Cerebral venøs trombose: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Cerebral venøs trombose, CVT, omfatter trombose i hjernens durale venøse sinus samt i kortikale eller dybe cerebrale vener. Tilstanden rammer ofte yngre personer og kvinder i den fertile alder. Hovedpine er det hyppigste symptom, men fokale neurologiske udfald, epileptiske anfald, papilødem, synspåvirkning og nedsat bevidsthedsniveau forekommer. Mistanken skal især vækkes ved nyopstået progredierende eller usædvanlig hovedpine sammen med graviditet eller postpartumperiode, østrogenbehandling, malignitet, trombofili, infektion i hovedregionen eller anden protrombotisk tilstand [1].

Diagnosen kræver venøs karbilleddiagnostik. Akut CT af hjernen bør kombineres med CT-venografi, når CVT mistænkes. MR-scanning med MR-venografi er et ligeværdigt alternativ og er særligt værdifuld ved isoleret kortikal venetrombose, dyb venetrombose, uafklaret CT-venografi eller behov for bedre kortlægning af parenkymskade. Normal CT uden kontrast eller normal D-dimer udelukker ikke CVT.

Behandlingen indledes hurtigst muligt med terapeutisk antikoagulation, sædvanligvis lavmolekylært heparin. Venøst infarktødem eller intrakraniel blødning forårsaget af CVT er ikke i sig selv en kontraindikation for antikoagulation. Efter klinisk stabilisering fortsættes behandlingen med et direkte virkende oralt antikoagulans eller en vitamin K-antagonist, sædvanligvis i 3 til 12 måneder. Vitamin K-antagonist foretrækkes ved tripelpositivt antifosfolipidsyndrom, mens lavmolekylært heparin anvendes under graviditet.

Patienter med faldende bevidsthedsniveau, tiltagende fokale neurologiske udfald, store hæmoragiske læsioner eller tegn på herniering skal straks vurderes på et center med neurokirurgi og interventionel neuroradiologi. Dekompressiv kirurgi kan være livreddende ved truende herniering. Endovaskulær behandling er ikke rutinebehandling, men kan overvejes som redningsbehandling ved fortsat forværring trods adækvat antikoagulation.

flowchart TD
A["Klinisk mistanke om<br>cerebral venøs trombose"] --> B["Akut CT af hjernen med<br>CT-venografi eller MR<br>med MR-venografi"]
B --> C["CVT bekræftet ved<br>venøs karbilleddiagnostik?"]
C -->|Nej| D["Fortsat stærk<br>klinisk mistanke?"]
D -->|Ja| E["MR med kontrastforstærket<br>MR-venografi, undtagelsesvis<br>kateterangiografi"]
E --> C
D -->|Nej| F["Udred anden årsag<br>til symptomerne"]
C -->|Ja| G["Terapeutisk LMH hurtigst muligt,<br>UFH ved nyresvigt eller<br>behov for hurtig reversering"]
G --> H["Indlæggelse på apopleksiafsnit,<br>behandling af anfald,<br>truet syn og infektionsfokus"]
H --> I["Klinisk forværring eller<br>truende herniering?"]
I -->|Ja| J["Akut ny CT eller MR og<br>kontakt til neurokirurgi<br>og neurointervention"]
J --> K["Dekompressiv kraniektomi,<br>endovaskulær behandling<br>som redning i udvalgte tilfælde"]
I -->|Nej| L["DOAK eller warfarin,<br>LMH under graviditet,<br>sædvanligvis 3 til 12 måneder"]
K --> L
L --> M["Målrettet ætiologisk udredning<br>og opfølgning inden for<br>1 til 3 måneder"]

Behandlingsforløb ved mistænkt cerebral venøs trombose. Normal CT uden kontrast eller normal D-dimer afslutter ikke udredningen, og terapeutisk antikoagulation indledes også ved hæmoragisk venøst infarkt [1,5,7].

Baggrund og epidemiologi

CVT udgør omkring 0,5 til 1 procent af alle indlæggelser med apopleksi, men andelen er større blandt yngre personer. Moderne populationsstudier angiver omtrent 10 til 20 tilfælde pr. million indbyggere pr. år. I et italiensk populationsstudie var incidensen 11,6 pr. million pr. år, 15,1 blandt kvinder og 7,8 blandt mænd. Hospitalsmortaliteten var 3 procent [2]. Den stigende rapporterede incidens over tid skyldes sandsynligvis i høj grad bedre adgang til CT-venografi og MR-venografi samt øget diagnostisk opmærksomhed.

Omkring to tredjedele til tre fjerdedele af patienterne er kvinder, og omtrent 80 procent er yngre end 50 år. Kønsforskellen er størst i den fertile alder og er hovedsageligt relateret til kombinerede hormonelle kontraceptiva, graviditet og postpartumperiode. Hos børn, ældre og efter menopausen er kønsfordelingen mere ligelig [3].

Prognosen er oftest bedre end efter arteriel apopleksi, men tilstanden kan være dødelig. Omkring 10 til 15 procent af patienterne dør eller bliver afhængige af hjælp trods behandling [1]. Funktionsmål som den modificerede Rankin-skala undervurderer desuden ofte vedvarende hovedpine, træthed, kognitive gener, depression og nedsat arbejdsevne.

Prædisponerende faktorer

Mindst én risikofaktor kan identificeres hos ca. 80 til 90 procent, og flere samtidige faktorer er almindelige. At en udløsende faktor påvises, bør derfor ikke automatisk afslutte den ætiologiske udredning [3].

JAK2 V617F-mutation bør især overvejes ved afvigende hæmatologiske prøver, splenomegali, anden trombose på usædvanligt sted eller CVT uden tydelig forklaring. Et normalt trombocyttal udelukker ikke en myeloproliferativ neoplasi.

Patofysiologi

To mekanismer styrer det kliniske billede og håndteringen. Trombose i kortikale eller dybe vener øger det venøse og kapillære tryk. Dette fører først til venøs stase og vasogent ødem, dernæst til nedsat cerebral perfusion, cytotoksisk ødem, venøst infarkt og undertiden parenkymblødning. Venøse infarkter følger derfor ikke arterielle forsyningsområder og er ofte hæmoragiske [4].

Sinustrombose forringer samtidig likvorresorptionen via arachnoidalgranulationerne. Følgen kan blive intrakraniel hypertension med hovedpine, papilødem, abducensparese og truet syn. Kollateral venøs drænage kan kompensere for okklusionen, hvilket forklarer både det ofte subakutte forløb og muligheden for betydelig restitution trods omfattende radiologiske forandringer.

Intrakraniel blødning ved CVT skyldes således sædvanligvis venøs hypertension og er en del af sygdommen, ikke et bevis på, at antikoagulation er uhensigtsmæssig.

Klinisk billede

Symptomerne udvikler sig sædvanligvis over timer til uger. Omkring halvdelen debuterer subakut inden for 2 dage til 1 måned, men både pludselig apopleksilignende debut og et kronisk forløb forekommer.

Hovedpine og intrakraniel hypertension

Hovedpine forekommer hos op til 90 procent og kan være det eneste symptom hos omkring en fjerdedel. Den er ofte nyopstået, tiltagende og diffus, men kan efterligne migræne, postspinal hovedpine eller thunderclap-hovedpine. Forværring i liggende stilling, ved hoste eller anden Valsalvamanøvre taler for forhøjet intrakranielt tryk, men fravær af sådanne træk udelukker ikke CVT [3].

Papilødem forekommer hos omtrent 25 til 40 procent, især ved forsinket eller kronisk præsentation. Forbigående synsobskurationer, dobbeltsyn på grund af abducensparese og gradvis synsfeltsindskrænkning skal efterspørges aktivt. Langvarigt papilødem kan medføre irreversibel opticusatrofi.

Fokale neurologiske udfald, epileptiske anfald og encefalopati

Fokale neurologiske udfald forekommer hos ca. 35 til 50 procent. Hemiparese er hyppigst, men afasi, hemisensoriske udfald, synsfeltsdefekter og ataksi forekommer. Udfaldene kan fluktuere, være bilaterale eller ikke passe til et enkelt arterielt forsyningsområde.

Akutte epileptiske anfald forekommer hos omkring en tredjedel og er hyppigere end ved arteriel iskæmisk apopleksi. Risikoen er størst ved supratentorielle parenkymskader, intracerebral blødning, trombose i kortikale vener eller sinus sagittalis superior og ved motoriske udfald.

Nedsat bevidsthedsniveau, konfusion, delirium eller hurtigt progredierende encefalopati taler for alvorlig sygdom. Dyb cerebral venøs trombose kan give bilaterale thalamusskader med bevidsthedspåvirkning, hukommelsesforstyrrelse, vertikal blikparese og undertiden bilateral motorisk påvirkning.

Anatomisk vejledende præsentationer

Kliniske advarselstegn

Øjeblikkelig eskalering er påkrævet ved:

• faldende bevidsthedsniveau
• nyopstået anisokori eller anden mistanke om herniering
• progredierende fokale neurologiske udfald trods antikoagulation
• gentagne epileptiske anfald eller status epilepticus
• store hæmoragiske venøse infarkter med masseeffekt
• diffus cerebral hævelse
• trombose i det dybe venøse system
• sepsis eller mistænkt intrakraniel infektion
• hurtigt progredierende synsnedsættelse.

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte symptomdebut og forløb, graviditet og postpartumperiode, hormonelle kontraceptiva, tidligere venøs tromboemboli, familiær disposition, malignitet, inflammatorisk sygdom, infektioner i ører, bihuler, ansigt eller mundhule, traume, neurokirurgi og nylig lumbalpunktur.

Den objektive undersøgelse skal omfatte:

• fuldstændig neurologisk undersøgelse inklusive bevidsthedsniveau
• øjenmotorik og kranienerver
• visus, farvesyn og konfrontationssynsfelt ved mistænkt intrakraniel hypertension
• oftalmoskopi med henblik på papilødem
• tegn på infektion i ører, mastoid, bihuler, mundhule og ansigt
• tegn på anden venøs trombose.

Initiale blodprøver omfatter hæmatologiske prøver med trombocytter, elektrolytter, kreatinin, levertal, CRP, INR, APTT og graviditetstest, når det er relevant. Bloddyrkning tages før antibiotika ved feber eller mistænkt septisk trombose.

Billeddiagnostik

Diagnosen skal bekræftes med CT plus CT-venografi eller MR plus MR-venografi. CT uden kontrast alene er utilstrækkelig. Op til ca. 30 procent har normal CT uden kontrast, og et normalt fund må ikke afslutte udredningen, når den kliniske mistanke består [4].

Direkte tegn er hyperdens sinus eller kortikal vene på CT, afvigende trombesignal på MR og fyldningsdefekt eller manglende kontrastfyldning ved venografi. Indirekte tegn er ødem, hæmoragisk infarkt, konveksitets-subaraknoidalblødning og parenkymforandringer, der krydser arterielle grænser.

Almindelige diagnostiske faldgruber er hypoplasi eller aplasi af en sinus transversus, asymmetrisk confluens sinuum, langsomt flow på ikke-kontrastforstærket MR-venografi, arachnoidalgranulationer og septa i sinus. Hypoplasi understøttes af et samtidigt lille foramen jugulare og en lille vena jugularis interna på samme side.

Ved fortsat stærk mistanke trods negativ eller tvivlsom CT-venografi bør der udføres MR med kontrastforstærket MR-venografi og susceptibilitetsvægtede sekvenser. Kateterangiografi anvendes kun undtagelsesvis [5].

D-dimer

D-dimer har i en metaanalyse haft en samlet sensitivitet på 93,9 procent og specificitet på 89,7 procent. Falsk negative resultater var især forbundet med isoleret hovedpine, lang symptomvarighed og begrænset trombeudbredning [6]. Aktuelle retningslinjer fraråder derfor at bruge normal D-dimer til at udelukke CVT eller til at undlade billeddiagnostik [7].

Ætiologisk udredning

Udredningen skal være målrettet og have mulighed for at påvirke behandling, behandlingsvarighed eller familierådgivning. Rutinemæssig omfattende trombofiliscreening af alle patienter anbefales ikke [5,7].

Trombofiliudredning bør overvejes ved:

• CVT uden tydelig forbigående udløsende faktor
• ung patient, især med familiær disposition for venøs tromboemboli
• recidiverende CVT eller anden venøs tromboemboli
• trombose på flere usædvanlige steder
• mistanke om antifosfolipidsyndrom
• afvigende hæmatologiske prøver eller mistænkt myeloproliferativ neoplasi
• planlagt seponering af antikoagulation, hvor resultatet ville ændre beslutningen.

Udredningen kan omfatte lupusantikoagulans, antikardiolipin-antistoffer, antistoffer mod beta-2-glykoprotein I, faktor V Leiden, protrombinmutation, antitrombin, protein C og protein S. Funktionelle analyser påvirkes af akut trombose, graviditet og antikoagulantia og skal derfor planlægges sammen med en koagulationsspecialist. Positive antifosfolipid-antistoffer skal verificeres i henhold til gældende diagnostiske kriterier.

JAK2 V617F analyseres ved mistanke om myeloproliferativ neoplasi og kan også overvejes ved tilsyneladende idiopatisk CVT. Udredning for malignitet styres af anamnese, objektiv undersøgelse, rutineprøver og aldersrelevante screeningsprogrammer. Hvis der ikke er alarmsymptomer, anbefales ikke generel omfattende malignitetsscreening med helkrops-CT [5,7].

Differentialdiagnoser

Lumbalpunktur er ikke en rutineundersøgelse ved mistænkt CVT. Den kan være farlig ved masseeffekt og komplicerer antikoagulationsbehandlingen. Hvis meningitis mistænkes, skal billeddiagnostik og blødningsrisiko vurderes før lumbalpunktur.

Behandling

Behandlingsniveau og initiale tiltag

Patienter med akut symptomatisk CVT bør behandles på apopleksiafsnit. Intensiv behandling er nødvendig ved nedsat bevidsthedsniveau, status epilepticus, respirationssvigt, udtalt intrakraniel hypertension eller hurtigt progredierende neurologiske symptomer. Kontakt til et center med neurokirurgi og interventionel neuroradiologi skal etableres tidligt ved parenkymskade med masseeffekt.

Hypoksi, feber, hypotension, udtalt hyperglykæmi og dehydrering korrigeres. Underliggende infektion behandles straks. Østrogenholdige lægemidler seponeres, når det kan ske sikkert.

Akut antikoagulation

Terapeutisk antikoagulation skal indledes hurtigst muligt efter radiologisk bekræftet CVT, også selv om der foreligger et hæmoragisk venøst infarkt [5,9]. Formålet er at hindre trombeprogression, fremme rekanalisering og forebygge anden venøs tromboemboli.

Lavmolekylært heparin, LMH, foretrækkes i de fleste tilfælde. Ufraktioneret heparin, UFH, er mere hensigtsmæssigt ved fremskredent nyresvigt, meget høj blødningsrisiko eller sandsynligt behov for akut operation, fordi effekten hurtigt kan afbrydes og reverseres [7].

Kontrol af hæmoglobin, trombocytter og nyrefunktion foretages før og under behandlingen. Ved klinisk forværring skal der udføres akut ny CT eller MR for at vurdere trombeprogression, tiltagende blødning, ødem og masseeffekt.

Oral antikoagulation og behandlingsvarighed

Når patienten er klinisk stabil, kan LMH erstattes af et direkte virkende oralt antikoagulans, DOAK, eller en vitamin K-antagonist. Den ældre ESO-retningslinje anbefalede vitamin K-antagonist, fordi randomiserede DOAK-data dengang manglede [5]. Nyere retningslinjer og studier støtter DOAK som et rimeligt, og ofte foretrukket, alternativ hos egnede voksne [7,8].

I RE-SPECT CVT blev 120 stabile patienter randomiseret til dabigatran 150 mg to gange dagligt eller warfarin efter initial heparinbehandling. Der forekom intet recidiv af venøs tromboemboli. Større blødning forekom hos 1 af 60 med dabigatran og 2 af 60 med warfarin [13]. I SECRET-studiet med 55 randomiserede patienter var alvorlige hændelser få, men en symptomatisk intrakraniel blødning og et recidiv forekom i rivaroxabangruppen [14].

En metaanalyse af fire randomiserede studier med i alt 270 deltagere fandt sammenlignelig rekanalisering og ingen statistisk signifikante forskelle i recidiv, mortalitet eller større blødning mellem DOAK og standardbehandling. Konfidensintervallerne var dog brede, og der manglede randomiserede data for apixaban og edoxaban [15].

DOAK må ikke anvendes under graviditet og anbefales ikke under amning. Vitamin K-antagonist foretrækkes ved tripelpositivt antifosfolipidsyndrom. Ved aktiv cancer, betydende lægemiddelinteraktioner, svært nyresvigt eller malabsorption skal behandlingen individualiseres.

Foreslået behandlingsvarighed:

Den optimale behandlingsvarighed er ikke fastlagt i randomiserede studier. Beslutningen skal baseres på, om trombosen var provokeret, vedvarende recidivrisiko, blødningsrisiko, patientens præferencer og tolerance. Rekanalisering alene bør ikke styre behandlingsvarigheden.

Der kan være forskelle mellem internationale retningslinjer, svensk produktinformation og lokale anbefalinger med hensyn til, hvilket DOAK der anvendes, og om indikationen betragtes som etableret eller uden for godkendt indikation. Kontrol mod aktuel FASS-tekst og lokalt behandlingsprogram er påkrævet.

Endovaskulær behandling

Endovaskulær trombektomi eller lokal trombolyse bør ikke anvendes rutinemæssigt. I TO-ACT blev 67 patienter med svær CVT randomiseret til endovaskulær behandling plus standardbehandling eller standardbehandling alene. Andelen med mRS 0 til 1 efter 12 måneder var henholdsvis 67 og 68 procent, uden påvist behandlingsgevinst [16].

Redningsbehandling kan dog overvejes ved:

• fortsat klinisk forværring trods verificeret terapeutisk antikoagulation
• trombeprogression med forringet venøst afløb
• alvorlig dyb venetrombose
• omfattende trombose og nedsat bevidsthedsniveau, hvor kirurgisk dekompression ikke alene løser problemet.

Beslutningen skal træffes multidisciplinært på et erfarent neurointerventionelt center. Stort hæmoragisk infarkt med truende herniering taler i første omgang for dekompressiv kirurgi, ikke lokal trombolyse.

Dekompressiv kirurgi

Dekompressiv kraniektomi, med eller uden evakuering af hæmatom, anbefales ved truende transtentoriel herniering som følge af venøst ødem eller hæmoragisk infarkt [5,7]. Operation bør ikke udskydes i afventning af fuldstændig neurologisk forværring. Også patienter med udtalt nedsat bevidsthedsniveau kan komme sig godt.

En metaanalyse af 51 studier og 483 opererede patienter talte for bedre outcome med kirurgi end med medicinsk behandling alene, men evidensgrundlaget bestod primært af selekterede observationelle serier. Kirurgi inden for 48 timer fra indlæggelsen var associeret med lavere mortalitet [17]. Tidspunktet for genoptagelse af terapeutisk antikoagulation efter operation individualiseres ud fra postoperativ billeddiagnostik og blødningsrisiko.

Epileptiske anfald

Akutte anfald behandles efter sædvanlige retningslinjer for epileptiske anfald og status epilepticus. Profylaktisk antiepileptisk behandling kan overvejes efter et tidligt anfald hos patienter med supratentoriel parenkymskade, fordi recidivrisikoen er høj [5]. Rutinemæssig primær profylakse til alle patienter uden anfald anbefales ikke.

Sent anfald, mere end 7 dage efter CVT, indebærer høj risiko for yderligere anfald og håndteres sædvanligvis som strukturel epilepsi. I en stor international kohorte udviklede 11 procent sen epilepsi. Vigtige risikofaktorer var akut status epilepticus, intracerebral blødning, subduralt hæmatom og dekompressiv hemikraniektomi [18].

Intrakraniel hypertension og truet syn

Patienter med papilødem har behov for tidlig oftalmologisk vurdering med visus, farvesyn, synsfelt og dokumentation af papilødem. Antikoagulation og behandling af den underliggende årsag er centrale.

Ved progredierende synspåvirkning bør trykreducerende behandling drøftes multidisciplinært. Acetazolamid anvendes undertiden ekstrapoleret fra idiopatisk intrakraniel hypertension, men er ikke vist at forbedre overlevelse eller funktion ved CVT. Gentagne terapeutiske lumbalpunkturer er problematiske på grund af antikoagulation og svag evidens. Ved truende synstab kan likvordrænage, shuntkirurgi eller fenestrering af opticusskeden komme på tale i udvalgte tilfælde. Ved generel masseeffekt eller risiko for herniering kræves neurokirurgisk dekompression.

Kortikosteroider anbefales ikke mod cerebralt ødem ved CVT, undtagen når de er nødvendige for en underliggende sygdom som vaskulitis, inflammatorisk sygdom eller tumor [5].

Septisk CVT

Septisk trombose i sinus cavernosus giver typisk feber, periorbitale smerter, proptose, kemose og hurtigt progredierende oftalmoplegi. Infektionen udgår ofte fra ansigtets centrale dele eller de paranasale sinus og kan hurtigt blive bilateral [12].

Bloddyrkning og relevante dyrkninger tages straks, hvorefter intravenøs bredspektret antibiotika indledes uden unødig forsinkelse. Behandlingen skal dække stafylokokker, streptokokker og anaerobe bakterier og tilpasses infektionsfokus og lokale resistensmønstre. Øre-næse-hals-læge, infektionsmediciner, neurokirurg og øjenlæge involveres afhængigt af lokalisation. Kirurgi anvendes til drænage eller sanering af infektionsfokus, ikke til rutinemæssig kirurgisk tømning af selve sinustrombosen. Antikoagulation overvejes individuelt og anvendes ofte, hvis blødningsrisikoen er acceptabel.

Graviditet, postpartumperiode og fremtidig graviditet

Under graviditet er MR med ikke-kontrastforstærket MR-venografi førstevalg, når det er hurtigt tilgængeligt. CT og CT-venografi må dog ikke forsinkes, hvis MR ikke er umiddelbart tilgængelig. Moderens akutte diagnostik har forrang, og fosterdosis ved CT af hjernen er meget lav.

Akut CVT behandles med terapeutisk LMH, også ved hæmoragisk venøst infarkt. Enoxaparin 1 mg/kg hver 12. time er et etableret regime. Behandlingen fortsættes under graviditeten og mindst 6 uger postpartum, med en samlet behandlingsvarighed på mindst 3 måneder [11]. Fødselsplanlægning og pause i LMH skal koordineres mellem obstetriker, anæstesiolog, neurolog og koagulationsspecialist.

Vitamin K-antagonister og DOAK må ikke anvendes under graviditet. Warfarin kan anvendes under amning, mens DOAK sædvanligvis undgås på grund af utilstrækkelige sikkerhedsdata.

Tidligere CVT er ikke i sig selv en kontraindikation for fremtidig graviditet. Profylaktisk LMH bør overvejes under graviditeten og gives mindst 6 uger postpartum, især efter tidligere hormon- eller graviditetsassocieret CVT [7]. Kombinerede østrogenholdige kontraceptiva bør undgås efter afsluttet antikoagulation. Gestagene metoder og hormonspiral er som regel mere hensigtsmæssige alternativer.

VITT

VITT skal mistænkes ved nyopstået CVT, trombocytopeni og kraftigt forhøjet D-dimer inden for omtrent 4 til 42 dage efter en adenovirusvektorbaseret vaccine. Prøvetagningen omfatter hæmatologiske prøver, D-dimer, fibrinogen, koagulationsprøver og anti-PF4-antistoffer med ELISA [20].

Ved stærk mistanke skal behandlingen ikke afvente alle prøvesvar. Heparin undgås, og et ikke-heparinbaseret antikoagulans anvendes. Intravenøst immunglobulin gives tidligt, sædvanligvis 0,5 til 1 g/kg dagligt i 2 dage. Trombocyttransfusion undgås om muligt, men kan være nødvendig ved livstruende blødning eller forud for akut neurokirurgi. Hæmatolog skal kontaktes straks [20,21].

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Klinisk opfølgning bør ske inden for 1 til 3 måneder og omfatte:

• neurologiske restsymptomer og funktionsniveau
• hovedpine og forbrug af analgetika
• epileptiske anfald
• synssymptomer og papilødem
• adhærens, blødninger og lægemiddelinteraktioner
• menstruationsblødning hos antikoagulerede patienter
• ætiologiske prøvesvar
• rehabiliteringsbehov, fatigue, stemningsleje og kognition
• kontraception og graviditetsplanlægning.

Ny venøs karbilleddiagnostik efter omtrent 3 til 6 måneder er rimelig ved vedvarende symptomer, usikker oprindelig diagnose, mistænkt progression, planlagt seponering af antikoagulation eller behov for et nyt radiologisk udgangspunkt. Rutinemæssig gentagen billeddiagnostik hos alle patienter er ikke vist at forbedre outcome.

Rekanalisering

En metaanalyse fandt partiel eller fuldstændig rekanalisering hos 85 procent af antikoagulerede patienter, men resultatet kan være påvirket af selektion til opfølgende billeddiagnostik. Rekanalisering var associeret med bedre funktionelt outcome, men sammenhængen beviser ikke, at fortsat antikoagulation indtil fuldstændig rekanalisering forbedrer prognosen [19].

Hovedparten af rekanaliseringen sker i løbet af de første 3 til 6 måneder, og yderligere ændring efter 12 måneder er begrænset [7]. Vedvarende okklusion uden klinisk forværring er derfor ikke i sig selv en indikation for endovaskulær behandling.

Langtidsprognose

I ISCVT-kohorten med 624 patienter var 79 procent helt symptomfri eller havde kun mindre restsymptomer efter median 16 måneder. Mortaliteten var 8,3 procent, og yderligere 5,1 procent havde moderat eller svært funktionstab. Uafhængige risikofaktorer for død eller afhængighed var højere alder, mandligt køn, koma, mental påvirkning, intrakraniel blødning, dyb venetrombose, CNS-infektion og cancer [10].

Trods god score på den modificerede Rankin-skala har mange patienter vedvarende hovedpine, fatigue, depression, kognitive vanskeligheder eller problemer med at vende tilbage til arbejdet. Disse symptomer skal efterspørges aktivt og begrunder målrettet rehabilitering. Bedring kan fortsætte i mindst et år [14,22].

Recidiv af CVT er sjældent, men den samlede risiko for CVT eller anden venøs tromboemboli er højere, omkring 2 til 4 procent pr. år i uselekterede kohorter [22]. Risikoen er størst ved uprovokeret trombose, mandligt køn, vedvarende protrombotisk sygdom, svær trombofili og tidligere recidiverende venøs tromboemboli.

Patienten skal informeres om straks at søge læge ved ny progredierende hovedpine, epileptisk anfald, fokale neurologiske udfald, synspåvirkning eller symptomer på dyb venetrombose eller lungeemboli. Ved fremtidig immobilisering, større kirurgi, lange rejser, graviditet eller anden højrisikosituation bør behovet for midlertidig tromboseprofylakse vurderes.

{"$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","width":"container","height":190,
"title":{"text":"ISCVT: funktionsniveau ved sidste opfølgning, 624 patienter, median 16 måneder","fontSize":13,"anchor":"start","offset":10},
"data":{"values":[
{"utfall":"mRS 0, ingen symptomer","andel":57.1,"etikett":"57,1 %","grupp":"Uafhængig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 1, mindre restsymptomer","andel":22.0,"etikett":"22,0 %","grupp":"Uafhængig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 2, let funktionsnedsættelse","andel":7.5,"etikett":"7,5 %","grupp":"Uafhængig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 3, moderat funktionsnedsættelse","andel":2.9,"etikett":"2,9 %","grupp":"Afhængig eller død"},
{"utfall":"mRS 4 til 5, svær funktionsnedsættelse","andel":2.2,"etikett":"2,2 %","grupp":"Afhængig eller død"},
{"utfall":"Død","andel":8.3,"etikett":"8,3 %","grupp":"Afhængig eller død"}]},
"encoding":{
"y":{"field":"utfall","type":"nominal","sort":null,"title":null,"axis":{"labelLimit":250,"labelFontSize":12}},
"x":{"field":"andel","type":"quantitative","title":"Andel af patienterne (procent)","scale":{"domain":[0,64]},"axis":{"grid":true,"tickCount":7}}},
"layer":[
{"mark":{"type":"bar","height":16,"cornerRadiusEnd":2},
"encoding":{"color":{"field":"grupp","type":"nominal","title":null,"scale":{"domain":["Uafhængig, mRS 0 til 2","Afhængig eller død"],"range":["#149e61","#b0442c"]},"legend":{"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12}}}},
{"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12},"encoding":{"text":{"field":"etikett","type":"nominal"}}}]}

Funktionsniveau ifølge den modificerede Rankin-skala ved sidste opfølgning i ISCVT-kohorten. Samlet var 86,6 procent uafhængige, mens 8,3 procent var døde. Skalaen indfanger dog ikke vedvarende hovedpine, fatigue, kognitive gener eller nedsat arbejdsevne [10].

Kilder

1. Saposnik G et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2024. PMID: 38284265
2. Rezoagli E et al. Incidence Rates and Case-Fatality Rates of Cerebral Vein Thrombosis: A Population-Based Study. Stroke 2021. PMID: 34372672
3. Jianu DC et al. An Integrated Approach on the Diagnosis of Cerebral Veins and Dural Sinuses Thrombosis. Life 2022. PMID: 35629384
4. Sadik JC et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life 2022. PMID: 36013394
5. Ferro JM et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. European Stroke Journal 2017. PMID: 31008314
6. Dentali F et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22257124
7. Weimar C et al. New recommendations on cerebral venous and dural sinus thrombosis from the German consensus-based S2k guideline. Neurological Research and Practice 2024. PMID: 38637841
8. Field TS et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations, 7th Edition: Cerebral Venous Thrombosis, 2024. Canadian Journal of Neurological Sciences 2024. PMID: 38826076
9. Coutinho JM. Cerebral venous thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 26149030
10. Ferro JM et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis. Stroke 2004. PMID: 14976332
11. Algahtani H et al. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A comprehensive review. Brain Circulation 2022. PMID: 37181848
12. Khatri IA, Wasay M. Septic cerebral venous sinus thrombosis. Journal of the Neurological Sciences 2016. PMID: 26944152
13. Ferro JM et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2019. PMID: 31479105
14. Field TS et al. Study of Rivaroxaban for Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Controlled Feasibility Trial Comparing Anticoagulation With Rivaroxaban to Standard-of-Care in Symptomatic Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2023. PMID: 37675613
15. Chen X et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Cerebral Venous Thrombosis: Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2024. PMID: 38772568
16. Coutinho JM et al. Effect of Endovascular Treatment With Medical Management vs Standard Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis: The TO-ACT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2020. PMID: 32421159
17. Misra S et al. Decompressive surgery in cerebral venous thrombosis: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Clinical Investigation 2023. PMID: 36576370
18. Lindgren E et al. Development and Validation of a Clinical Score to Predict Epilepsy After Cerebral Venous Thrombosis. JAMA Neurology 2024. PMID: 39432281
19. Aguiar de Sousa D et al. Recanalization in Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2018. PMID: 30021808
20. Ferro JM et al. European stroke organization interim expert opinion on cerebral venous thrombosis occurring after SARS-CoV-2 vaccination. European Stroke Journal 2021. PMID: 34746428
21. Suhaimi SNAA et al. COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia: a review. Clinical and Experimental Vaccine Research 2023. PMID: 38025914
22. Alimohammadi A et al. Updates in Cerebral Venous Thrombosis. Current Cardiology Reports 2022. PMID: 35028817