Akut abdomen og systematisk differentialdiagnostik

Sammenfatning

Akutte abdominalsmerter er en hyppig klinisk præsentation, der spænder fra selvlimiterende tilstande til tidskritisk kirurgisk, vaskulær, gynækologisk eller medicinsk sygdom. Begrebet akut abdomen beskriver en klinisk situation, ikke en diagnose. Omkring 15 til 20 procent af de patienter, der henvender sig i akutmodtagelsen med akutte abdominalsmerter, har behov for et interventionelt eller kirurgisk indgreb [1].

Vurderingen skal følge en parallel proces:

1. Identificér og behandl umiddelbare trusler mod luftvej, vejrtrækning og kredsløb.
2. Let aktivt efter tilstande, hvor forsinket behandling øger risikoen for død eller permanent organskade.
3. Formulér en anatomisk og mekanistisk differentialdiagnose.
4. Vælg målrettede laboratorieprøver og billeddiagnostik.
5. Gentag anamnese, vitalparametre og abdominalundersøgelse, så længe diagnosen fortsat er usikker.

Analgesi skal gives tidligt. Opioider mindsker smerten uden påviseligt at forsinke beslutningen om definitiv behandling [2]. CT er central ved uafklarede eller potentielt alvorlige ikke-traumatiske abdominalsmerter, men ultralyd er førstevalg ved mistanke om galdevejssygdom og ved akutte bækkensmerter. Ved mistanke om mesenteriel iskæmi eller aortasygdom kræves målrettet CT-angiografi.

Normale laboratorieværdier eller et initialt beskedent abdominalfund udelukker ikke alvorlig sygdom. Det gælder især ældre, gravide, immunsupprimerede og patienter i behandling med glukokortikoider, opioider eller betablokkere.

Baggrund og epidemiologi

Akutte abdominalsmerter udgør en betydelig andel af henvendelserne i akutmodtagelser. Uspecifikke abdominalsmerter er hyppigst, efterfulgt af blandt andet appendicitis, kolecystitis, urologisk sygdom og tarmobstruktion. I moderne materialer udgør uspecifikke abdominalsmerter ca. 30 til 41 procent, appendicitis 8 til 30 procent, kolecystitis 9 til 11 procent og ileus eller mekanisk obstruktion 4 til 5 procent af tilfældene [1].

Udtrykkene akut abdomen og kirurgisk abdomen bør ikke bruges som slutdiagnoser. De risikerer at skjule usikkerhed og kan give det fejlagtige indtryk, at alle alvorlige abdominalsmerter har gastrointestinal årsag. Myokardieinfarkt, pneumoni, lungeemboli, ketoacidose, binyrebarkinsufficiens, porfyri, testikeltorsion og herpes zoster er eksempler på ekstraabdominale eller medicinske tilstande, der kan give udtalte abdominalsmerter.

Akut appendicitis er en af de hyppigste akutte kirurgiske diagnoser. Incidensen varierer betydeligt mellem populationer og er anslået til ca. 5,7 til 50 tilfælde per 100 000 personer per år. Livstidsrisikoen er omkring 8 til 9 procent i mange højindkomstpopulationer. Perforationshyppigheden varierer mellem studier og er højere hos små børn og ældre. Moderne retningslinjer angiver et bredere interval, ca. 16 til 40 procent, end det tidligere ofte citerede estimat på 10 til 20 procent [3].

Adhærencer efter tidligere kirurgi forårsager omkring 60 procent af tyndtarmsobstruktionerne. Af patienter med adhærencebetinget tyndtarmsobstruktion skal ca. 20 til 30 procent opereres [4]. Malignitet, brok, inflammatorisk striktur, galdesten, invagination og volvulus er andre vigtige årsager.

Patofysiologisk orientering

Abdominalsmerter kan inddeles efter den struktur, hvor smerten opstår.

Visceral smerte

Visceral smerte skyldes distension, iskæmi, inflammation eller kraftig kontraktion i et hulorgan. Smerten er ofte dump, diffus og vanskelig at lokalisere. Den oplevede lokalisation følger den embryologiske oprindelse:

Dette forklarer, hvorfor tidlig appendicitis ofte giver periumbilikale smerter, der senere vandrer til højre fossa iliaca, når det parietale peritoneum inddrages.

Parietal smerte

Inflammation i det parietale peritoneum giver skarpere, velafgrænset smerte. Smerten forværres ved bevægelse, hoste og rystelser. Patienten ligger ofte stille og trækker vejret overfladisk. Lokal eller generaliseret défense kan forekomme.

Refereret smerte

Refereret smerte opleves på afstand af det syge organ på grund af konvergens mellem viscerale og somatiske nervebaner. Eksempler er skuldersmerter ved irritation af diafragma, rygsmerter ved pankreatitis eller aortasygdom og epigastriske smerter ved inferiort myokardieinfarkt.

Kolik og kontinuerlig smerte

Kolikagtige smerter opstår, når et hulorgan arbejder mod en forhindring, eksempelvis ved uretersten, galdestensanfald eller tidlig tarmobstruktion. Patienten er ofte urolig og bevægelig. Kontinuerlige svære smerter, især sammen med peritonitis eller kredsløbspåvirkning, taler mere for inflammation, strangulation, iskæmi, perforation eller blødning.

Initial vurdering og prioritering

Umiddelbar ABCDE-vurdering

Vurdér samtidig:

• Luftvej og bevidsthedsniveau
• Respirationsfrekvens, saturation og respirationsarbejde
• Puls, blodtryk, perifer temperatur og kapillærrespons
• Neurologisk påvirkning og glukose
• Temperatur, hud, abdomen, lysker og ydre genitalia, når det er indiceret

Hypotension er et sent og alvorligt tegn. Takykardi kan mangle hos ældre og ved behandling med betablokkere. En patient med bleghed, koldsved, synkope, nyopstået konfusion eller perifer vasokonstriktion skal betragtes som potentielt kredsløbsustabil, selv om det første blodtryk er normalt.

Ved shock eller mistanke om større blødning er der behov for grove intravenøse adgange, blodtypebestemmelse og forligelighedsundersøgelse, gentagne blodgasser og tidlig kontakt med kirurg, anæstesiolog, karkirurg eller gynækolog afhængigt af den sandsynlige årsag. Væskebehandling og blodprodukter skal gives ud fra fysiologien og den sandsynlige blødningskilde, uden at definitiv hæmostase eller fokuskontrol forsinkes.

Røde flag

Følgende fund skal sænke tærsklen for umiddelbar billeddiagnostik og specialistvurdering:

• Hæmodynamisk ustabilitet, synkope eller igangværende blødning
• Generaliseret peritonitis eller ufrivillig défense
• Pludseligt indsættende maksimal smerte
• Smerte, der er uforholdsmæssigt svær i forhold til abdominalfundet
• Pulsdifference, fokale neurologiske udfald eller nyopstået ekstremitetsiskæmi
• Graviditet eller positiv graviditetstest med smerter, blødning eller synkope
• Smertefuldt irreponibelt brok
• Udtalt abdominal distension med opkastning og ophørt afføring
• Gastrointestinal blødning med kredsløbspåvirkning
• Feber, laktatstigning eller nyopstået organdysfunktion
• Immunsuppression, høj alder eller betydelig komorbiditet med nyopståede abdominalsmerter
• Nyopståede abdominalsmerter efter karindgreb, hjertekirurgi eller en periode med udtalt hypotension

Anamnese

Det kronologiske forløb er ofte mere informativt end en enkelt smertelokalisation.

Smerteanalyse

Spørg ind til:

• Præcis debut, pludselig eller gradvis
• Tid til maksimal intensitet
• Initial og aktuel lokalisation
• Migration eller udstråling
• Kontinuerlig, intermitterende eller kolikagtig karakter
• Relation til måltider, bevægelse, hoste, vandladning og defækation
• Tidligere lignende episoder
• Analgetika før ankomst og deres effekt

Pludselig maksimal smerte vækker mistanke om vaskulær katastrofe, perforation, torsion, sten, rumperet cyste eller blødning. Gradvis tiltagende smerte er hyppigere ved inflammation, men denne sondring er ikke absolut.

Ledsagende symptomer

Afklar forekomst af:

• Kvalme og opkastning
• Diarré, obstipation, flatus og blod i afføringen
• Hæmatemese eller melæna
• Feber og kulderystelser
• Dysuri, imperiøs vandladningstrang og hæmaturi
• Dyspnø, hoste og brystsmerter
• Ikterus, mørk urin og lys afføring
• Vaginal blødning eller udflåd
• Testikelsmerter
• Vægttab og nyopståede ændringer i afføringsmønsteret

Opkastning, der går forud for smerterne, taler ofte for gastroenteritis eller en anden medicinsk årsag, mens smerter, der går forud for opkastning, er hyppigere ved kirurgisk sygdom. Reglen har dog utilstrækkelig præcision til alene at styre håndteringen.

Risikofaktorer og tidligere sygdomme

Spørg især til:

• Tidligere abdominalkirurgi, brok eller tarmobstruktion
• Atrieflimren, aterosklerose og tidligere embolier
• Aortaaneurisme eller arvelig aortasygdom
• Inflammatorisk tarmsygdom
• Galdesten, alkoholoverforbrug og tidligere pankreatitis
• Malignitet
• Levercirrose og portal hypertension
• Trombosetendens og antikoagulansbehandling
• Diabetes og SGLT2-hæmmere
• Immunsuppression
• Nylig antibiotikabehandling eller hospitalsindlæggelse
• NSAID, glukokortikoider, opioider og antikolinerge lægemidler
• Cannabisbrug, især ved tilbagevendende opkastninger
• Rejser, smitteeksposition og mistænkt madforgiftning

Tidligere abdominalkirurgi øger sandsynligheden for adhærenceileus, men udelukker ikke andre diagnoser. Fravær af tidligere kirurgi skal øge mistanken om brok, malignitet, inflammatorisk striktur eller anden mekanisk årsag.

Gynækologisk og obstetrisk anamnese

Hos personer, der kan være gravide, skal sidste menstruation, cyklusmønster, prævention, fertilitetsbehandling, tidligere ekstrauterin graviditet og aktuel vaginal blødning dokumenteres. Graviditet ændrer de anatomiske forhold og visse laboratoriereferencer. En positiv graviditetstest skal altid påvirke valget af differentialdiagnoser og billeddiagnostik.

Objektiv undersøgelse

Almentilstand og observation

Inspicér patientens ansigtsudtryk, hudfarve, bevægemønster, lejring og vejrtrækning. En patient med peritoneal irritation ligger ofte stille, mens en patient med kolik kan være rastløs. Ingen af disse mønstre er diagnostiske i sig selv.

Abdominalundersøgelse

Undersøg systematisk:

1. Inspektion for ar, distension, synlig peristaltik, brok og hudforandringer.
2. Skånsom palpation med start langt fra det mest smertende område.
3. Vurdering af lokal og generaliseret ømhed, udfyldning og ufrivillig défense.
4. Forsigtig perkussion og vurdering af rystesmerter.
5. Målrettede manøvrer, når de kan påvirke sandsynligheden for en bestemt diagnose.

Kraftig provokation af slipømhed ved dyb palpation og brat slip er unødigt smertefuld. Perkussionsømhed, hostesmerter og smerter ved let rystelse af briksen kan påvise peritoneal irritation med mindre ubehag.

Abdominal auskultation har begrænset diagnostisk værdi. Normale tarmlyde udelukker ikke strangulerende obstruktion, perforation eller ileus. Højfrekvente tarmlyde kan forekomme tidligt ved obstruktion, men fravær eller tilstedeværelse af tarmlyde må ikke afgøre behovet for billeddiagnostik eller kirurgi.

Brok og genitalia

Lysker og tidligere stomier eller operationsar skal inspiceres og palperes ved mistænkt obstruktion eller lokale smerter. Et ømt, hårdt og irreponibelt brok med rødme af den overliggende hud kan være stranguleret og kræver umiddelbar kirurgisk vurdering. Kvindeligt køn og femoralhernie er risikofaktorer for inkarceration og strangulation [5].

Testiklerne skal undersøges ved nedre abdominalsmerter, lyskegener eller kvalme hos drenge og mænd. Testikeltorsion kan præsentere sig primært som abdominalsmerter.

Rektal og gynækologisk undersøgelse

Rektaleksploration og gynækologisk undersøgelse er ikke obligatoriske hos alle med abdominalsmerter. De skal udføres, når resultatet med rimelighed kan påvirke håndteringen, eksempelvis ved:

• Mistænkt gastrointestinal blødning
• Rektale smerter, fremmedlegeme eller fækalom
• Mistænkt prostatitis
• Vaginal blødning eller udflåd
• Cervixømhed eller mistænkt underlivsinfektion
• Mistænkt prolaps eller palpabel udfyldning i bækkenet

Ved akutte bækkensmerter hos personer i den fertile alder er transabdominal og transvaginal ultralyd med doppler normalt førstevalgsundersøgelsen [6]. Gynækologisk konsultation eller undersøgelse må ikke forsinke akut behandling af shock eller mistænkt rumperet ekstrauterin graviditet.

Systematisk differentialdiagnostik

Differentialdiagnosen bør struktureres både anatomisk og mekanistisk.

Ud fra lokalisation

Ud fra mekanisme

Diagnoser, der ikke må overses

Rumperet abdominalt aortaaneurisme

Den klassiske triade med abdominal- eller rygsmerter, hypotension og pulserende udfyldning mangler ofte. Mistænk diagnosen især hos ældre med pludselige abdominal-, flanke- eller rygsmerter, synkope eller uforklaret kredsløbspåvirkning. Hos ustabile patienter kan point-of-care-ultralyd hurtigt påvise aneurisme, men ultralyd kan ikke sikkert afgøre, om aneurismet er rumperet. Den stabile patient udredes med CT-angiografi. Den ustabile patient med stærk klinisk mistanke har behov for umiddelbar karkirurgisk kontakt og må ikke forsinkes af unødig diagnostik.

Akut mesenteriel iskæmi

Smerte, der er uforholdsmæssigt svær i forhold til abdominalfundet, er klassisk, men ikke altid til stede. Risikofaktorer er atrieflimren, aterosklerose, hjertesvigt, nyligt myokardieinfarkt, tidligere emboli, hyperkoagulabilitet og perioder med lavt minutvolumen eller vasopressorbehandling.

Laktat kan være normalt tidligt i forløbet og må ikke bruges til at udelukke diagnosen. Ved klinisk mistanke skal CT-angiografi udføres straks, helst med arteriel og venøs fase. Undersøgelsen bør ikke udsættes alene på grund af nedsat nyrefunktion, når mistanken er høj [7]. Peritonitis taler for transmural infarkt og kræver umiddelbar kirurgi.

Tarmobstruktion og strangulation

Kardinalsymptomerne er kolikagtige abdominalsmerter, distension, opkastning og ophørt afføring eller flatus. Proksimal obstruktion giver ofte tidlig opkastning og mindre distension, mens distal obstruktion giver mere distension og senere opkastning. Partiel obstruktion kan give diarré, og tidlig eller høj obstruktion udelukkes ikke af, at patienten for nylig har haft afføring.

CT er førstevalgsmetoden, når diagnosen eller årsagen er usikker, og til at identificere lukket slynge, fri væske, iskæmi og perforation. Klinisk undersøgelse har lav sensitivitet for strangulation. CT har omkring 90 procents nøjagtighed til at forudsige strangulation eller behov for akut operation i materialer med adhærenceileus [4].

Peritonitis, strangulation, iskæmi, perforation eller lukket slynge er kontraindikationer for fortsat konservativ behandling.

Perforation

Pludselige smerter, generaliseret peritonitis og fri luft er typisk, men tegnene kan være diskrete hos ældre, immunsupprimerede og ved afgrænset perforation. CT er førstevalgsundersøgelsen ved mistanke om perforeret ulcus eller anden gastrointestinal perforation. En normal røntgenoversigt af abdomen udelukker ikke fri luft. Ved perforeret ulcus er det rapporteret, at peritonitis mangler hos en betydelig minoritet, og også CT kan i enkelte tilfælde initialt være negativ [8].

Ekstrauterin graviditet

Ekstrauterin graviditet skal overvejes hos alle personer, der kan være gravide og har abdominalsmerter, bækkensmerter, vaginal blødning, svimmelhed eller synkope. Der skal tages graviditetstest på vid indikation. Diagnostikken bygger på hæmodynamik, transvaginal ultralyd og serielle hCG-målinger, når diagnosen fortsat er uafklaret. En tom uterus ved positiv graviditetstest er en graviditet med ukendt lokalisation, ikke automatisk en ekstrauterin graviditet. Kredsløbsustabilitet eller hæmoperitoneum kræver akut gynækologisk vurdering og som regel kirurgi. Methotrexat kan anvendes ved nøje selekteret tidlig, ikke-rumperet ekstrauterin graviditet, men succesraten falder ved højere hCG-niveauer [9].

Ovarietorsion og testikeltorsion

Ovarietorsion giver ofte pludselige ensidige nedre abdominalsmerter med kvalme og opkastning. Normalt eller bevaret dopplerflow udelukker ikke torsion, fordi ovariet har dobbelt blodforsyning, og torsionen kan være intermitterende. Stærk klinisk mistanke kræver akut gynækologisk vurdering.

Testikeltorsion er en klinisk og kirurgisk akut tilstand. Ultralyd må ikke forsinke eksploration, når det kliniske billede er klart.

Akut aortasyndrom

Aortadissektion kan give bryst-, ryg- eller abdominalsmerter og kan forårsage mesenteriel, renal eller ekstremitetsmalperfusion. Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, sammenfatter disponerende tilstande, højrisikokarakteristika ved smerten og objektive fund.

D-dimer under 500 ng/ml kan kun anvendes sammen med lav klinisk sandsynlighed og en valideret strategi. En metaanalyse viste, at kombinationer af ADD-RS og D-dimer giver en sensitivitet på ca. 93,1 til 99,8 procent, men specificiteten varierer betydeligt [10]. D-dimer må ikke bruges som selvstændig udelukkelsestest ved høj mistanke, sen præsentation eller tydelige tegn på malperfusion.

Akut kolangitis

Feber, smerter under højre kurvatur og ikterus udgør Charcots triade, men hele triaden forekommer ikke hos alle. Hypotension og bevidsthedspåvirkning taler for svær sygdom. Håndteringen omfatter umiddelbar sepsisbehandling, antibiotika og vurdering af behovet for galdevejsdrænage. Ved moderat kolangitis anbefales tidlig endoskopisk eller perkutan drænage. Ved svær kolangitis skal drænage ske, så snart patientens kredsløb og respiration er stabiliseret [11].

Hyppige specifikke tilstande

Appendicitis

Typisk appendicitis begynder med diffuse eller periumbilikale smerter, der migrerer til højre fossa iliaca, efterfulgt af anoreksi, kvalme og lokal ømhed. Billedet er ofte atypisk hos børn, ældre og gravide.

AIR score og Adult Appendicitis Score kan anvendes til risikostratificering. De må ikke erstatte klinisk vurdering eller billeddiagnostik, når sandsynligheden er intermediær. Alvarado score under 5 har høj sensitivitet til at identificere lav risiko, men er utilstrækkeligt specifik til at bekræfte appendicitis. Hos voksne anbefales en trinvis strategi, hvor den kliniske risiko påvirker behovet for ultralyd eller CT [3].

Galdestenssygdom og kolecystitis

Galdestensanfald giver sædvanligvis vedvarende smerter i epigastriet eller under højre kurvatur. Betegnelsen galdestenskolik er delvis misvisende, fordi smerten ofte er konstant. Kolecystitis giver mere langvarige smerter, lokal ømhed, feber og inflammatorisk reaktion. Murphys tegn er relativt specifikt, men fravær udelukker ikke kolecystitis.

Ultralyd er førstevalgsundersøgelsen. Ved negativ eller tvetydig ultralyd og vedvarende mistanke kan hepatobiliær scintigrafi, CT eller MR-skanning komme på tale. MR-kolangiopankreatografi er nyttig ved mistænkt koledokussten eller galdevejsobstruktion [12].

Divertikulitis

Venstresidige nedre abdominalsmerter, feber og ændret afføringsmønster er typisk. CT anbefales, når diagnosen er usikker, ved mistanke om komplikation eller forud for intervention. Mange stabile patienter med ukompliceret divertikulitis kan behandles ambulant, og selekterede immunkompetente patienter med ukompliceret sygdom har ikke rutinemæssigt behov for antibiotika [13].

Uretersten

Uretersten giver ofte pludselige kolikagtige flanke- eller abdominalsmerter, der stråler mod lysken, undertiden med kvalme og hæmaturi. Fravær af hæmaturi udelukker ikke sten. Lavdosis-CT uden kontrast er førstevalgsmetoden hos voksne uden kendt stensygdom, mens ultralyd er førstevalg under graviditet [14].

Feber eller sepsis sammen med obstrueret urinvej er en urologisk akut tilstand, der kræver antibiotika og hurtig aflastning. Man må ikke afvente effekt af analgesi eller spontan stenafgang.

Akut pankreatitis

Diagnosen kræver mindst to af følgende tre kriterier:

1. Typiske vedvarende smerter i øvre abdomen, ofte med udstråling mod ryggen.
2. Lipase eller amylase mindst tre gange over øvre referencegrænse.
3. Billeddiagnostiske fund forenelige med akut pankreatitis.

Lipase foretrækkes frem for amylase. Enzymniveauets størrelse korrelerer ikke med sygdommens sværhedsgrad, og seriemålinger er normalt ikke meningsfulde efter sikker diagnose. Rutinemæssig tidlig CT er ikke nødvendig, når diagnosen er klar. CT eller MR-skanning anvendes ved diagnostisk usikkerhed eller manglende klinisk bedring efter 48 til 72 timer [15].

Galdesten og alkohol er hyppigst, men triglycerider, calcium, lægemidler og tumor skal overvejes. Alle patienter bør have foretaget ultralyd for at vurdere biliær genese. Initial behandling omfatter analgesi, individuelt tilpasset intravenøs krystalloidbehandling, tidlig enteral ernæring og monitorering af organdysfunktion [15].

Underlivsinfektion

Underlivsinfektion kan give bilaterale nedre abdominalsmerter, udflåd, blødning, feber og flytteømhed af cervix eller ømhed over adnexa. Diagnosen er ofte klinisk, og behandling må ikke forsinkes ved rimelig mistanke. Ultralyd anvendes primært til at identificere tuboovariel absces eller anden differentialdiagnose. CT har i en metaanalyse vist høj specificitet, men utilstrækkelig sensitivitet til at udelukke underlivsinfektion [16].

Volvulus og akut colonpseudoobstruktion

Sigmoideumvolvulus giver abdominal distension, smerter og obstipation. Kaffebønnetegn kan ses på røntgenoversigt af abdomen, men CT afklarer diagnose og komplikationer. Ved peritonitis, perforation eller iskæmi kræves akut kirurgi. Hos stabile patienter uden tegn på iskæmi kan endoskopisk detorkvering og dekompression anvendes, men recidivrisikoen er betydelig, og definitiv kirurgi skal ofte planlægges [17].

Akut colonpseudoobstruktion giver dilatation af colon uden mekanisk hindring, ofte hos svært syge eller postoperative patienter. Mekanisk obstruktion skal udelukkes, før farmakologisk eller endoskopisk dekompression overvejes.

Toksisk megacolon

Toksisk megacolon er ikke-obstruktiv dilatation af colon sammen med systemisk toksicitet. En colondiameter over 6 cm bruges ofte som radiologisk kriterium, men diagnosen kræver også kliniske tegn som feber, takykardi, leukocytose, anæmi, dehydrering, elektrolytforstyrrelser, hypotension eller bevidsthedspåvirkning. Årsager omfatter svær colitis ulcerosa og fulminant infektiøs colitis, især Clostridioides difficile [18].

Håndteringen kræver multidisciplinær overvågning, behandling af den udløsende sygdom og tidlig kirurgisk kontakt. Perforation, ukontrollabel blødning, progredierende dilatation, forværret organdysfunktion eller manglende bedring er indikationer for kirurgi. Koloskopi med fuld insufflation skal undgås på grund af perforationsrisikoen.

Akut hepatisk porfyri

Akut hepatisk porfyri bør overvejes ved tilbagevendende svære diffuse abdominalsmerter uden peritoneale tegn eller forklaring ved billeddiagnostik, især hos yngre kvinder. Ledsagende fund kan være hyponatriæmi, mørk urin, neuropati, psykiatriske symptomer, takykardi og hypertension. Screening foretages med porfobilinogen og aminolevulinsyre i spoturin, korrigeret for kreatinin [19].

Laboratorieudredning

Basisprøver

Prøvetagningen skal styres af differentialdiagnosen. Hyppige initiale prøver er:

• Hæmatologiske basisprøver
• CRP
• Natrium, kalium og kreatinin
• Glukose
• Levertal og bilirubin
• Lipase
• Urinstix
• Graviditetstest, når graviditet er biologisk mulig

Ved alvorlig sygdom eller mistanke om iskæmi, sepsis eller blødning tilføjes ofte:

• Venøs eller arteriel blodgas
• Laktat
• Koagulationsprøver
• Blodtypebestemmelse og forligelighedsundersøgelse
• Bloddyrkning før antibiotika, når det ikke forsinker behandlingen
• Troponin og EKG
• Ketoner
• Toksikologiske analyser eller målrettede hormonanalyser

Tolkning og begrænsninger

Leukocytose er uspecifik og må aldrig alene afgøre, om kirurgi er indiceret. Leukocytter over 20 × 10⁹/l kan forekomme ved perforation, pankreatitis, kolecystitis, underlivsinfektion, tarminfarkt og hæmatologiske eller farmakologiske tilstande. Normale leukocytter udelukker ikke perforation, appendicitis eller iskæmi.

CRP stiger forsinket og kan være normalt tidligt i forløbet. En høj værdi kan støtte forekomst af inflammation eller komplikation, men identificerer sjældent årsagen.

Laktatstigning kan skyldes hypoperfusion, sepsis, kramper, leverdysfunktion eller adrenerg stimulation. Normalt laktat udelukker ikke tidlig mesenteriel iskæmi. Hos patienter med etableret mesenteriel iskæmi er laktat over 2 mmol/l associeret med irreversibel tarmskade, men værdien er ikke tilstrækkeligt specifik til diagnostik [7].

Amylase kan stige ved perforeret ulcus, tarmiskæmi, obstruktion, nyresvigt og spytkirtelsygdom. Lipase er mere pankreasspecifik, men kan også være forhøjet ved anden intraabdominal sygdom.

Anæmi kan tyde på blødning eller kronisk malignitet, men hæmoglobin kan initialt være normalt ved akut blødning. Jernmangelanæmi sammen med ændret afføringsmønster eller tarmobstruktion skal vække mistanke om malignitet. En positiv F-Hb er derimod ikke en akut diagnostisk test og må ikke bruges til at bekræfte eller udelukke akut gastrointestinal blødning eller cancer i den akutte situation.

Billeddiagnostik

Valg af modalitet

CT anbefales ofte ved højre- eller venstresidige nedre abdominalsmerter, når klinisk undersøgelse og laboratorieprøver ikke giver en sikker diagnose. Konventionel røntgenoversigt af abdomen har begrænset diagnostisk værdi og bør ikke rutinemæssigt erstatte CT [20].

Lavdosisprotokoller skal anvendes, når de giver tilstrækkelig diagnostisk kvalitet, især ved mistænkt sten eller appendicitis. Stråledosis skal afvejes mod risikoen ved forsinket diagnose. Livstruende sygdom må ikke efterlades uudredt alene på grund af graviditet eller bekymring for kontrastmidler.

Point-of-care-ultralyd

Point-of-care-ultralyd kan hurtigt identificere:

• Abdominalt aortaaneurisme
• Fri intraperitoneal væske
• Galdesten og visse tegn på kolecystitis
• Hydronefrose
• Urinretention
• Perikardieekssudat og grov hjertedysfunktion

En negativ point-of-care-ultralyd udelukker ikke dissektion, mesenteriel iskæmi, appendicitis, perforation eller ekstrauterin graviditet. Undersøgelsen skal besvare et afgrænset spørgsmål og må ikke afslutte udredningen, når den kliniske mistanke består.

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan være værdifuld ved fortsat stærk mistanke om kirurgisk eller gynækologisk sygdom trods inkonklusiv billeddiagnostik. Den kan samtidig muliggøre behandling. Beslutningen skal baseres på hele sygdomsbilledet og må ikke bruges som erstatning for nødvendig stabilisering.

Behandling før definitiv diagnose

Analgesi og symptomlindring

Smertebehandling skal gives tidligt og titreres efter effekt. Opioider kan anvendes ved svære smerter. Paracetamol og, når nyrefunktion, blødningsrisiko og gastrointestinale kontraindikationer tillader det, NSAID er alternativer eller supplement. NSAID er særligt effektivt ved nyrestenskolik og galdestenssmerter.

Antiemetika og korrektion af væske- og elektrolytforstyrrelser gives efter behov. Analgesi erstatter ikke gentagne kliniske vurderinger.

Faste og ventrikelaflastning

Patienter med sandsynligt operationsbehov, ileus, igangværende opkastning eller aspirationsrisiko holdes fastende. Nasogastrisk sonde anvendes selektivt ved udtalt opkastning, ventrikelretention eller tarmobstruktion. Den er ikke rutinemæssigt nødvendig ved alle akutte abdominalsmerter.

Antibiotika

Antibiotika skal gives tidligt ved sepsis, perforation, kolangitis, kompliceret kolecystitis, stranguleret eller iskæmisk tarm og anden sandsynlig kompliceret intraabdominal infektion. Valget skal følge den lokale resistenssituation og lokale behandlingsvejledninger. Dyrkning skal tages, når det kan ske uden forsinkelse af behandlingen. Definitiv fokuskontrol ved operation, drænage eller endoskopisk intervention er ofte afgørende [21].

Tarmobstruktion

Ved ukompliceret adhærenceileus uden peritonitis, strangulation eller iskæmi er initial konservativ behandling effektiv hos ca. 70 til 90 procent. Behandlingen omfatter faste, intravenøs væske, elektrolytkorrektion og ventrikelaflastning, når det er indiceret. Vandopløselig kontrast kan hjælpe med at forudsige, om konservativ behandling vil lykkes. Hvis kontrasten ikke har nået colon inden for 24 timer, taler det for højere sandsynlighed for operationsbehov. En periode på op til ca. 72 timer kan være rimelig hos stabile patienter uden forværring, men den fortsatte observation skal være aktiv [4].

Mesenteriel iskæmi

Behandlingen omfatter umiddelbar kredsløbsoptimering, korrektion af elektrolyt- og syre-base-forstyrrelser, bredspektret antibiotika og ofte ufraktioneret heparin, hvis der ikke er kontraindikationer. Arteriel okklusion kræver hurtig vurdering med henblik på åben eller endovaskulær revaskularisering. Nekrotisk tarm reseceres. Peritonitis kræver laparotomi uden forsinkelse [7].

Akut aortasyndrom

Den initiale behandling sigter mod at mindske belastningen af aortavæggen. Intravenøs betablokade med eksempelvis esmolol eller labetalol gives sædvanligvis først, efterfulgt af vasodilatator, hvis blodtrykket fortsat er for højt. Et almindeligt mål er systolisk blodtryk under 120 mmHg eller det laveste tryk, der opretholder organperfusionen, samt hjertefrekvens omkring 60 til 80 slag per minut. Vasodilatatorer må ikke gives før tilstrækkelig frekvenskontrol, fordi reflektorisk takykardi kan øge forskydningskræfterne. Type A-dissektion kræver umiddelbar hjertekirurgisk vurdering. Kompliceret type B-dissektion kan kræve endovaskulær behandling.

Perforeret ulcus

Resuscitation, intravenøs antibiotika, protonpumpehæmmer og tidlig kirurgisk kontakt gives parallelt. Non-operativ behandling er kun aktuel i meget selekterede stabile tilfælde, hvor lækagen er lukket, og patienten ikke har peritonitis eller sepsis. Pneumoperitoneum med kontrastlækage eller peritonitis er indikation for operation [8].

Intraabdominal hypertension

Hos svært syge patienter med spændt abdomen, stigende respiratortryk, oliguri og kredsløbsforværring skal intraabdominal hypertension overvejes. Det intraabdominale tryk kan måles indirekte via urinblæren. Tidlige tiltag omfatter evakuering af intraluminalt indhold, drænage af væskeansamlinger, optimering af analgesi og muskelrelaksation samt undgåelse af unødig væskeoverbelastning. Refraktært abdominalt kompartmentsyndrom kræver hurtig kirurgisk dekompression [22].

Særlige patientgrupper

Ældre

Ældre har hyppigere malignitet, mesenteriel iskæmi, galdevejssygdom, divertikulitis og vaskulære katastrofer. Smerter, feber, leukocytose og peritoneale tegn kan være mindre udtalte. Kognitiv svækkelse, polyfarmaci og nedsat fysiologisk reserve vanskeliggør vurderingen. Tærsklen for CT, indlæggelse og gentagen undersøgelse skal derfor være lavere [23].

Gravide

Graviditetstest skal tages tidligt, når graviditet er mulig. Ultralyd er førstevalgsmetoden ved gynækologiske problemstillinger og mange øvre abdominale diagnoser. MR-skanning uden gadolinium er et vigtigt andetvalg. CT må anvendes, når det er nødvendigt for at diagnosticere en potentielt livstruende sygdom. Risikoen ved en manglende diagnose kan være større end strålerisikoen.

Appendicitis, galdevejssygdom, pyelonefritis, ovarietorsion, ekstrauterin graviditet og obstetriske komplikationer skal især overvejes. De normale anatomiske forhold ændres gradvist af den voksende uterus, men det gør ikke den kliniske undersøgelse værdiløs.

Børn

Børn kan have svært ved at beskrive symptomer og dekompenserer hurtigere ved dehydrering. Appendicitis, gastroenteritis, invagination, testikeltorsion, forstoppelse, urinvejsinfektion og underlapspneumoni er vigtige differentialdiagnoser. Kliniske scoringssystemer kan understøtte risikostratificering, men må ikke alene fastslå diagnosen. Ultralyd anvendes ofte først ved mistænkt appendicitis.

Immunsupprimerede

Glukokortikoider, neutropeni, transplantation og biologiske lægemidler kan dæmpe feber og peritoneale tegn. Opportunistiske infektioner, neutropen enterocolitis, perforation og lægemiddelbivirkninger skal overvejes. Normal CRP eller normale leukocytter har lavere udelukkelsesværdi end hos immunkompetente.

Observation, opfølgning og udskrivelse

Aktiv observation

Når diagnosen er uafklaret, men patienten er stabil, kan observation med gentagne vurderinger være sikrere end en enkelt undersøgelse eller en for tidlig beslutning om udskrivelse. Observationen skal være struktureret og tidsfastsat:

• Gentagne vitalparametre
• Ny smerteanalyse
• Gentagen abdominalundersøgelse ved den ansvarlige kliniker
• Kontrol af væskebalance og diurese
• Gentagne laboratorieprøver, når udviklingen kan påvirke håndteringen
• Revurdering af behovet for billeddiagnostik eller specialistkontakt

Begrebet ekspektans må ikke betyde passiv venten. Forværret almentilstand, tiltagende smerter, nyopstået peritonitis, stigende laktat, tiltagende organpåvirkning eller stigende analgetikabehov kræver umiddelbar revurdering.

Udskrivelseskriterier

Udskrivelse er rimelig, når:

• Vitalparametrene er stabile
• Smerterne er acceptable med peroral behandling
• Patienten kan drikke og ved behov spise
• Alvorlige differentialdiagnoser er vurderet som tilstrækkeligt usandsynlige
• Patienten kan forstå instruktionerne og vende tilbage
• Nødvendig opfølgning på prøvesvar og billeddiagnostik er organiseret

Sikkerhedsnet

Patienten skal have klare råd om at henvende sig igen straks ved:

• Tiltagende eller vedvarende smerter
• Feber eller kulderystelser
• Gentagne opkastninger eller manglende evne til at drikke
• Blod i opkast eller afføring
• Sort afføring
• Svimmelhed, synkope eller nyopstået svaghed
• Tiltagende abdominal distension eller ophørt flatus
• Vaginal blødning under mulig eller bekræftet graviditet
• Nyopståede brystsmerter, dyspnø eller neurologiske symptomer

Ansvaret for udestående prøvesvar, radiologiske bifund og anbefalet opfølgning skal være tydeligt placeret. Patienten må ikke gøres alene ansvarlig for at opdage et manglende eller afvigende svar.

Praktisk håndteringsalgoritme

1. Vurdér den fysiologiske stabilitet. Ved shock, peritonitis eller igangværende blødning påbegyndes resuscitation og specialistkontakt straks.
2. Identificér tidskritiske diagnoser. Overvej rumperet aneurisme, mesenteriel iskæmi, perforation, strangulation, ekstrauterin graviditet, torsion, kolangitis og akut aortasyndrom.
3. Optag en målrettet anamnese, og foretag en skånsom, fuldstændig objektiv undersøgelse. Glem ikke lysker, karstatus, hjerte, lunger og genitalia, når det er indiceret.
4. Bestil målrettede prøver. Graviditetstest, glukose, EKG og urinstix har ofte stor betydning, men glemmes let.
5. Vælg den rette billeddiagnostik. Ultralyd ved galdeveje og bækken, CT ved uafklarede nedre eller diffuse abdominalsmerter, angiografi ved mistanke om karsygdom.
6. Giv analgesi og understøttende behandling parallelt. Vent ikke på den definitive diagnose.
7. Revurdér. Sammenlign forløb, vitalparametre, objektive fund og prøveudvikling.
8. Fastlæg disposition. Operation eller intervention, indlæggelse, struktureret observation eller sikker udskrivelse med tydeligt sikkerhedsnet.

Kilder

1. Börner N et al. The Acute Abdomen: Structured Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2025. PMID: 39970060
2. Manterola C et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636812
3. Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
4. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
5. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
6. Brook OR et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 38823952
7. Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28794797
8. Tarasconi A et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 31921329
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility 2013. PMID: 23849842
10. Ren S et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38905181
11. Miura F et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
12. Patel H, Jepsen J. Gallstone Disease: Common Questions and Answers. American Family Physician 2024. PMID: 38905549
13. Qaseem A et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35038273
14. Gupta RT et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset Flank Pain, Suspicion of Stone Disease. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040458
15. Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
16. Okazaki Y et al. Diagnostic accuracy of pelvic imaging for acute pelvic inflammatory disease in an emergency care setting: a systematic review and meta-analysis. Acute Medicine and Surgery 2022. PMID: 36381955
17. Naveed M et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointestinal Endoscopy 2020. PMID: 31791596
18. Mounsey A et al. Clostridioides difficile Infection: Update on Management. American Family Physician 2020. PMID: 32003951
19. Wang B et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 36642627
20. Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. American Family Physician 2015. PMID: 25884745
21. Bonomo RA et al. 2024 Clinical Practice Guideline Update on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
22. Smit M et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients: A narrative review. Scandinavian Journal of Surgery 2022. PMID: 34605332
23. Yeh EL, McNamara RM. Abdominal pain. Clinics in Geriatric Medicine 2007. PMID: 17462516