Thyroideasygdom under graviditet: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Graviditet ændrer thyroideafysiologien og fortolkningen af thyroideaprøver. TSH skal primært vurderes i forhold til metodespecifikke og graviditetstilpassede referenceintervaller. Hvis sådanne mangler, kan en øvre TSH-grænse omkring 4,0 mIE/L anvendes pragmatisk, men præcisionen er ringere end med lokale graviditetsintervaller [1,2]. Universel screening identificerer flere kvinder med afvigende prøvesvar, men har ikke vist sig at forbedre obstetriske eller neonatale udfald. Målrettet prøvetagning anbefales derfor ved symptomer, tidligere thyroideasygdom, struma, anden autoimmun sygdom, infertilitet, gentagne spontane aborter eller behandling, der påvirker thyroidea [3].

Manifest hypothyreose skal behandles straks med levothyroxin. Kvinder, der allerede er i levothyroxinbehandling, bør sædvanligvis øge ugedosis med ca. 25 til 30 procent straks ved positiv graviditetstest og kontrollere TSH og frit T4 hver fjerde uge i første halvdel af graviditeten [4]. Behandling af subklinisk hypothyreose er mest begrundet ved TSH over graviditetsintervallet, især ved TSH over 4,0 mIE/L og ved TPO-antistofpositivitet. Nytten ved TSH 2,5 til 4,0 mIE/L er usikker, og overbehandling skal undgås.

Lavt TSH i første trimester er ofte fysiologisk eller forårsaget af gestationel transitorisk thyreotoksikose. Antithyroide lægemidler skal da ikke gives. Graves' sygdom behandles med laveste effektive dosis, sædvanligvis propylthiouracil i første trimester og derefter thiamazol. Målet er maternelt frit T4 i den øvre del af graviditetsintervallet, ikke normalisering af TSH. TRAb skal måles hos alle gravide med aktuel eller tidligere Graves' sygdom, også efter thyroidektomi eller radiojodbehandling. TRAb mindst tre gange over metodens øvre grænse begrunder målrettet fosterovervågning.

Radiojod er kontraindiceret under graviditet og amning. Thyroideakirurgi kan ved stærk indikation udføres i andet trimester. Post partum skal levothyroxindosis sædvanligvis tilbageføres til dosis før graviditeten. Kvinder med autoimmun thyroideasygdom skal følges med henblik på post partum-thyroiditis og recidiv af Graves' sygdom.

Baggrund og epidemiologi

Thyroideasygdom er, efter diabetes, en af de hyppigste endokrine sygdomsgrupper under graviditet. Manifest hypothyreose forekommer hos ca. 0,2 til 0,6 procent og manifest hyperthyreose hos ca. 0,2 til 0,7 procent af gravide. Forekomsten af subklinisk hypothyreose varierer betydeligt, fra få procent til over 15 procent, afhængigt af population, jodstatus, analysemetode og hvilken øvre TSH-grænse der anvendes. TPO-antistoffer påvises hos ca. 5 til 15 procent [1].

De hyppigste årsager er:

• Hashimotos thyroiditis ved hypothyreose
• Graves' sygdom ved patologisk hyperthyreose
• gestationel transitorisk thyreotoksikose ved hCG-medieret hyperthyreose i tidlig graviditet
• tidligere thyroidektomi eller radiojodbehandling
• lægemidler, primært amiodaron, lithium og eksogent thyroideahormon
• mere sjældent toksisk adenom, toksisk multinodøs struma, thyroiditis eller trofoblastsygdom

Thyroideahormoner er centrale for placentafunktion, føtal vækst og hjernens udvikling. Fosterets egen hormonproduktion er begrænset i første trimester, og fosteret er da i høj grad afhængigt af maternelt T4. Samtidig er associationerne mellem lette laboratorieafvigelser og graviditetsudfald overvejende baseret på observationelle studier. Association betyder ikke nødvendigvis, at lægemiddelbehandling forbedrer udfaldet.

Subklinisk hypothyreose er blevet associeret med graviditetstab, abruptio placentae, præterm vandafgang og neonatal død [5]. I en metaanalyse af individuelle deltagerdata var risikoen for præterm fødsel 6,1 procent ved subklinisk hypothyreose og 5,0 procent ved euthyreose, svarende til en oddsratio på 1,29 [6]. En anden analyse fandt præeklampsi hos 3,6 procent sammenlignet med 2,1 procent, oddsratio 1,53 [7]. De absolutte risikoforskelle er således små ved let dysfunktion, hvilket er vigtigt, når behandlingsgevinst afvejes mod overbehandling.

Fysiologiske ændringer, der styrer diagnostikken

hCG og TSH

Humant choriongonadotropin, hCG, stimulerer TSH-receptoren. hCG når sædvanligvis sin højeste koncentration omkring graviditetsuge 8 til 10, hvilket øger thyroideahormonproduktionen og sænker TSH. Et TSH under det sædvanlige referenceinterval, undertiden helt supprimeret, kan derfor være fysiologisk i første trimester.

Thyroxinbindende globulin

Østrogen øger koncentrationen af thyroxinbindende globulin, TBG. Total T4 og total T3 stiger derfor, mens koncentrationen af frie hormoner påvirkes mindre. Almindelige immunkemiske analyser af frit T4 påvirkes imidlertid af ændrede bindingsproteiner, albumin og fedtsyrer. Resultaterne bliver metodeafhængige, især senere i graviditeten [4].

Hvis et pålideligt graviditetstilpasset interval for frit T4 mangler, kan total T4 eller frit T4-indeks være et alternativ. Efter ca. uge 16 kan total T4 vurderes i forhold til omtrent 1,5 gange det ikke-gravide referenceinterval [8].

Øget hormon- og jodbehov

Thyroideahormonproduktionen øges, nyrernes jodclearance stiger, og jod transporteres over placenta. Levothyroxinbehovet øges derfor ofte tidligt, især hos kvinder uden fungerende thyroideavæv. Thyroidea kan forstørres lidt under graviditet, først og fremmest ved lav jodtilførsel.

Klinisk billede

Hypothyreose

Almindelige symptomer er træthed, kuldskærhed, obstipation, tør hud, muskelkramper, koncentrationsbesvær og vægtøgning. Mange af disse forekommer også ved normal graviditet. Mere vejledende fund er udtalt bradykardi, langsom refleksrelaksation, struma, markant tør hud, uforklaret hyponatriæmi eller uforholdsmæssig træthed.

Manifest og utilstrækkeligt behandlet hypothyreose er associeret med spontan abort, anæmi, graviditetsbetinget hypertension, præeklampsi, abruptio placentae, præterm fødsel og postpartum blødning [1].

Hyperthyreose

Symptomer er hjertebanken, tremor, varmeintolerans, svedtendens, uro, søvnforstyrrelser og muskelsvaghed. Følgende taler for patologisk hyperthyreose snarere end normal graviditet:

• vægttab eller manglende forventet vægtøgning
• udtalt hviletakykardi
• diffus struma med mislyd
• endokrin oftalmopati
• symptomer, der gik forud for graviditeten
• tidligere Graves' sygdom
• tydeligt forhøjet frit T4 eller total T4
• positiv TRAb

Ubehandlet Graves' sygdom medfører risiko for spontan abort, præeklampsi, hjertesvigt, præterm fødsel, væksthæmning, intrauterin fosterdød og thyreotoksisk krise [8].

Gestationel transitorisk thyreotoksikose

Gestationel transitorisk thyreotoksikose debuterer typisk i uge 4 til 10 og klinger sædvanligvis af i uge 14 til 20. Tilstanden er hyppigere ved hyperemesis gravidarum, flerfoldsgraviditet og trofoblastsygdom. Patienten har oftest hverken struma, oftalmopati eller tidligere Graves' sygdom. TRAb er negativ, og T3-stigningen er sædvanligvis mindre udtalt end ved Graves' sygdom [8].

Udredning og diagnostik

Hvem skal testes?

Evidensen understøtter ikke, at universel screening forbedrer kliniske udfald. I to randomiserede studier med i alt 26 408 deltagere identificerede universel screening flere kvinder med hypothyreose, men reducerede ikke tydeligt præeklampsi, præterm fødsel, spontan abort, perinatal død eller lav IQ hos barnet [3].

TSH bør måles tidligt i graviditeten ved:

• kendt eller tidligere thyroideasygdom
• igangværende behandling med levothyroxin eller antithyroide lægemidler
• tidligere thyroideakirurgi eller radiojodbehandling
• struma eller thyroideaknude
• symptomer eller fund, der taler for hypo- eller hyperthyreose
• TPO-antistofpositivitet
• type 1-diabetes eller anden autoimmun sygdom
• tidligere bestråling mod hoved eller hals
• familiær disposition til autoimmun thyroideasygdom
• infertilitet eller gentagne graviditetstab
• tidligere præterm fødsel
• brug af amiodaron eller lithium
• mistanke om udtalt jodmangel

Basal laboratorieudredning

Begynd med TSH. Suppler med frit T4 ved TSH uden for graviditetsintervallet eller ved stærk klinisk mistanke. Ved mistanke om hyperthyreose kan total eller frit T3 være værdifuldt, især ved mistanke om T3-toksikose eller autonom knude.

TPO-antistoffer måles ved forhøjet TSH, mistanke om autoimmun thyroiditis, eller når resultatet kan påvirke behandlingsbeslutninger og opfølgning. TRAb anvendes ved mistænkt eller tidligere Graves' sygdom. Tg-antistoffer tilføjer sædvanligvis intet i rutinemæssig graviditetsudredning.

Lokale, metodespecifikke og graviditetstilpassede referenceintervaller skal anvendes, når de findes. En international analyse af 52 496 graviditeter viste, at generelle matematiske justeringer af ikke-gravide intervaller gav betydelig fejlklassifikation mellem forskellige populationer [2]. Hvis et lokalt interval mangler, anvendes ofte 4,0 mIE/L som pragmatisk øvre TSH-grænse.

Isoleret hypothyroxinæmi

Isoleret hypothyroxinæmi betegner frit T4 under den nedre graviditetstilpassede grænse, ofte under 2,5- eller 5-percentilen, med normalt TSH. Diagnosen er følsom for analysefejl og uhensigtsmæssige referenceintervaller.

Tilstanden er i observationelle studier blevet associeret med præterm fødsel, graviditetsdiabetes, præterm vandafgang og makrosomi, men kausaliteten er uklar. Randomiserede data har ikke vist forbedret neurokognitiv udvikling efter levothyroxinbehandling [9]. Rutinebehandling anbefales derfor ikke. Kontrollér, om fundet persisterer, og overvej jodmangel, jernmangel, lægemidler eller almen sygdom.

Diagnostik ved lavt TSH

flowchart TD
A["Lavt TSH under graviditet"] --> B["Mål frit T4<br>og ved behov T3"]
B --> C["Normalt frit T4"]
C --> D["Fysiologisk suppression eller<br>subklinisk hyperthyreose<br>Ingen antithyroid behandling"]
B --> E["Forhøjet frit T4"]
E --> F["Anamnese, objektiv undersøgelse og TRAb"]
F -->|"TRAb positiv eller Graves-fund"| G["Graves' sygdom<br>Behandl og overvåg fosteret"]
F -->|"TRAb negativ, hyperemesis,<br>tidlig graviditet"| H["Gestationel transitorisk<br>thyreotoksikose<br>Symptomatisk behandling"]
F -->|"Smerter eller nodulær thyroidea"| I["Udred thyroiditis eller<br>autonom knude"]

Billeddiagnostik

Ultralyd af thyroidea er sikker under graviditet og anvendes ved palpabel knude, asymmetrisk struma, kompressionssymptomer eller uklar årsag til thyreotoksikose. Doppler kan understøtte diagnosen Graves' sygdom gennem øget vaskularisering, men erstatter ikke TRAb.

Thyroideascintigrafi og måling af radiojodoptagelse er kontraindicerede under graviditet.

Differentialdiagnoser

Behandling

Prækonceptionel håndtering

Kvinder med kendt thyroideasygdom bør så vidt muligt have stabil sygdom før konception. Ved levothyroxinbehandling tilstræbes TSH inden for referenceintervallet og sædvanligvis under 2,5 mIE/L forud for graviditet [4].

Aktiv Graves' sygdom bør være stabil før konception. Drøft antithyroide lægemidler, kirurgi og radiojod ud fra graviditetsplanen. Efter radiojod bør konception udsættes mindst seks måneder, og indtil stabil euthyreose er opnået. Radiojod kan desuden øge TRAb i måneder eller år, hvilket påvirker fosteret, selv om moderen senere er hypothyreot [8].

Manifest hypothyreose

Manifest hypothyreose og TSH mindst 10 mIE/L skal behandles med levothyroxin. Behandlingen skal påbegyndes uden forsinkelse, især i første trimester. Dosis vælges ud fra legemsvægt, resterende thyroideafunktion, TSH-stigning, ætiologi og eventuel hjertesygdom.

TSH og frit T4 kontrolleres efter ca. fire uger. Målet er TSH i den nedre eller midterste del af graviditetsintervallet, alternativt under ca. 2,5 mIE/L, når et lokalt mål mangler. Et supprimeret TSH og frit T4 over intervallet taler for overbehandling.

Kvinder i etableret levothyroxinbehandling kan øge ugedosis med 25 til 30 procent ved positiv graviditetstest, eksempelvis ved at tage to ekstra almindelige døgndoser om ugen. Derefter justeres dosis efter prøvesvar [4].

Levothyroxin tages fastende med vand. Jern, calcium, antacida og graviditetsvitaminer nedsætter absorptionen og bør tages med mindst fire timers mellemrum.

Subklinisk hypothyreose

Subklinisk hypothyreose er associeret med negative graviditetsudfald, men behandlingsstudierne er modstridende. En metaanalyse, der prioriterede studier med lavere risiko for bias, fandt ingen statistisk sikker reduktion af præterm fødsel, spontan abort, graviditetsbetinget hypertension, præeklampsi eller graviditetsdiabetes [10]. En senere analyse af randomiserede studier fandt derimod en mulig reduktion af præterm fødsel, når TSH var over 4,0 mIE/L, men ingen gevinst ved TSH 2,5 til 4,0 mIE/L [11].

En praktisk strategi er:

• TSH mindst 10 mIE/L: behandl.
• TSH over graviditetsintervallet og TPO-antistofpositivitet: behandl.
• TSH over graviditetsintervallet, men under 10 mIE/L og negative TPO-antistoffer: overvej behandling, især ved TSH over 4,0 mIE/L, tidlig graviditet eller tidligere graviditetstab.
• TSH 2,5 til 4,0 mIE/L: behandl ikke rutinemæssigt. Individualisér kun ved særlige risikofaktorer.
• Normalt TSH med isoleret TPO-antistofpositivitet: ingen rutinemæssig levothyroxinbehandling.

Overbehandling er ikke uskadelig. Både lave og høje TSH-koncentrationer er blevet associeret med præeklampsi, hvilket taler for et moderat behandlingsmål snarere end maksimal TSH-suppression [7].

TPO-antistofpositivitet ved euthyreose

TPO-antistofpositivitet er associeret med en let øget risiko for spontan abort og præterm fødsel. Det indebærer også nedsat thyroideareserve og risiko for, at TSH stiger under graviditeten. Kontrollér TSH ca. hver fjerde uge frem til midten af graviditeten.

T4LIFE-studiet inkluderede euthyreote kvinder med mindst to tidligere graviditetstab og fandt ingen øget andel levendefødte med levothyroxin sammenlignet med placebo, henholdsvis 50 og 48 procent [12]. En nyere metaanalyse har rapporteret en mulig reduktion af spontan abort, relativ risiko 0,78, men ingen sikker forbedring af levendefødsel eller præmaturitet, og resultaterne var påvirket af mindre studier med varierende definitioner [13]. Samlet set er der ikke belæg for rutinebehandling af alle euthyreote TPO-antistofpositive kvinder.

Graves' sygdom

Antithyroide lægemidler passerer placenta. Målet er derfor ikke en helt normal maternel hormonprofil, men den laveste dosis, der holder frit T4 i den øvre del af graviditetsintervallet eller total T4 omkring den øvre graviditetsgrænse. TSH kan forblive supprimeret længe og skal ikke alene styre dosisøgning [8].

Propylthiouracil foretrækkes i første trimester, fordi thiamazol under organogenesen blandt andet er associeret med aplasia cutis, choanalatresi, øsofagusatresi og bugvægsdefekter. Efter første trimester bør skift til thiamazol overvejes, fordi propylthiouracil kan give alvorlig hepatotoksicitet.

En metaanalyse estimerede den justerede relative risiko for medfødte misdannelser til 1,28 efter eksponering for thiamazol eller carbimazol og 1,16 efter propylthiouracil. Den absolutte overrisiko blev estimeret til ca. 17 henholdsvis 10 tilfælde pr. 1 000 levendefødte [14]. En anden analyse fandt sammenlignelige risikoestimater og understregede, at også ubehandlet hyperthyreose medfører risiko [15].

Frit T4 eller total T4 kontrolleres to til fire uger efter behandlingsstart eller dosisændring, derefter ca. hver fjerde uge, når tilstanden er stabil. Kombinationen af højdosis thyreostatikum og levothyroxin, såkaldt block and replace, skal ikke anvendes, fordi thyreostatika passerer placenta bedre end levothyroxin og kan forårsage føtal hypothyreose.

Kortvarig behandling med propranolol kan anvendes ved udtalt tremor og takykardi. Langvarig behandling bør undgås på grund af risiko for føtal væksthæmning, bradykardi og neonatal hypoglykæmi.

Patienterne skal instrueres i straks at seponere thyreostatikum og søge læge ved feber, ondt i halsen eller sår i munden med henblik på agranulocytose. Hæmatologiske tal skal da tages akut. Ikterus, mørk urin, mavesmerter eller udtalt kvalme begrunder levertal og seponering, indtil vurdering foreligger.

TRAb og fosterovervågning

TRAb skal måles tidligt i graviditeten hos kvinder med:

• aktiv Graves' sygdom
• tidligere Graves' sygdom
• tidligere radiojodbehandling eller thyroidektomi for Graves' sygdom
• tidligere foster eller barn med neonatal thyroideadysfunktion

Hvis TRAb er negativ tidligt, og moderen ikke er i behandling med thyreostatika, er der sædvanligvis ikke behov for yderligere antistofkontrol. Ved positiv TRAb eller igangværende thyreostatisk behandling gentages prøven omkring uge 18 til 22. Ved fortsat forhøjelse gentages den omkring uge 28 til 34 [4,8].

TRAb mindst tre gange over metodens øvre grænse begrunder specialiseret svangreomsorg med ultralydsvurdering af:

• fostervækst
• føtal hjertefrekvens
• thyroideas størrelse
• fostervandsmængde
• tegn på hjertesvigt eller hydrops
• knoglemodning, når denne kan vurderes

Føtal takykardi over 160 slag pr. minut i mere end ti minutter, struma, fremskreden knoglemodning, væksthæmning eller hydrops taler for føtal hyperthyreose. Føtal struma med forsinket knoglemodning kan i stedet skyldes overbehandling med thyreostatika og føtal hypothyreose [8]. Cordocentese skal forbeholdes situationer, hvor diagnosen forbliver uklar, og resultatet forventes at ændre behandlingen.

Gestationel transitorisk thyreotoksikose

Antithyroide lægemidler skal ikke gives. Behandl hyperemesis med væske, elektrolytter, thiamin og antiemetika. Propranolol kan gives kortvarigt ved svære adrenerge symptomer. Kontrollér thyroideaprøver efter to til fire uger, hvis frit T4 er tydeligt forhøjet, eller diagnosen er usikker. Manglende bedring efter ca. uge 18 til 20 bør føre til fornyet diagnostisk vurdering.

Thyreotoksisk krise

Thyreotoksisk krise er en klinisk diagnose med høj feber, udtalt takykardi eller arytmi, hjertesvigt, gastrointestinale symptomer og neurologisk påvirkning. Diagnostiske scoringssystemer er ikke valideret hos gravide. Incidensen er estimeret til omkring 3 tilfælde pr. million graviditeter og den rapporterede hospitalsmortalitet til 3 til 11 procent [16].

Behandlingen skal foregå på intensivafdeling i samarbejde med endokrinolog, obstetriker og anæstesiolog. Giv straks thyreostatikum, betablokade under hensyntagen til hjertefunktionen, jod tidligst en time efter thyreostatikum, glukokortikoid, væske, køling og behandling af den udløsende årsag. Fødslen skal ikke igangsættes alene på grund af krisen, før moderen er stabiliseret.

Kirurgi og radiojod

Thyroidektomi overvejes ved:

• alvorlig reaktion på begge thyreostatika
• behov for høje doser uden tilstrækkelig kontrol
• stor struma med kompression
• mistanke om aggressiv cancer
• manglende adhærens, der medfører betydelig maternel eller føtal risiko

Hvis operation er nødvendig, er andet trimester sædvanligvis mest hensigtsmæssigt. Radiojod er absolut kontraindiceret under graviditet. Det er også kontraindiceret under amning.

Jod

Graviditet øger jodbehovet, men både mangel og overskud kan forårsage thyroideadysfunktion. Internationale retningslinjer anbefaler ofte et tilskud indeholdende 150 mikrogram jod dagligt til gravide og ammende, men dette skal tilpasses kost, berigelse og regional jodstatus [1].

Randomiserede studier har ikke givet sikker evidens for forbedrede graviditets- eller børneudfald ved rutinemæssigt tilskud i populationer med let til moderat jodmangel [17]. En metaanalyse fandt ingen sikker forbedring af kognitive, sproglige eller motoriske udfald hos børn [18]. Undgå højdosistilskud, tangprodukter og gentagen eksponering for store jodmængder. Svensk praksis bør tilpasses de aktuelle nationale kostråd og indholdet i de anvendte graviditetsvitaminer.

Thyroideaknuder og cancer

En nytilkommen eller voksende knude udredes med TSH og ultralyd. Finnålsaspiration er sikker under graviditet og udføres ud fra den ultralydsbaserede malignitetsrisiko. Scintigrafi skal ikke anvendes.

De fleste differentierede thyroideacancere kan følges under graviditeten og opereres efter fødslen uden forringet prognose. Kirurgi i andet trimester overvejes ved hurtig tumorvækst, truet luftvej, udbredt lymfeknudesygdom eller aggressiv histologi [19]. Radiojodbehandling udsættes til efter graviditet og afsluttet amning.

Opfølgning og prognose

Opfølgning under graviditet

Ved levothyroxinbehandling kontrolleres TSH og frit T4 ca. hver fjerde uge frem til uge 20 og derefter mindst én gang pr. trimester. Ekstra kontrol foretages fire uger efter dosisændring.

Ved thyreostatisk behandling kontrolleres frit T4 eller total T4 hver anden til hver fjerde uge, indtil stabilitet er opnået, derefter ca. hver fjerde uge. Dokumentér aktuel diagnose, lægemiddel, dosis, seneste prøvesvar og TRAb forud for fødslen.

Efter fødslen

Kvinder, der øgede levothyroxindosis under graviditeten, vender sædvanligvis straks tilbage til dosis før graviditeten. TSH kontrolleres efter ca. seks uger. Hvis levothyroxin blev indledt alene på grund af let subklinisk hypothyreose under graviditeten, kan seponering eller dosisreduktion overvejes post partum, efterfulgt af TSH efter ca. seks uger.

Graves' sygdom forværres ofte post partum, når den immunologiske aktivitet vender tilbage. Kontrollér TSH og frit T4 ca. seks uger post partum og tidligere ved symptomer. Thiamazol er sædvanligvis førstevalg under amning. Doser op til 20 mg dagligt er anvendt uden påvist negativ påvirkning af barnets thyroideafunktion i de tilgængelige studier [8].

Post partum-thyroiditis

Post partum-thyroiditis er en autoimmun destruktiv thyroiditis inden for det første år efter fødslen. Incidensen er omkring 5,4 procent. Det klassiske bifasiske forløb med thyreotoksikose efterfulgt af hypothyreose forekommer kun hos ca. 22 procent. Omkring 30 procent har udelukkende en thyreotoksisk fase og 48 procent udelukkende hypothyreose [20].

Den thyreotoksiske fase behandles ikke med thyreostatika, fordi hormonet frigøres ved destruktion, ikke ved øget syntese. Propranolol kan anvendes kortvarigt ved symptomer. Symptomatisk hypothyreose behandles med levothyroxin, især under amning eller ved ønske om ny graviditet. Efter 6 til 12 måneder kan der forsøges nedtrapning, hvis ny graviditet ikke planlægges.

Mellem 20 og 40 procent udvikler permanent hypothyreose efter post partum-thyroiditis [20]. Årlig TSH-kontrol er derfor rimelig. Risikoen for recidiv ved fremtidige graviditeter er høj.

Barnet efter maternel Graves' sygdom

Neonatolog skal informeres før fødslen, hvis moderen har positiv TRAb, er i behandling med thyreostatika eller har haft vanskeligt kontrollerbar Graves' sygdom. Barnet kan udvikle:

• hyperthyreose på grund af maternelle stimulerende TRAb
• hypothyreose på grund af maternel thyreostatisk behandling
• central hypothyreose efter langvarig føtal eksponering for høje thyroideahormonniveauer

Neonatal hyperthyreose kan først debutere efter to til tre døgn, når maternelt thyreostatikum er elimineret. Klinisk vurdering og thyroideaprøver planlægges derfor i samarbejde med neonatolog, ud over den almindelige neonatale screening [8].

Prognose

Velbehandlet manifest hypothyreose har som regel god maternel og føtal prognose. Ved Graves' sygdom mindskes risiciene tydeligt, når hormonproduktionen holdes under kontrol, men risikoen for føtal og neonatal sygdom består ved høje TRAb. Lette laboratorieafvigelser er forbundet med betydeligt mindre absolutte risikoøgninger end manifest sygdom. Håndteringen bør derfor prioritere sikker behandling af manifest dysfunktion, tidlig dosistilpasning og undgåelse af både underbehandling og overbehandling.

Kilder

1. Puthiyachirakal MA et al. Overview of thyroid disorders in pregnancy. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2025. PMID: 40170119
2. Osinga JAJ et al. Defining Gestational Thyroid Dysfunction Through Modified Nonpregnancy Reference Intervals: An Individual Participant Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39083675
3. Spencer L et al. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26387772
4. Singh P, Boelaert K. Controversies in thyroid disease management in pregnancy. Clinical Medicine 2025. PMID: 39826831
5. Maraka S et al. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2016. PMID: 26837268
6. Korevaar TIM et al. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 31429897
7. Toloza FJK et al. Association between maternal thyroid function and risk of gestational hypertension and pre-eclampsia: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35255260
8. Nguyen CT et al. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Clinical Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29507751
9. Zhuo L et al. Obstetric and offspring outcomes in isolated maternal hypothyroxinaemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36422828
10. Jiao XF et al. The impact of levothyroxine therapy on the pregnancy, neonatal and childhood outcomes of subclinical hypothyroidism during pregnancy: An updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 36034430
11. Sankoda A et al. Effects of Levothyroxine Treatment on Fertility and Pregnancy Outcomes in Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Thyroid 2024. PMID: 38368537
12. van Dijk MM et al. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody positive women with recurrent pregnancy loss: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35298917
13. Provinciatto H et al. Levothyroxine in euthyroid pregnant women with thyroid peroxidase antibody: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2025. PMID: 41341943
14. Agrawal M et al. Antithyroid drug therapy in pregnancy and risk of congenital anomalies: Systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2022. PMID: 34845757
15. Morales DR et al. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33783857
16. Vadini V et al. Thyroid storm in pregnancy: a review. Thyroid Research 2024. PMID: 38229163
17. Harding KB et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28260263
18. Dineva M et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. American Journal of Clinical Nutrition 2020. PMID: 32320029
19. Tang L, Angell TE. Thyroid cancer. Seminars in Perinatology 2025. PMID: 40089326
20. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22312089