Venous Excess Ultrasound (VExUS)-score

Klinisk baggrund

Vurderingen af, om en svært syg patient er volumenoverbelastet eller har brug for mere væske, er en tilbagevendende og vanskelig beslutning i intensiv og perioperativ medicin. Konventionelle mål som centralt venetryk (CVP), kumulativ væskebalance og perifert ødem har alle betydelige begrænsninger: CVP er invasivt, følsomt for målefejl og påvirkes af det intratorakale tryk, mekanisk ventilation og klapsygdom. Væskebalancen afspejler ikke nødvendigvis det systemiske venetryk, og den kliniske undersøgelse har lav sensitivitet for at påvise organskade som følge af stase.

Venous Excess Ultrasound (VExUS)-scoren blev udviklet for at udfylde dette hul ved med ultralyd ved sengekanten at kvantificere systemisk venøs stase i det splankniske kredsløb. Rationalet er, at venøs stase sænker den arteriovenøse trykgradient over organerne, øger det kapillære hydrostatiske tryk og derved forårsager interstitielt ødem, hvilket i indkapslede organer som nyrerne hurtigt fører til øget interstitielt tryk og nedsat organblodflow. Scoren er derfor først og fremmest et instrument til at vurdere "væsketolerance" snarere end væskerespons og til at identificere patienter, hvor mere væske risikerer at forværre organskaden, særligt akut nyreskade.

Beregning af VExUS-score

VExUS-scoren bygger på fire ultralydsmålinger ved sengekanten: VCI-diameteren samt pulsed wave-Doppler af levervener, portvenen og den intrarenale vene. Målingerne foretages med patienten i rygleje med subxifoidalt eller lateralt vindue til VCI og levervener og bageste aksillærlinje til den intrarenale vene. EKG-overvågning anbefales for at identificere de systoliske og diastoliske faser i hjertecyklus og forbedrer reproducerbarheden.

Graderingen ifølge beregneren:

$$\text{VExUS-grad} = \begin{cases} 0 & \text{hvis VCI-diameter } < 2 \text{ cm} \ 1 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og intet Dopplermønster kraftigt afvigende} \ 2 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og ét Dopplermønster kraftigt afvigende} \ 3 & \text{hvis VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm og to eller flere Dopplermønstre kraftigt afvigende} \end{cases}$$

De enkelte Dopplermønstre klassificeres således:

Udledningskohorten bestod af 145 patienter, som gennemgik hjertekirurgi med hjerte-lunge-maskine på Montreal Heart Institute fra august 2016 til juli 2017 [1]. Patienter med præoperativ kritisk sygdom, akut nyreskade eller delirium før operationen blev ekskluderet, ligesom patienter med cirrose, portatrombose, svær kronisk nyresygdom (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) eller dialysebehov. I alt blev 706 ultralydsvurderinger analyseret med daglige målinger dag 0 til 3 postoperativt. Det primære effektmål var akut nyreskade efter KDIGO-kriterierne.

Fortolkning i praksis

VExUS-graden afspejler sværhedsgraden af systemisk venøs stase og skal fortolkes i sammenhæng med patientens samlede hæmodynamiske billede. Da en VCI-diameter <2 cm giver grad 0 uanset Dopplermønster, fungerer VCI som en indledende kontrol: en smal, kollapsbar VCI udelukker i praksis udtalt venøs stase.

VExUS-grad 3 var i udledningskohorten uafhængigt associeret med efterfølgende akut nyreskade efter hjertekirurgi med en hazard ratio på 3,69 (95 % KI 1,65 til 8,24, p = 0,001) [1]. Efter justering for præoperativ risiko og vasopressor-/inotropistøtte bestod associationen (HR 2,82, 95 % KI 1,21 til 6,55, p = 0,02). Ved indlæggelse på intensivafdelingen havde grad 3 en positiv likelihood ratio på 6,37 (95 % KI 2,19 til 18,50) for akut nyreskade, hvilket oversteg det, der blev opnået med CVP-målinger ved forskellige tærskler [1].

Validering og performance

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2025 omfattede 1.036 patienter fra ni prospektive observationsstudier af kritisk syge patienter på intensivafdeling [2]. Samlet set var VExUS $\geq$ 2 associeret med akut nyreskade med en odds ratio på 2,63 (95 % KI 1,06 til 6,54, p = 0,04), men med betydelig heterogenitet (I² = 74 %). I undergruppen af hjertekirurgiske patienter var associationen stærkere og mere homogen: OR 3,86 (95 % KI 2,32 til 6,42, p < 0,0001, I² = 0 %). Derimod var der ingen signifikant association mellem VExUS og mortalitet (OR 1,25, 95 % KI 0,71 til 2,19, p = 0,44) [2].

I den ikke-kirurgiske undergruppe forsvandt associationen (OR 1,69, 95 % KI 0,25 til 11,53, p = 0,59) [2]. Et multicenterstudie fra fire kinesiske intensivafdelinger med 108 patienter med sepsis bekræftede dette: VExUS $\geq$ 2 var ikke associeret med akut nyreskade (OR 1,82, 95 % KI 0,62 til 5,31, p = 0,27) og heller ikke med mortalitet eller behov for nyreerstattende behandling [3]. Af 185 patienter vurderet med henblik på inklusion blev 42 % ekskluderet, mange fordi intrarenal venøs Doppler ikke kunne opnås (n = 26) eller på grund af atrieflimren (n = 22) [3].

Hos patienter med akut koronart syndrom har VExUS derimod vist en tydelig dosis-effekt: andelen af patienter, som udviklede akut nyreskade, steg fra 10,8 % ved grad 0 til 100 % ved grad 3, og VExUS $\geq$ 1 var uafhængigt associeret med akut nyreskade efter multivariabel analyse (OR 6,15, 95 % KI 1,26 til 29,94, p = 0,02) i en kohorte på 77 patienter [4]. Et mindre studie med 30 patienter med kardiorenalt syndrom fandt, at bedring i VExUS-grad korrelerede med aftagende akut nyreskade (p = 0,003) og med væskebalancen (p = 0,006), men ikke med CVP eller ventrikelfunktion [5].

Interobservatørreliabiliteten er evalueret i et multicenterstudie med 42 patienter og 84 parrede undersøgelser fortolket af fire læger fra forskellige specialer [6]. Den samlede VExUS-grad viste god overensstemmelse med kappa 0,71 og ICC 0,83, mens de enkelte komponenter var svagere. Intrarenal venøs Doppler havde den laveste reliabilitet (kappa 0,32, ICC 0,48). EKG-overvågning forbedrede overensstemmelsen (kappa 0,75 med EKG mod 0,42 uden). Gennemførligheden var 75 % og var især begrænset af vanskeligheder med at opnå teknisk tilfredsstillende intrarenale Doppler-kurveformer [6].

Begrænsninger

VExUS-scoren gælder systemisk venøs stase og er udledt og hovedsagelig valideret hos hjertekirurgiske patienter. Der kræves forsigtighed ved ekstrapolering til andre populationer, særligt sepsispatienter, hvor associationen med akut nyreskade ikke har kunnet påvises [2, 3].

Instrumentet bør ikke anvendes alene til at styre diuretikabehandling. VExUS afspejler venøs stase uanset årsag, det vil sige både volumenoverbelastning og trykoverbelastning (for eksempel ved højresidigt hjertesvigt, pulmonal hypertension eller trikuspidalinsufficiens), og kan ikke adskille disse uden en supplerende vurdering af hjertefunktion og volumenstatus [1].

Ved atrieflimren kan fortolkningen af leverveneflow-Doppler påvirkes af, at den systoliske fase bliver uregelmæssig, og patienter med atrieflimren blev ekskluderet i flere valideringsstudier [3]. Cirrose og portatrombose kan forstyrre vurderingen af portvene-Doppler og blev ekskluderet i udledningskohorten [1]. Patienten skal kunne tåle undersøgelsen i rygleje, og respiration og mekanisk ventilation kan påvirke VCI-diameteren og portvenepulsatiliteten.

Den intrarenale venøse Doppler er teknisk krævende og har den laveste reproducerbarhed af komponenterne [6]. Ved dårligt ekkovindue kan komponenten mangle, hvilket samtidig stiller krav til operatørens erfaring og gør graderingen mindre pålidelig. EKG-overvågning anbefales derfor som standard for at forbedre faseidentifikationen.

Kilder

1. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, m.fl. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. PMID: 32270297
2. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, m.fl. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ultrasound J. 2025;17(1):16. PMID: 40029471
3. Song J, Chen G, Lai D, m.fl. Association between the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis: a multicenter prospective observational study. Ann Intensive Care. 2025;15(1):105. PMID: 40699273
4. Viana-Rojas JA, Argaiz E, Robles-Ledesma M, m.fl. Venous excess ultrasound score and acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(7):413-419. PMID: 37154067
5. Bhardwaj V, Vikneswaran G, Rola P, m.fl. Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2020;24(9):783-789. PMID: 33132560
6. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, m.fl. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study. Crit Care. 2024;28(1):197. PMID: 38858766