Mangelsygdomme: vitamin- og sporstofmangel

Sammenfatning

Vitamin- og sporstofmangel hos voksne er sjældent et isoleret kostspørgsmål. Hyppige underliggende mekanismer er blødning, malabsorption, langvarige opkastninger eller diarréer, alkoholafhængighed, restriktiv kost, lægemidler, fedmekirurgi, anden gastrointestinal kirurgi og utilstrækkeligt sammensat parenteral ernæring. Multiple mangeltilstande er hyppige. Udredningen bør derfor tage udgangspunkt i risikofaktorer og klinisk syndrom, ikke i bred uspecifik prøvetagning. Inflammation kan sænke koncentrationen af flere sporstoffer og transportproteiner, uden at kroppens depoter er udtømte, mens ferritin kan blive falsk normalt eller forhøjet [1].

Akut behandling må ikke afvente prøvesvar ved mistanke om Wernickes encefalopati, alvorlig vitamin K-mangel med blødning eller hurtigt progredierende neurologiske symptomer ved mistanke om kobbermangel. Ved Wernickes encefalopati gives parenteral tiamin før eller samtidig med energitilførsel. Ved makrocytose, cytopenier eller myeloneuropati skal vitamin B12, folat og kobber vurderes samlet. Folsyrebehandling må ikke indledes som eneste tiltag, før vitamin B12-mangel er udelukket. Ved jernmangel skal årsagen udredes sideløbende med substitutionen, især hos mænd og postmenopausale kvinder.

Behandlingen omfatter specifik substitution, korrektion af samtidige mangeltilstande og behandling af den underliggende årsag. Efter fedmekirurgi kræves livslang struktureret opfølgning, sædvanligvis mindst årligt efter de første to postoperative år [2]. Kontrollér altid præparatets indhold af elementært jern, zink eller kobber. Høje doser af et enkelt stof kan forårsage anden mangel, frem for alt zinkinduceret kobbermangel. Svenske præparater, doseringsanbefalinger og tilgængelighed kan afvige fra internationale retningslinjer, hvorfor FASS, regionale retningslinjer og specialiststøtte skal anvendes ved valg af præparat.

Baggrund og epidemiologi

Vitaminer er organiske mikronæringsstoffer, som kroppen har brug for i små mængder. De fedtopløselige vitaminer A, D, E og K kræver velfungerende fedtabsorption og kan oplagres i varierende grad. De vandopløselige vitaminer omfatter B-vitaminerne og vitamin C. Kroppens depoter af tiamin og vitamin K er små og kan tømmes i løbet af henholdsvis uger og dage, mens leverens vitamin B12-depot ofte rækker i flere år.

Sporstoffer er grundstoffer, der kræves i meget små mængder, primært jern, zink, kobber, selen og jod. Magnesium er mængdemæssigt et mineral snarere end et sporstof, men omtales kort her, fordi hypomagnesiæmi ofte optræder samtidig med malnutrition og påvirker responsen på tiamin, kalium, calcium og vitamin D.

I højindkomstlande er manifest vitamin A-, E- eller K-mangel sjælden hos personer med normal kost og intakt gastrointestinal funktion. Jernmangel er derimod hyppig. Globalt har mere end 20 procent af præmenopausale kvinder jernmangel, primært på grund af menstruation, graviditet og utilstrækkeligt indtag [3]. Også vitamin D-mangel og lave koncentrationer af flere andre mikronæringsstoffer er hyppige, men en lav laboratorieværdi er ikke altid ensbetydende med klinisk mangelsygdom.

Vitamin C-mangel er ikke begrænset til historisk skørbug. I en oversigt over voksne indlagte patienter i højindkomstlande var den samlede prævalens af biokemisk mangel 27,7 procent. Den højeste forekomst sås ved alvorlig akut sygdom og dårlig ernæringstilstand [4]. Manifest skørbug er betydeligt sjældnere.

Cøliaki medfører ofte mangel på jern, vitamin D, calcium, vitamin B12, folat og zink. Jernmangelanæmi kan være den eneste manifestation. Også efter påbegyndt glutenfri kost kan mangeltilstande persistere på grund af langsom slimhindeheling, utilsigtet glutenindtag eller en ernæringsmæssigt ubalanceret glutenfri kost [5].

Fedmekirurgi er en særlig vigtig risikofaktor. Mangel kan foreligge allerede før operationen, og risikoen øges efter sleeve-gastrektomi, Roux-en-Y gastric bypass og især efter mere malabsorptive indgreb. Jern, vitamin B12, folat, tiamin, vitamin D, calcium, zink og kobber er centrale. Ved udtalt malabsorption kommer vitamin A, E, K og selen til [2]. I nordisk praksis betragtes den langsigtede kontrol som et delt ansvar mellem den opererende enhed, specialistsundhedsvæsenet og almen praksis [6].

Vigtige risikosituationer

Klinisk billede

Symptomerne er ofte uspecifikke. Træthed, muskelsvaghed, nedsat appetit, vægttab, kognitiv påvirkning og forringet sårheling kan skyldes mange forskellige mangeltilstande. Kombinationer af neurologiske, hæmatologiske, dermatologiske og gastrointestinale fund er mere vejledende.

Kliniske syndromer, der bør vække mistanke

Tiaminmangel

Tiaminmangel kan give perifer aksonal neuropati, Wernickes encefalopati, Korsakoffs syndrom, hjertesvigt og laktatacidose. Risikogrupper er personer med alkoholafhængighed, langvarige opkastninger, anoreksi, cancer, dialyse, leverinsufficiens, fedmekirurgi eller anden gastrointestinal kirurgi. Kroppens depoter er små og kan være udtømt efter 18 dage til 6 uger ved meget lavt indtag [8].

Wernickes encefalopati skal overvejes ved mindst to af følgende: ernæringsmangel, øjenmotoriske fund, cerebellare fund og hukommelsespåvirkning eller ændret mental tilstand. Den klassiske triade har lav sensitivitet. MR-scanning har en rapporteret sensitivitet på omkring 53 procent og en specificitet på omkring 93 procent, hvorfor en normal undersøgelse ikke udelukker diagnosen [9].

Vitamin B12- og folatmangel

Vitamin B12-mangel kan give megaloblastær anæmi, leukopeni, trombocytopeni, glossitis, infertilitet, kognitiv påvirkning, psykose, perifer neuropati og subakut kombineret degeneration af rygmarven. Neurologiske symptomer kan forekomme uden makrocytose eller anæmi. Perniciøs anæmi er en sen manifestation af autoimmun korpusatrofisk gastritis. Atrofisk gastritis kan også give jernmangel, ofte før vitamin B12-mangel udvikles [10].

Folatmangel giver primært megaloblastær anæmi, glossitis og forhøjet homocystein. Udtalte neurologiske symptomer taler mere for vitamin B12- eller kobbermangel. Under graviditet øges folatbehovet, men forebyggelse af neuralrørsdefekter er et separat spørgsmål i forhold til behandling af påvist folatmangel.

Fedtopløselige vitaminer

Vitamin A-mangel giver initialt nedsat mørkesyn og senere xeroftalmi, keratopati, keratomalaci og øget infektionsmodtagelighed. Vitamin E-mangel giver primært neurologisk dysfunktion med areflexi, ataksi, proprioceptiv forstyrrelse, perifer neuropati og undertiden hæmolyse. Vitamin K-mangel giver asymptomatisk forhøjet INR eller blødning. Vitamin D-mangel bliver klinisk relevant især ved sekundær hyperparathyreoidisme, osteomalaci, muskelsvaghed eller øget frakturrisiko [11].

Vitamin C, niacin, vitamin B6 og biotin

Skørbug giver træthed, muskelsmerter, petekkier, ekkymoser, perifollikulære blødninger, hyperkeratose, gingival hævelse eller blødning og dårlig sårheling. Anæmi er hyppig og kan skyldes blødning, lavt jernindtag og nedsat jernoptagelse. Plasma-askorbat under 11,4 µmol/L betragtes som mangel med høj risiko for skørbug, men prøven påvirkes af nyligt indtag og akut sygdom [4].

Pellagra skyldes niacinmangel eller forstyrret tryptofanmetabolisme. Det typiske billede er fotosensitiv dermatitis på eksponeret hud, diarré og neuropsykiatrisk påvirkning. Alkoholafhængighed, svær malnutrition, malabsorption samt visse tuberkuloselægemidler og immunsuppressive lægemidler øger risikoen [7].

Klinisk vitamin B6-mangel er sjælden, men kan forekomme ved isoniazidbehandling, dialyse, alkoholafhængighed eller udtalt malnutrition. Fundene omfatter seborroisk dermatitis, cheilitis, glossitis, mikrocytær eller sideroblastisk anæmi og kramper. Sensorisk neuropati er også en kendt følge af langvarig overdosering. Doser over 50 mg pyridoxin dagligt i længere tid bør undgås uden særlig indikation [12].

Erhvervet biotinmangel er meget sjælden. Risikofaktorer er langvarigt indtag af store mængder rå æggehvide, visse antiepileptika og total parenteral ernæring uden biotin. Dermatitis, alopeci, konjunktivitis og neurologiske symptomer kan forekomme. Høje biotindoser kan interferere med immunkemiske analyser og give falske resultater, blandt andet for troponin og thyreoideaprøver [13].

Udredning og diagnostik

Anamnese og objektiv undersøgelse

Kortlæg:

• Kostens faktiske indhold, ikke kun den valgte kostbetegnelse.
• Alkohol, rygning, vægtudvikling og social situation.
• Opkastninger, diarré, steatoré, dysfagi og fødevarerestriktioner.
• Blødning, menstruation, bloddonation og lægemidler.
• Cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom, pankreas- eller leversygdom.
• Tidligere ventrikel-, tyndtarms- eller fedmekirurgi.
• Enteral eller parenteral ernæring, inklusive produkt, dosis og adhærens.
• Kosttilskud og protesecreme, især produkter med zink eller vitamin B6.
• Neurologiske, okulære, dermatologiske og hæmatologiske symptomer.

Den objektive undersøgelse bør omfatte vægt og muskelmasse, mundhule, hud, hår, negle, øjne, perifer cirkulation, fund forenelige med hjertesvigt og en målrettet neurologisk undersøgelse med øjenmotorik, reflekser, gang, koordination, vibrationssans og propriocepsis.

Basal prøvetagning

Ved mistanke om klinisk betydende eller multipel mangel er en rimelig første prøvepakke:

• Hæmatologisk status med MCV, MCH, retikulocytter og blodudstrygning.
• Ferritin, transferrin eller total jernbindingskapacitet, transferrinmætning.
• CRP og albumin som fortolkningsstøtte.
• Natrium, kalium, kreatinin, magnesium, fosfat og calcium.
• Levertal inklusive basisk fosfatase.
• Vitamin B12 og folat.
• 25-hydroxyvitamin D og PTH ved knoglesygdom, malabsorption eller fedmekirurgi.
• INR ved blødning, kolestase eller mistanke om vitamin K-mangel.
• Cøliakiserologi med transglutaminase-IgA og total-IgA ved uforklaret jern-, folat- eller anden multipel mangel.

Yderligere analyser styres af syndromet. Undgå brede, gentagne vitaminpaneler hos asymptomatiske personer uden risikofaktorer.

flowchart TD
A["Mistanke om vitamin- eller<br>sporstofmangel"] --> B["Akut syndrom?<br>Encefalopati, blødning,<br>hjertesvigt eller<br>progredierende myelopati"]
B -->|Ja| C["Behandl straks:<br>tiamin, vitamin K<br>eller kobber<br>Prøver må ikke forsinke"]
B -->|Nej| D["Kortlæg kost, blødning,<br>malabsorption, kirurgi,<br>lægemidler og alkohol"]
C --> E["Hæmatologisk status, jernstatus, CRP,<br>albumin, elektrolytter,<br>B12 og folat"]
D --> E
E --> F["Målrettede analyser efter<br>klinisk syndrom og<br>risikofaktor"]
F --> G["Bekræft mangel og<br>identificér den underliggende årsag"]
G --> H["Substitution, kostbehandling<br>og behandling af<br>grundsygdommen"]
H --> I["Følg klinisk respons,<br>laboratorieværdier og adhærens"]

Forløb ved mistanke om vitamin- eller sporstofmangel. Ved akut syndrom indledes behandlingen før prøvesvar, hvorefter begge spor samles i målrettet analyse, årsagsudredning, substitution og opfølgning.

Fortolkning af målrettede analyser

Tiamindifosfat i fuldblod ligger ofte omkring 70-180 nmol/L hos raske, men laboratoriets metodespecifikke referenceinterval skal anvendes. Erytrocyt-transketolase kan anvendes som funktionel analyse, men er sjældent tilgængelig [8].

Vitamin B12 under ca. 148 pmol/L taler stærkt for mangel. Ved grænseværdier eller klinisk diskrepans bør methylmalonat analyseres. Methylmalonat stiger også ved nyresvigt. Homocystein stiger ved både vitamin B12- og folatmangel og er mindre specifikt. Ved mistanke om autoimmun gastritis analyseres intrinsic factor-antistoffer og parietalcelleantistoffer. Intrinsic factor-antistoffer har høj specificitet, men lav sensitivitet [10].

Ferritin under 15 µg/L er meget specifikt for tomme jerndepoter, mens værdier under 30 µg/L sædvanligvis indebærer lave depoter. Ved inflammation kan en grænse omkring 45 µg/L være mere sensitiv. Ferritin over 150 µg/L gør absolut jernmangel mindre sandsynlig, også ved inflammation, men udelukker den ikke i alle kliniske situationer. Transferrinmætning under 20 procent taler for jernrestriktion [14].

Vitamin C-mangel defineres sædvanligvis som plasma- eller serum-askorbat under 11,4 µmol/L. Prøven skal beskyttes mod lys, køles og håndteres hurtigt. Ved typisk skørbug er klinisk respons på behandling understøttende.

Kobbermangel bekræftes ved lavt serum-kobber og sædvanligvis lavt ceruloplasmin. Mål samtidig zink. Ved kobbermangel er urinudskillelsen af kobber oftest lav eller normal, i modsætning til Wilsons sygdom. I en oversigt over kobbermangelmyelopati havde 78 procent mindst én cytopeni og 47 procent patologisk MR af rygmarven, oftest med dorsale T2-forandringer cervikalt eller torakalt [15].

Årsagsudredning

Et fund af mangel skal følges op af årsagsudredning. Ved jernmangelanæmi hos mænd og postmenopausale kvinder bør gastrointestinal blødning og malignitet aktivt udelukkes. Omkring en tredjedel har en relevant gastrointestinal forandring. Gastroskopi og koloskopi er sædvanligvis førstevalgsundersøgelser. Cøliaki forekommer i 3-5 procent af tilfældene med jernmangelanæmi [14].

Ved vitamin B12-mangel bør kost, metformin, eksponering for lattergas, tidligere kirurgi, ileumsygdom og autoimmun gastritis vurderes. Nydiagnosticeret perniciøs anæmi begrunder gastroskopi med topografiske biopsier, hvis en aktuel undersøgelse mangler, da autoimmun atrofisk gastritis øger risikoen for ventrikelcancer og type 1-neuroendokrine tumorer [10].

Multipel mangel på fedtopløselige vitaminer begrunder udredning for steatoré, eksokrin pankreasinsufficiens, kolestase, cøliaki, tyndtarmssygdom og kirurgisk induceret malabsorption.

Differentialdiagnoser

En normal MCV udelukker ikke kombineret mangel. Jernmangel kan maskere makrocytose ved vitamin B12- eller folatmangel. Folatbehandling kan bedre anæmien ved vitamin B12-mangel, samtidig med at den neurologiske skade skrider frem. Kobbermangel kan efterligne både vitamin B12-mangel og myelodysplastisk syndrom.

Behandling

Overordnede principper

1. Behandl straks ved akut klinisk syndrom.
2. Tag diagnostiske prøver før behandling, når det kan gøres uden forsinkelse.
3. Korrigér energi-, protein- og væskemangel samt samtidige elektrolytforstyrrelser.
4. Behandl årsagen, eksempelvis blødning, cøliaki, pankreasinsufficiens eller forkert sammensat ernæring.
5. Anvend målrettet substitution. Multivitaminpræparater er sjældent tilstrækkelige til behandling af manifest mangel.
6. Kontrollér indholdet af aktivt stof eller elementært stof.
7. Tilpas dosis og administrationsvej til sværhedsgrad og absorptionsevne.
8. Undgå megadoser uden klar indikation.

Akut tiaminbehandling

Ved mistanke om Wernickes encefalopati gives tiamin straks intravenøst. Et etableret internationalt regime er 500 mg intravenøst tre gange dagligt i 2-3 døgn, derefter 250 mg intravenøst én gang dagligt i yderligere 3-5 døgn, eller indtil den kliniske bedring ophører. Et alternativ er 200 mg intravenøst tre gange dagligt, indtil bedringen stagnerer. Evidensen for den optimale dosis er begrænset, men risikoen ved underbehandling er betydelig [9].

Tiamin skal gives før eller samtidig med glukose og opstart af ernæring, men behandling af akut hypoglykæmi må ikke forsinkes. Korrigér samtidig magnesium, da magnesium er nødvendigt for dannelse og funktion af tiamindifosfat. Ved kardiel beriberi uden encefalopati anvendes ofte 100-200 mg intravenøst dagligt med overgang til peroral behandling, når patienten er stabiliseret [8].

Doser ved påvist mangel

Doserne nedenfor gælder voksne og skal tilpasses ved graviditet, nyre- eller leversvigt, udtalt malabsorption og kritisk sygdom. Svenske præparater kan have andre styrker og godkendte doseringsregimer.

Den systematiske sammenligning af intramuskulær, peroral og sublingual vitamin B12 fandt ingen sikker klinisk betydende forskel i hæmatologisk respons mellem administrationsvejene. Intramuskulær behandling er alligevel hensigtsmæssig initialt ved alvorlige neurologiske symptomer, udtalt mangel, usikker adhærens eller betydelig malabsorption [16].

Jernmangel

Substitution skal sædvanligvis påbegyndes uden at afvente årsagsudredningen. Et jernsalt svarende til 50-100 mg elementært jern gives én gang dagligt. Ved gastrointestinale bivirkninger kan dosering hver anden dag forsøges. Højere eller opdelte doser giver ofte dårligere fraktionel optagelse via hepcidinstigning samt mere kvalme, forstoppelse eller diarré. Doser over 60-120 mg elementært jern pr. døgn giver sædvanligvis begrænset yderligere gavn [3].

Intravenøst jern bør overvejes ved intolerans, utilstrækkelig respons, aktiv inflammatorisk tarmsygdom, udtalt malabsorption, fedmekirurgi, igangværende større blodtab eller behov for hurtig korrektion. En hæmoglobinstigning på mindst 10 g/L inden for 2 uger understøtter diagnosen absolut jernmangel. Peroral behandling fortsættes omkring 3 måneder efter normaliseret hæmoglobin for at fylde depoterne [14]. Transfusion erstatter ikke jernbehandling.

Vitamin B12 og folat

Ved neurologiske symptomer eller alvorlig hæmatologisk påvirkning foretrækkes initialt intramuskulær hydroxocobalamin. Ved kostbetinget mangel eller hos en stabil patient med sikker adhærens kan cyanocobalamin 1-2 mg peroralt dagligt anvendes. Passiv absorption gør højdosisbehandling effektiv også hos mange patienter med nedsat intrinsic factor, men irreversibel malabsorption kræver livslang behandling [16].

Folatmangel behandles sædvanligvis med folsyre 5 mg dagligt i 4 måneder. Vedvarende malabsorption kan kræve længere behandling. Vitamin B12-mangel skal udelukkes eller behandles samtidig.

Fedtopløselige vitaminer

Substitution ved vitamin A-, E- eller K-mangel bør som regel ske i samråd med gastroenterolog, endokrinolog eller klinisk ernæringsekspert. Fedtopløselige vitaminer kan ophobes og forårsage toksicitet. Vitamin A er teratogent i høje doser og må ikke gives til gravide eller personer, der kan være gravide, uden specialistvurdering. Udtalt vitamin A-mangel med synspåvirkning kræver hurtig øjenlægevurdering.

Ved vitamin D-mangel anvendes colecalciferol. Behandlingsmål skal knyttes til den kliniske situation, eksempelvis osteomalaci, sekundær hyperparathyreoidisme eller malabsorption, ikke til uspecifikke symptomer. En nyere retningslinje fraråder rutinemæssig måling af vitamin D og empiriske høje doser hos raske voksne uden særlig indikation [17]. Efter fedmekirurgi er der ofte behov for 2 000-4 000 IE dagligt og højere doser efter udtalt malabsorptive indgreb [2].

Vitamin K-mangel behandles med fytomenadion. Ved alvorlig blødning gives 10 mg intravenøst langsomt. Hvis øjeblikkelig hæmostase er påkrævet, er der desuden behov for protrombinkomplekskoncentrat. En isoleret forhøjet INR er typisk tidligt i forløbet. Mangeldiagnosen understøttes af normalisering efter behandling. Manglende korrektion taler for eksempelvis fremskreden leversygdom, dissemineret intravaskulær koagulation eller medfødt faktormangel [18].

Vitamin C og niacin

Ved skørbug bedres almensymptomer ofte i løbet af dage, mens hudforandringer og anæmi kan tage uger. Behandl samtidig jern- og folatmangel, hvis disse påvises. Store vitamin C-doser er ikke nødvendige til mangelbehandling. Forsigtighed er påkrævet ved nyresvigt, tidligere oxalatsten og ved meget høje intravenøse doser på grund af risiko for oxalatnefropati [19].

Pellagra behandles med nikotinamid, ikke nikotinsyre, da nikotinamid giver mindre flushing og metabolisk påvirkning. Samtidig protein- og multivitaminbehandling er vigtig, da pellagra ofte indgår i en multipel malnutrition.

Zink, kobber og selen

Zinkmangel behandles med 20-40 mg elementært zink dagligt. Doser angives ofte som mængden af zinksalt på pakningen, hvilket ikke er det samme som elementært zink. Højdosisbehandling i mere end nogle uger kræver kontrol af kobber og hæmatologisk status. Zink inducerer metallothionein i enterocytterne, som binder kobber og nedsætter dets absorption.

Kobbermangel behandles med elementært kobber, sædvanligvis 2-8 mg peroralt dagligt. Svær neurologisk eller hæmatologisk mangel kan initialt behandles intravenøst i ca. 5 døgn. Stop samtidig unødvendigt zinkindtag. Hæmatologiske forandringer korrigeres ofte hurtigt, mens neurologisk restitution sædvanligvis er ufuldstændig. I en kasuistisk oversigt bedredes den neurologiske tilstand hos 49 procent og stabiliseredes hos de øvrige behandlede patienter, uden rapporteret fuldstændig neurologisk restitution [15].

Selenmangel bør mistænkes ved uforklaret myopati eller kardiomyopati hos en patient med malabsorption eller langvarig ernæringsterapi. Efter fedmekirurgi har en metaanalyse rapporteret selenmangel hos 16 procent efter et år og 2 procent efter to år, med stor variation mellem studierne. Selen 100 mikrogram dagligt var det hyppigst rapporterede behandlingsregime [20]. Overbehandling kan give hårtab, negleforandringer, gastrointestinale symptomer og hvidløgsagtig ånde.

Ernæring og refeeding

Ved udtalt malnutrition må energi ikke tilføres hurtigt uden en plan for refeeding. Kontrollér og substituér fosfat, kalium og magnesium, og giv tiamin før og under opstart af ernæring. Enteral ernæring foretrækkes, når mave-tarm-kanalen fungerer. Ved parenteral ernæring skal samtlige essentielle vitaminer og sporstoffer ordineres separat eller indgå i et komplet dagligt tilsætningspræparat [21].

Opfølgning og prognose

Vurdér behandlingsrespons

Opfølgningen skal omfatte både klinisk bedring og laboratoriemæssig respons. Mangelværdien behøver ikke altid at normaliseres med det samme, og en stigende serumkoncentration viser ikke med sikkerhed, at vævsskaden er helet.

Ved jernmangel, der ikke responderer, bør adhærens, dosis, fortsat blødning, inflammation, cøliaki, atrofisk gastritis og anden malabsorption revurderes. Ved makrocytose, der ikke korrigeres, bør samtidig jern- eller kobbermangel, alkohol, leversygdom, hypotyreose og knoglemarvssygdom overvejes.

Prognose

Hæmatologiske og dermatologiske manifestationer er sædvanligvis reversible ved tidlig behandling. Neurologiske skader har en dårligere prognose. Ved Wernickes encefalopati bedres øjenmotoriske fund ofte i løbet af timer til dage, mens ataksi og kognitiv påvirkning kan persistere. Forsinket behandling kan føre til Korsakoffs syndrom og permanent funktionsnedsættelse [9].

Ved vitamin B12-mangel er det hæmatologiske respons sædvanligvis hurtigt, men langvarig myelopati eller neuropati kan blive varig. Det samme gælder kobber- og vitamin E-mangel. Tidlig diagnose, før der er opstået etableret rygmarvsskade, er derfor afgørende.

Langsigtet opfølgning efter fedmekirurgi

Patienterne bør følges af det opererende center i mindst de første to år og derefter tilbydes livslang kontrol mindst årligt [2]. Den præcise prøvepakke skal tilpasses indgreb og symptomer, men omfatter sædvanligvis:

• Hæmatologisk status, ferritin, folat og vitamin B12.
• Elektrolytter, kreatinin, levertal og albumin.
• Calcium, 25-hydroxyvitamin D og PTH.
• Zink og kobber.
• Selen efter sleeve-gastrektomi, gastric bypass og malabsorptive indgreb eller ved uforklaret anæmi, diarré eller kardiomyopati.
• Vitamin A efter udtalt malabsorptive indgreb eller ved synssymptomer.
• Vitamin E og K ved udtalt malabsorption, neuropati, blå mærker eller blødning.

Tiaminprøver må ikke anvendes som betingelse for behandling ved nyopståede opkastninger, hurtigt vægttab, ataksi, konfusion eller neuropati.

Forebyggelse

En varieret kost dækker normalt behovet hos personer uden malabsorption. Forebyggelse bør primært rettes mod definerede risikogrupper:

• Vitamin B12 til veganere og patienter med irreversibel malabsorption.
• Tiamin ved langvarige opkastninger, alkoholrelateret malnutrition og risiko for refeeding.
• Jern efter individuel vurdering ved menstruation, graviditet, dokumenteret mangel eller efter fedmekirurgi.
• Komplet vitamin- og mineraltilskud efter fedmekirurgi med yderligere målrettet substitution afhængigt af indgreb.
• Komplet dagligt vitamin- og sporstoftilskud ved total parenteral ernæring.
• Diætiststøtte ved cøliaki, restriktive diæter, fedmekirurgi og recidiverende mangel.

Rutinemæssigt højdosistilskud hos personer uden påvist mangel eller særlig risikosituation savner evidens og kan forårsage skade. Det gælder især vitamin A, vitamin E, vitamin B6, jern, zink, kobber og selen.

Kilder

1. Shenkin A et al. LLL 44-1 Micronutrients in clinical nutrition: Trace elements. Clinical Nutrition ESPEN 2024. PMID: 38777456
2. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
3. Lo JO et al. The role of oral iron in the treatment of adults with iron deficiency. European Journal of Haematology 2023. PMID: 36336470
4. Golder JE et al. Prevalence, risk factors, and clinical outcomes of vitamin C deficiency in adult hospitalized patients in high-income countries: a scoping review. Nutrition Reviews 2024. PMID: 38219216
5. Simón E et al. The Gluten-Free Diet for Celiac Disease: Critical Insights to Better Understand Clinical Outcomes. Nutrients 2023. PMID: 37764795
6. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
7. Hołubiec P et al. Pathophysiology and clinical management of pellagra: a review. Folia Medica Cracoviensia 2021. PMID: 34882669
8. Smith TJ et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical perspective. Annals of the New York Academy of Sciences 2021. PMID: 33305487
9. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
10. Shah SC et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
11. Andrès E et al. Fat-Soluble Vitamins A, D, E, and K: Review of the Literature and Points of Interest for the Clinician. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38999209
12. Ghavanini AA, Kimpinski K. Revisiting the evidence for neuropathy caused by pyridoxine deficiency and excess. Journal of Clinical Neuromuscular Disease 2014. PMID: 25137514
13. Karachaliou CE, Livaniou E. Biotin Homeostasis and Human Disorders: Recent Findings and Perspectives. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 38928282
14. Snook J et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
15. Jaiser SR, Winston GP. Copper deficiency myelopathy. Journal of Neurology 2010. PMID: 20232210
16. Abdelwahab OA et al. Efficacy of different routes of vitamin B12 supplementation for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: A systematic review and network meta-analysis. Irish Journal of Medical Science 2024. PMID: 38231320
17. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
18. Mathews N, Hayward CPM. Vitamin K Deficiency: Diagnosis and Management. Annals of Laboratory Medicine 2025. PMID: 40269655
19. Alberts A et al. Vitamin C: A Comprehensive Review of Its Role in Health, Disease Prevention, and Therapeutic Potential. Molecules 2025. PMID: 39942850
20. Shahmiri SS et al. Selenium Deficiency After Bariatric Surgery, Incidence and Symptoms: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obesity Surgery 2022. PMID: 35218005
21. Schulz RJ et al. Gastroenterology: Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 15. German Medical Science 2009. PMID: 20049077