Poststreptokok-glomerulonefritis (PSGN) hos børn: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Poststreptokok-glomerulonefritis (PSGN) er en immunmedieret glomerulonefritis, som sædvanligvis debuterer 1 til 2 uger efter streptokokfaryngitis eller 3 til 6 uger efter streptokokudløst hudinfektion. Barnet bliver typisk sygt med mørk urin, ødemer, oliguri og hypertension. Diagnosen er sædvanligvis klinisk og understøttes af glomerulær hæmaturi, proteinuri, forbigående nedsat C3 samt serologiske tegn på nylig gruppe A-streptokokinfektion. Anti-DNase B er særligt værdifuldt efter hudinfektion, mens antistreptolysin O oftere stiger efter faryngitis [1,2].

De fleste børn bliver helt raske med understøttende behandling. Vurdér straks blodtryk, væskebalance, elektrolytter, kreatinin og tegn på lungeødem, hjertesvigt eller hypertensiv encefalopati. Væskeoverskud behandles med natrium- og ved behov væskerestriktion samt loop-diuretikum. Hypertensiv akut organskade kræver intensiv behandling og titrerbar intravenøs behandling. Dialyse overvejes ved behandlingsrefraktært lungeødem eller hypervolæmi, svær hyperkaliæmi, metabolisk acidose eller uræmiske komplikationer [1,3].

Nyrebiopsi er ikke nødvendig ved et typisk forløb med hurtig bedring. Biopsi bør overvejes ved hurtigt stigende kreatinin, udtalt eller vedvarende nedsat nyrefunktion, nefrotisk syndrom, vedvarende makroskopisk hæmaturi, vedvarende udtalt proteinuri eller fortsat lavt C3 efter 6 til 8 uger. Sådanne fund kan tale for crescentisk glomerulonefritis, lupusnefritis, C3-glomerulopati eller anden glomerulær sygdom [4,5].

Blodtryk, urinstiks og nyrefunktion skal følges, indtil de er normaliseret. C3 bør kontrolleres efter 6 til 8 uger. Vedvarende hypokomplementæmi, proteinuri, hypertension eller nedsat nyrefunktion giver anledning til pædiatrisk nefrologisk udredning. Mikroskopisk hæmaturi kan derimod persistere i måneder og undertiden flere år uden alene at indebære en dårlig prognose [1,6].

Baggrund og epidemiologi

PSGN er den klassiske form for akut infektionsrelateret glomerulonefritis hos børn. Tilstanden opstår efter infektion med nefritogene stammer af gruppe A-streptokokker, Streptococcus pyogenes. Andre mikroorganismer kan give en lignende akut glomerulonefritis, men da bør betegnelsen infektionsrelateret glomerulonefritis anvendes frem for PSGN [4].

Sygdommen rammer især børn mellem 3 og 12 år og er sjælden før 3-årsalderen. Drenge er lidt hyppigere klinisk syge end piger. Subklinisk sygdom med kun mikroskopisk hæmaturi og forbigående komplementforbrug er betydeligt hyppigere end symptomgivende nefritis. I epidemiologiske studier er subkliniske tilfælde anslået at være 4 til 19 gange hyppigere end diagnosticerede symptomatiske tilfælde [7].

Den globale incidens er faldet markant i højindkomstlande, sandsynligvis på grund af bedre boligforhold, hygiejne, adgang til rent vand og behandling af streptokokinfektioner. PSGN er fortsat en vigtig årsag til akut nefritisk syndrom og akut nyreskade (AKI) hos børn i lav- og mellemindkomstlande. Et ofte citeret estimat er omkring 470 000 kliniske tilfælde årligt, hvoraf størstedelen forekommer i ressourcefattige områder [1].

Incidensen varierer meget mellem og inden for lande. I Australiens Northern Territory var incidensen blandt aboriginske børn under 15 år 124 pr. 100 000 personår, sammenlignet med 7,4 pr. 100 000 blandt andre børn i samme region [7]. Også studier fra Canada har vist en tydelig overrepræsentation blandt børn i tyndt befolkede områder og i oprindelige befolkningsgrupper [8]. Trangboddhed, begrænset adgang til vand, høj forekomst af impetigo og forsinket adgang til sundhedsvæsenet bidrager sandsynligvis.

Faryngitisassocieret PSGN ses hyppigere i de kolde årstider, mens hudinfektionsassocieret sygdom kan dominere i varmt og fugtigt klima. Sammenhængen er dog ikke konsistent, og sygdommen kan forekomme året rundt. I en sydafrikansk børnekohorte havde 55 procent en forudgående hudinfektion, mens faryngitis dominerer i mange europæiske og asiatiske materialer [6].

Historisk er et begrænset antal M-proteintyper blevet betragtet som nefritogene. Et systematisk review identificerede imidlertid 46 forskellige emm-typer blandt 676 PSGN-tilfælde. Typerne emm 49, emm 60 og emm 55 gik igen i flere geografiske områder, hvilket viser, at nefritogenicitet ikke kan reduceres til nogle få serotyper [9].

Recidiv er sjældent, men forekommer. Gennemgangen fra Northern Territory identificerede ti personer med en anden episode i løbet af 25 års overvågning [7]. Gennemgået PSGN giver derfor ingen absolut beskyttelse mod ny sygdom.

Patofysiologi

PSGN er ikke en direkte bakteriel nyreinfektion. Streptokokantigener og værtens immunrespons aktiverer komplement og udløser en eksudativ, endokapillær glomerulær inflammation. To undersøgte streptokokantigener er nefritisassocieret plasminreceptor (nephritis-associated plasmin receptor, NAPlr) og streptokok-pyrogent exotoksin B (SpeB). Begge kan binde plasmin og bidrage til inflammation og skade i glomerulus [4].

Den alternative komplementvej spiller en central rolle. C3 forbruges, mens C4 oftest er normalt. En mindre andel af patienterne har også nedsat C4, hvorfor lavt C4 ikke alene udelukker PSGN. C3 normaliseres sædvanligvis inden for 6 til 8 uger, når komplementaktiveringen aftager [1,5].

Hos børn med akut postinfektiøs glomerulonefritis og lavt C3 er der påvist forbigående autoantistoffer mod komplementfaktor B hos 31 af 34 børn, sammenlignet med 4 af 28 børn med hypokomplementæmisk C3-glomerulopati. Antistofferne forstærkede aktiviteten af den alternative C3-konvertase og forsvandt i rekonvalescensen [10]. Analysen er endnu ikke en rutineundersøgelse, men resultaterne understøtter, at forbigående komplementdysregulering er en vigtig del af PSGN.

Den glomerulære inflammation reducerer filtrationsarealet og den glomerulære filtrationshastighed. Natrium- og vandretention fører til intravaskulær volumenøgning, ødemer og hypertension. Hypertensionen er derfor oftest volumenafhængig og kan bedres hurtigt, når diuresen vender tilbage.

Det histologiske standardbillede er:

• Diffus endokapillær hypercellularitet og neutrofil infiltration ved lysmikroskopi.
• Granulære aflejringer af især C3, ofte sammen med IgG, langs kapillærvæggene og i mesangiet ved immunfluorescens.
• Subepiteliale elektrontætte aflejringer, såkaldte humps, ved elektronmikroskopi.

C3-glomerulopati kan give meget lignende klinik og histologi. Forløbet bliver derfor diagnostisk afgørende. Normalisering af C3 og hurtig tilbagegang af den nedsatte nyrefunktion taler for PSGN, mens vedvarende lavt C3, proteinuri eller aktiv nefritis vækker mistanke om C3-glomerulopati [5].

Klinisk billede

Forudgående infektion

Nefritten debuterer efter en latensperiode:

• Sædvanligvis 1 til 2 uger efter faryngitis.
• Sædvanligvis 3 til 6 uger efter impetigo eller anden streptokokudløst hudinfektion.

Samtidig halsinfektion og nefritis taler mindre stærkt for PSGN og bør rejse spørgsmålet om IgA-nefropati, hvor makroskopisk hæmaturi ofte optræder samtidig med eller inden for et par døgn efter luftvejsinfektionen.

Den forudgående infektion kan have været mild eller overset. Fravær af anamnestisk hals- eller hudinfektion udelukker derfor ikke PSGN.

Akut nefritisk syndrom

Det typiske kliniske billede omfatter:

• Te- eller colafarvet urin på grund af glomerulær hæmaturi.
• Periorbitalt ødem, ofte tydeligst om morgenen.
• Perifere ødemer og vægtøgning.
• Oliguri.
• Hypertension.
• Moderat proteinuri.
• Træthed, kvalme, hovedpine eller mavesmerter.
• Forhøjet kreatinin og karbamid i varierende grad.

Urinen er sædvanligvis jævnt mørk uden koagler. Klarrød urin, koagler og smerter ved vandladning taler mere for blødning fra urinvejene. Glomerulær hæmaturi understøttes af dysmorfe erytrocytter og erytrocytcylindre i urinsedimentet [11].

Proteinurien er sædvanligvis subnefrotisk, men kan være udtalt. Nefrotisk proteinuri defineres hos børn som urin-protein/kreatinin mindst 200 mg/mmol, svarende til mindst 2 mg/mg, eller mindst 3+ på urinstiks. Nefrotisk syndrom forudsætter desuden hypoalbuminæmi og klinisk ødem [11]. Nefrotisk proteinuri forekommer i nogle kohorter hos en betydelig andel i den akutte fase, men komplet nefrotisk syndrom er sjældnere.

I et prospektivt studie af 44 børn var proteinuri på mindst 2+ tydeligt associeret med kreatinin over 100 mikromol/l. Blandt ti biopterede børn med sådan vedvarende proteinuri og kreatininstigning havde seks børn crescentdannelse i varierende omfang [12]. Udtalt proteinuri bør derfor ikke afvises som en uspecifik del af akut nefritis.

Alvorlige manifestationer

De vigtigste akutte komplikationer skyldes volumenoverskud, hypertension eller svær glomerulær inflammation:

• Hypertensiv encefalopati med hovedpine, opkastning, synspåvirkning, bevidsthedspåvirkning eller kramper.
• Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES).
• Lungeødem og hypoksisk respirationssvigt.
• Hjertesvigt.
• Svær akut nyreskade med hyperkaliæmi, acidose eller uræmi.
• Hurtigt progredierende glomerulonefritis.
• Nefrotisk syndrom.

I en sydafrikansk kohorte havde 10 procent hypertensive kramper, og 8 procent havde behov for intensiv behandling [6]. I en kohorte med 153 børn udviklede 19 børn (12,4 procent) hurtigt progredierende glomerulonefritis. Lavt C3, lavt albumin, højere inflammationsmarkører og nefrotisk proteinuri var hyppigere i denne gruppe [13]. Frekvenser fra tertiære sygehuse overvurderer sandsynligvis risikoen hos uselekterede børn.

Sjældne samtidige immunologiske manifestationer efter streptokokinfektion omfatter akut reumatisk feber, trombocytopeni, hæmolytisk anæmi, IgA-vaskulitis, reaktiv artritis og uveitis. Et systematisk review fandt kun 52 rapporterede patienter, hvilket understreger, at kombinationerne er sjældne [14].

Udredning og diagnostik

Akut vurdering

Udredningen skal først identificere tilstande, der kræver øjeblikkelig behandling.

1. Vurdér luftvej, vejrtrækning og cirkulation.
2. Mål blodtrykket med korrekt manchetstørrelse, og bekræft en afvigende oscillometrisk værdi auskultatorisk.
3. Vurdér bevidsthedsniveau, hovedpine, synspåvirkning og kramper.
4. Se efter krepitation, hypoksi, galoprytme, halsvenestase og hepatomegali.
5. Dokumentér ødemer og aktuel vægt.
6. Mål og følg urinproduktionen.
7. Spørg til lægemidler, især NSAID, ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og andre potentielt nefrotoksiske præparater.

Hos børn under 13 år defineres hypertension ud fra alder, køn og højde. En enkelt høj værdi i en akut situation skal kontrolleres, men behandling af mistænkt hypertensiv organskade må ikke forsinkes i afventning af gentagne ambulante målinger.

Basal laboratorieudredning

Følgende prøver anbefales initialt:

• Urinstiks med blod, protein, leukocytter og nitrit.
• Urinsediment med vurdering af dysmorfe erytrocytter og cylindre.
• Urin-protein/kreatinin, helst i første morgenurin, når situationen tillader det.
• Hæmatologi inklusive trombocytter.
• Kreatinin, karbamid og beregnet eGFR.
• Natrium, kalium, klorid og bikarbonat.
• Albumin.
• C3 og C4.
• CRP.
• Antistreptolysin O (ASO).
• Anti-DNase B.
• Halspodning eller hurtigtest ved igangværende faryngitis.
• Podning fra aktiv eller inficeret hudlæsion, når det er muligt.

Urinstiksens blodreaktion skal sammenholdes med mikroskopi. Positiv blodreaktion uden erytrocytter kan skyldes hæmoglobinuri eller myoglobinuri. Erytrocytcylindre er en stærk støtte for glomerulonefritis, men fravær udelukker ikke diagnosen [11].

Plasma-kreatinin skal sammenlignes med tidligere værdier, hvis sådanne findes. Akut nyreskade ifølge KDIGO foreligger ved et af følgende:

• Kreatininstigning på mindst 26,5 mikromol/l inden for 48 timer.
• Kreatinin mindst 1,5 gange udgangsværdien inden for 7 dage.
• Urinproduktion under 0,5 ml/kg/time i mindst 6 timer.

Kreatinin er en forsinket markør og påvirkes af alder og muskelmasse. Tendensen, urinproduktionen og den kliniske væskebalance er vigtigere end en isoleret værdi [3].

Bekræft nylig streptokokinfektion

En positiv halspodning ved nefritisdebut beviser ikke, at streptokokkerne har forårsaget nyresygdommen, eftersom asymptomatisk bærertilstand forekommer. Omvendt er dyrkningen ofte negativ, når nefritten debuterer, fordi infektionen allerede er helet.

ASO stiger især efter faryngitis og kan være normalt efter impetigo. Anti-DNase B er mere sensitivt efter hudinfektion og supplerer ASO. I den sydafrikanske kohorte var anti-DNase B forhøjet hos samtlige 94 testede børn, mens ASO var forhøjet hos 85 procent [6]. I andre populationer er sensitiviteten lavere. Serologien skal derfor tolkes sammen med anamnese, klinik og komplement.

En enkelt forhøjet antistofværdi viser nylig immunologisk kontakt, men daterer ikke infektionen præcist. Laboratoriets aldersjusterede referenceintervaller skal anvendes.

Komplement

Nedsat C3 med normalt eller kun let nedsat C4 er typisk. C3 er lavt hos omkring 80 til 95 procent i mange kliniske serier, men normalt C3 udelukker ikke PSGN [1,6].

C3 skal kontrolleres igen efter 6 til 8 uger. Normalisering er en vigtig retrospektiv støtte for diagnosen. Fortsat lavt C3 giver anledning til revurdering og pædiatrisk nefrologisk vurdering, særligt med henblik på C3-glomerulopati, membranoproliferativ glomerulonefritis og lupusnefritis [5,12].

Billeddiagnostik

Ultralydsundersøgelse af nyrerne er ikke rutinemæssigt nødvendig ved en ukompliceret, typisk PSGN. Undersøgelsen er relevant ved:

• Udtalt eller langvarig akut nyreskade.
• Mistænkt afløbshindring.
• Afvigende abdominalstatus.
• Kendt nyre- eller urinvejsmisdannelse.
• Usikker diagnose.
• Planlagt nyrebiopsi.

Fundene ved PSGN er uspecifikke og kan omfatte normalstore eller forstørrede nyrer med øget parenkymekogenicitet. Normal ultralyd udelukker ikke glomerulonefritis [3].

Røntgen af thorax, lungeultralyd eller ekkokardiografi kan være indiceret ved respiratorisk påvirkning eller mistænkt hjertesvigt. CT eller MR af hjernen anvendes ved fokalneurologiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning eller mistænkt PRES.

Samlet diagnostisk vurdering

Der findes ingen enkelt diagnostisk test. En klinisk robust diagnose bygger på følgende kombination:

Hvornår bør nyrebiopsi overvejes?

Biopsi er ikke indiceret alene for at bekræfte en typisk PSGN. Kontakt pædiatrisk nefrolog, og overvej biopsi ved:

• Hurtigt stigende kreatinin eller hurtigt faldende eGFR.
• Oliguri eller anuri, der ikke vender.
• Dialysekrævende akut nyreskade.
• Mistænkt hurtigt progredierende glomerulonefritis.
• Nefrotisk syndrom.
• Vedvarende makroskopisk hæmaturi i mere end ca. 4 uger.
• Udtalt proteinuri, der persisterer eller tiltager efter 2 til 4 uger.
• Vedvarende nedsat nyrefunktion, efter at væskebalancen er normaliseret.
• C3, der fortsat er lavt efter 6 til 8 uger.
• Systemiske fund eller serologi, der taler for lupus, vaskulitis eller anden diagnose.
• Atypisk histologisk eller klinisk udvikling.

I et studie af 100 børn blev 11 biopteret. Syv af disse havde crescentdannelse i mindst halvdelen af glomeruli, og fem udviklede varigt nyresvigt [6]. Biopsikohorter er stærkt selekterede, men viser, hvorfor et atypisk forløb kræver hurtig diagnostik.

flowchart TD
A["Barn med hæmaturi,<br>ødemer eller oliguri"] --> B["Mål blodtryk, vægt,<br>urinproduktion og saturation"]
B --> C["Urinsediment, protein/kreatinin,<br>kreatinin, elektrolytter, C3 og C4"]
C --> D["Tegn på lungeødem,<br>encefalopati eller svær AKI"]
D -->|"Ja"| E["Akut indlæggelse,<br>pædiatrisk nefrolog og intensiv behandling"]
D -->|"Nej"| F["ASO, anti-DNase B<br>og infektionsanamnese"]
F --> G["Typisk PSGN og<br>stabilt forløb"]
G -->|"Ja"| H["Understøttende behandling<br>og planlagt opfølgning"]
G -->|"Nej"| I["Udvidet immunologisk udredning<br>og overvej nyrebiopsi"]
H --> J["Kontrollér C3 efter<br>6 til 8 uger"]
J --> K["Vedvarende lavt C3,<br>proteinuri eller nyrepåvirkning"]
K -->|"Ja"| I
K -->|"Nej"| L["Fortsat kontrol, indtil<br>blodtryk og urin er normaliseret"]

Differentialdiagnoser

IgA-nefropati og PSGN skelnes ofte bedst ved den tidsmæssige relation til infektionen og komplementforløbet. En streptokokinfektion kan udløse begge tilstande. Positiv ASO-serologi beviser derfor ikke PSGN.

Trombocytopeni og hæmolyse skal føre til hurtig udredning for hæmolytisk uræmisk syndrom eller anden trombotisk mikroangiopati. PSGN og atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom kan i sjældne tilfælde forekomme samtidig.

Ved lavt C3 og C4 bør lupusnefritis særligt overvejes. Bestil ANA og anti-dsDNA, og vurdér hæmatologi, hud, led og øvrige organsystemer. ANCA og anti-GBM-antistoffer er indiceret ved hurtigt progredierende forløb, særligt ved lungemanifestationer.

Behandling

Behandlingsniveau

Børn med mild sygdom, normalt eller kun let forhøjet kreatinin, stabil urinproduktion, moderat blodtryk og pålidelig opfølgning kan undertiden behandles ambulant efter pædiatrisk vurdering.

Indlæggelse anbefales ved et af følgende:

• Symptomgivende eller udtalt hypertension.
• Oliguri eller anuri.
• Stigende kreatinin.
• Hyperkaliæmi eller metabolisk acidose.
• Generaliserede ødemer eller hurtig vægtøgning.
• Dyspnø, hypoksi eller lungeødem.
• Neurologiske symptomer.
• Nefrotisk syndrom.
• Usikker diagnose eller manglende mulighed for tæt opfølgning.

Monitorering

Under indlæggelse følges:

• Blodtryk, initialt flere gange dagligt.
• Væskeindtag og urinproduktion.
• Daglig vægt.
• Kliniske tegn på lungeødem og hjertesvigt.
• Kreatinin, natrium, kalium og bikarbonat, med prøvefrekvens efter sværhedsgrad.
• Proteinuri og hæmaturi med længere intervaller, da disse ikke behøver at normaliseres under indlæggelsen.

Undgå NSAID og andre nefrotoksiske lægemidler. Dosisjustér lægemidler efter nyrefunktionen. ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere bør sædvanligvis undgås i den oliguriske fase eller ved stigende kreatinin og hyperkaliæmi.

Natrium og væske

Natriumrestriktion er et centralt tiltag ved ødemer og hypertension. Ved udtalt væskeoverskud er et natriumindtag på omkring 1 til 2 mmol/kg/døgn blevet foreslået [1]. I praksis indebærer dette, at ekstra salt og natriumrige fødevarer undgås, og at sygehusets diætist om nødvendigt inddrages.

Væskerestriktion er ikke rutinemæssigt nødvendig hos et normovolæmisk barn med god diurese. Ved oliguri, generaliserede ødemer, hyponatriæmi eller lungeødem begrænses væsken individuelt ud fra urinproduktion, estimerede ekstrarenale tab og ønsket negativ balance. Væskebolus er kontraindiceret ved klinisk hypervolæmi.

Diuretika og blodtryksbehandling

Loop-diuretikum er førstevalgsbehandling ved volumenafhængig hypertension og ødemer. Furosemid 1 mg/kg intravenøst er en rimelig initialdosis. Ved utilstrækkeligt respons og vedvarende hypervolæmi kan dosis skulle øges under kontrol af urinproduktion, elektrolytter og cirkulation. Doser op til 5 mg/kg er blevet anvendt ved akut nyreskade, men høje eller gentagne doser skal håndteres af en erfaren pædiater eller pædiatrisk nefrolog [15].

Hvis blodtrykket forbliver forhøjet efter diuretika og natriumrestriktion, kan en langtidsvirkende calciumantagonist, sædvanligvis amlodipin, anvendes. Valg og dosis bør følge lokal pædiatrisk instruks. Korttidsvirkende nifedipin bør undgås, da blodtryksfaldene kan blive hurtige og vanskelige at forudsige [16].

Hypertensiv akut organskade foreligger ved svær hypertension sammen med eksempelvis encefalopati, kramper, synspåvirkning, hjertesvigt eller lungeødem. Barnet skal behandles på intensivt niveau med kontinuerlig monitorering og titrerbar intravenøs behandling. Labetalol eller nicardipin er almindelige førstevalgsmuligheder. Blodtrykket skal sænkes gradvist. Et praktisk mål er at gennemføre ca. 25 procent af den planlagte samlede reduktion i løbet af de første 6 til 8 timer og derefter gradvist nå målniveauet i løbet af 24 til 72 timer [15,16].

Doserne i tabellen gælder akut behandling under indlæggelse og skal tilpasses lokale intensivrutiner, nyrefunktion og hæmodynamik. Det videnskabelige grundlag for antihypertensive lægemidler ved pædiatriske hypertensive kriser består hovedsageligt af mindre observationsstudier [16].

Antibiotika

Antibiotika påvirker ikke forløbet af den allerede etablerede glomerulonefritis. Formålet er i stedet at eradikere tilbageværende gruppe A-streptokokker og mindske smittespredningen, hvis der foreligger aktiv eller nylig ubehandlet streptokokinfektion.

Ved positiv halspodning, klinisk igangværende streptokokfaryngitis eller inficeret hudlæsion gives antibiotika i henhold til gældende svenske anbefalinger for den pågældende infektion. Penicillin er førstevalg ved følsom gruppe A-streptokokinfektion. Svensk dosering og behandlingsvarighed skal følges, da internationale retningslinjer og præparater er forskellige.

Der mangler sikker evidens for, at antibiotikabehandling af halsinfektion forebygger PSGN. Et Cochrane-review fandt en tendens til lavere risiko, men for få tilfælde af glomerulonefritis til en sikker konklusion [17]. Når antibiotika først er indiceret ved verificeret streptokokfaryngitis, er andre antibiotikaklasser ikke vist at være tydeligt bedre end penicillin til at forebygge alvorlige senkomplikationer [18].

Rutinemæssig antibiotikaprofylakse efter gennemgået PSGN anbefales ikke. Håndtering af familiemedlemmer og eventuelle udbrud bør ske i samråd med infektionsmedicinsk og smitteforebyggende ekspertise.

Dialyse

Kontakt pædiatrisk nefrolog tidligt ved svær akut nyreskade. Nyreerstatningsbehandling er indiceret ved:

• Lungeødem eller betydelig hypervolæmi, der ikke responderer på diuretika.
• Svær eller recidiverende hyperkaliæmi trods medicinsk behandling.
• Udtalt metabolisk acidose, der ikke kan korrigeres på anden måde.
• Uræmisk encefalopati, perikarditis eller klinisk betydende uræmisk blødning.
• Oliguri eller anuri, når nødvendig væske, ernæring eller lægemidler ikke kan gives sikkert.
• Progredierende symptomgivende azotæmi.

Beslutningen skal baseres på det samlede billede og ikke på en enkelt kreatinin- eller karbamidværdi. Peritonealdialyse, intermitterende hæmodialyse og kontinuerlig nyreerstatningsbehandling er mulige alternativer. Valget afhænger af barnets størrelse, hæmodynamik, karadgang, lokal kompetence og tilgængeligt udstyr [3].

Immunmodulerende behandling

Kortikosteroider eller andre immunsuppressive lægemidler skal ikke gives ved ukompliceret PSGN. Evidensen for behandling af PSGN med crescentdannelse er svag og baseres hovedsageligt på små retrospektive serier. En tidligere gennemgang af randomiserede og sammenlignende studier fandt ingen sikker langsigtet gevinst af kombineret immunsuppression sammenlignet med understøttende behandling [19].

Ved hurtigt progredierende glomerulonefritis skal nyrebiopsi udføres hurtigt, når det er muligt. Hvis biopsien viser omfattende aktiv crescentdannelse, kan højdosis kortikosteroid, undertiden sammen med yderligere immunsuppression, overvejes af pædiatrisk nefrolog. Samtidig skal ANCA-vaskulitis, anti-GBM-sygdom, lupusnefritis og C3-glomerulopati udelukkes, da disse diagnoser har andre behandlingsstrategier.

Opfølgning og prognose

Tidligt forløb

Når diuresen vender tilbage, bedres ødemer og hypertension sædvanligvis inden for dage. Kreatinin normaliseres ofte inden for 1 til 3 uger ved ukompliceret forløb. Makroskopisk hæmaturi forsvinder som regel inden for dage til nogle uger.

Før udskrivelse bør barnet have:

• Stabil eller bedret nyrefunktion.
• Tilfredsstillende urinproduktion.
• Aftagende ødemer.
• Kontrolleret blodtryk med en klar plan for eventuel medicinering.
• Stabilt kalium og syre-base-status.
• Planlagt klinisk og laboratoriemæssig opfølgning.

Familien skal henvende sig akut ved faldende urinproduktion, tiltagende ødemer, respiratorisk påvirkning, svær hovedpine, opkastning, synspåvirkning, sløvhed eller kramper.

Kontrolprogram

Et praktisk opfølgningsprogram er:

Mikroskopisk hæmaturi kan persistere trods klinisk helbredelse og normal nyrefunktion. Isoleret aftagende mikroskopisk hæmaturi kræver sædvanligvis observation, ikke biopsi. Derimod skal vedvarende proteinuri, især tiltagende eller nefrotisk proteinuri, vurderes aktivt.

C3, der ikke er normaliseret efter 6 til 8 uger, er et tydeligt advarselstegn. Barnet skal da udredes yderligere, især for C3-glomerulopati og lupusnefritis. I nogle ældre serier er C3 først normaliseret inden for 12 uger, men specialistkontakt bør ikke afvente dette, hvis den kliniske nefritis samtidig persisterer [1].

Prognose

Prognosen er meget god hos børn med typisk PSGN. Færre end 1 procent i lavrisikopopulationer udvikler terminalt nyresvigt, mens 5 til 20 procent kan have vedvarende mindre urinforandringer under opfølgningen. Persisterende hypertension rapporteres hos ca. 3 til 6 procent [1].

Risikomarkører for et sværere forløb er:

• Udtalt nedsat nyrefunktion ved debut.
• Oliguri eller anuri.
• Dialysebehov.
• Nefrotisk syndrom eller vedvarende udtalt proteinuri.
• Hurtig kreatininstigning.
• Omfattende crescentdannelse.
• Vedvarende lavt C3.
• Underliggende nyresygdom eller nyremisdannelse.

I en etiopisk sygehuskohorte var kreatinin på mindst 1,3 mg/dl associeret med 5,5 gange højere odds for dårligt korttidsudfald. Resultaterne skal tolkes under hensyn til det retrospektive design og store forskelle i adgang til behandling [20]. I en sudanesisk tertiær kohorte havde 29 procent behov for dialyse, og 15 procent af de børn, der kom til kontrol, havde udviklet kronisk nyresygdom efter 1 til 5 år, hvilket illustrerer, at prognosen er dårligere i stærkt selekterede og sent diagnosticerede populationer [21].

Børn, der har haft moderat eller svær akut nyreskade, bør vurderes med henblik på langsigtet risiko for hypertension, albuminuri og kronisk nyresygdom, selv om kreatinin normaliseres. Efter AKI anbefales en struktureret vurdering omkring 3 måneder efter sygdomsdebut, og risikopatienter bør følges mindst årligt [3].

Kilder

1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World Journal of Nephrology 2022. PMID: 36187464
2. Dhakal AK, Shrestha D, KC D et al. A narrative review of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Nepali children. BMC Nephrology 2025. PMID: 40119285
3. Kopač M. Acute Kidney Injury in Children: Classification, Recognition and Treatment Principles. Children 2024. PMID: 39594883
4. Balasubramanian R, Marks SD. Post-infectious glomerulonephritis. Paediatrics and International Child Health 2017. PMID: 28891413
5. Wada Y, Kamata M, Miyasaka R et al. Clinico-Pathogenic Similarities and Differences between Infection-Related Glomerulonephritis and C3 Glomerulopathy. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37176142
6. Abugrain K, McCulloch MI, Muloiwa R et al. A 6-year review of acute post-streptococcal glomerulonephritis at a public children’s hospital in Cape Town, South Africa. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 38170231
7. Chaturvedi S, Boyd R, Krause V. Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis in the Northern Territory of Australia: A Review of Data from 2009 to 2016 and Comparison with the Literature. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 30398135
8. Thorgrimson J, Kwong JC, Dalcin D. Incidence of poststreptococcal glomerulonephritis in northwestern Ontario. Canadian Family Physician 2022. PMID: 35701209
9. Worthing KA, Lacey JA, Price DJ et al. Systematic Review of Group A Streptococcal emm Types Associated with Acute Post-Streptococcal Glomerulonephritis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 30915958
10. Chauvet S, Berthaud R, Devriese M et al. Anti-Factor B Antibodies and Acute Postinfectious GN in Children. Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 32034108
11. Horváth O, Szabó AJ, Reusz GS. How to define and assess the clinically significant causes of hematuria in childhood. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36260163
12. Ranawaka R, Dayasiri K, Sandakelum U et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: Association between proteinuria levels and renal outcomes. World Journal of Clinical Pediatrics 2025. PMID: 40059899
13. Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK et al. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36929388
14. Bertola EA, Simonetti GD, Del Giorno R et al. Extrarenal Immune-Mediated Disorders Linked with Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis: a Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2019. PMID: 31392657
15. Raina R, Mahajan Z, Sharma A et al. Hypertensive Crisis in Pediatric Patients: An Overview. Frontiers in Pediatrics 2020. PMID: 33194923
16. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integrated Blood Pressure Control 2016. PMID: 27051314
17. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24190439
18. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
19. Zaffanello M, Cataldi L, Franchini M et al. Evidence-based treatment limitations prevent any therapeutic recommendation for acute poststreptococcal glomerulonephritis in children. Medical Science Monitor 2010. PMID: 20357732
20. Mengstie LA, Tesfa T, Addisu S et al. Treatment outcome of post-streptococcal acute glomerulonephritis and its associated factors among children less than 15 years at the referral hospital of East Amhara, Ethiopia. BMC Research Notes 2024. PMID: 39420414
21. Ali el-TM, Babikir AM, El-Assad S et al. Prognosis of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Sudanese children. Arab Journal of Nephrology and Transplantation 2014. PMID: 25366505