinisk er følgende inddeling anvendelig:

Traditionelt er ukompliceret UVI blevet afgrænset til præmenopausale, ikke-gravide kvinder uden komorbiditet eller urologiske afvigelser [4]. I klinisk praksis skal risikovurderingen være mere nuanceret. Høj alder eller velreguleret diabetes betyder ikke automatisk, at enhver cystitis er kompliceret, men øger behovet for dyrkning og individualiseret behandling.

Patofysiologi og risikofaktorer

De fleste infektioner opstår ved ascenderende spredning af tarmbakterier fra perineum til urethra og urinblære. Uropatogene E. coli udtrykker adhæsiner, der fremmer bindingen til urotelet. Intracellulær overlevelse og reservoirer i blæreepitelet er foreslået at bidrage til visse recidiver.

Kvindens korte urethra, nærheden mellem urethra og anus samt ændringer i vaginalfloraen bidrager til den højere incidens sammenlignet med mænd. Samleje, sæddræbende midler, ny seksualpartner og tidligere UVI er veletablerede risikofaktorer hos yngre kvinder. Derimod er der svag evidens for, at aftørringsretning efter toiletbesøg, badning, brug af tamponer eller tætsiddende tøj har afgørende betydning.

Efter menopausen aftager østrogenstimulationen af vaginalepitelet. Laktobacillerne aftager, vaginal-pH stiger, og kolonisering med tarmbakterier fremmes. Urininkontinens, residualurin, prolaps, diabetes og tidligere urogynækologisk kirurgi kan desuden øge risikoen [3].

Under graviditet medfører progesteronpåvirkning, dilatation af urinvejene, nedsat ureterperistaltik og mekanisk kompression en øget risiko for urinretention og ascenderende infektion. UVI i en eller anden form forekommer hos omkring 2 til 15 procent af gravide, mens asymptomatisk bakteriuri forekommer hos cirka 2 til 7 procent [5].

Klinisk billede

Akut cystitis

Typiske symptomer er:

• svie eller smerter ved vandladning
• hyppig vandladningstrang
• øget vandladningshyppighed
• suprapubisk ubehag
• makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi.

Symptomerne skal være nyopståede. Fravær af vaginalt udflåd eller irritation styrker mistanken om cystitis. En systematisk oversigt viste, at dysuri, øget vandladningshyppighed, vandladningstrang og hæmaturi var associeret med UVI, men at hvert enkelt symptom kun gav en moderat stigning i sandsynligheden. Vaginalt udflåd mindskede sandsynligheden [6]. Klinisk diagnostik uden supplerende kriterier er estimeret til at give fejlklassifikation i omkring en tredjedel af tilfældene [7].

Feber, kulderystelser eller tydelig almenpåvirkning er ikke foreneligt med isoleret cystitis. Suprapubiske smerter er uspecifikke og må ikke alene danne grundlag for antibiotikabehandling.

Akut pyelonefritis

Almindelige manifestationer er:

• feber og kulderystelser
• ensidige eller bilaterale flankesmerter
• dunkeømhed over nyrelogen
• kvalme eller opkastning
• sygdomsfølelse
• samtidig dysuri, vandladningstrang eller øget vandladningshyppighed.

Urinvejssymptomer kan mangle. Ældre og immunsupprimerede patienter kan have mindre udtalt feber og et mere uspecifikt klinisk billede. Hypotension, takypnø, nyopstået konfusion, oliguri, forhøjet laktat eller påvirket almentilstand skal føre til umiddelbar vurdering for sepsis.

Ældre kvinder

Asymptomatisk bakteriuri og pyuri er meget almindeligt hos ældre kvinder. Prævalensen af asymptomatisk bakteriuri kan overstige 15 procent hos kvinder over 70 år og er endnu højere hos institutionsbeboere samt ved inkontinens og funktionsnedsættelse [3]. Nyopstået dysuri er mere specifik end kronisk øget vandladningshyppighed, nykturi eller inkontinens.

Ildelugtende eller uklar urin, træthed, nedsat appetit, faldtendens eller konfusion uden lokale urinvejssymptomer eller systemiske infektionstegn skal ikke automatisk diagnosticeres som UVI. Se i første omgang efter dehydrering, lægemiddelbivirkning, obstipation, retention, metabolisk forstyrrelse og anden infektion. En positiv urinprøve hos en patient med høj baggrundsprævalens af bakteriuri bekræfter ikke, at symptomerne skyldes UVI.

Udredning og diagnostik

Initial klinisk vurdering

Anamnesen skal afklare:

• symptomernes debut, intensitet og varighed
• feber, kulderystelser, flankesmerter, opkastning og almenpåvirkning
• vaginalt udflåd, kløe, dyspareuni og blødning
• graviditet eller mulighed for graviditet
• tidligere UVI, dyrkningsfund og antibiotikabehandling
• nylig behandling i udlandet, antibiotikaeksponering eller kendt resistent bakterie
• nyresygdom, konkrementer, afløbshindring, residualurin eller urinvejskirurgi
• kateter, immunsuppression og lægemiddelallergier
• sammenhæng mellem recidiver og samleje.

Ved mistænkt pyelonefritis skal vitalparametre, hydreringsgrad og tegn på sepsis vurderes. Abdomen og nyrelogerne palperes. Gynækologisk undersøgelse er indiceret ved vaginale symptomer, blødning, dyspareuni eller mistænkt underlivsbetændelse, men er ikke rutinemæssigt nødvendig ved typisk cystitis.

Urinstix

Nitrit har høj specificitet, men begrænset sensitivitet. En positiv nitrittest taler derfor stærkt for bakteriuri, mens en negativ test ikke udelukker UVI. Falsk negativ nitrit kan ses ved kort blæretid, lav bakteriekoncentration eller infektion med bakterier, der ikke reducerer nitrat, eksempelvis enterokokker.

Leukocytesterase afspejler pyuri og er mere følsom, men mindre specifik. Pyuri forekommer også ved asymptomatisk bakteriuri, seksuelt overførbar infektion (SOI), konkrementer og anden inflammation.

Kombinationen af symptomer og urinstix er mere pålidelig end symptomer alene. Ved hæmaturi og positiv nitrit har sandsynligheden for dyrkningsverificeret UVI i materialer fra almen praksis oversteget 90 procent [6]. En anden metaanalyse fandt, at nitrit og leukocytesterase på urinstix var de kliniske fund, der tydeligst understøttede diagnosen [8].

Praktisk tolkning:

Urindyrkning

Urindyrkning anbefales ved:

• mistænkt pyelonefritis eller febril UVI
• graviditet
• recidiverende UVI
• behandlingssvigt eller recidiv inden for få uger
• atypisk klinisk billede eller diagnostisk usikkerhed
• kendt eller mistænkt resistens
• betydende nyresvigt, immunsuppression eller urologisk afvigelse
• nylig instrumentering eller indlæggelse
• planlagt profylaktisk behandling.

Ved typisk sporadisk cystitis hos en i øvrigt rask, ikke-gravid kvinde er dyrkning som regel ikke nødvendig før behandling.

Midtstråleurin bør tages før antibiotika. Hos en symptomatisk kvinde kan bakterietal på $10^2$ til $10^3$ CFU/ml af en typisk uropatogen være klinisk relevante. Grænsen $10^5$ CFU/ml blev primært udviklet til at skelne signifikant bakteriuri fra kontaminering og har utilstrækkelig sensitivitet ved akut cystitis. Blandingsflora eller vækst af flere organismer taler ofte for kontaminering og bør føre til en ny prøve, hvis diagnosen er vigtig.

Blodprøver og bloddyrkning

Ved ukompliceret cystitis er blodprøver ikke nødvendige. Ved pyelonefritis kan hæmatologiske prøver, CRP, kreatinin, elektrolytter og levertal være indiceret. Laktat måles ved mistænkt sepsis. Bloddyrkning tages før antibiotika ved sepsis, udtalt almenpåvirkning, immunsuppression eller diagnostisk usikkerhed, men er ikke rutinemæssigt nødvendig ved stabil ukompliceret pyelonefritis.

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik er ikke rutinemæssigt nødvendig ved en første ukompliceret cystitis eller ved pyelonefritis med hurtigt klinisk respons. Ultralyd eller CT skal overvejes ved:

• mistænkt afløbshindring eller konkrement
• sepsis eller septisk shock, eller forværring trods behandling
• manglende tydelig bedring inden for 48 til 72 timer
• recidiverende pyelonefritis
• makroskopisk hæmaturi, der persisterer efter ophelet infektion
• forværring af nyrefunktionen
• mistænkt absces, emfysematøs infektion eller anden komplikation.

CT har højere sensitivitet for konkrementer, absces og parenkymkomplikationer. Ultralyd er et strålefrit førstevalg under graviditet og kan påvise hydronefrose, men udelukker ikke sikkert obstruktion.

flowchart TD
A["Kvinde med nyopståede<br>urinvejssymptomer"] --> B["Feber, flankesmerter,<br>kulderystelser eller almenpåvirkning?"]
B -->|"Ja"| C["Mistænk pyelonefritis<br>Tag urindyrkning og vurder sepsis"]
B -->|"Nej"| D["Vaginale symptomer eller<br>atypisk klinisk billede?"]
D -->|"Ja"| E["Udred uretritis, vaginitis,<br>SOI og anden differentialdiagnose"]
D -->|"Nej"| F["Graviditet, recidiv,<br>risikofaktor eller behandlingssvigt?"]
F -->|"Ja"| G["Tag urindyrkning<br>før antibiotika"]
F -->|"Nej"| H["Typisk sporadisk cystitis<br>Urinstix ved usikkerhed"]
C --> I["Ustabil, opkastning,<br>obstruktion eller gravid?"]
I -->|"Ja"| J["Akut hospitalsvurdering<br>og intravenøs behandling"]
I -->|"Nej"| K["Peroral behandling<br>med tæt opfølgning"]
G --> L["Behandl efter klinik<br>og juster efter dyrkningssvar"]
H --> M["Pivmecillinam eller<br>nitrofurantoin"]

Asymptomatisk bakteriuri

Hos kvinder defineres asymptomatisk bakteriuri klassisk som vækst af samme bakterie i mindst $10^5$ CFU/ml i to på hinanden følgende spontant ladte urinprøver uden urinvejssymptomer. I praksis stilles fundet ofte på baggrund af en enkelt prøve, men et uventet positivt resultat bør bekræftes, hvis det påvirker håndteringen.

Screening og behandling anbefales ikke hos raske ikke-gravide kvinder, postmenopausale kvinder, ældre institutionsbeboere, kvinder med diabetes eller patienter med permanent kateter. Behandling mindsker bakterievæksten forbigående, men giver ingen påvist klinisk gevinst og øger bivirkninger og antibiotikaresistens [1,3].

Behandling er indiceret:

• under graviditet
• før endourologisk indgreb, hvor slimhindetraume forventes.

Differentialdiagnoser

Mikroskopisk hæmaturi under igangværende cystitis kan kontrolleres efter opheling. Persisterende hæmaturi skal udredes efter gældende retningslinjer for hæmaturiudredning og ikke tilskrives gentagne UVI uden verifikation.

Behandling

Akut ukompliceret cystitis

Målet er hurtig symptomlindring og nedsat risiko for ascenderende infektion, samtidig med at økologisk påvirkning og resistens begrænses. Valget af antibiotikum skal baseres på tidligere dyrkninger, nyrefunktion, graviditet, allergier, interaktioner og lokalt resistensmønster.

I svensk praksis anvendes primært pivmecillinam eller nitrofurantoin. Internationale retningslinjer angiver også fosfomycin som førstevalg, men tilgængelighed og anbefalet anvendelse kan afvige i Sverige. Trimethoprim eller trimethoprim-sulfamethoxazol bør kun anvendes empirisk, når den lokale resistens er tilstrækkeligt lav, og patienten ikke har risikofaktorer for resistens [4,9].

Doseringen skal tilpasses produktresumé, nyrefunktion og lokale anbefalinger. Pivmecillinam 200 mg tre gange dagligt i tre døgn var tydeligt mere effektivt end ibuprofen i et nordisk studie [10]. Ældre svensk placebokontrolleret forskning viste bedre tidlig bakteriologisk effekt af syv dages behandling end af tre dage, men tilsvarende klinisk udfald ved senere opfølgning [11]. Fem dages nitrofurantoin anbefales ved international korttidsbehandling [9].

I et randomiseret studie gav nitrofurantoin i fem døgn højere klinisk opheling end en enkeltdosis fosfomycin, 70 og 58 procent efter 28 dage. Også den mikrobiologiske opheling var højere med nitrofurantoin [12].

Nitrofurantoin kan give kvalme og sjældent akut lungereaktion. Langvarig anvendelse medfører risiko for lungefibrose, hepatotoksicitet og neuropati. Pivmecillinam tåles som regel godt, men gentagne eller langvarige kure kan bidrage til carnitinmangel. Fluorquinoloner bør undgås ved ukompliceret cystitis på grund af økologisk påvirkning og risiko for alvorlige bivirkninger.

Kan antibiotika udskydes?

En del tilfælde af cystitis heler spontant. I placeboarme var op til 42 procent bedret eller symptomfri inden for ni dage, men en betydelig andel havde vedvarende eller forværrede symptomer [13]. En udskudt recept kan overvejes efter informeret fælles beslutning hos en ikke-gravid, upåvirket kvinde med lette symptomer og god mulighed for at henvende sig igen.

NSAID som eneste behandling anbefales ikke rutinemæssigt. En Cochrane-oversigt viste dårligere symptomopheling, omkring én dag længere symptomvarighed og godt tre gange større behov for rescue-antibiotika sammenlignet med primær antibiotikabehandling [14]. Metaanalyser har desuden vist højere risiko for øvre UVI ved NSAID alene [15]. I et nordisk studie udviklede 7 af 181 kvinder pyelonefritis efter initial behandling med ibuprofen, mod ingen efter pivmecillinam [10].

Akut pyelonefritis

Urindyrkning skal tages før antibiotika, men behandlingen må ikke forsinkes hos en syg patient. Indlæggelse eller akut speciallægevurdering er indiceret ved:

• sepsis eller kredsløbsmæssig ustabilitet
• udtalt almenpåvirkning
• vedvarende opkastning eller manglende evne til at tage peroral behandling
• mistænkt afløbshindring eller konkrement
• graviditet
• svær immunsuppression
• betydende nedsat nyrefunktion
• utilstrækkelige muligheder for opfølgning
• manglende bedring inden for 48 til 72 timer.

En stabil, ikke-gravid patient uden obstruktion kan ofte behandles ambulant. Fluorquinolon kan anvendes, hvis den lokale resistens er acceptabel, og patienten ikke har kontraindikationer. Trimethoprim-sulfamethoxazol er et alternativ, når følsomheden er kendt. Ved høj risiko for resistens eller almenpåvirkning kan en initial intravenøs dosis cefalosporin eller aminoglykosid være nødvendig i henhold til lokal behandlingsvejledning. Internationale retningslinjer anbefaler sædvanligvis fluorquinolon i fem til syv døgn eller trimethoprim-sulfamethoxazol i 14 døgn ved følsom bakterie [9].

Nitrofurantoin, pivmecillinam i cystitisdosis og peroral fosfomycin må ikke anvendes ved pyelonefritis. Behandlingen indsnævres, når dyrkningssvaret foreligger. Afløbshindring med infektion kræver akut drænage med nefrostomi eller ureterstent ud over antibiotika.

Graviditet

Hos gravide skal der tages urindyrkning både ved cystitissymptomer og ved mistænkt pyelonefritis. Mange internationale retningslinjer anbefaler en urindyrkning tidligt i graviditeten som screening for asymptomatisk bakteriuri [5,16]. Nyere evidens bekræfter en øget risiko for pyelonefritis ved ubehandlet asymptomatisk bakteriuri, men sammenhængene med præmaturitet og lav fødselsvægt er mindre entydige, end ældre studier antydede [17].

Asymptomatisk bakteriuri og cystitis behandles efter dyrkningssvar, sædvanligvis i fem til syv døgn med et egnet betalaktamantibiotikum eller nitrofurantoin. Fosfomycin som enkeltdosis er et alternativ i visse retningslinjer. Amoxicillin eller ampicillin bør ikke gives empirisk, hvis resistensmønsteret er ukendt. Nitrofurantoin anvendes ikke ved mistænkt pyelonefritis og bør undgås tæt på fødslen på grund af risiko for neonatal hæmolyse. Trimethoprim bør så vidt muligt undgås tidligt i graviditeten på grund af folatantagonisme. Fluorquinoloner anvendes normalt ikke.

Pyelonefritis under graviditet medfører risiko for maternel sepsis og obstetriske komplikationer og skal som regel håndteres under indlæggelse. Almindelige parenterale alternativer er anden- eller tredjegenerations cefalosporin, eller aminopenicillin kombineret med aminoglykosid, tilpasset efter dyrkning [5,16].

Kontroldyrkning efter afsluttet behandling anbefales både i den svenske anbefaling (Läkemedelsboken) og i flere internationale retningslinjer, sædvanligvis en til to uger efter behandlingen. Gruppe B-streptokokker i urinen under graviditet skal desuden håndteres efter obstetrisk instruks forud for fødslen.

Recidiverende UVI

Mindst én symptomatisk episode bør verificeres ved dyrkning, før diagnosen recidiverende UVI stilles, og langvarig profylakse iværksættes. Dyrkningsmønstret hjælper med at skelne reinfektion fra relaps. Rutinemæssig cystoskopi og billeddiagnostik har lavt udbytte hos kvinder uden risikofaktorer [18].

Udred videre ved gentagne relapser med samme bakterie, gentagne pyelonefritter, makroskopisk hæmaturi, mistænkte konkrementer, afløbsgener, høj residualurin, tidligere urinvejskirurgi eller atypiske mikroorganismer. Gynækologisk undersøgelse kan påvise vaginal atrofi eller prolaps.

Forebyggende tiltag vælges trinvist:

1. Bekræft, at episoderne virkelig er UVI.
2. Identificer sammenhæng med samleje, sæddræbende midler, retention eller vaginal atrofi.
3. Tilskynd til normalt væskeindtag. Hos kvinder med lavt væskeindtag kan øget indtag mindske recidiver på kort sigt [2].
4. Tilbyd vaginalt østrogen til postmenopausale kvinder med atrofi, medmindre der foreligger kontraindikation. Lokal behandling har bedre evidens end systemisk østrogen [3].
5. Overvej methenaminhippurat eller antibiotikaprofylakse ved fortsat hyppige, verificerede infektioner.
6. Evaluer effekt, adhærens og bivirkninger efter tre til seks måneder.

Methenaminhippurat hydrolyseres til formaldehyd i sur urin og giver ikke samme selektionstryk som antibiotika. I ALTAR-studiet var 1 g to gange dagligt non-inferiort i forhold til daglig lavdosisantibiotika ud fra den prædefinerede margin. Incidensen var 1,38 og 0,89 antibiotikabehandlede UVI per personår under tolv måneders behandling [19]. Ældre studier var mere usikre og heterogene [20].

Antibiotikaprofylakse er effektiv under igangværende behandling. I en nyere sammenfatning var den relative risiko for recidiv omkring 0,15, men bivirkninger og resistens skal tages i betragtning [2]. Kontinuerlig og postkoital profylakse understøttes af flere retningslinjer [18]. En patientinitieret kort antibiotikakur kan være egnet til en velinformeret kvinde med tydelige, tidligere dyrkningsverificerede episoder og en plan for dyrkning ved atypisk forløb.

Tranebærprodukter mindskede risikoen for symptomatisk, dyrkningsverificeret UVI hos kvinder med recidiv, relativ risiko 0,74, men præparater og doser varierede, og der kan ikke angives en optimal dosis af proanthocyanidiner [21]. Effekten er moderat, og produkterne erstatter ikke udredning eller behandling af en igangværende infektion.

D-mannose 2 g dagligt mindskede ikke risikoen for ny UVI med behov for lægekontakt sammenlignet med placebo i et studie med 598 kvinder. Andelen med en ny episode var 51,0 og 55,7 procent, uden forskelle i antibiotikaforbrug eller symptombyrde [22]. D-mannose bør derfor ikke anbefales rutinemæssigt.

Opfølgning og prognose

Ved akut cystitis bør symptomerne begynde at aftage inden for to til tre døgn. Patienten skal henvende sig igen ved feber, flankesmerter, opkastning, forværret almentilstand eller manglende bedring. Der tages da urindyrkning, hvis dette ikke allerede er gjort, og diagnose, adhærens, resistens og komplikationer revurderes.

Rutinemæssig kontroldyrkning efter ukompliceret cystitis er ikke nødvendig hos en symptomfri, ikke-gravid kvinde. Persisterende bakterievækst uden symptomer skal ikke føre til en ny antibiotikakur. Ved graviditet foretages kontroldyrkning efter afsluttet behandling.

Ved ambulant behandlet pyelonefritis anbefales tidlig kontakt eller klinisk revurdering inden for 48 til 72 timer. Manglende bedring kræver fornyet vurdering af dyrkning, kontrol af antibiotikafølsomhed og stillingtagen til billeddiagnostik og indlæggelse.

Prognosen ved ukompliceret cystitis er god, men recidiv er hyppigt. Ved profylakse skal antallet af dyrkningsverificerede episoder, antibiotikaforbrug, bivirkninger og patientens livskvalitet følges. Fortsat profylakse uden dokumenteret gavn bør undgås. Langvarige eller konstant tilbagevendende symptomer med negative dyrkninger skal føre til revurdering af diagnosen, særligt med henblik på vaginal atrofi, overaktiv blære, vulvodyni og blæresmertesyndrom.

Kilder

1. Nicolle LE et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
2. Schmiemann G et al. The Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38686602
3. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women: A Clinical Review. JAMA 2014. PMID: 24570248
4. Gupta K et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by IDSA and ESCMID. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21292654
5. Ansaldi Y, Martinez de Tejada Weber B. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
6. Giesen LG et al. Predicting Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of Symptoms and Signs. BMC Family Practice 2010. PMID: 20969801
7. Schmiemann G et al. The Diagnosis of Urinary Tract Infection: A Systematic Review. Deutsches Ärzteblatt International 2010. PMID: 20539810
8. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. Does Clinical Examination Aid in the Diagnosis of Urinary Tract Infections in Women? A Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Family Practice 2011. PMID: 21985418
9. Lee RA et al. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2021. PMID: 33819054
10. Vik I et al. Ibuprofen versus Pivmecillinam for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Double-Blind, Randomized Non-Inferiority Trial. PLoS Medicine 2018. PMID: 29763434
11. Ferry SA et al. Clinical and Bacteriological Outcome of Different Doses and Duration of Pivmecillinam Compared with Placebo Therapy of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007. PMID: 17354160
12. Huttner A et al. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. JAMA 2018. PMID: 29710295
13. Hoffmann T et al. Natural History of Uncomplicated Urinary Tract Infection Without Antibiotics: A Systematic Review. British Journal of General Practice 2020. PMID: 32958533
14. Sachdeva A et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Treating Symptomatic Uncomplicated Urinary Tract Infections in Non-Pregnant Adult Women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39698942
15. Ong Lopez AMC et al. Symptomatic Treatment Using NSAIDs versus Antibiotics in Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection: A Meta-Analysis and Systematic Review. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34187385
16. Corrales M et al. Which Antibiotic for Urinary Tract Infections in Pregnancy? A Literature Review of International Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36498799
17. Abde M et al. Association between Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy and Adverse Pregnancy and Birth Outcomes: A Systematic Review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2024. PMID: 39255721
18. Kwok M et al. Guideline of Guidelines: Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Women. BJU International 2022. PMID: 35579121
19. Harding C et al. Methenamine Hippurate Compared with Antibiotic Prophylaxis to Prevent Recurrent Urinary Tract Infections in Women: The ALTAR Non-Inferiority RCT. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35535708
20. Bakhit M et al. Use of Methenamine Hippurate to Prevent Urinary Tract Infections in Community Adult Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. British Journal of General Practice 2021. PMID: 34001538
21. Williams G et al. Cranberries for Preventing Urinary Tract Infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37947276
22. Hayward G et al. D-Mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Among Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38587819