Venstre ventrikel-trombe: diagnostik, antikoagulation og forebyggelse

Sammenfatning

Venstre ventrikel-trombe (LV-trombe, tilstanden kaldes også venstre ventrikel-trombose) er en trombe, der sidder på endokardiet i en venstre ventrikel med nedsat eller ophævet bevægelse, oftest i apex. Den hyppigste baggrund er et anterior hjerteinfarkt, men trombe ses også ved dilateret kardiomyopati, takotsubosyndrom, peripartum kardiomyopati og andre tilstande med lav uddrivningsfraktion (EF) og stase i ventriklen [1,3]. Komplikationen er emboli: en kohortestudie med MR-verificeret trombe viste fire gange højere risiko for apopleksi, TIA eller perifer emboli end hos matchede patienter uden trombe [9], og en metaanalyse fandt næsten firedoblet embolirisiko efter hjerteinfarkt trods moderne behandling [10].

Diagnostikken bygger på at tænke på tilstanden hos den rette patient og undersøge apex ordentligt. Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er førstevalgsundersøgelse, og ultralydskontrast skal anvendes, når apex er vanskelig at vurdere. Alligevel overser TTE en stor andel af trombene sammenlignet med kardiel magnetisk resonans-skanning (CMR) med sen gadoliniumopladning, som er referencemetode [4,8,12]. Hvis der er mistanke om trombe trods normal eller ikke-diagnostisk TTE, for eksempel hos en patient med apikal akinesi og en embolisk hændelse, er CMR næste skridt, eller CT med kontrast, når CMR ikke kan udføres [12].

Ved påvist trombe anbefaler ESC 2023, at peroral antikoagulation (vitamin K-antagonist eller DOAK) overvejes i 3 til 6 måneder (klasse IIa, evidensniveau C) [2,12]. Fornyet billeddiagnostik anvendes til at afgøre, hvornår behandlingen kan ophøre [12]. Warfarin har længst erfaring, og Waran har ifølge det svenske FASS en indikation, der omfatter kardiomyopati og stort transmuralt hjerteinfarkt, mens DOAK mangler registreret indikation for venstre ventrikel-trombe [40,41,42]. Mindst fem små randomiserede studier (No-LVT, RIVAWAR og tre studier med apixaban eller rivaroxaban) og flere metaanalyser taler for, at DOAK giver ligeværdig opløsning af tromben og lige så få eller færre blødninger, men studierne er små, åbne og bygger på ekkokardiografi [15,16,17,18,19,21,22]. DOAK er derfor et rimeligt alternativ, men ikke en registreret indikation.

Rutinemæssig antikoagulation som profylakse efter anterior infarkt anbefales ikke. Kortvarigt tillæg af lavdosis rivaroxaban til dobbelt trombocythæmmende behandling reducerede tromber i en enkelt kinesisk undersøgelse, men grundlaget er ikke tilstrækkeligt til en ændring af retningslinjerne [25,26]. I primærsektoren handler det mest om at tænke på trombe hos patienten med tidligere anterior infarkt eller svær hjertesvigt, som får en embolisk hændelse, om ikke at lade en normal overfladisk ekkokardiografi afgøre sagen, og om at sørge for, at igangværende antikoagulation har en planlagt slutdato og en booket opfølgning med billeddiagnostik.

Baggrund og epidemiologi

Patofysiologi i korte træk

Tromben dannes via Virchows triade: skade på endokardiet (infarkt, inflammation), stase i en ventrikel med nedsat bevægelse og et hyperkoagulabelt, inflammatorisk miljø [3,12]. Hjerteinfarktet giver alle tre faktorer samtidig, hvilket forklarer, at hovedparten af tromberne efter infarkt dannes i løbet af de første to uger [3]. Ved ikke-iskæmisk kardiomyopati er stasen i en globalt hypokinetisk ventrikel den dominerende mekanisme, ofte sammen med endokardieskade, for eksempel ved eosinofil myokarditis eller amyloidose [12].

Forekomst efter hjerteinfarkt

Forekomsten er faldet med tidlig reperfusion, men er stadig betydelig, og tallet afhænger i høj grad af, hvem man undersøger, og med hvilken metode. I en metaanalyse af ti CMR-studier hos patienter med STEMI behandlet med primær PCI havde 6,3 procent trombe inden for en måned. Næsten alle tromber (96 procent) fandtes hos patienter med anterior infarkt, hvor forekomsten var 12,2 procent. Hos patienter med anterior STEMI og EF under 50 procent var forekomsten 19,2 procent [4]. En anden metaanalyse af PCI-behandlet STEMI fandt 4 procent samlet og 10 procent ved anterior infarkt, med anterior infarkt (OR 11,9), LAD-relateret infarkt, vægbevægelsesforstyrrelse i ventriklen og lavere EF efter PCI som risikofaktorer [5]. En canadisk kohorte af patienter med anterior hjerteinfarkt og ny bevægelsesforstyrrelse i den anteriore eller apikale del havde en forekomst på 3,9 procent under indlæggelsen, med lavere EF og mere udbredt bevægelsesforstyrrelse som uafhængige prædiktorer [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"grupp":"Alle med STEMI","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":6.3},
    {"grupp":"Alle med STEMI","kalla":"Metaanalyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":4.0},
    {"grupp":"Anterior STEMI","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":12.2},
    {"grupp":"Anterior STEMI","kalla":"Metaanalyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":10.0},
    {"grupp":"Anterior STEMI og EF under 50 procent","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":19.2}
  ]},
  "transform": [{"calculate":"replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'","as":"etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {"field":"grupp","type":"nominal","title":null,"sort":["Alle med STEMI","Anterior STEMI","Anterior STEMI og EF under 50 procent"],"axis":{"labelFontSize":12,"labelLimit":220,"labelPadding":8,"ticks":false,"domain":false},"scale":{"paddingInner":0.35,"paddingOuter":0.2}},
    "yOffset": {"field":"kalla","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"paddingInner":0.2}},
    "x": {"field":"andel","type":"quantitative","title":"Forekomst af venstre ventrikel-trombe (%)","scale":{"domain":[0,24]},"axis":{"values":[0,5,10,15,20],"titleFontSize":12,"labelFontSize":12,"grid":true,"gridOpacity":0.4}}
  },
  "layer": [
    {"mark":{"type":"bar","cornerRadiusEnd":3},"encoding":{"color":{"field":"kalla","type":"nominal","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"domain":["CMR-metaanalyse (Bulluck)","Metaanalyse 2022 (Wang)"],"range":["#b0442c","#0e7490"]},"legend":{"title":null,"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12,"symbolType":"square"}}}},
    {"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12,"fontWeight":600,"baseline":"middle"},"encoding":{"text":{"field":"etikett"}}}
  ],
  "config": {"view":{"stroke":null}}
}

Figur 2. Forekomst af venstre ventrikel-trombe efter STEMI behandlet med primær PCI i to metaanalyser. Den ene (rød) bygger udelukkende på CMR inden for en måned [4], den anden på studier med blandede metoder [5]. Tallene er ikke direkte sammenlignelige, da metode, tidspunkt og patientudvælgelse er forskellige.

Tidsforløbet er vigtigt for opfølgningen. I et prospektivt fransk studie af 100 patienter med anterior infarkt og EF under 45 procent fandtes trombe hos 26 procent, men kun syv af dem inden for den første uge, 15 mellem dag 8 og dag 30 og fire først efter dag 30 [7]. En enkelt tidlig undersøgelse udelukker altså ikke trombe hos den, der har vedvarende apikal akinesi.

Forekomst ved kardiomyopati og takotsubosyndrom

Ved ikke-iskæmisk kardiomyopati bestemmes risikoen af EF og af, hvor meget ar der findes. I en CMR-serie med 48 patienter med trombe ved ikke-iskæmisk kardiomyopati var lavere EF (HR 1,36 pr. 5 procentpoints fald) og forekomst af sen gadoliniumopladning (HR 6,30) uafhængige prædiktorer, og 12-månedersrisikoen for emboli var 8,7 procent, sammenlignelig med 6,8 procent ved iskæmisk kardiomyopati og højere end 1,5 procent hos kardiomyopatipatienter uden trombe [27]. Ved takotsubosyndrom udviklede 3,3 procent af 1 676 patienter i det internationale register intraventrikulær trombe eller emboli, i median to dage efter diagnosen, og prædiktorer var apikal type, EF højst 30 procent, tidligere karsygdom og leukocytose ved indlæggelsen [32]. I det spanske RETAKO-register var forekomsten 2,8 procent (42 af 1 478), med forhøjet CRP og sen gadoliniumopladning som uafhængige prædiktorer, og apopleksi (14,6 mod 2,5 procent) og systemisk emboli (19 mod 1,3 procent) var betydeligt hyppigere hos dem med trombe [33].

Embolirisiko og prognose

Trombe efter hjerteinfarkt er forbundet med firedoblet embolirisiko (RR 3,97) og dobbelt så høj langtidsdødelighed (RR 2,34) ifølge en metaanalyse fra PCI-æraen [10]. I en kohorte på 1 850 patienter med første hjerteinfarkt fik 16,3 procent af dem med trombe en systemisk emboli sammenlignet med 2,9 procent af de øvrige i median 5,4 år, og risikoen var meget lavere ved god warfarinkvalitet: 2,9 procent hos dem med tid i terapeutisk interval (TTR) på mindst 50 procent mod 19 procent ved lavere TTR [11]. Ved hjertesvigt med nedsat EF (middel-EF 23 procent) fik 15 procent en symptomgivende emboli, og alle indtraf inden for 30 dage efter, at tromben var opdaget [28]. Den akutte fase er altså den farligste, men MR-data tyder på, at risikoen kan bestå hos dem, hvis trombe ikke forsvinder (se Opfølgning).

Klinisk billede og hvem der skal undersøges

Tromben giver oftest ingen symptomer. Den opdages ved planlagt ekkokardiografi eller efter en embolisk hændelse: iskæmisk apopleksi eller TIA, perifer arteriel emboli med akut ekstremitetsiskæmi, nyre- eller miltinfarkt eller mesenterial iskæmi (se kardiel tromboemboli). Hos den, der får apopleksi eller TIA og har nedsat EF eller tidligere anterior infarkt, skal LV-trombe være med som mulig emboliårsag ved siden af atrieflimren, og hjerteundersøgelsen skal omfatte apex (se TIA, akut udredning).

Ekkokardiografi med fokus på trombe bør overvejes i disse situationer:

• anterior STEMI med apikal akinesi eller dyskinesi, især med EF under cirka 40 til 50 procent [3,4,6,7]
• ventrikelaneurisme efter infarkt (se ventrikelaneurisme), hvor stasen er størst
• dilateret kardiomyopati med kraftigt nedsat EF, især ved sen gadoliniumopladning på tidligere CMR [27]
• takotsubosyndrom med apikal ballonering og EF under 30 procent [32,34]
• peripartum kardiomyopati med svær systolisk dysfunktion [35]
• øvrige kardiomyopatier med høj risiko ifølge AHA: non-kompaktion, eosinofil myokarditis, amyloidose [1,12]
• embolisk hændelse hos en person med en af ovenstående baggrunde

Tidspunktet er ikke standardiseret. Camaj og medarbejdere konstaterer, at de fleste tromber efter infarkt dannes inden for to uger, og at værdien af rutinemæssig opfølgende billeddiagnostik er begrænset [3], mens fundene hos Meurin (se ovenfor) taler for, at en ny undersøgelse efter nogle uger kan være begrundet hos dem med vedvarende apikal akinesi og lav EF [7]. Der findes ingen randomiseret undersøgelse, som afgør strategien, så i praksis afgør lokale rutiner og klinisk mistanke.

Udredning og diagnostik

Transtorakal ekkokardiografi

TTE er førstevalgsmetode. Tromben skal ses som en veldefineret, ekkogen intrakavitær masse, der adskiller sig fra myokardiet, er fuldstændigt afgrænset fra endokardiet og kan ses under hele hjertecyklussen i en akinetisk eller dyskinetisk del af ventriklen. Falske sener, trabekler og artefakter (reverberation, sidelober, nærfeltsartefakter) skal udelukkes [12]. Undersøgelsen kræver apikale visninger med fokus på apex.

Sensitiviteten afhænger dog af billedkvalitet og patientgruppe. I en metaanalyse med CMR som reference var sensitiviteten for TTE uden kontrast 47 procent (specificitet 98 procent), og med ultralydskontrast 58 procent (specificitet 98 procent) [8]. En ældre metaanalyse af CMR-studier efter STEMI fandt sensitivitet for TTE på 29 procent samlet, men 70 procent hos patienter med anterior infarkt og nedsat EF [4]. Når apex blev vurderet systematisk og målrettet i et prospektivt studie af anterior infarkt med EF under 45 procent, var sensitiviteten 94,7 procent og specificiteten 98,5 procent [7]. Konklusionen er, at TTE er god, hvis undersøgeren søger efter trombe i en højrisikosituation, men ikke duer til at udelukke trombe ved vedvarende mistanke.

Apikal bevægelsesscore på TTE havde i metaanalysen sensitivitet 100 procent, men specificitet 54 procent: normal bevægelse i apex gør trombe meget usandsynlig og er en anvendelig måde at udvælge dem, der har behov for yderligere undersøgelse [8].

Ultralydskontrast (kontrastekkokardiografi) forbedrer endokardiel afgrænsning, og tromben ses som en fyldningsdefekt, der ikke optager kontrast. Både amerikanske og europæiske ekkokardiografiselskaber beskriver anvendelse af ultralydskontrast ved suboptimale billeder, blandt andet til vurdering af mistænkt trombe [13,14]. Kontrastundersøgelsen kan udføres direkte på ekkokardiografienheden og er det naturlige første skridt ved usikkert billede, men den er ikke tilstrækkelig til at udelukke trombe ved høj mistanke.

Kardiel magnetisk resonans-skanning

CMR med sen gadoliniumopladning (late gadolinium enhancement, LGE) identificerer trombe ud fra vævsegenskaber: tromben er avaskulær og optager ikke kontrast, hvilket giver en mørk masse mod opladende myokardium og blodpool [9,12]. CMR betragtes som referencemetode til påvisning af LV-trombe [8,12] og er mere følsom end TTE og er særlig værdifuld ved lille, flad eller ikke-protruderende trombe. I en matchet kohorte var embolirisikoen lige så høj ved trombe, der kun sås på CMR, som ved trombe, der også sås på ekkokardiografi, og den årlige risiko var 3,7 procent sammenlignet med 0,8 procent hos matchede patienter uden trombe [9], hvilket viser, at tromber, der overses på TTE, ikke er klinisk ubetydelige.

CMR giver desuden information om ætiologi (ar, myokarditis, amyloidose) og om infarktstørrelse. Begrænsninger er tilgængelighed, tid, kontraindikationer (visse implantater, svær nyreinsufficiens for gadolinium, klaustrofobi), og at mikrovaskulær obstruktion (no-reflow) kan forveksles med trombe [12]. Se yderligere kardiel magnetisk resonans-skanning.

Computertomografi

CT af hjertet med kontrast kan vise trombe som fyldningsdefekt, med sensitivitet og specificitet, der ligner TTE, men lavere sensitivitet end CMR [12]. Nativ CT er ikke tilstrækkelig. Metoden er et alternativ, når CMR ikke kan gennemføres.

Differentialdiagnoser

Algoritme for diagnostik

flowchart TD
A["Risikopatient: anterior infarkt med apikal<br>akinesi eller dyskinesi, EF under 40 til 50 procent,<br>dilateret kardiomyopati, takotsubo eller embolisk hændelse"] --> B["TTE med fokus på apex.<br>Ultralydskontrast ved suboptimale billeder"]
B --> C["Trombe påvist"]
B --> D["Ingen trombe, men høj mistanke:<br>apikal akinesi, embolisk hændelse<br>eller ikke-diagnostiske billeder"]
B --> E["Ingen trombe og normal<br>bevægelse i apex"]
D --> F["CMR med sen gadoliniumopladning.<br>CT med kontrast, hvis CMR ikke kan udføres"]
C --> G["Behandling efter afsnittet Behandling.<br>CMR kan overvejes for at bekræfte<br>og vurdere tromben før beslutning"]
E --> H["Ingen yderligere udredning for trombe.<br>Ny TTE, hvis apikal akinesi udvikles<br>eller embolisk hændelse indtræffer"]
F --> G

Figur 3. Forslag til diagnostisk forløb ved mistænkt venstre ventrikel-trombe. Algoritmen følger det, der er beskrevet i [8,12], og er ikke en officiel retningslinje.

Behandling

Principper

Behandlingen er primært antikoagulation, fordi trombedannelsen drives af koagulationsaktivering i et lavflowområde og ikke af trombocytaktivering alene [12]. Samtidig skal den underliggende årsag behandles: reperfusion, standardbehandling ved hjertesvigt (se farmakologisk behandling ved hjertesvigt) og i givet fald behandling af iskæmien eller inflammationen. Forbedret ventrikelfunktion er en forudsætning for, at tromben kan slippe, og for at antikoagulationen kan afsluttes.

Ved påvist trombe efter hjerteinfarkt angiver ESC 2023, at peroral antikoagulation (VKA eller DOAK) bør overvejes i 3 til 6 måneder (klasse IIa, niveau C) [2,12]. Den amerikanske videnskabelige udtalelse (AHA 2022) anbefaler antikoagulation i omkring 3 måneder med gentagen billeddiagnostik efter infarkt [1], og ved ikke-iskæmisk kardiomyopati mindst 3 til 6 måneder med seponering, hvis EF forbedres til over 35 procent (forudsat at tromben er væk), eller hvis en større blødning indtræffer [1,12]. Ved warfarinstart overlapper man sædvanligvis med parenteralt antikoagulans, indtil INR er terapeutisk, som i Alcalai-studiet, hvor enoxaparin 1 mg/kg to gange dagligt blev givet under opstarten [15].

Warfarin eller DOAK

Warfarin er førstevalg i retningslinjerne, og Waran har ifølge FASS indikationen erhvervet hjertesygdom med emboliske risici, hvor kardiomyopati og stort transmuralt hjerteinfarkt indgår [40]. DOAK mangler registreret indikation for venstre ventrikel-trombe [41,42]. Grunden til, at de alligevel anvendes, er praktisk: fast dosering, intet behov for INR-kontroller og færre lægemiddelinteraktioner.

Der findes mindst fem små randomiserede studier, som sammenligner DOAK med warfarin, alle med ekkokardiografi som primær billeddiagnostik:

Studierne er små, flere er udtrykkeligt åbne, og kun RIVAWAR har over 100 patienter. Dosen af rivaroxaban var 20 mg i No-LVT og RIVAWAR, men 15 mg i Jenab, og apixaban 5 mg to gange dagligt i Alcalai og Youssef. Resultaterne peger i samme retning: DOAK er ikke dårligere end warfarin med hensyn til opløsning af tromben.

Samlede analyser:

• En forhåndsplanlagt poolet analyse af Jenab-studiet og øvrige randomiserede studier (227 patienter) viste numerisk bedre fuldstændig opløsning med DOAK (80,8 mod 70,5 procent, RR 1,14, 95 procent KI 0,98 til 1,32) og færre større blødninger (1,7 mod 8,0 procent, p = 0,05) [18].
• Metaanalyse af tre randomiserede studier (141 patienter): færre apopleksier eller tromboemboliske hændelser med DOAK (1 af 71 mod 7 af 70) og færre blødninger (2 af 71 mod 9 af 70) [22].
• Metaanalyse af 22 studier (3 587 patienter, hovedsageligt observationsstudier): apopleksi eller systemisk emboli OR 0,81 (0,57 til 1,15), opløsning OR 1,12 (0,86 til 1,46), død OR 0,65 og blødning OR 0,67 med DOAK [21]. En anden metaanalyse af otte studier efter hjerteinfarkt (605 patienter) gav opløsning OR 1,95 og blødning OR 0,46 [23].
• Sammenstilling af 21 studier (3 172 patienter): DOAK gav færre blødninger (RR 0,73) og mindre apopleksi (RR 0,72), bedre opløsning ved 1 måned, men lige så god opløsning ved afslutningen af opfølgningen [39].
• Netværksmetaanalyse (19 studier, 2 545 patienter): rivaroxaban gav hurtigere opløsning end VKA og lavere odds for iskæmisk apopleksi, mens apixaban og dabigatran var mindst ligeværdige. Forfatterne betragter forskellene mellem præparaterne som hypotesegenererende [24].

Modstridende er en observationsundersøgelse fra tre amerikanske centre (514 patienter, hvoraf 300 fik warfarin og 185 DOAK, og 64 skiftede behandling), hvor DOAK var forbundet med højere risiko for apopleksi eller systemisk emboli (justeret HR 2,64) [20]. Observationsdata er konfunderede af indikation og opfølgning, og de randomiserede studier har ikke kunnet bekræfte forskellen, men de er for små til at udelukke den.

Praktisk tilgang: warfarin er fortsat tryg standard, og DOAK (apixaban eller rivaroxaban) er et velbegrundet alternativ, især når warfarin er vanskelig at styre, når patienten har høj blødningsrisiko, eller ved samtidig kombination med trombocythæmmende behandling, hvor DOAK har lavere blødningsrisiko i flere analyser [18,21,23]. Dabigatran og edoxaban har meget begrænset dokumentation for indikationen [24]. Informer patienten om, at anvendelsen er uden for det registrerede anvendelsesområde.

Dosering

Doserne for LV-trombe ekstrapoleres fra atrieflimren og venøs tromboembolisme. Tabellen bygger på FASS og på doserne i studierne.

For hjerteinfarktpatienter med samtidig behandling med trombocythæmmere gælder der særlig forsigtighed (se næste afsnit). Se også perorale antikoagulantia: valg, dosering og monitorering og VKA-behandling.

Kombination med trombocythæmmere

Patienter med trombe efter akut koronart syndrom har ofte for nylig fået stent og har samtidig behov for trombocythæmmende behandling. Kombinationen øger blødningsrisikoen: i en metaanalyse af CMR-studier var blødningsfrekvensen over 1 til 2 år 8,8 procent hos dem med trombe på tripelbehandling sammenlignet med 0,5 procent hos dem uden trombe på dobbelt trombocythæmmende behandling, mens emboliske komplikationer var ens [4]. I kohorten fra Maniwa et al. var god warfarinkvalitet (TTR mindst 50 procent) forbundet med færre embolier uden flere større blødninger [11].

Praktiske principper, i overensstemmelse med ESC-strategien ved atrieflimren og akut koronart syndrom:

• Antikoagulans plus én trombocythæmmer i stedet for dobbelt trombocythæmmende behandling plus antikoagulans, så snart det er muligt. Efter akut koronart syndrom med PCI indebærer det kort tids acetylsalicylsyre (højst en uge, i undtagelsestilfælde op til en måned) sammen med antikoagulans og klopidogrel, derefter antikoagulans og klopidogrel [2]. Ticagrelor og prasugrel kombineres ikke med antikoagulans. Se DAPT efter PCI og akut koronart syndrom.
• Ældre amerikanske retningslinjer angav INR 2,0 til 2,5 ved warfarin under kombineret behandling med dobbelt trombocythæmmende behandling [12].
• Efter afsluttet antikoagulation vender man tilbage til planlagt trombocythæmmende behandling efter akut koronart syndrom, med samlet varighed efter individuel vurdering af iskæmisk risiko og blødningsrisiko.
• Protonpumpehæmmer bør overvejes ved kombination af antikoagulans og trombocythæmmer [2].

Behandlingsvarighed og opfølgning med billeddiagnostik

Der findes ingen randomiserede studier, som har sammenlignet forskellige behandlingsvarigheder [12]. Ifølge LEVITATION-spørgeskemaundersøgelsen blandt klinikere vælger de fleste centre 3 til 6 måneder [38]. I praksis gælder følgende:

• Fornyet billeddiagnostik efter cirka 3 måneder. Hvis CMR kan udføres, er den at foretrække, ellers TTE med kontrast [4,12].
• Tromben er væk og ventrikelfunktionen forbedret: antikoagulationen kan afsluttes.
• Tromben er væk, men apikal akinesi eller dyskinesi eller kraftigt nedsat EF består: fortsat behandling eller fornyet kontrol overvejes individuelt under hensyntagen til blødningsrisiko. AHA nævner seponering ved ikke-iskæmisk kardiomyopati, hvis EF stiger over 35 procent [1,12].
• Trombe tilbage efter 3 til 6 måneder: fortsæt antikoagulation, kontroller compliance og INR (TTR), overvej skift af præparat og gentag billeddiagnostik efter yderligere et par måneder. Protruderende og mobil trombe er mere emboligen end flad, forkalket og organiseret trombe, hvor seponering kan være rimelig efter tværfaglig diskussion [12].

flowchart TD
A["Påvist venstre ventrikel-trombe"] --> B["Vurder blødningsrisiko, nyrefunktion,<br>behov for trombocythæmmende behandling,<br>graviditet, interaktioner"]
B --> C["Warfarin med INR 2,0 til 3,0<br>eller DOAK (apixaban eller rivaroxaban)"]
C --> D["Trombocythæmmende behandling kun ved indikation,<br>i kortest mulig kombination"]
D --> E["Fornyet billeddiagnostik efter cirka 3 måneder<br>(CMR om muligt, ellers kontrast-TTE)"]
E --> F["Tromben væk og ventrikelfunktionen<br>forbedret: afslut antikoagulation"]
E --> G["Tromben væk, men vedvarende akinesi<br>eller kraftigt nedsat EF:<br>individuel vurdering, ny kontrol"]
E --> H["Trombe tilbage: fortsæt, kontroller TTR,<br>overvej præparatskift, billeddiagnostik igen<br>efter yderligere 2 til 3 måneder"]

Figur 4. Behandlingsforløb ved påvist venstre ventrikel-trombe ifølge [1,2,12]. Algoritmen er en sammenstilling og ikke en officiel retningslinje.

Kirurgi og perkutan behandling

Kirurgisk trombektomi udføres kun i ekstreme undtagelsestilfælde, for eksempel ved intolerance over for antikoagulation i kombination med høj embolirisiko. Nytten af kirurgi ved vedvarende trombe er ikke påvist [12].

Forebyggelse

Efter anterior hjerteinfarkt

Rutinemæssig antikoagulation til alle med anterior infarkt anbefales ikke. Hensigtsmæssig revaskularisering og behandling af hjertesvigt er grundlaget. De ældre studier fra tiden før moderne reperfusion og dobbelt trombocythæmmende behandling viste, at antikoagulation reducerede tromber, men kan ikke overføres til nutidens patienter, og moderne observationsstudier giver antikoagulation som tillæg til DAPT flere blødninger uden tydelig nytte [12]. Camaj og medarbejdere drager den konklusion, at grundlaget for rutinemæssig profylakse er sparsomt, selv hos højrisikopatienter [3].

Nyere evidens er en enkelt, åben undersøgelse fra ét center: 279 patienter med anterior STEMI efter primær PCI blev randomiseret til lavdosis rivaroxaban 2,5 mg to gange dagligt i 30 dage plus DAPT eller udelukkende DAPT. LV-trombe inden for 30 dage forekom hos 0,7 procent mod 8,6 procent (HR 0,08), og blødningsfrekvensen var ikke forskellig, selv om en intrakraniel blødning indtraf i rivaroxabangruppen [25]. En metaanalyse af fem studier (ét randomiseret og fire retrospektive, 1 461 patienter) fandt færre tromber (OR 0,28), men flere blødninger (OR 2,85) ved antikoagulation som tillæg til DAPT, uden tydelig effekt på systemisk emboli, og forfatternes konklusion er, at grundlaget hverken er tilstrækkeligt for eller imod [26]. Igangværende randomiserede studier af DOAK som profylakse er opført i [12]. AHA's videnskabelige udtalelse fra 2022 anbefaler fælles beslutningstagning, hvor tromberisikoen afvejes mod blødningsrisikoen, med en behandlingsvarighed på 1 til 3 måneder, hvis profylakse gives [1].

I praksis kan profylakse overvejes hos enkelte patienter med stort anterior infarkt, apikal akinesi eller dyskinesi, meget lav EF, lav blødningsrisiko og en vurdering af, at tromberisikoen er høj, helst efter drøftelse i et tværfagligt team og med opfølgende billeddiagnostik i stedet for blind behandling. AHA/ASA's apopleksiretningslinje 2021 angiver, at empirisk antikoagulation i mindst 3 måneder kan overvejes efter akut anterior infarkt med nedsat EF uden trombe (klasse 2b, niveau C) [12,43]. Det er i praksis en undtagelse, ikke reglen. Se STEMI.

Ved hjertesvigt og kardiomyopati

Der mangler randomiseret støtte for rutinemæssig antikoagulation til forebyggelse af trombe ved ikke-iskæmisk kardiomyopati [12]. WARCEF sammenlignede warfarin med acetylsalicylsyre hos 2 305 patienter med nedsat EF i sinusrytme og fandt ingen forskel i primært udfald (HR 0,93). Warfarin reducerede iskæmisk apopleksi (0,72 mod 1,36 pr. 100 patientår, HR 0,52), men øgede større blødning (1,78 mod 0,87 pr. 100 patientår) [30]. COMMANDER HF, med rivaroxaban 2,5 mg to gange dagligt mod placebo hos 5 022 patienter med forværret hjertesvigt, EF højst 40 procent og koronarsygdom, viste ingen fordel for død, hjerteinfarkt eller apopleksi (HR 0,94) [31]. Hos den enkelte patient med meget lav EF, globalt nedsat ventrikelfunktion og yderligere risikofaktorer (for eksempel sen gadoliniumopladning på CMR) er vurderingen individuel og ikke en rutineforanstaltning [27].

Særlige situationer

Dilateret kardiomyopati og hjertesvigt

Patienter med trombe ved hjertesvigt har en høj risiko på kort sigt: i en kohorte med 105 patienter (middel-EF 23 procent) indtraf død eller emboli hos 20 procent inden for et år, alle symptomgivende embolier de første 30 dage efter diagnosen. Samtidig skete der reverse remodeling hos 65 procent, hvilket gør, at behandlingen ofte kan afsluttes senere [28]. Hos 122 patienter med dilateret kardiomyopati og trombe var opløsningen ligeværdig med DOAK og warfarin, men vedvarende eller voksende trombe var forbundet med flere indlæggelser for hjertesvigt og større kardiovaskulær risiko [29]. Se dilateret kardiomyopati. Optimeret hjertesvigtsbehandling er en del af den antitrombotiske strategi, eftersom forbedret EF muliggør seponering (se farmakologisk behandling ved hjertesvigt).

Takotsubosyndrom

Forekomsten er omkring 3 procent, og trombe ses oftest ved den apikale variant med lav EF og forhøjede inflammatoriske markører [32,33]. Det internationale konsensusdokument angiver, at heparin (intravenøst eller subkutant) forekommer hensigtsmæssigt ved svær ventrikeldysfunktion med udbredt apikal ballonering, trods manglende evidens, og at peroral antikoagulation eller trombocythæmmende behandling efter udskrivelse kan overvejes individuelt [34]. Ved påvist trombe gælder de samme principper som ovenfor, men da ventrikelfunktionen normalt normaliseres inden for uger, kan behandlingen ofte afsluttes efter kontrolundersøgelse af både trombe og EF. Se takotsubo kardiomyopati.

Graviditet og peripartum kardiomyopati

Hos kvinder med peripartum kardiomyopati og svær systolisk dysfunktion bør der aktivt søges efter trombe. HFA's positionspapir angiver, at antikoagulation skal gives ved påvist intrakardiel trombe eller systemisk emboli og bør overvejes ved nedsat venstre ventrikel-funktion [35]. Under graviditet anvendes lavmolekylært heparin, eftersom DOAK ikke må anvendes, og warfarin er fosterskadeligt. Ifølge FASS anbefales warfarin ikke under graviditet, medmindre det er absolut nødvendigt, og det er kontraindiceret i første trimester og de sidste fire uger [36,40]. Se peripartum kardiomyopati.

Apopleksi eller TIA hos patient med trombe

Hos den, der har fået iskæmisk apopleksi eller TIA og har påvist venstre ventrikel-trombe, anbefaler AHA/ASA 2021 warfarin i mindst 3 måneder (klasse 1, niveau B) for at reducere risikoen for ny apopleksi [12,43]. Tidspunktet for antikoagulation efter apopleksi afhænger af infarktstørrelse og blødningsrisiko og besluttes sammen med apopleksienheden. DOAK anvendes i praksis ofte, men har de samme begrænsninger i evidens som ovenfor.

Nedsat nyrefunktion og høj blødningsrisiko

Ved kreatininclearance under 15 ml/min eller dialyse anbefales hverken apixaban eller rivaroxaban ifølge FASS [41,42], og warfarin er da det alternativ, der findes. Hos patienter med høj blødningsrisiko eller samtidig trombocythæmmende behandling er DOAK i flere analyser forbundet med færre blødninger [18,21,23], men den enkelte patient vurderes individuelt. Lægemiddelinteraktioner og kost skal altid tages i betragtning ved warfarin.

Opfølgning og prognose

Ved CMR-opfølgning er tromben ofte mere vedvarende end ved ekkokardiografi. I en retrospektiv serie med 107 patienter med trombe, som blev undersøgt med gentagen CMR (97 procent blev antikoaguleret), havde 75 procent resterende trombe ved 3 måneder, 53 procent ved 6 måneder og 37 procent ved 12 måneder. Resterende trombe var hyppigere ved tidligere hjerteinfarkt, aneurisme, iskæmisk genese og større trombevolumen, og embolier indtraf ofte efter 6 måneder hos dem med resterende trombe [37]. Det står i kontrast til de ekkokardiografiske randomiserede studier, hvor opløsningen ved 3 til 6 måneder lå mellem 76 og 96 procent [15,17,18,19], og til CMR-metaanalysen, hvor 88 procent var opløst efter 3 til 6 måneder [4]. Forskellene skyldes sandsynligvis patientudvælgelse, metode og, at CMR er mere følsom over for resterende trombe. De understøtter, at opfølgende billeddiagnostik bør udføres med CMR, når det er muligt, og at beslutningen om seponering bygger på billede og ikke udelukkende på tid.

Prognosen bestemmes af grundsygdommen og ventrikelfunktionen. Hos de fleste efter infarkt forsvinder tromben inden for 3 til 6 måneder [4]. Mange patienter med hjertesvigt får bedre EF under behandling [28]. Resterende trombe og trombe i vækst hos patienter med dilateret kardiomyopati er forbundet med dårligere udfald [29].

Kontroller ved hvert besøg: compliance, tegn på blødning, TTR (ved warfarin), nyrefunktion, interaktioner, og at dato for kontrol af trombe er booket.

Hvornår henvise

• Alle med nyopdaget venstre ventrikel-trombe skal håndteres af eller i samråd med kardiolog og planlægges til kontrolbilleddiagnostik.
• Akut behandling ved embolisk hændelse (apopleksi, TIA, akut ekstremitetsiskæmi, mavesmerter med mistænkt mesenterial iskæmi).
• Henvisning til CMR eller computertomografi ved vedvarende mistanke trods normal eller ikke-diagnostisk TTE.
• Henvisning til antikoagulationsklinik, hvis warfarinbehandlingen er vanskelig at styre (TTR under 50 procent [11]).
• Specialistvurdering, hvis tromben består trods 6 måneders adækvat antikoagulation, ved tilbagevendende embolier, eller når antikoagulation er kontraindiceret.
• Graviditet eller amning hos kvinde med svær kardiomyopati: tidlig kontakt med kardiolog og obstetriker.

Ofte stillede spørgsmål

Skal alle med anterior hjerteinfarkt have antikoagulantia for at forhindre trombe?

Nej. Rutinemæssig antikoagulation anbefales ikke i nutidens retningslinjer, fordi grundlaget er svagt, og blødningsrisikoen øges, når antikoagulantia lægges oven i dobbelt trombocythæmmende behandling [3,25,26]. Den, der har stort anterior infarkt med apikal akinesi eller dyskinesi, bør i stedet undersøges med ekkokardiografi, helst med kontrast, og behandles, hvis trombe påvises.

Er ekkokardiografi nok til at udelukke trombe?

Ikke altid. TTE uden kontrast har i metaanalyse en sensitivitet på omkring 47 procent mod CMR, og med kontrast 58 procent [8]. Ved høj klinisk mistanke, for eksempel apikal akinesi og en embolisk hændelse, skal CMR (eller CT med kontrast) udføres trods normal TTE. Normal bevægelse i apex gør derimod trombe meget usandsynlig [8].

Kan DOAK anvendes i stedet for warfarin?

Ja, det er et rimeligt alternativ, men det er ikke en registreret indikation. Randomiserede studier og metaanalyser peger på ligeværdig opløsning af tromben og lige så få eller færre blødninger med apixaban eller rivaroxaban [15,16,17,18,19,21,22]. Studierne er små og bygger på ekkokardiografi. Warfarin har længst erfaring [40].

Hvor længe skal antikoagulationen vare?

Som udgangspunkt 3 til 6 måneder (ESC 2023) med fornyet billeddiagnostik, helst CMR [2,4]. Antikoagulationen kan afsluttes, når tromben er væk, og ventrikelfunktionen er forbedret. Hvis tromben består, eller hvis akinesi og meget lav EF består, er der behov for en individuel vurdering af fortsat behandling [12,37].

Hvad skal man gøre med trombocythæmmerne?

Tillæg af antikoagulantia øger blødningsrisikoen, især ved tripelbehandling [4]. Efter akut koronart syndrom med stent giver man kort tids acetylsalicylsyre sammen med antikoagulans og klopidogrel og derefter antikoagulans og klopidogrel. Ticagrelor og prasugrel anvendes ikke sammen med antikoagulans [2].

Skal man behandle trombe, der kun er set på MR og ikke på ultralyd?

Ja. Embolirisikoen var lige så høj hos patienter, hvis trombe kun sås på CMR, som hos dem, hvor den også sås på ekkokardiografi [9]. Behandlingen følger de samme principper.

Kilder

1. Levine GN et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2022. PMID: 36106537
2. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
3. Camaj A et al. Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35272796
4. Bulluck H et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Cardiovasc Magn Reson 2018. PMID: 30404623
5. Wang P et al. Incidence and Risk Factors of Left Ventricular Thrombus in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. Med Princ Pract 2022. PMID: 35797977
6. Boivin-Proulx LA et al. Contemporary incidence and predictors of left ventricular thrombus in patients with anterior acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 36651998
7. Meurin P et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: a prospective multicenter study. Am Heart J 2015. PMID: 26299222
8. Phuah Y et al. A systematic review and meta-analysis of transthoracic echocardiogram vs. cardiac magnetic resonance imaging for the detection of left ventricular thrombus. Eur Heart J Imaging Methods Pract 2023. PMID: 39045058
9. Velangi PS et al. Long-Term Embolic Outcomes After Detection of Left Ventricular Thrombus by Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging: A Matched Cohort Study. Circ Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 31707810
10. Chen PF et al. The prognostic effect of left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Eur J Intern Med 2020. PMID: 31708360
11. Maniwa N et al. Anticoagulation combined with antiplatelet therapy in patients with left ventricular thrombus after first acute myocardial infarction. Eur Heart J 2018. PMID: 29029233
12. Zhang Q et al. Advancing clinical management of left ventricular thrombosis: prevention, detection and treatment modalities in the modern era. Heart 2025. PMID: 39938942
13. Porter TR et al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. J Am Soc Echocardiogr 2018. PMID: 29502588
14. Senior R et al. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017. PMID: 28950366
15. Alcalai R et al. Apixaban vs. warfarin in patients with left ventricular thrombus: a prospective multicentre randomized clinical trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 34279598
16. Abdelnabi M et al. Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol 2021. PMID: 33766266
17. Youssef AA et al. Apixaban in Patients With Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Thrombus: A Randomized Clinical Trial. CJC Open 2023. PMID: 37013071
18. Jenab Y et al. Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention 2025. PMID: 39773831
19. Shah JA et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction: RIVAWAR, An Open-Label RCT. JACC Adv 2025. PMID: 40706143
20. Robinson AA et al. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol 2020. PMID: 32320043
21. Haller PM et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2024. PMID: 38845369
22. Sahlén AO et al. Direct Oral Anticoagulation Versus Warfarin in Left Ventricular Thrombus: Pooled Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Pharmacol 2023. PMID: 37139934
23. Gogos C et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists for the Management of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 39265798
24. Heyne S et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and network meta-analysis with reconstructed time-to-event data. Clin Res Cardiol 2024. PMID: 39297938
25. Zhang Z et al. Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus After Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 35367170
26. Sacoransky E et al. Prophylactic Anticoagulation to Prevent Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 38412882
27. Hooks M et al. Left ventricular thrombus on cardiovascular magnetic resonance imaging in non-ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021. PMID: 33026088
28. Lemaître AI et al. Clinical profile and midterm prognosis of left ventricular thrombus in heart failure. ESC Heart Fail 2021. PMID: 33629818
29. Huang L et al. Clinical Profile, Treatment, and Prognosis of Left Ventricular Thrombus in Dilated Cardiomyopathy. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37259522
30. Homma S et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012. PMID: 22551105
31. Zannad F et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018. PMID: 30146935
32. Ding KJ et al. Intraventricular Thrombus Formation and Embolism in Takotsubo Syndrome: Insights From the International Takotsubo Registry. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020. PMID: 31766870
33. Salamanca J et al. Intraventricular thrombus in Takotsubo syndrome: Incidence, predictors, management, and prognosis. Insights from the RETAKO registry. Int J Cardiol 2025. PMID: 39826576
34. Ghadri JR et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
35. Bauersachs J et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31243866
36. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544
37. Bawaskar P et al. Evolution of left ventricular thrombus on serial cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2025. PMID: 39437323
38. Di Odoardo LAF et al. Left Ventricular Thrombus Management After Acute Myocardial Infarction in Clinical Practice: Results from LEVITATION Survey and Narrative Review. Cardiovasc Drugs Ther 2024. PMID: 36538031
39. Huang L et al. Systematic review of efficacy of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in left ventricular thrombus. ESC Heart Fail 2022. PMID: 35894752
40. Lægemiddelstyrelsen i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Waran (warfarin), produktresumé. fass.se, hentet 2026-11-13
41. Lægemiddelstyrelsen i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Eliquis (apixaban), produktresumé. fass.se, hentet 2026-11-13
42. Lægemiddelstyrelsen i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Xarelto (rivaroxaban), produktresumé. fass.se, hentet 2026-11-13
43. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117