Rapid Emergency Medicine Score (REMS)

Klinisk baggrund

På en akutmodtagelse skal lægen hurtigt kunne skelne patienter med høj dødelighedsrisiko fra dem, som kan håndteres med lavere intensitet. Vurderingen bygger ofte på klinisk intuition, som varierer mellem bedømmere og er vanskelig at videreformidle. REMS blev netop udviklet for at give en objektiv risikomarkør for dødelighed under indlæggelsen hos ikke-kirurgiske akutte patienter, som kan beregnes ved sengekanten. Scoren bygger på fysiologiske variable, som alligevel måles rutinemæssigt ved triage eller den initiale vurdering, og kræver ingen laboratorieprøver. Det gør den hurtig at beregne, men sætter også grænsen for, hvad den kan opfange: scoren afspejler patientens fysiologiske status på ét tidspunkt, ikke diagnostisk specificitet eller kronisk sygdomsbyrde ud over det, aldersvariablen opfanger.

Beregning af Rapid Emergency Medicine Score

REMS er en udvidelse af den tidligere Rapid Acute Physiology Score (RAPS), som selv hentede sine variable fra APACHE II. Olsson og medarbejdere ved Akademiska sjukhuset i Uppsala føjede perifer iltmætning og alder til RAPS' fire variable (arterielt middeltryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens og Glasgow Coma Scale) og kaldte resultatet REMS [1]. Scoren beregnes som summen af attributpoint for fem fysiologiske variable plus et bevidsthedspoint:

$$\text{REMS} = \text{AP}$${\text{alder}} + \text{AP}{\text{MAP}} + \text{AP}{\text{HF}} + \text{AP}{\text{RF}} + \text{AP}_{\text{SpO}_2} + (15 - \text{GCS})

hvor $\text{AP}$ angiver attributpoint efter et intervalbaseret skema i APACHE-stil for alder, arterielt middeltryk (mmHg), hjertefrekvens (slag/min), respirationsfrekvens (/min) og iltmætning (%). Hver variabel pointgives fra 0 (normalt interval) op til 4 (kraftigt afvigende). Bevidsthedspointet $(15 - \text{GCS})$ giver 0 point ved fuld vågenhed (GCS 15) og op til 12 point ved dyb koma (GCS 3). Den samlede pointskala strækker sig fra 0 til 26.

Udledningskohorten bestod af 12.006 ikke-kirurgiske patienter, som henvendte sig på en voksenakutmodtagelse ved et universitetshospital i 12 på hinanden følgende måneder [1]. Det modellerede endepunkt var mortalitet under indlæggelsen. I denne kohorte havde REMS en AUC på 0,852 (SEM ±0,014) for at forudsige mortalitet under indlæggelsen sammenlignet med 0,652 for RAPS. Hver stigning på 1 point på den 26-trins skala var associeret med en odds ratio på 1,40 (95 % KI 1,36 til 1,45) for død under indlæggelsen [1].

Fortolkning i praksis

REMS har ingen alment anerkendte, faste fortolkningsbånd i det oprindelige udledningsstudie. Olsson rapporterede odds ratio per pointtrin, men definerede ingen eksplicitte tærskler for klinisk handlingsniveau [1]. I senere valideringsstudier er der foreslået forskellige cutoffs afhængigt af population og endepunkt:

Disse tærskler stammer fra en specifik COVID-19-population og bør ikke overføres ukritisk til en almindelig ikke-kirurgisk akutpopulation. I klinisk praksis fungerer REMS bedst som støtte for triagebeslutninger: en lav score (cirka 0 til 5) taler imod behov for omgående intensiv behandling og kan understøtte en mere afventende holdning, mens en høj score (cirka 8 eller derover) berettiger tidlig intensiveret overvågning, hurtigt lægetilsyn og overvejelse af en intensivplads. Scoren bør aldrig være det eneste grundlag for indlæggelsesbeslutninger, men supplere den kliniske vurdering.

Validering og performance

Den oprindelige AUC på 0,852 i udledningskohorten er ikke reproduceret i eksterne valideringer. I en iransk prospektiv kohorte på 2.205 medicinske akutpatienter (ESI niveau 1 til 3) ved Emam Reza-hospitalet i Mashhad opnåede REMS en optimismekorrigeret AUC på 0,678 for mortalitet under indlæggelsen [2]. Kalibreringen var forholdsvis god i dette studie, men diskriminationen var lavere end for Simple Clinical Score (0,714), Worthing Physiological Score (0,727) og MEWS (0,698). REMS havde den højeste sensitivitet, men den laveste specificitet blandt de sammenlignede modeller [2].

I et thailandsk retrospektivt studie ved Siriraj Hospital med 1.622 patienter med mistænkt sepsis var REMS' AUC for mortalitet under indlæggelsen 0,62 (95 % KI 0,59 til 0,65) [3]. Det var signifikant bedre end qSOFA (0,58) og SIRS (0,52), men ikke signifikant bedre end NEWS (0,61). Kalibreringen var acceptabel for mortalitet under indlæggelsen, men REMS undervurderede risikoen for 7-dagesmortalitet ved høje scorer. I decision curve analysis gav REMS den højeste nettogevinst blandt de fire sammenlignede scoresystemer [3].

I en amerikansk prospektiv kohorte på 227 kritisk syge patienter, som blev indlagt direkte på intensivafdelingen fra akutmodtagelsen (UCSF), var REMS' AUC for 60-dagesmortalitet 0,698 til 0,709 [5]. De intensivbaserede scoresystemer præsterede signifikant bedre: APACHE III nåede en AUC på 0,799. Forskellen mellem de akutmodtagelsesbaserede scorer (REMS, MEWS, PEDS, Seymour) var ikke indbyrdes signifikant. Alle scoresystemer viste acceptabel kalibrering efter Hosmer-Lemeshows test [5].

Et præhospitalt studie af 13.830 COVID-19-patienter fandt, at REMS beregnet på de første præhospitale værdier havde en AUC på 0,79 for død på akutmodtagelsen og 0,72 for mortalitet under indlæggelsen [4]. Den prædiktive evne aftog for endepunkter, som lå længere fra måletidspunktet: AUC for en indlæggelse på ≥3 dage var kun 0,62 [4].

Sammenfattende falder diskriminationen i eksterne kohorter typisk i intervallet 0,62 til 0,72, hvilket er betydeligt lavere end udledningens 0,852. Dette mønster er typisk for scoresystemer, som er udledt af en stor, bred kohorte og derefter valideres på mere selekterede populationer.

Begrænsninger

REMS er udledt til ikke-kirurgiske akutpatienter og gælder ikke for traumepatienter eller patienter, som kræver omgående kirurgisk intervention. Flere studier har alligevel anvendt REMS på traumepopulationer med varierende og generelt dårligere resultater. Ved mistænkt sepsis præsterer REMS bedre end qSOFA og SIRS, men ikke bedre end NEWS, og en AUC omkring 0,62 er for lav til, at scoren alene kan styre behandlingsbeslutninger [3].

Scoren mangler variable for kronisk sygdomsbyrde, laboratorieværdier og diagnostisk information. To patienter med identisk REMS kan have radikalt forskellig prognose afhængigt af den underliggende diagnose. Det er en strukturel svaghed, som deles med de fleste fysiologibaserede tidlige varslingsscorer, men den bliver særlig udtalt, når scoren anvendes som eneste risikomarkør.

REMS måles på ét tidspunkt og afspejler ikke ændringer i patientens tilstand. En patient kan have en lav score ved ankomsten og forværres hurtigt derefter. Gentagne målinger er foreslået som en forbedring, men der mangler en valideret metodik [4].

Den høje AUC i udledningskohorten (0,852) er ikke reproduceret eksternt. Anvendes REMS med en forventning om den oprindelige performance, risikerer scoren at blive overvurderet i klinisk praksis. Det er vigtigt at fortolke scoren i lyset af den population, hvor den faktisk skal anvendes, og at være opmærksom på, at diskriminationen i en almindelig medicinsk akutpopulation snarere ligger omkring 0,68 til 0,72 [2, 5].

Kilder

1. Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med. 2004;255(5):579-587. PMID: 15078500
2. Rahmatinejad Z, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, m.fl. Internal validation and comparison of the prognostic performance of models based on six emergency scoring systems to predict in-hospital mortality in the emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:68. PMID: 34112088
3. Ruangsomboon O, Boonmee P, Limsuwat C, m.fl. The utility of the rapid emergency medicine score (REMS) compared with SIRS, qSOFA and NEWS for predicting in-hospital mortality among patients with suspicion of sepsis in an emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:2. PMID: 33413139
4. Bourn SS, Crowe RP, Fernandez AR, m.fl. Initial prehospital Rapid Emergency Medicine Score (REMS) to predict outcomes for COVID-19 patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(4):e12483. PMID: 34223444
5. Moseson EM, Zhuo H, Chu J, m.fl. Intensive care unit scoring systems outperform emergency department scoring systems for mortality prediction in critically ill patients: a prospective cohort study. J Intensive Care. 2014;2:40. PMID: 25960880