Akut kolecystitis: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Akut kolecystitis skyldes som regel vedvarende obstruktion af ductus cysticus med efterfølgende inflammation i galdeblæren. Diagnosen skal baseres på en kombination af typiske smerter eller palpationsømhed under højre kurvatur, systemisk inflammation og billeddiagnostiske fund. Ultralyd er førstevalgsundersøgelsen, men en negativ eller inkonklusiv ultralydsundersøgelse udelukker ikke sygdommen. Ved vedvarende mistanke eller mistanke om komplikationer suppleres udredningen med CT, MR eller hepatobiliær scintigrafi afhængigt af problemstilling og tilgængelighed.

Tidlig kirurgisk stillingtagen er central. Laparoskopisk kolecystektomi under samme indlæggelse er førstevalgsbehandling for de fleste patienter og bør så vidt muligt gennemføres inden for 7 dage fra indlæggelse og inden for 10 dage fra symptomdebut. Høj alder eller komorbiditet er ikke i sig selv en kontraindikation. Septisk shock, ustabilt organsvigt eller absolut anæstesiologisk kontraindikation kan derimod begrunde initial galdeblæredrænage. Perkutan kolecystostomi er primært beregnet til patienter, der aktuelt ikke kan opereres, og ikke som et rutinemæssigt alternativ for alle med øget operationsrisiko.

Antibiotika er et supplement til kildekontrol og må ikke forsinke kirurgi. Empirisk behandling vælges efter sygdommens sværhedsgrad, sundhedsvæsensrelateret eksponering, tidligere antibiotika og lokal resistens. Efter ukompliceret kolecystektomi med opnået kildekontrol er fortsat postoperativ antibiotika normalt ikke nødvendig. Ved nekrose, absces, perforation, galdeperitonitis eller vedvarende sepsis individualiseres behandlingsvarigheden, som regel til højst 4 dage ifølge Surgical Infection Society (SIS) 2022 eller 4–7 dage ifølge Tokyo Guidelines 2018 (TG18) efter adækvat kildekontrol, men mindst 2 uger ved bakteriæmi med enterokokker eller streptokokker.

Baggrund og epidemiologi

Galdesten forekommer hos omkring 10–15 procent af den voksne befolkning. Af personer med galdesten udvikler 20–40 procent en galdestensrelateret komplikation i løbet af livet, med en årlig komplikationsrisiko på omkring 1–3 procent. Akut kolecystitis er den første kliniske manifestation hos cirka 10–15 procent af patienter med symptomgivende galdestenssygdom [1].

Akut kolecystitis er en hyppig årsag til akut kirurgisk indlæggelse. Akut kolecystitis er hyppigere hos kvinder (86 mod 65 pr. 10 000 udskrivelser), og både incidens og behandlingsomkostninger synes at stige [2]. Mænd har højere risiko for komplikationer og for konvertering til åben kirurgi [1]. Incidensen stiger med alder, fedme, metabolisk sygdom og øget forekomst af galdesten.

Omkring 90 procent af tilfældene hos voksne er kalkuløse, det vil sige forårsaget af galdesten eller galdeslam, der okkluderer ductus cysticus [3]. Akalkuløs kolecystitis udgør de resterende tilfælde og forekommer især ved kritisk sygdom, traume, større kirurgi og langvarig faste [4] samt ved parenteral ernæring, kredsløbssvigt og immunsuppression.

Patofysiologi

Ved kalkuløs kolecystitis sætter en sten sig som regel fast i galdeblærehalsen eller ductus cysticus. Vedvarende obstruktion giver distension af galdeblæren, forhøjet intraluminalt tryk og kemisk inflammation. Nedsat venøst og lymfatisk afløb fører til vægødem og senere arteriel hypoperfusion. Sekundær bakteriel infektion forekommer, men er ikke nødvendig for at initiere inflammationen.

Progredierende iskæmi kan forårsage gangræn, perforation og galdeperitonitis. Perforationen kan være fri eller afgrænset som en perikolecystisk absces. Gasdannende bakterier kan give emfysematøs kolecystitis, særligt hos ældre patienter og personer med diabetes. Disse komplikationer indebærer større risiko for sepsis og kompliceret kirurgi [5].

Akalkuløs kolecystitis skyldes ofte en kombination af galdestase og iskæmi. Iskæmi i galdeblærevæggen anses for at spille en central rolle og forklarer, hvorfor slimhindenekrose, arteriolær trombose, gangræn og perforation er hyppige [4]. Galdeblærens blodforsyning er sårbar, fordi arteria cystica funktionelt er en endearterie. Hypotension, vasopressorbehandling, mikrotrombosering og hypoksæmi kan derfor hurtigt give transmural skade. Langvarig faste, opioider og parenteral ernæring bidrager gennem nedsat galdeblæretømning. Gangræn og perforation er hyppigere end ved ukompliceret kalkuløs kolecystitis [4].

Klinisk billede

Typiske symptomer og fund

Det hyppigste symptom er vedvarende smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, ofte med udstråling mod ryggen eller højre skulder. Smerterne varer typisk længere end 4–6 timer og adskiller sig derved fra ukompliceret galdestenskolik, hvor smerterne som regel aftager, når den forbigående obstruktion ophører.

Hyppige samtidige fund er:

• Kvalme og opkastning.
• Appetitløshed.
• Feber eller subfebrilia.
• Lokal palpationsømhed og défense under højre kurvatur.
• Positivt klinisk Murphys tegn, det vil sige afbrudt inspiration ved dyb palpation under højre kurvatur.
• Leukocytose og forhøjet CRP.
• Takykardi ved mere udtalt inflammation.

Intet enkeltstående symptom, objektivt fund eller laboratorieprøve kan alene fastslå eller udelukke diagnosen. Murphys tegn kan mangle hos ældre, personer med diabetisk neuropati, sederede patienter og ved gangrænøs kolecystitis. Ældre og immunsupprimerede patienter kan have diskrete lokale symptomer trods fremskreden sygdom [1].

Let forhøjelse af bilirubin og levertal kan forekomme som følge af lokal inflammation eller kompression af galdegangen. Udtalt ikterus, stigende bilirubin eller et tydeligt kolestatisk prøvemønster skal vække mistanke om choledochussten, kolangitis eller Mirizzis syndrom [4].

Tegn på kompliceret kolecystitis

Følgende fund bør føre til hurtig kirurgisk vurdering og ofte tværsnitsbilleddiagnostik:

• Generaliseret peritonitis.
• Septisk shock eller nytilkommet organsvigt.
• Hurtig klinisk forværring trods antibiotika og understøttende behandling.
• Palpabel udfyldning under højre kurvatur.
• Udtalt leukocytose eller hurtigt stigende CRP.
• Vedvarende smerter med aftagende lokal ømhed, hvilket kan forekomme ved gangræn.
• Gas i galdeblærevæggen eller galdeblærelumen.
• Perikolecystisk absces, fri væske eller tegn på perforation.

Gangrænøs, hæmoragisk og emfysematøs kolecystitis samt galdeblæreperforation er de vigtigste lokale komplikationer. CT og MR er bedre end ultralyd til at kortlægge mange af disse tilstande [6].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Vurder straks kredsløb, respiration, bevidsthedsniveau og tegn på sepsis. Hos ustabile patienter skal prøvetagning, væskeresuscitering, bloddyrkning, antibiotika og kirurgisk tilkald gennemføres parallelt. Mål laktat ved mistanke om hypoperfusion eller sepsis. Septisk shock defineres ved vedvarende behov for vasopressor for at opretholde et middelarterietryk på mindst 65 mmHg og laktat over 2 mmol/L trods adækvat volumenbehandling [4].

Spørg ind til:

• Tidspunkt for symptomdebut og tidligere galdestensanfald.
• Feber, kulderystelser og ikterus.
• Tidligere pankreatitis, kolangitis eller ERCP.
• Antikoagulantia og trombocythæmmere.
• Hjerte-, lunge-, nyre- og leversygdom.
• Diabetes, immunsuppression og aktuel antibiotikabehandling.
• Tidligere kirurgi i øvre abdomen.
• Graviditet.
• Funktionsniveau og skrøbelighed før sygdomsdebut.

Kirurgisk og anæstesiologisk risiko skal vurderes, men risikoklassifikation må ikke automatisk erstatte en individuel vurdering af, om patienten kan tåle kirurgi.

Laboratorieprøver

Initial prøvetagning omfatter som regel:

• Hæmatologi med leukocytter og trombocytter.
• CRP.
• Elektrolytter og kreatinin.
• Bilirubin, basisk fosfatase, GGT, ALAT og ASAT.
• Lipase for at identificere samtidig pankreatitis.
• INR, særligt ved leversygdom, antikoagulansbehandling eller forud for intervention.
• Glukose.
• Blodgas og laktat ved almen påvirkning.
• Bloddyrkning før antibiotika ved feber, kulderystelser, sepsis eller mistanke om kolangitis.

Levertal skal tages hos alle patienter, fordi choledochussten forekommer hos cirka 5–15 procent af patienter med akut kolecystitis. Isoleret forhøjede levertal har dog lav positiv prædiktiv værdi og skal ikke alene føre til ERCP [1].

Diagnostiske kriterier

Tokyo Guidelines kombinerer lokale tegn, systemisk inflammation og billeddiagnostik. Kriterierne er nyttige til standardisering, men erstatter ikke den kliniske helhedsvurdering [5].

Ultralyd

Transabdominal ultralyd er førstevalgsundersøgelsen, fordi metoden er let tilgængelig, er uden ioniserende stråling og samtidig kan påvise galdesten, galdeblæreinflammation og dilatation af galdevejene [1].

Typiske ultralydsfund er:

• Galdesten eller slam.
• Inkileret sten i galdeblærehalsen.
• Galdeblærevæg over 3 mm, målt i den væg, der vender mod leveren.
• Udspilet galdeblære.
• Perikolecystisk væske.
• Hyperæmi i væggen.
• Sonografisk Murphys tegn.

Vægfortykkelse er uspecifik og kan også ses ved hjertesvigt, hypoalbuminæmi, hepatitis, nyresvigt, ascites og kritisk sygdom. Et sonografisk Murphys tegn kan påvirkes af analgetika og er mindre pålideligt ved gangræn.

I en metaanalyse af 40 studier og 8 652 patienter var ultralydens samlede sensitivitet 71 procent og specificiteten 85 procent. Undersøgelser udført af akutlæger, kirurger og radiologer havde sammenlignelig diagnostisk præstation, men heterogeniteten mellem studierne var stor [7]. En negativ ultralydsundersøgelse udelukker derfor ikke kolecystitis, når den kliniske mistanke er stærk.

Supplerende billeddiagnostik

CT af abdomen

Kontrastforstærket CT er særlig værdifuld ved:

• Uklar diagnose eller atypisk smertelokalisation.
• Mistanke om perforation, gangræn eller absces.
• Gas i galdeblærevæggen.
• Mistanke om anden intraabdominal sygdom.
• Udtalt systemisk påvirkning med diskrete ultralydsfund.
• Mistanke om malignitet i galdeblæren.

CT kan vise vægfortykkelse, distension af galdeblæren, ødem i galdeblærelejet, perikolecystisk væske, absces, mural defekt eller fri luft. Metoden er mindre følsom end ultralyd for ikke-kalcificerede galdesten, men bedre til komplikationer.

Hepatobiliær scintigrafi

Hepatobiliær scintigrafi, ofte kaldet HIDA, har den højeste diagnostiske træfsikkerhed for akut kolecystitis. Manglende visualisering af galdeblæren taler for obstruktion af ductus cysticus. Et systematisk review rapporterede en sensitivitet på 96 procent og en specificitet på 90 procent, sammenlignet med henholdsvis 81 og 83 procent for ultralyd [8].

Undersøgelsen er relevant, når ultralyden er inkonklusiv og diagnosen fortsat er usikker, men anvendes kun i begrænset omfang akut på grund af tidsforbrug, tilgængelighed og håndtering af radioisotoper. Falsk positive fund kan forekomme ved langvarig faste, parenteral ernæring og svær leversygdom.

MR og MRCP

MR kan anvendes, når ultralyden er uklar og stråling bør undgås, særligt under graviditet. MRCP anvendes primært til at påvise eller udelukke choledochussten. Diagnostisk MRCP må ikke forsinke nødvendig kildekontrol hos en septisk patient.

Vurdering af choledochussten

En synlig choledochussten på ultralyd, CT eller MR indebærer høj sandsynlighed for choledochussten og begrunder terapeutisk rettet ERCP eller intraoperativ eksploration af galdegangen. Galdegangsdilatation eller afvigende levertal alene er utilstrækkeligt.

Praktisk risikoinddeling kan foretages som følger [1]:

Bilirubin over 68 µmol/L, eller bilirubin 31–68 µmol/L kombineret med dilateret ductus choledochus, medfører øget sandsynlighed, men bør som regel bekræftes med MRCP, endoskopisk ultralyd eller intraoperativ diagnostik før ERCP. Det mindsker antallet af rent diagnostiske ERCP'er, som indebærer risiko for pankreatitis, blødning og perforation [1].

Graduering af sværhedsgrad

Tokyo Guidelines inddeler sygdommen i tre sværhedsgrader [5].

Organdysfunktion ifølge denne klassifikation omfatter:

• Kardiovaskulært svigt med hypotension, der kræver dopamin mindst 5 mikrogram/kg/min eller noradrenalin.
• Nedsat bevidsthedsniveau.
• PaO₂/FiO₂ under 300.
• Oliguri eller kreatinin over 176 µmol/L.
• INR over 1,5 uden anden tilstrækkelig forklaring.
• Trombocytter under 100 × 10⁹/L.

Graden kan understøtte ressourceplanlægning og valg af behandlingsniveau. Den skal ikke fortolkes sådan, at alle patienter med grad III automatisk skal drænes i stedet for at blive opereret. Efter stabilisering kan udvalgte patienter gennemgå tidlig kolecystektomi på en enhed med avanceret kirurgisk og intensivmedicinsk kompetence [9]. Ifølge TG18 gælder dette patienter med gunstigt organsvigt (kardiovaskulært eller renalt svigt, der hurtigt reverteres efter indlæggelse), uden negative prædiktive faktorer (ikterus med bilirubin mindst 34 µmol/L, neurologisk eller respiratorisk dysfunktion), med Charlson-komorbiditetsindeks (CCI) højst 3 og ASA-klasse højst 2. Øvrige får tidlig galdeblæredrænage og kolecystektomi, når tilstanden er bedret [9].

Klinisk algoritme

flowchart TD
A["Mistanke om akut kolecystitis"] --> B["Objektiv undersøgelse, blodprøver<br>med levertal og lipase,<br>ultralyd"]
B --> C["Lokale tegn, systemisk<br>inflammation og forenelig<br>ultralyd?"]
C -->|Nej, fortsat mistanke| D["CT, MR eller HIDA<br>efter problemstilling"]
D --> E["Kolecystitis bekræftet?"]
E -->|Nej| F["Udred<br>differentialdiagnoser"]
E -->|Ja| G["Kolangitis eller påvist<br>choledochussten?"]
C -->|Ja| G
G -->|Ja| H["Galdegangsintervention:<br>ERCP eller intraoperativ<br>stenekstraktion"]
G -->|Nej| I["Kan patienten opereres<br>inden for rimelig tid?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Laparoskopisk<br>kolecystektomi under<br>samme indlæggelse"]
I -->|Nej| K["Antibiotika og observation;<br>galdeblæredrænage ved<br>sepsis, organsvigt eller<br>manglende bedring"]
K --> L["Bedring inden for<br>24–48 timer?"]
L -->|Nej| M["Drænage, hvis ikke udført;<br>ellers kontrol af<br>kateterplacering, overvej kirurgi"]
L -->|Ja| N["Fornyet vurdering af operabilitet<br>med henblik på senere kolecystektomi"]

Håndtering af mistænkt akut kolecystitis. Ved kolangitis eller påvist choledochussten kræves en galdegangsintervention ud over kolecystektomien. Manglende bedring inden for 24–48 timer skal føre til galdeblæredrænage, hvis det ikke allerede er udført, og ellers til kontrol af kateterplaceringen og fornyet kirurgisk stillingtagen. Baseret på World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 og Tokyo Guidelines 2018 [1,5,9].

Differentialdiagnoser

Følgende tilstande kan ligne akut kolecystitis og adskilles ved hjælp af fundene i tabellen.

Kolangitis er særlig vigtig at identificere, fordi den kræver galdegangsdrænage, som regel med ERCP. Kolecystektomi alene giver ikke adækvat kildekontrol ved inficeret galdegangsobstruktion.

Behandling

Initial stabilisering

Patienten holdes fastende med henblik på mulig intervention. Giv intravenøs væske efter kredsløbsmæssigt behov, korriger elektrolytforstyrrelser og behandl smerter og kvalme. Anlæg kun ventrikelsonde ved gentagne opkastninger, ileus eller udtalt ventrikelretention.

Ved sepsis skal der tages bloddyrkning, og empirisk antibiotika skal gives hurtigt. Septisk shock kræver intensivmedicinsk håndtering, opfølgning af laktat og vasopressor efter initial volumenbehandling. Kildekontrol med kolecystektomi eller drænage må ikke udsættes alene for at lade inflammationsmarkørerne falde [4].

Antibiotika

Antibiotika behandler sekundær infektion, men ophæver ikke mekanisk obstruktion. Det videnskabelige grundlag for antibiotika ved let ukompliceret kolecystitis er svagere end den udbredte kliniske anvendelse. Et systematisk review fandt ingen sikker gavn af antibiotika som eneste behandling eller som rutine forud for planlagt tidlig kolecystektomi, men studierne havde betydelige metodologiske begrænsninger [10].

Internationale retningslinjer anbefaler alligevel perioperativ antibiotikabehandling ved akut kolecystitis, især ved moderat eller svær sygdom, feber, sepsis, immunsuppression eller kompliceret inflammation [11,12].

Empirisk behandling skal dække enteriske gramnegative bakterier. Anaerob dækning er primært nødvendig ved nekrose, perforation, galdeperitonitis, bilioenterisk anastomose eller anden kompliceret infektion. Ved sundhedsvæsensrelateret infektion, tidligere instrumentering af galdevejene, galdevejsstent, immunsuppression eller nylig bredspektret behandling skal resistente gramnegative bakterier, enterokokker og undertiden Pseudomonas tages i betragtning [11].

Ved samfundserhvervet moderat infektion uden sepsis er et cefalosporin i kombination med metronidazol et almindeligt valg.

Doserne gælder voksne og empirisk behandling før dyrkningssvar, ifølge den svenske Strama-vejledning for hospitalsbehandling (Region Kronoberg 2024) [13]. Kilden angiver ingen maksimaldosis. Lokale antibiotikaretningslinjer og resistensforhold går forud for tabellen.

Ekstradosis ved septisk shock: giv en ekstra dosis betalaktam efter halvdelen af dosisintervallet mellem første og anden dosis, altså efter 4 timer ved dosering x 3 og efter 3 timer ved x 4. Giv fuld første dosis også ved nedsat nyrefunktion, og juster derefter vedligeholdelsesdosis efter eGFR ifølge lokal tabel. Ved svær penicillinallergi: følg den svenske Strama Nationell og kontakt en infektionsmediciner.

Efter kolecystektomi for kolecystitis grad I eller II med fuld kildekontrol anbefaler SIS 2022 ingen postoperativ antibiotika [12], og ifølge Tokyo Guidelines 2018 kan igangværende behandling afsluttes inden for 24 timer efter operationen [11]. I et randomiseret studie med 414 patienter gav 5 dages postoperativ amoxicillin med clavulansyre ikke lavere infektionsfrekvens end at stoppe antibiotika efter operationen [14]. En metaanalyse af fire randomiserede studier med 953 patienter viste heller ingen gavn af forlænget postoperativ behandling ved let eller moderat kolecystitis [15].

Ved gangræn, absces, perforation, galdeperitonitis eller svær (grad III) kolecystitis kan behandlingen fortsætte efter adækvat kildekontrol: højst 4 dage ifølge SIS 2022 [12] og 4–7 dage ifølge Tokyo Guidelines 2018, hvor anbefalingen bygger på ekspertudsagn [11]. Ved bakteriæmi med grampositive kokker, for eksempel enterokokker eller streptokokker, anbefaler Tokyo Guidelines 2018 mindst 2 ugers behandling på grund af risikoen for endokarditis [11]. Længere behandling forbeholdes ellers ufuldstændig kildekontrol, vedvarende galdevejsobstruktion, persisterende bakteriæmi eller anden dokumenteret infektion.

Tidlig laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi under samme indlæggelse er førstevalgsbehandling. WSES anbefaler operation så hurtigt som muligt, inden for 7 dage fra indlæggelse og inden for 10 dage fra symptomdebut, når kompetence og ressourcer er til stede [1]. Flere nationale retningslinjer tilstræber operation inden for 24–72 timer fra indlæggelse, men kirurgi skal ikke fravælges alene, fordi dette tidsvindue er overskredet [3].

Metaanalyser af randomiserede studier viser, at tidlig kirurgi ikke øger mortalitet, galdegangslæsion, galdelækage, samlet komplikationsfrekvens eller konvertering til åben kirurgi sammenlignet med udsat operation. Den samlede indlæggelsestid reduceres med omkring 3 dage [16,17].

Fordelene ved tidlig kolecystektomi er:

• Definitiv behandling under samme indlæggelse.
• Kortere samlet indlæggelsestid.
• Ingen ventetid med risiko for recidiv, pankreatitis eller kolangitis.
• Lavere samlet ressourceforbrug.
• Færre genindlæggelser og akutte indgreb.

Symptomvarighed over 72 timer indebærer ofte mere fremskreden inflammation, men er ikke en absolut kontraindikation. Kan tidlig kolecystektomi ikke udføres inden for 7 dage fra indlæggelse og inden for 10 dage fra symptomdebut, foreslår WSES 2020 udsat kolecystektomi tidligst 6 uger efter første kontakt med sundhedsvæsenet (svag anbefaling, meget lav evidens) [1]. I praksis forudsætter konservativ behandling i ventetiden til operation aftagende symptomer uden sepsis eller lokal komplikation. Beslutningen skal baseres på det aktuelle inflammationsstadium og lokal kirurgisk erfaring.

Ikke-operativ behandling

Konservativ behandling omfatter væske, analgetika, antiemetika, antibiotika når indiceret og tæt klinisk observation. Den kan stabilisere størstedelen af patienterne under indeksindlæggelsen, særligt ved let sygdom. I en samlet analyse var den initiale behandling succesfuld hos 86 procent, men omkring 20 procent udviklede senere galdestensrelateret recidiv [18].

Ikke-operativ behandling er primært aktuel, når:

• Patienten afslår kirurgi.
• Operationsressourcer midlertidigt mangler.
• Risikoen ved anæstesi og kirurgi aktuelt vurderes som uacceptabel.
• En anden akut sygdom først skal stabiliseres.
• Diagnosen er usikker, og fortsat observation er begrundet.

Manglende bedring inden for 24–48 timer, stigende inflammationsmarkører, nytilkommet organsvigt eller peritonitis skal føre til umiddelbar revurdering af behovet for kirurgi eller drænage.

Høj operationsrisiko

Høj alder, hjerte-kar-sygdom, nyresygdom, kompenseret cirrose eller forhøjet ASA-klasse indebærer øget risiko, men er ikke ensbetydende med, at patienten er inoperabel. Tidlig kolecystektomi er ofte bedre end gentagne konservative indlæggelser.

I CHOCOLATE-studiet blev patienter med akut kalkuløs kolecystitis og APACHE II-score 7–14 randomiseret til laparoskopisk kolecystektomi eller perkutan drænage. Større komplikationer opstod hos 12 procent efter kolecystektomi sammenlignet med 65 procent efter drænage. Reintervention var nødvendig hos henholdsvis 12 og 66 procent og recidiverende galdestenssygdom hos henholdsvis 5 og 53 procent [19]. Resultaterne gælder ikke patienter med APACHE II-score mindst 15, behov for intensiv behandling ved inklusion eller absolut anæstesiologisk kontraindikation.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Større komplikationer", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Større komplikationer", "grupp": "Perkutan drænage (n = 68)", "andel": 65},
    {"utfall": "Reintervention", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Reintervention", "grupp": "Perkutan drænage (n = 68)", "andel": 66},
    {"utfall": "Recidiverende galdestenssygdom", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 5},
    {"utfall": "Recidiverende galdestenssygdom", "grupp": "Perkutan drænage (n = 68)", "andel": 53}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Større komplikationer", "Reintervention", "Recidiverende galdestenssygdom"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drænage (n = 68)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drænage (n = 68)"],
      "scale": {"domain": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drænage (n = 68)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Udfald i CHOCOLATE-studiet hos patienter med APACHE II 7–14: laparoskopisk kolecystektomi sammenlignet med perkutan drænage [19].

Perkutan kolecystostomi

Perkutan kolecystostomi indebærer ultralyds- eller CT-vejledt kateterdrænage af galdeblæren. Den er indiceret ved inficeret galdeblære hos en patient, der ikke kan gennemgå kirurgi inden for rimelig tid, for eksempel ved:

• Ustabil septisk shock.
• Ikke-reverteret organsvigt.
• Absolut kontraindikation mod generel anæstesi.
• Udtalt skrøbelighed med meget begrænset fysiologisk reserve.
• Behov for hurtig kildekontrol, når kirurgisk kompetence mangler.
• Akalkuløs kolecystitis hos en kritisk syg patient.

Ældre randomiserede studier gav utilstrækkeligt grundlag for at afgøre, om kolecystostomi forbedrer prognosen sammenlignet med konservativ behandling [20]. Nyere data viser, at drænage er effektiv til initial infektionskontrol, men ikke bør erstatte kirurgi hos patienter, der reelt kan opereres [19].

Klinisk bedring skal ses inden for 24–48 timer. Kontroller kateterplacering, og overvej kirurgi ved manglende bedring. Efter rekonvalescens skal operabiliteten revurderes. Ved kalkuløs sygdom bør senere kolecystektomi overvejes, fordi recidivrisikoen er høj. Tidspunkt og håndtering af kateteret individualiseres i samarbejde med interventionel radiolog og kirurg.

Endoskopisk galdeblæredrænage

Endoskopisk ultralydsvejledt (EUS-vejledt) galdeblæredrænage med lumenapponerende metalstent (lumen-apposing metal stent, LAMS) er et alternativ på centre med avanceret interventionel endoskopi. En metaanalyse af fem sammenlignende studier viste tilsvarende teknisk og klinisk succes som perkutan drænage, men kortere indlæggelsestid og færre reinterventioner og uplanlagte genindlæggelser [21]. Samlede observationsdata viser teknisk succes på omkring 94 procent og klinisk succes på omkring 92 procent [22].

Metoden egner sig primært til patienter, som ikke forventes at blive operable, og hvor et eksternt kateter er uhensigtsmæssigt. Den kræver særlig kompetence og skal ikke rutinemæssigt erstatte kolecystektomi.

Sikker kirurgisk strategi

Det centrale sikkerhedsmål er korrekt identifikation af ductus cysticus og arteria cystica før deling. Critical view of safety bør tilstræbes. Det indebærer, at den hepatocystiske trekant renses for fedt og fibrøst væv, at den nederste del af galdeblæren frilægges fra leverlejet, og at kun to strukturer ses at gå ind i galdeblæren.

Ved uklar anatomi skal kirurgen ikke fortsætte dissektionen dybt mod hilus. Alternativerne er:

• Pause og anatomisk reorientering.
• Intraoperativ kolangiografi eller laparoskopisk ultralyd.
• Fundus-først-dissektion i udvalgte tilfælde.
• Subtotal kolecystektomi.
• Konvertering til åben kirurgi.
• Afbrydelse af indgrebet og drænage, hvis et sikkert definitivt indgreb ikke er muligt.

Subtotal kolecystektomi er en etableret sikkerhedsstrategi ved svær inflammation. Ved rekonstituerende teknik lukkes den resterende galdeblærestump, mens fenestrerende teknik efterlader stumpen åben med dræn. En metaanalyse fandt mindre galdelækage efter rekonstituerende end efter fenestrerende subtotal kolecystektomi, men en resterende galdeblære kan senere give sten eller inflammation [23].

Konvertering til åben kirurgi er ikke en komplikation i sig selv, men en sikkerhedsbeslutning. Faktorer associeret med konvertering er blandt andet høj alder, mandligt køn, diabetes, fedme, hjertesygdom, tidligere kirurgi i øvre abdomen og akut inflammation. I en metaanalyse var den samlede konverteringsfrekvens omkring 6 procent [24].

Intraoperativ kolangiografi

Intraoperativ kolangiografi kan:

• Klarlægge uklar galdegangsanatomi.
• Påvise choledochussten.
• Vise proksimal og distal kontrastpassage.
• Lette tidlig identifikation af galdegangslæsion.

Rutinemæssig sammenlignet med selektiv anvendelse er omdiskuteret. Evidensen for færre galdegangslæsioner er ikke entydig, men undersøgelsen er særlig værdifuld ved afvigende levertal, dilateret ductus choledochus, tidligere galdestenspankreatitis, uklar anatomi eller mistanke om læsion [25].

Særlige kliniske situationer

Akalkuløs kolecystitis

Hos intensivpatienter kan feber, stigende inflammationsmarkører, uforklaret sepsis eller afvigende levertal være de eneste tegn. Ultralydsfund er vanskelige at tolke, fordi vægødem og slam er hyppige også uden kolecystitis. CT bør overvejes ved tvivl eller mistanke om komplikationer.

Kolecystektomi giver definitiv kildekontrol, når patienten kan opereres. Hos ustabile patienter er perkutan kolecystostomi ofte førstevalgsintervention. Manglende bedring skal vække mistanke om gangræn, perforation, fejldiagnose eller yderligere infektionsfokus. Hos børn har akalkuløs kolecystitis en anden ætiologisk profil og er ofte associeret med virusinfektion eller systemisk inflammatorisk sygdom, hvorfor håndteringen ikke direkte kan ekstrapoleres fra voksne [26].

Graviditet

Ultralyd er førstevalgsundersøgelsen, og MR uden gadolinium kan anvendes ved uklar diagnose. Akut kolecystitis skal ikke behandles som ukompliceret galdestenskolik. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2024 foreslår laparoskopisk kolecystektomi frem for ikke-operativ behandling ved akut kolecystitis under graviditet, uanset trimester (betinget anbefaling) [27]. Evidensens sikkerhed er lav, men konservativ behandling medfører betydelig risiko for recidiv og sygdomsprogression [27]. Obstetrikere skal inddrages, og trokarplacering samt intraoperativ monitorering tilpasses gestationsalderen.

Opfølgning og prognose

Efter ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi kan patienten som regel mobiliseres og genoptage peroral kost efter tolerance. Før udskrivelse skal smerterne kunne håndteres peroralt, og der må ikke være tegn på vedvarende sepsis, galdelækage eller galdegangsobstruktion.

Kontroller levertal og suppler med billeddiagnostik ved:

• Vedvarende eller tiltagende mavesmerter.
• Feber eller stigende CRP efter initial bedring.
• Ikterus eller kolestase.
• Galdefarvet indhold i abdominaldræn.
• Uforklaret takykardi eller kredsløbspåvirkning.
• Manglende tarmfunktion med abdominal distension.
• Dyspnø eller pleuritiske smerter.

Tidlige komplikationer omfatter galdelækage, resterende choledochussten, blødning, absces og galdegangslæsion. Mistanke om større galdegangslæsion skal håndteres i samråd med et hepatobiliært center. Gentagne uovervejede reparationsforsøg forringer forudsætningerne for definitiv rekonstruktion.

Efter perkutan eller endoskopisk drænage kræves en dokumenteret plan for:

• Kontrol af klinisk respons.
• Kateterpleje eller stentopfølgning.
• Eventuel kolangiografi.
• Fornyet vurdering af operabilitet.
• Tidspunkt for kolecystektomi, hvis patienten kan blive operabel.
• Håndtering ved okklusion, dislokation, feber eller recidiv.

Prognosen er som regel god efter tidlig definitiv behandling. Forsinket kildekontrol, gangræn, perforation, akalkuløs ætiologi, bakteriæmi, høj alder og organsvigt forværrer prognosen. Patienter, der behandles konservativt eller udelukkende med drænage, har fortsat galdeblæren og dermed risiko for ny kolecystitis, galdestenskolik, pankreatitis eller kolangitis.

Kilder

1. Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 33153472
2. Schuster KM et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery & Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
3. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International 2020. PMID: 32234195
4. Nve E et al. Early Management of Severe Biliary Infection in the Era of the Tokyo Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37510826
5. Yokoe M et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
6. Maddu K, Phadke S, Hoff C. Complications of cholecystitis: a comprehensive contemporary imaging review. Emergency Radiology 2021. PMID: 34110530
7. Huang SS et al. Diagnostic performance of ultrasound in acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38037062
8. Kiewiet JJ et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology 2012. PMID: 22798223
9. Okamoto K et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29045062
10. van Dijk AH et al. Systematic review of antibiotic treatment for acute calculous cholecystitis. British Journal of Surgery 2016. PMID: 27027851
11. Gomi H et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
12. Colling KP et al. Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surgical Infections 2022. PMID: 35363086
13. Strama Region Kronoberg. Empirisk antibiotikaterapi, slutenvård 2024–2025. Version 2024-01-15. https://www.regionkronoberg.se/contentassets/dcb5a5d74ae844dbb92455c2ef1d1a06/empirisk-antibiotikaterapi_2024_webb.pdf, läst 2026-09-19
14. Regimbeau JM et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25005651
15. Hajibandeh S, Popova P, Rehman S. Extended Postoperative Antibiotics Versus No Postoperative Antibiotics in Patients Undergoing Emergency Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Innovation 2019. PMID: 30873901
16. Lyu Y et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy 2018. PMID: 30167953
17. Wu XD et al. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. British Journal of Surgery 2015. PMID: 26265548
18. Loozen CS et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surgical Endoscopy 2017. PMID: 27317033
19. Loozen CS et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
20. Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23939652
21. Luk SW et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy for high risk surgical patients with acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 31238375
22. Kalva NR et al. Efficacy and Safety of Lumen Apposing Self-Expandable Metal Stents for EUS Guided Cholecystostomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29850458
23. Motter SB et al. Fenestrating vs reconstituting laparoscopic subtotal cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 39266763
24. Magnano San Lio R et al. Preoperative Risk Factors for Conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36612732
25. Osailan S et al. The Use of Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus 2023. PMID: 37899894
26. Poddighe D, Sazonov V. Acute acalculous cholecystitis in children. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30487697
27. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 38700549