Pneumoni hos voksne: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Pneumoni hos voksne er en akut infektion i lungeparenkymet, som sædvanligvis diagnosticeres ud fra nyopståede luftvejssymptomer og et foreneligt infiltrat ved billeddiagnostik. Samfundserhvervet pneumoni dominerer, mens hospitalserhvervet og ventilatorassocieret pneumoni har en anden mikrobiologi og kræver større hensyn til resistensrisiko. Vurder altid respirationsfrekvens, saturation, kredsløb og mental status. Brug CRB-65 eller CURB-65 som støtte til valg af behandlingsniveau, men identificer svær pneumoni separat med IDSA/ATS-kriterierne. Septisk shock med behov for vasopressor eller respirationssvigt, der kræver invasiv ventilation, begrunder direkte intensiv behandling [1].

Røntgen af thorax er førstevalgsundersøgelsen på hospital. Lungeultralyd er et nyttigt strålefrit alternativ hos en trænet undersøger, og CT af thorax anvendes ved vedvarende stærk mistanke trods negativt røntgen, mistanke om komplikationer eller diagnostisk usikkerhed. Mikrobiologisk prøvetagning bør styres af sværhedsgraden, og af om resultatet kan ændre behandlingen. Ved svær pneumoni tages bloddyrkning, luftvejsdyrkning, virus-PCR samt urinantigen for pneumokokker og legionella. Et lavt initialt procalcitonin udelukker ikke bakteriel pneumoni og må ikke alene bruges som grundlag for at undlade antibiotika [1].

Empirisk behandling skal dække pneumokokker. I Sverige styres valget af DS-CRB65: benzylpenicillin eller phenoxymethylpenicillin ved ikke-svær pneumoni, mens cefotaxim plus makrolid eller kinolon anvendes ved svær pneumoni. ATS/IDSA 2019 anbefaler betalaktam plus makrolid, eller respiratorisk fluorquinolon, allerede ved ikke-svær pneumoni på hospital. Dækning mod MRSA eller Pseudomonas aeruginosa forbeholdes patienter med tidligere fund af den pågældende bakterie, nylig hospitalsindlæggelse med intravenøs antibiotika eller andre stærke, lokalt validerede risikofaktorer. Behandlingen skal revurderes efter 48 til 72 timer og indsnævres. Behandlingsvarigheden er 5–7 dage for de fleste, den kortere tid når patienten hurtigt bliver klinisk stabil og feberfri. Legionellapneumoni behandles i 10 dage. Hydrocortison kan overvejes tidligt ved svær samfundserhvervet pneumoni på intensivafdeling, men anbefales ikke rutinemæssigt ved let eller moderat pneumoni.

Baggrund og epidemiologi

Definitioner og afgrænsning

Pneumoni betegner infektion i alveolerne og det tilstødende lungeparenkym. Følgende kliniske kategorier er praktisk anvendelige:

• Samfundserhvervet pneumoni: debut uden for hospital eller tidligt efter indlæggelse, uden at infektionen med rimelighed er erhvervet under det aktuelle behandlingsforløb.
• Hospitalserhvervet pneumoni: debut mindst 48 timer efter indlæggelse, uden at infektionen blev vurderet at være i inkubation ved ankomsten.
• Ventilatorassocieret pneumoni: debut mere end 48 timer efter endotrakeal intubation.
• Aspirationspneumoni: infektiøs pneumoni efter aspiration af koloniseret orofaryngealt eller gastrisk indhold.
• Aspirationspneumonitis: kemisk lungeskade efter aspiration, ofte med pludselig hypoksæmi og infiltrat, men uden primær bakteriel infektion.

Artiklen omhandler hovedsageligt immunkompetente voksne. Udtalt neutropeni, organtransplantation, fremskreden hiv-infektion, hæmatologisk malignitet, igangværende kemoterapi eller langvarig betydelig immunsuppression ændrer både differentialdiagnostik og empirisk behandling og kræver særlig håndtering.

Forekomst og prognose

Incidensen af samfundserhvervet pneumoni varierer mellem populationer, men angives internationalt til omkring 1 til 25 tilfælde per 1 000 indbyggere per år. Risikoen stiger kraftigt med alder og komorbiditet. Mænd og personer med KOL, hjerte-kar-sygdom, diabetes, nyresvigt, leversygdom, neurologisk sygdom, alkoholoverforbrug og nedsat funktionsevne er overrepræsenterede [2].

Omkring 20 til 40 procent af de diagnosticerede patienter indlægges, afhængigt af population og sundhedssystem. Af de indlagte patienter har omkring 5 til 10 procent behov for intensiv behandling. Mortaliteten er lav ved ambulant behandlet pneumoni, sædvanligvis under 1 procent, men omkring 5 til 12 procent blandt indlagte og betydeligt højere ved septisk shock eller respirationssvigt, der kræver invasiv ventilation [2,3].

Samfundserhvervet pneumoni medfører også en langsigtet risiko. Efter indlæggelse ses øget mortalitet, funktionsnedsættelse og kardiovaskulær sygelighed i de efterfølgende år. En pneumoniepisode bør derfor betragtes som en markør for biologisk sårbarhed, ikke blot som en forbigående infektion [3].

Ætiologi

Streptococcus pneumoniae er fortsat den vigtigste behandlelige bakterielle årsag. Andre almindelige bakterier er Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus og Enterobacterales. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp. samles ofte under betegnelsen atypiske bakterier, fordi de ikke dækkes af betalaktamantibiotika [2,4].

Respiratoriske virus er hyppige, især influenza, RSV, metapneumovirus, rhinovirus og SARS-CoV-2. Virus kan være eneste årsag eller indgå i en blandingsinfektion. Ved svær samfundserhvervet pneumoni er pneumokokker, S. aureus, legionella og respiratoriske virus særligt vigtige. Blandingsinfektion med virus og bakterier forekommer hos omkring 20 til 30 procent i nogle intensivpopulationer [4].

P. aeruginosa og MRSA forårsager kun en mindre andel af al samfundserhvervet pneumoni. Bred empirisk behandling af alle patienter med kontakt til sundhedsvæsenet fører derfor til betydelig overbehandling. Begrebet sundhedsvæsensrelateret pneumoni bør ikke alene styre antibiotikavalget. Den stærkeste enkeltstående risikofaktor for resistent patogen er tidligere infektion eller kolonisation med samme organisme [1,5].

Klinisk billede

Typisk præsentation

Almindelige symptomer er:

• nyopstået hoste, med eller uden purulent ekspektorat
• feber eller kulderystelser
• dyspnø
• respirationsafhængige brystsmerter
• træthed, hovedpine og muskelsmerter
• forværring af underliggende KOL, hjertesvigt eller anden kronisk sygdom.

Almindelige fund er takypnø, hypoksæmi, takykardi, feber, inspiratorisk krepitation, bronkial respiration og perkussionsdæmpning. Enkeltstående symptomer eller stetoskopiske fund har begrænset diagnostisk præcision. Kombinationen af luftvejssymptomer, påvirket almentilstand, fokale lungefund og billeddiagnostisk infiltrat styrker diagnosen [3].

Hos yngre voksne med normal temperatur, puls, respirationsfrekvens og saturation og uden fokale stetoskopiske fund er sandsynligheden for pneumoni lav. Dette gælder ikke ældre og skrøbelige patienter.

Ældre og skrøbelige patienter

Ældre patienter kan mangle feber og produktiv hoste. Delirium, fald, anoreksi, nedsat funktionsevne eller forværret grundsygdom kan dominere. Op til omkring en tredjedel af ældre patienter med pneumoni kan være afebrile ved ankomsten [3].

Takypnø, nyopstået hypoksæmi og akut konfusion er særligt vigtige advarselstegn. Et normalt leukocyttal udelukker ikke alvorlig infektion. Hypotermi og leukopeni kan tværtimod være tegn på svær sygdom.

Kliniske fingerpeg om særlig ætiologi

Ætiologien kan ikke fastslås sikkert ud fra symptomer eller radiologisk mønster, men visse fund påvirker prøvetagningen:

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Vurder straks:

1. Frie luftveje og evnen til at beskytte dem.
2. Respirationsfrekvens, saturation og respirationsarbejde.
3. Blodtryk, puls, perifer perfusion og diurese.
4. Bevidsthedsniveau og nyopstået konfusion.
5. Tegn på sepsis, pleuravæske eller anden komplikation.
6. Habituel saturation, behandlingsbegrænsninger og patientens sædvanlige funktionsniveau.

Blodgas tages ved udtalt hypoksæmi, mistanke om kuldioxidretention, svær dyspnø, kredsløbspåvirkning eller behov for avanceret respirationsstøtte. Laktat måles ved mistanke om sepsis eller hypoperfusion.

På hospital indgår sædvanligvis hæmatologiske prøver, CRP, natrium, kalium, kreatinin og levertal. Trombocytopeni, leukopeni, uræmi og hypoksæmi bidrager til sværhedsvurderingen. CRP er uspecifikt, men en faldende værdi sammen med klinisk bedring understøtter behandlingsrespons.

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax er førstevalgsmetoden til at bekræfte diagnosen hos patienter, der henvender sig akut eller har behov for indlæggelse. Fundene kan være fokal eller multifokal konsolidering, interstitielle infiltrater eller pleuravæske. Det radiologiske udseende kan ikke pålideligt skelne bakteriel fra viral eller atypisk pneumoni [3].

Et initialt røntgenbillede kan være negativt tidligt i forløbet, ved dehydrering eller ved en teknisk begrænset portabel undersøgelse. Hvis den kliniske mistanke er stærk, bør behandlingen ikke forsinkes. Gentag røntgen eller udfør CT af thorax.

CT af thorax er særligt værdifuld ved:

• stærk mistanke trods negativt eller vanskeligt tolkeligt røntgen af thorax
• mistanke om lungeabsces, nekrotiserende pneumoni eller empyem
• mistanke om lungetumor eller fremmedlegeme
• tilbagevendende infiltrat i samme lap
• manglende bedring trods korrekt initial behandling
• komplicerede infiltrater hos immunsupprimerede patienter.

Lungeultralyd kan påvise subpleurale konsolideringer, dynamiske luftbronkogrammer og pleuravæske. En metaanalyse med 6 702 voksne fandt en samlet sensitivitet på 92 procent og specificitet på 94 procent, men metoden er operatørafhængig og overser centrale forandringer, der ikke når pleura [6]. Den er særligt anvendelig hos sengeliggende eller gravide patienter, på intensivafdeling og til gentagne vurderinger af pleuravæske.

Sværhedsvurdering og behandlingsniveau

CRB-65 og CURB-65

Hvert kriterium giver 1 point:

Praktisk tolkning:

• 0 point: ambulant behandling er ofte mulig, hvis saturation, komorbiditet og social situation tillader det.
• 1 point: individuel vurdering, lav tærskel for vurdering på hospital.
• 2 point: overvej indlæggelse.
• 3 point eller mere: høj risiko, vurder behov for overvågning eller intensiv behandling. CRB-65 giver højst 4 point og CURB-65 højst 5 point.

Det svenske behandlingsprogram anbefaler siden 2024 DS-CRB65, hvor CRB-65 suppleres med D (alvorlig grundsygdom: kendt hjertesvigt, lungesygdom, nyresygdom, leversygdom, neurologisk eller cerebrovaskulær sygdom eller aktuel malignitet) og S (saturation under 90 procent). Tolkningen er 0 point ambulant behandling, 1 point ambulant behandling eller indlæggelse, 2–3 point indlæggelse som udgangspunkt og 4–6 point, hvor intensiv behandling bør overvejes. DS-CRB65 styrer også det empiriske antibiotikavalg i Sverige [7].

Pneumonia Severity Index (PSI) er bedre valideret for 30-dagesmortalitet og identificerer flere lavrisikopatienter, men er mere omstændelig. Alle mortalitetsscorer har høj negativ, men lav positiv prædiktiv værdi. De må ikke erstatte den kliniske vurdering [8].

CRB-65 og CURB-65 er mindre egnede til at afgøre behovet for intensiv behandling. De kan undervurdere svær sygdom hos unge patienter med udtalt hypoksæmi.

IDSA/ATS-kriterier for svær samfundserhvervet pneumoni

Svær pneumoni foreligger ved mindst ét hovedkriterium eller mindst tre bikriterier [1,9].

Hovedkriterier:

• invasiv mekanisk ventilation
• septisk shock med behov for vasopressor.

Bikriterier:

• respirationsfrekvens mindst 30 per minut
• PaO2/FiO2 højst 250
• multilobære infiltrater
• nyopstået konfusion
• karbamid mindst 7,1 mmol/l
• leukocytter under 4,0 x 10^9/l
• trombocytter under 100 x 10^9/l
• kernetemperatur under 36 °C
• hypotension, der kræver aggressiv væskebehandling.

Kriterierne skal anvendes dynamisk. Patienter kan forværres efter en initialt stabil præsentation, og forsinket overflytning til intensivafdeling er associeret med dårligere prognose. Gentag derfor vurderingen efter væske, ilt og påbegyndt antibiotika.

flowchart TD
A["Mistanke om pneumoni<br>kontrollér vitalparametre og saturation"] --> B["Septisk shock eller respirationssvigt<br>der kræver invasiv ventilation"]
B -->|"Ja"| C["Direkte intensiv behandling<br>dyrkning og antibiotika straks"]
B -->|"Nej"| D["Bekræft med røntgen af thorax<br>eller lungeultralyd"]
D --> E["Beregn CRB-65 eller CURB-65<br>og vurder komorbiditet"]
E --> F["Mindst tre IDSA/ATS-bikriterier<br>eller hurtigt progredierende svigt"]
F -->|"Ja"| G["Overvågning eller intensiv behandling<br>udvidet mikrobiologisk diagnostik"]
F -->|"Nej"| H["Vælg ambulant behandling eller sengeafsnit<br>ud fra samlet vurdering"]
H --> I["Revurder efter 48 til 72 timer<br>indsnævr eller udred behandlingssvigt"]

Mikrobiologisk diagnostik

Ambulant behandling

Rutinemæssig ekspektoratdyrkning eller bloddyrkning er ikke nødvendig ved ukompliceret ambulant behandlet pneumoni. Virus-PCR er relevant, når resultatet påvirker antiviral behandling, smitteforebyggelse eller isolation.

Indlæggelse

Prøvetagningen bør ske før antibiotika, når det kan gøres uden at forsinke behandlingen.

Tag bloddyrkning og ekspektoratdyrkning ved:

• svær samfundserhvervet pneumoni
• empirisk behandling mod MRSA eller P. aeruginosa
• tidligere fund af MRSA eller P. aeruginosa
• indlæggelse med intravenøs antibiotika inden for de seneste 90 dage
• kavitation, empyem, aspleni eller udtalt immunsuppression
• behandlingssvigt.

Bloddyrkning har lavt udbytte ved ukompliceret pneumoni, ofte 2 til 9 procent, men udbyttet øges ved svær sygdom og bakteriæmi. En ekspektoratprøve bør kvalitetsvurderes, da spyt og kolonisation let fejltolkes. Endotrakealt aspirat tages hos alle intuberede patienter [1,4].

Urinantigen for legionella og pneumokokker anbefales primært ved svær pneumoni. Legionellaprøve tages også ved relevant rejse, mistænkt udbrud, hyponatriæmi eller anden stærk klinisk mistanke. Legionella-urinantigen påviser først og fremmest L. pneumophila serogruppe 1, hvorfor en negativ test ikke udelukker andre legionellaarter eller serogrupper [1].

PCR for influenza, SARS-CoV-2 og ved behov RSV tages, når virus cirkulerer, eller når resultatet påvirker infektionshygiejne og behandling. Multiplex-PCR fra de nedre luftveje kan give tidligere patogenfund og resistensmarkører ved svær pneumoni. Randomiserede studier viser kortere tid til adækvat behandling, men hidtil ingen sikker mortalitetsgevinst. Resultatet skal tolkes sammen med bakteriemængde, dyrkning og sandsynlig kolonisation [10].

Biomarkører

Et initialt lavt procalcitonin må ikke bruges som grundlag for at undlade antibiotika ved klinisk og radiologisk bekræftet pneumoni. Sensitiviteten for bakteriel ætiologi varierer betydeligt, blandt andet ved atypiske bakterier og tidlig infektion [1].

Serielle procalcitoninmålinger kan derimod understøtte seponering af antibiotika, når den optimale behandlingsvarighed er usikker. En metaanalyse af akutte luftvejsinfektioner viste 2,4 dages kortere antibiotikaeksponering og færre antibiotikarelaterede bivirkninger uden øget behandlingssvigt [11]. Nyere data viser, at også en CRP-baseret algoritme kan reducere antallet af antibiotikadage, men sikkerhedsgrundlaget er svagere, og klinisk stabilitet skal veje tungest [12].

Differentialdiagnoser

Ved manglende bedring skal diagnosen revurderes. Kontrollér adhærens, antibiotikadosis, resistens, obstrueret bronkus, empyem, absces, bakteriæmi og ekstrapulmonalt infektionsfokus.

Behandling

Initiale tiltag

Giv ilt ved hypoksæmi. Hos de fleste tilstræbes en saturation på mindst 93 procent, og ilt gives som udgangspunkt ikke, hvis saturationen på atmosfærisk luft er over 96 procent [7]. Ved kendt risiko for hyperkapnisk respirationssvigt anvendes sædvanligvis 88 til 92 procent i afventning af blodgas.

Behandl sepsis efter sædvanlige principper med gentagne små væskeboluser og hyppig kontrol af kredsløb, iltning og lungestase. Vasopressor gives ved vedvarende hypotension efter adækvat væsketilførsel. Tromboseprofylakse, væskebalance, ernæring, mobilisering og behandling af dekompenseret komorbiditet er vigtige.

Ved hypoksæmisk respirationssvigt kan high-flow-ilt via næsekateter anvendes, især når hypoksæmi dominerer uden udtalt hyperkapni. Non-invasiv ventilation er primært aktuel ved samtidig KOL-eksacerbation, kardiogent lungeødem eller tydeligt øget respirationsarbejde. Behandlingen må ikke forsinke intubation ved tiltagende udtrætning, shock, bevidsthedspåvirkning eller svigtende gasudveksling [13].

Hvornår antibiotika skal gives

Ved radiologisk bekræftet samfundserhvervet pneumoni gives empirisk antibiotikabehandling, også selvom virus-PCR er positiv eller procalcitonin lavt, fordi bakteriel blandingsinfektion initialt ikke sikkert kan udelukkes [1].

Ved let mistænkt bakteriel pneumoni i ambulant regi bør antibiotika påbegyndes samme dag. Ved sepsis, svær pneumoni eller kredsløbspåvirkning tages dyrkninger straks, og antibiotika gives hurtigst muligt uden at afvente billeddiagnostik, hvis dette ville medføre relevant forsinkelse.

Empirisk antibiotikabehandling ved samfundserhvervet pneumoni

Svensk empirisk behandling styres af DS-CRB65 i henhold til Svenska Infektionsläkarföreningens behandlingsprogram 2024. Al empirisk behandling skal have effekt mod S. pneumoniae, og rutinemæssig dækning af atypiske bakterier er kun indiceret ved svær pneumoni [7]:

Ved mistænkt smitte med M. pneumoniae i Sydøstasien eller med C. psittaci gives doxycyclin 200 mg × 1 under hele behandlingen [7].

Den næste tabel sammenfatter internationalt anbefalede voksendoser (hovedsageligt ATS/IDSA 2019) ved normal nyre- og leverfunktion. Antibiotikavalget skal tilpasses den lokale resistenssituation, allergi, dyrkningsfund og den svenske anbefaling. Svensk praksis anvender ofte mere smalspektrede betalaktamantibiotika end amerikanske retningslinjer, især ved pneumokokpneumoni. Følg derfor den aktuelle regionale Strama-anbefaling, når den afviger.

Ambulant behandling

I Sverige gives ved DS-CRB65 0–1 primært phenoxymethylpenicillin 1 g tre gange dagligt og ved kronisk lungesygdom amoxicillin 750 mg tre gange dagligt [7]. Internationalt (ATS/IDSA 2019) er amoxicillin 1 g tre gange dagligt et veldokumenteret alternativ hos voksne uden betydelig komorbiditet eller resistensrisiko [1]. Doxycyclin 200 mg én gang det første døgn, derefter 100 mg én gang dagligt, er et alternativ ved penicillinallergi eller mistænkt atypisk ætiologi [7]. Makrolidmonoterapi bør undgås, hvor pneumokokkernes makrolidresistens er betydelig [1].

Ved kronisk hjerte-, lunge-, lever- eller nyresygdom, diabetes, malignitet, alkoholafhængighed eller aspleni anbefaler internationale retningslinjer amoxicillin-clavulansyre plus makrolid eller doxycyclin. Respiratorisk fluorquinolon kan anvendes, når øvrige alternativer ikke er egnede, men bør forbeholdes med hensyn til resistensselektion, Clostridioides difficile, sene-, nerve- og karbivirkninger samt QT-forlængelse.

Indlæggelse uden behov for intensiv behandling

I Sverige gives ved DS-CRB65 2–3 benzylpenicillin 3 g tre til fire gange dagligt intravenøst, med fire doser dagligt ved svigtende organfunktion. Cefotaxim 2 g tre gange dagligt anvendes ved sygdomsdebut i tilknytning til influenza eller ved penicillinallergi type 1, og rutinemæssig dækning af atypiske bakterier anbefales ikke ved ikke-svær pneumoni [7]. I ATS/IDSA 2019 er standardregimet betalaktam, eksempelvis ceftriaxon eller cefotaxim, plus makrolid [1]. Respiratorisk fluorquinolon som monoterapi er et alternativ i internationale retningslinjer, men bør anvendes restriktivt.

Randomiserede studier peger på noget mindre klinisk behandlingssvigt, når empirisk dækning af atypiske bakterier indgår, uden sikkert påvist forskel i mortalitet [14]. Direkte sammenligning mellem betalaktam plus makrolid og betalaktam plus fluorquinolon bygger primært på observationelle data. Disse giver ingen sikker støtte for fluorquinolonkombination frem for makrolidkombination [15].

Svær samfundserhvervet pneumoni

Giv betalaktam plus makrolid. Ifølge det svenske behandlingsprogram gives ved DS-CRB65 4–6 eller intensiv behandling cefotaxim 2 g tre gange dagligt plus makrolid (eksempelvis erythromycin 1 g tre gange dagligt) eller plus levofloxacin 750 mg eller moxifloxacin 400 mg én gang dagligt. Ved kronisk lungesygdom erstattes cefotaxim af piperacillin-tazobactam 4 g fire gange dagligt [7]. Et almindeligt internationalt alternativ er ceftriaxon 2 g intravenøst én gang dagligt plus azithromycin 500 mg én gang dagligt. Betalaktam plus respiratorisk fluorquinolon anvendes, når makrolid er uegnet.

Ved svær pneumoni har observationelle data vist lavere mortalitet med betalaktam plus makrolid end med betalaktam plus fluorquinolon, men evidensens sikkerhed er lav [13]. Monoterapi anbefales ikke initialt ved svær pneumoni.

Hvornår bredere dækning er nødvendig

Overvej empirisk behandling mod P. aeruginosa eller MRSA ved:

• tidligere luftvejsdyrkning med den pågældende bakterie, især inden for det seneste år
• indlæggelse med intravenøs antibiotika inden for de seneste 90 dage
• bronkiektasier eller anden udtalt strukturel lungesygdom
• trakeostomi
• gentagne brede antibiotikakure
• svært respirationssvigt i kombination med flere risikofaktorer for resistens
• lokalt dokumenteret høj forekomst.

En systematisk oversigt fandt den stærkeste association for tidligere infektion eller kolonisation, med en oddsratio på 5,58. Antibiotikaforbrug, kronisk lungesygdom, tidligere indlæggelse, plejehjemsophold og lavt funktionsniveau havde svagere associationer [5]. Plejehjemsophold alene begrunder ikke automatisk bred behandling.

Ved Pseudomonas-risiko anvendes et antipseudomonalt betalaktam, eksempelvis piperacillin-tazobactam, cefepim eller meropenem. Ved MRSA-risiko tillægges linezolid, som ifølge det svenske behandlingsprogram 2024 har erstattet vancomycin som førstevalg ved MRSA-pneumoni [7]. Vancomycin er et ligeværdigt alternativ i ATS/IDSA 2019 [1]. Tag adækvate dyrkninger og læg en plan for seponering inden for 48 til 72 timer, hvis mikrobiologi og forløb ikke understøtter et resistent patogen.

Aspiration

Skeln mellem aspirationspneumonitis og aspirationspneumoni. Ved observeret aspiration med abrupt hypoksæmi, men hurtig bedring inden for 24 til 48 timer, er antibiotikabehandling ofte ikke nødvendig. Vedvarende feber, leukocytose, purulent ekspektorat og persisterende infiltrat taler mere for bakteriel aspirationspneumoni.

Rutinemæssigt tillæg af metronidazol eller clindamycin anbefales ikke ved ukompliceret samfundserhvervet aspirationspneumoni. I en kohorte med 3 999 patienter gav udvidet anaerob dækning ingen mortalitetsgevinst, men øgede risikoen for C. difficile-colitis [16]. Særlig anaerob dækning er rimelig ved lungeabsces, empyem eller nekrotiserende infektion.

Foretag synkevurdering, medicingennemgang og vurdering af mundsundhed. Afhjælp sedering, dysfagi, refluks og uhensigtsmæssig spisestilling for at mindske risikoen for recidiv.

Virusbetinget pneumoni

Ved influenzapositiv pneumoni hos indlagte patienter gives antiviral behandling, også selvom symptomerne har stået på i mere end 48 timer. Antibiotika gives initialt, hvis bakteriel blandingsinfektion ikke sikkert kan udelukkes, men bør revurderes, når dyrkninger, inflammationsforløb og klinisk udvikling taler for ren virusinfektion [1].

Ved SARS-CoV-2-infektion er samtidig bakteriel infektion ved ankomsten relativt sjælden, i tidlige opgørelser omkring 3,5 procent. Antibiotika skal derfor ikke gives rutinemæssigt alene på grund af infiltrat og højt CRP. Sekundær bakteriel infektion bliver hyppigere under langvarig intensiv behandling [17].

Kortikosteroider

Kortikosteroider anbefales ikke rutinemæssigt ved let eller moderat samfundserhvervet pneumoni. Undtagelser er anden etableret indikation, eksempelvis KOL-eksacerbation, astma eller vasopressorkrævende septisk shock.

Ved svær samfundserhvervet pneumoni på intensivafdeling har evidensgrundlaget ændret sig. I CAPE COD-studiet reducerede tidlig hydrocortison 28-dagesmortaliteten fra 11,9 til 6,2 procent. Hydrocortison blev givet som 200 mg intravenøst per døgn i 4 eller 7 dage, efterfulgt af nedtrapning til i alt 8 eller 14 dages behandling. Behovet for intubation og nyopstået vasopressorbehandling faldt, mens insulinbehovet steg [18].

En metaanalyse af ti randomiserede studier fandt lavere mortalitet med kortikosteroider ved svær pneumoni, primært drevet af hydrocortison. En tilsvarende fordel var ikke sikkert påvist for methylprednisolon, dexamethason eller prednisolon [19]. Hydrocortison kan derfor overvejes tidligt hos patienter med svær samfundserhvervet pneumoni, der kræver intensiv behandling, efter vurdering af blødningsrisiko, hyperglykæmi, influenza, immunsuppression og andre kontraindikationer.

Ifølge det svenske behandlingsprogram bør hydrocortison overvejes, når samtlige kriterier er opfyldt: voksen med svær samfundserhvervet pneumoni uanset septisk shock, behandling på intensivafdeling, intermediært afsnit eller tilsvarende behandlingsniveau, og behov for invasiv eller non-invasiv ventilation eller high-flow med FiO2 mindst 50 procent (B I). Behandlingen påbegyndes inden for 24 timer fra, at kriterierne er opfyldt, og standarddosis er hydrocortison 200 mg intravenøst per døgn som kontinuerlig infusion eller 50 mg fire gange dagligt i 4 dage. Anbefalingen gælder ikke ved immunsuppression, aspirationspneumoni, igangværende steroidbehandling eller infektion med SARS-CoV-2, MERS eller influenza [7].

Behandlingsvarighed og skift til peroral behandling

Ifølge det svenske behandlingsprogram anbefales 5–7 dages behandling til de fleste patienter, den kortere tid til dem, der hurtigt bliver klinisk stabile og feberfri. Pneumoni forårsaget af Legionella spp. behandles i 10 dage [7]. ATS/IDSA 2019 angiver mindst fem dages behandling og indtil patienten er klinisk stabil [1]. Klinisk stabilitet indebærer i praksis:

• temperatur højst 37,8 °C
• puls højst 100 per minut
• respirationsfrekvens højst 24 per minut
• systolisk blodtryk mindst 90 mm Hg
• adækvat saturation uden stigende iltbehov
• normal eller genoprettet mental status
• evne til at spise og tage perorale lægemidler.

Et randomiseret studie viste, at tre dages amoxicillin var ligeværdigt med otte dage hos omhyggeligt udvalgte indlagte patienter, der var tydeligt bedret efter tre døgn. Resultatet understøtter stabilitetsstyret kort behandling, men må ikke generaliseres til svær eller kompliceret pneumoni [20].

Længere behandling er nødvendig ved lungeabsces, empyem, nekrotiserende pneumoni, bakteriæmi med S. aureus, endokarditis, ekstrapulmonalt fokus, legionella med svært forløb eller langsomt klinisk respons. Skift fra intravenøs til peroral behandling foretages, så snart patienten er hæmodynamisk stabil, er i klinisk bedring og kan absorbere tabletter.

Hospitalserhvervet og ventilatorassocieret pneumoni

Mistænk hospitalserhvervet pneumoni ved nyopstået eller progredierende infiltrat mindst 48 timer efter indlæggelse sammen med feber, purulent luftvejssekret, leukocytose eller leukopeni og forværret iltning. Alternative diagnoser som atelektase, aspiration, lungeødem, ARDS og lungeemboli er hyppige.

Tag bloddyrkning og prøve fra de nedre luftveje før antibiotika, hvis dette ikke forsinker behandlingen. Endotrakealt aspirat er sædvanligvis tilstrækkeligt ved ventilatorassocieret pneumoni. Bronkoskopisk prøvetagning har ikke vist sig at forbedre centrale udfald sammenlignet med ikke-bronkoskopisk prøvetagning og forbeholdes diagnostisk usikkerhed eller særlige problemstillinger [21].

Empirisk behandling vælges ud fra lokalt antibiogram, tidligere dyrkninger og resistensrisiko. Uden risiko for multiresistente bakterier kan ceftriaxon, cefotaxim eller aminopenicillin med betalaktamasehæmmer være tilstrækkeligt. Ved risiko for Pseudomonas eller multiresistente gramnegative bakterier anvendes eksempelvis piperacillin-tazobactam, cefepim eller meropenem. MRSA-dækning tillægges, når risikofaktorer og lokal epidemiologi begrunder det.

Kombinationsbehandling mod gramnegative bakterier forbeholdes primært septisk shock i kombination med tydelig resistensrisiko. Behandlingen indsnævres, når dyrkningssvar foreligger. Syv dages behandling er som regel tilstrækkeligt ved godt klinisk respons, også ved ventilatorassocieret pneumoni [21].

Komplikationer

Parapneumonisk pleuravæske og empyem

Foretag lungeultralyd og diagnostisk pleurapunktur ved mere end minimal fri væske eller ved vedvarende sepsis. Analysér pH straks i blodgassprøjte samt glukose, laktatdehydrogenase, celler, gramfarvning og dyrkning.

Drænage er indiceret ved pus, positiv dyrkning eller gramfarvning, lokulationer eller pleuravæske-pH under 7,2 [7]. Ved utilstrækkelig drænage er thoraxkirurgisk vurdering nødvendig og undertiden intrapleural fibrinolytisk behandling.

Lungeabsces og nekrotiserende pneumoni

Mistænkes ved kavitation, ildelugtende ekspektorat, langvarigt feberforløb eller manglende respons. Udfør CT af thorax og udvidet mikrobiologisk diagnostik. Behandlingen er længere end ved ukompliceret pneumoni og skal dække sandsynlige anaerober og andre påviste patogener. Bronkoskopi overvejes for at udelukke fremmedlegeme eller tumorobstruktion.

Opfølgning og prognose

Forventet forløb

Feber og kredsløbspåvirkning bedres ofte inden for 48 til 72 timer. Hoste, dyspnø og træthed kan vare ved i flere uger. Radiologiske infiltrater forsvinder langsommere end symptomerne, især hos ældre, rygere og patienter med multilobær pneumoni.

Klinisk forværring eller manglende stabilisering efter 48 til 72 timer kræver systematisk revurdering af diagnose, ætiologi, komplikationer og behandling. Stigende iltbehov, nyopstået hypotension, forværret mental status eller stigende laktat er alarmsymptomer uanset CRP-udviklingen.

Opfølgende kontakt og kontrolrøntgen

Tidlig opfølgning ved fremmøde eller telefon bør arrangeres for skrøbelige patienter, ved betydelig komorbiditet eller usikker social situation. Patienten skal henvende sig akut ved tiltagende dyspnø, cyanose, konfusion, svære brystsmerter, hæmoptyse, manglende evne til at drikke eller manglende bedring.

Rutinemæssigt kontrolrøntgen er ikke nødvendigt hos alle, der kommer sig som forventet. Kontrol efter omkring 6 til 8 uger er rimelig ved:

• vedvarende eller tilbagevendende symptomer
• hæmoptyse eller vægttab
• rygning eller forhøjet risiko for lungecancer
• alder over cirka 50 år
• recidiverende infiltrat på samme sted
• mistænkt obstruktion eller afvigende radiologisk mønster.

I en kohorte med 3 398 patienter blev lungecancer diagnosticeret hos 1,1 procent inden for 90 dage og hos 2,3 procent inden for fem år. Risikoen var tydeligt koncentreret hos personer over 50 år, mænd og rygere [22].

Sekundær forebyggelse

Efter pneumoni, der har krævet indlæggelse, bør følgende overvejes:

• rygestop
• vaccination mod influenza, covid-19 og pneumokokker i henhold til aktuelle svenske anbefalinger
• optimering af KOL, astma, hjertesvigt og diabetes
• ernæringsvurdering og mobilisering
• synkeudredning efter aspiration eller ved neurologisk sygdom
• mundsundhed og medicingennemgang
• rehabilitering ved vedvarende funktionsnedsættelse.

Svenske vaccinationsanbefalinger og tilskudsordninger kan afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod aktuel national information.

Kilder

1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
2. Eshwara VK et al. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 32461392
3. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America 2018. PMID: 30296998
4. Carugati M et al. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32242314
5. Nakagawa N et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2025. PMID: 40107661
6. Desai D et al. Lung Ultrasonography Accuracy for Diagnosis of Adult Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38921063
7. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni. Reviderat 2024, version 2 2025-02-13. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni, läst 2026-09-27
8. Loke YK et al. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010. PMID: 20729235
9. Marti C et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012. PMID: 22839689
10. de Albuquerque Pessoa dos Santos Y et al. Impact of syndromic molecular diagnostics on antimicrobial adequacy and time to therapy in critically ill patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2025. PMID: 40847360
11. Schuetz P et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29025194
12. Duijkers R et al. Biomarker guided antibiotic stewardship in community acquired pneumonia: A randomized controlled trial. PLOS ONE 2024. PMID: 39163362
13. Martin-Loeches I et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 37012484
14. Eljaaly K et al. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28576117
15. Vardakas KZ et al. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 27965070
16. Bai AD et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
17. Sieswerda E et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19: an evidence based guideline. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33010444
18. Dequin PF et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36942789
19. See XY et al. Impact of different corticosteroids on severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2024. PMID: 38262670
20. el Moussaoui R et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006. PMID: 16763247
21. Rademacher J et al. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia: Update 2024. Infection 2024. PMID: 39115698
22. Tang KL et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21518934