Diabetisk gastroparese: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Diabetisk gastroparese defineres som typiske øvre gastrointestinale symptomer, objektivt forsinket ventrikeltømning af fast føde og fravær af mekanisk obstruktion. Hyppige symptomer er kvalme, opkastning, tidlig mæthed, postprandial fyldefornemmelse, oppustethed og øvre mavesmerter. Symptomerne er ikke tilstrækkelige til at stille diagnosen, da samme kliniske billede kan forekomme ved funktionel dyspepsi, lægemiddelinduceret dysmotilitet og ved både normal og hurtig ventrikeltømning [1,2].

Udredningen skal omfatte medicingennemgang, vurdering af metabolisk kontrol og ernæringstilstand samt gastroskopi eller relevant billeddiagnostik for at udelukke obstruktion. Diagnosen bekræftes primært med standardiseret ventrikeltømningsscintigrafi af et fast måltid over 4 timer. Mere end 10 procent retention efter 4 timer taler for forsinket tømning med det standardiserede fedtfattige måltid [1,3]. En valideret 13C-udåndingstest er et strålingsfrit alternativ, hvor metoden er tilgængelig [4].

Behandlingen er trinvis. Grundlaget er optimeret glukosekontrol, seponering eller dosisreduktion af lægemidler, der hæmmer ventrikeltømningen, små og hyppige måltider med lille partikelstørrelse samt tilpasning af insulin til den forsinkede og varierende næringsstofabsorption. Metoclopramid og kortvarig behandling med erythromycin er de bedst etablerede farmakologiske muligheder, men effekten er ofte moderat, og brugen begrænses af henholdsvis neurologiske og kardielle bivirkninger samt takyfylaksi [1,5]. Antiemetika kan mindske kvalme og opkastning, men forbedrer ikke ventrikeltømningen. Ved svær underernæring foretrækkes jejunal enteral ernæring frem for parenteral ernæring. Refraktær sygdom bør håndteres multidisciplinært på et center med særlig ekspertise i gastrointestinal motilitet. Gastrisk peroral endoskopisk pyloromyotomi, G-POEM, eller gastrisk elektrisk stimulation kan overvejes hos nøje udvalgte patienter, men bør ikke anvendes rutinemæssigt som initial behandling [6].

Baggrund og epidemiologi

Gastroparese er et syndrom, ikke blot et scintigrafisk fund. Tre komponenter er påkrævet:

1. Kroniske eller tilbagevendende symptomer forenelige med retention af føde i ventriklen.
2. Objektivt forsinket ventrikeltømning af fast føde.
3. Fravær af mekanisk obstruktion i ventrikel eller duodenum.

Diabetes er sammen med idiopatisk og postoperativ sygdom en af de hyppigste årsager. I populationsbaserede studier er prævalensen af sikkert diagnosticeret gastroparese anslået til ca. 14 til 268 pr. 100 000 voksne, men de mest stringente studier med symptomer og objektiv måling af tømningen ligger omkring 22 til 24 pr. 100 000. Incidensen er anslået til 1,9 til 6,3 pr. 100 000 personår [7]. Mange registerstudier har udelukkende anvendt diagnosekoder og overestimerer sandsynligvis forekomsten.

Den kumulative 10-årsincidens er anslået til 5,2 procent ved type 1-diabetes og 1,0 procent ved type 2-diabetes sammenlignet med 0,2 procent hos personer uden diabetes [7]. Forsinket ventrikeltømning uden krav om symptomer er betydeligt hyppigere. Hos personer med langvarig diabetes har 30 til 50 procent forlænget ventrikeltømning i fysiologiske studier, men ikke alle disse har gastroparese som klinisk syndrom [2].

Kvinder er overrepræsenterede og udgør omkring to tredjedele til tre fjerdedele af de diagnosticerede patienter. Diabetisk gastroparese forekommer ofte sammen med andre mikrovaskulære komplikationer og autonom neuropati. I en ældre serie af svært syge patienter, der havde behov for jejunostomi, havde 88 procent perifer neuropati, 81 procent retinopati og 65 procent nefropati [8]. Disse tal skal ikke generaliseres til let sygdom, men illustrerer, at svær gastroparese ofte er udtryk for fremskreden diabeteskomplikation.

Gastroparese forringer livskvalitet, arbejdsevne og ernæringstilstand og kan bidrage til gentagne akutte henvendelser, ketoacidose, hypoglykæmi og hospitalsindlæggelse. Antallet af indlæggelser med gastroparesediagnose er steget markant i de seneste årtier [7]. Mortaliteten er højere end i den øvrige befolkning, og de hyppigste dødsårsager har været kardiovaskulær sygdom, respirationssvigt og malignitet [7].

Patofysiologi

Normal ventrikeltømning kræver koordination mellem fundusakkommodation, antrale kontraktioner, pylorusrelaksation og duodenal motorik. Fast føde skal nedbrydes til partikler på ca. 2 mm, før den passerer pylorus. Væsker tømmes sædvanligvis hurtigere og kan derfor tåles bedre end faste måltider [9].

Diabetisk gastroparese er heterogen og kan omfatte:

• vagal og enterisk autonom neuropati
• tab eller dysfunktion af Cajals interstitielle celler
• atrofi af glat muskulatur og fibrotisk remodellering
• antral hypomotilitet
• forstyrret fundusakkommodation
• øget pylorustonus eller nedsat pylorusdistensibilitet
• gastrisk elektrisk dysrytmi
• inflammation, oxidativt stress og ændret makrofagfunktion
• samtidig dysmotilitet i tyndtarm eller colon.

Forsinket ventrikeltømning korrelerer kun moderat med symptomernes sværhedsgrad. Tidlig mæthed og postprandial fyldefornemmelse har stærkere sammenhæng med forsinkelsen end mavesmerter, og en patient kan have udtalte symptomer trods normal tømning. Omvendt kan betydelig retention være asymptomatisk [1,2].

Tovejssammenhæng med glukose

Akut hyperglykæmi hæmmer den antrale motorik og forsinker ventrikeltømningen. Hypoglykæmi accelererer derimod tømningen som led i kroppens modregulering [10]. Ventrikeltømningen bestemmer samtidig, hvornår glukose når tyndtarmen, og er derfor en vigtig determinant for den postprandiale glukosestigning.

Ved gastroparese kan præprandialt hurtigtvirkende insulin nå maksimal effekt, før kulhydraterne absorberes. Følgen bliver tidlig postprandial hypoglykæmi og derefter sen hyperglykæmi, når ventriklen endelig tømmes. Store variationer mellem måltider og dage er typiske.

Diabetes med øvre gastrointestinale symptomer betyder ikke altid langsom tømning. Omkring en femtedel af patienter med dårligt reguleret type 1- eller type 2-diabetes kan i stedet have hurtig ventrikeltømning [10]. Objektiv måling er derfor afgørende, før prokinetisk behandling påbegyndes.

Klinisk billede

Typiske symptomer

Symptombilledet varierer over tid og forværres sædvanligvis efter måltider:

• kvalme
• opkastning af mad, der er indtaget flere timer tidligere
• tidlig mæthed
• postprandial fyldefornemmelse
• oppustethed og ræben
• epigastriske smerter eller ubehag
• refluks eller regurgitation
• nedsat appetit og vægttab.

Opkastninger er ofte mere fremtrædende ved diabetisk gastroparese end ved idiopatisk gastroparese. Mavesmerter er hyppige, men uspecifikke og har svag sammenhæng med tømningshastigheden. Konstante svære smerter som dominerende symptom bør føre til en bred differentialdiagnostisk revurdering, især med hensyn til opioidforbrug, funktionel dyspepsi, pancreas- eller galdevejssygdom og bugvægssmerter.

Metaboliske og ernæringsmæssige manifestationer

Diabetisk gastroparese kan vise sig ved:

• uforklaret glukosevariabilitet
• tilbagevendende hypoglykæmi efter måltider
• sen postprandial hyperglykæmi
• behov for gentagne korrektionsdoser insulin
• ketoacidose ved opkastning og insulinmangel
• dehydrering, hypokaliæmi eller metabolisk alkalose
• utilsigtet vægttab
• mangel på jern, folat, vitamin B12, vitamin D eller thiamin
• vanskeligheder med forudsigelig absorption af perorale lægemidler.

Symptomscoring

Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI, er et valideret instrument til at følge symptomernes sværhedsgrad. Det omfatter kvalme og opkastning, postprandial fyldefornemmelse og tidlig mæthed samt oppustethed [11]. En daglig symptomdagbog kan være mere informativ end retrospektiv scoring, da 80 procent af patienterne i et valideringsstudie rapporterede variation fra dag til dag [12].

GCSI egner sig til baselinemåling og opfølgning, men ikke til at stille diagnosen. Det kan ikke pålideligt skelne gastroparese fra funktionel dyspepsi.

Udredning og diagnostik

Hvornår bør diabetisk gastroparese mistænkes?

Udredning er indiceret ved diabetes og vedvarende postprandial kvalme, opkastning, tidlig mæthed eller fyldefornemmelse, især ved samtidigt vægttab eller udtalt glukosevariabilitet. Kortvarig kvalme under akut hyperglykæmi, ketoacidose, infektion eller opstart af et lægemiddel skal ikke automatisk klassificeres som gastroparese.

flowchart TD
A["Diabetes og kroniske øvre<br>gastrointestinale symptomer"] --> B["Anamnese, objektiv undersøgelse, ernæring,<br>lægemidler og blodprøver"]
B --> C["Akut metabolisk forstyrrelse<br>eller udløsende lægemiddel"]
C -->|"Ja"| D["Korrigér forstyrrelsen<br>og revurdér symptomerne"]
C -->|"Nej"| E["Udeluk mekanisk obstruktion<br>med gastroskopi eller billeddiagnostik"]
E --> F["Standardiseret måling af<br>ventrikeltømning over 4 timer"]
F -->|"Forsinket"| G["Diabetisk gastroparese:<br>trinvis behandling"]
F -->|"Normal eller hurtig"| H["Revurdér diagnosen og<br>udred differentialdiagnoser"]
G --> I["Evaluér symptomer, vægt,<br>ernæring og glukoseprofil"]
I -->|"Utilstrækkelig effekt"| J["Motilitetscenter for<br>specialiseret behandling"]

Anamnese

Dokumentér:

• symptomernes debut, varighed og relation til måltider
• opkastningernes hyppighed, tidspunkt og indhold
• vægtanamnese og faktisk energiindtag
• diabetesvarighed, HbA1c og forekomst af neuropati, nefropati og retinopati
• hypoglykæmier, ketoacidose og glukosemønstre fra sensor
• tidligere kirurgi i øvre mave-tarm-kanal
• forbrug af opioider, cannabis og alkohol
• symptomer på spiseforstyrrelse eller selvfremkaldte opkastninger
• obstipation, diarré og symptomer fra den øvrige mave-tarm-kanal.

Medicingennemgang

Flere lægemidler kan forårsage eller forværre forsinket tømning:

• opioider, herunder tramadol og tapentadol
• antikolinergika
• tricykliske antidepressiva med tydelig antikolinerg effekt
• GLP-1-receptoragonister
• tirzepatid
• amylinanaloger
• visse antipsykotika
• calciumantagonister og andre lægemidler, der kan påvirke motorikken.

GLP-1-receptoragonister og tirzepatid hæmmer ventrikeltømningen, selv om effekten ofte aftager under langvarig behandling med langtidsvirkende præparater. Behandlingen er også forbundet med øget forekomst af resterende ventrikelindhold ved gastroskopi [13]. Ved mistanke om gastroparese skal indikation, dosis, tidsmæssig sammenhæng og alternativ diabetesbehandling revurderes. Seponering skal afvejes mod præparaternes dokumenterede metaboliske, kardiovaskulære og renale gavn.

Objektiv undersøgelse og blodprøver

Vurdér ortostatisme, dehydrering, abdominalstatus, tegn på autonom eller perifer neuropati, mundsundhed, vægt, BMI og ændring over tid. Normalt eller højt BMI udelukker ikke mangel på mikronæringsstoffer.

Relevante prøver er:

• hæmatologiske basisprøver
• natrium, kalium, kreatinin og bikarbonat
• levertal
• glukose og HbA1c
• TSH
• calcium
• CRP ved mistanke om inflammation
• ferritin, folat, vitamin B12 og vitamin D ved ernæringsmæssig risiko
• graviditetstest, når det er relevant.

Lipase måles ved mistanke om pancreatitis. Cøliakiserologi bør overvejes, især ved type 1-diabetes, vægttab, anæmi eller diarré.

Udeluk mekanisk obstruktion

Gastroskopi anbefales sædvanligvis for at udelukke pylorusstenose, ulcussygdom, tumor og anden strukturel sygdom. Computertomografi (CT) eller målrettet kontrastundersøgelse kan være nødvendig, hvis symptomer og klinik taler for obstruktion distalt for gastroskopets rækkevidde.

Resterende føde ved gastroskopi understøtter mistanken, men er ikke diagnostisk. I et stort studie var den positive prædiktive værdi for forsinket tømning kun 55 procent samlet, selv om den var højere ved type 1-diabetes [1]. Faste, lægemidler og fødens beskaffenhed påvirker fundet.

Ventrikeltømningsscintigrafi

Scintigrafi med et standardiseret fast måltid er referencemetoden. Måltidet skal være radioaktivt mærket, og billedoptagelse foretages ved start samt efter 1, 2 og 4 timer. Måling alene efter 2 timer har lavere sensitivitet, og den aktuelle guideline fraråder den [6].

Med det etablerede standardmåltid gælder følgende vejledende værdier [3]:

Grænserne gælder kun, når laboratoriet anvender et tilsvarende valideret måltid og protokol. Resultater fra andre måltider skal fortolkes i forhold til lokale referenceværdier.

Lægemidler, der påvirker motorikken, bør så vidt muligt seponeres i ca. 48 timer, undertiden længere afhængigt af halveringstiden. Dette gælder blandt andet opioider, cannabinoider, antikolinergika, prokinetika og visse antiemetika. Glukose skal kontrolleres før undersøgelsen. Udtalt hyperglykæmi kan give falsk langsom tømning. Ældre guidelines anbefaler, at undersøgelsen udsættes, eller at glukose først sænkes med insulin, ved glukose over ca. 15 mmol/L (275 mg/dL), og at den helst udføres under relativ euglykæmi [3,5]. Den praktiske grænse bør følge det undersøgende laboratoriums protokol.

Et afvigende resultat tæt på grænseværdien skal vurderes med forsigtighed. Ventrikeltømningen varierer inden for samme individ, og ved gentagen undersøgelse er en betydelig andel af patienterne blevet omklassificeret mellem gastroparese og funktionel dyspepsi [1].

Alternative undersøgelser

13C-udåndingstest er et rimeligt alternativ, når standardiseret scintigrafi ikke er tilgængelig. Europæiske guidelines støtter metoden til måling af ventrikeltømning, når en valideret protokol anvendes [4]. Trådløs kapsel kan være værdifuld ved mistanke om samtidig dysmotilitet i tyndtarm eller colon, men overensstemmelsen med scintigrafi er ufuldstændig, især ved diabetes [1].

Differentialdiagnoser

Funktionel dyspepsi og gastroparese overlapper i betydelig grad. Diagnoserne kan repræsentere et spektrum af gastrisk neuromuskulær dysfunktion snarere end helt adskilte sygdomme. Skelnen er dog klinisk vigtig, da prokinetika og pylorusrettet behandling forudsætter dokumenteret forsinket tømning.

Behandling

Behandlingsmål

Målene er at:

1. korrigere dehydrering og elektrolytforstyrrelser
2. sikre tilstrækkeligt indtag af energi, protein og mikronæringsstoffer
3. mindske kvalme, opkastning og postprandiale symptomer
4. forbedre glukosekontrollen uden øget risiko for hypoglykæmi
5. mindske lægemiddelinduceret dysmotilitet
6. ved behov forbedre ventrikeltømningen
7. forebygge akutte henvendelser, ketoacidose og hospitalsindlæggelser.

Normalisering af scintigrafien er ikke et mål i sig selv. Ændringer i symptomer og tømningshastighed følges ikke altid ad, selv om velgennemførte studier viser en vis sammenhæng mellem acceleration og symptomforbedring [14].

Akut forværring

Ved gentagne opkastninger skal dehydrering, elektrolytforstyrrelser, ketoacidose og infektion udelukkes. Behandl med intravenøs væske, elektrolytter og insulin efter vanlige principper. Kontrollér EKG før kombinationer af QT-forlængende lægemidler. Perorale lægemidler kan absorberes upålideligt under svær retention.

Nasogastrisk sonde giver ikke altid symptomlindring og kan øge ubehaget. Den er primært relevant ved udtalt akut ventrikelretention, eller hvis mekanisk obstruktion fortsat overvejes.

Kost og ernæring

Kost med lille partikelstørrelse har den bedste direkte evidens. I et randomiseret studie med 56 insulinbehandlede patienter gav kosten større reduktion af kvalme, opkastning, postprandial fyldefornemmelse og oppustethed end konventionel diabeteskost [15].

Praktiske råd:

• fordel indtaget på 4 til 6 små måltider
• mos, blend eller findel fast føde
• vælg blød, velkogt og let tygget mad
• reducér store mængder fedt, især i fast form
• begræns grove, ufordøjelige kostfibre
• undgå fibertilskud, der svulmer op eller danner gel
• erstat ved behov dele af den faste føde med ernæringsdrik eller anden energitæt væske
• drik væske i små portioner fordelt over dagen
• undgå kulsyreholdige drikke, hvis de øger oppustetheden
• korrigér dokumenterede vitamin- og mineralmangler.

Fedt behøver ikke at elimineres, hvis det tåles i flydende form. En for restriktiv fedt- og fiberfattig kost kan give utilstrækkelig energi, obstipation og mangel på mikronæringsstoffer. Diætist bør inddrages tidligt, især ved vægttab eller samtidig nyresygdom [16].

Glukosekontrol og insulintilpasning

Akut hyperglykæmi kan forværre tømningsforsinkelsen, men forbedret HbA1c normaliserer ikke med sikkerhed etableret gastroparese. Kontinuerlig glukosemåling og insulinpumpe kan mindske glukosevariabiliteten og lette individualiseret dosering. I et åbent 24-ugersstudie med insulinpumpe og kontinuerlig glukosemåling faldt HbA1c fra 9,4 til 8,3 procent og den retrospektivt vurderede symptomscore fra 29,3 til 21,9 [17]. I samme kohorte blev måltidsprovokerede symptomer og gastrisk elektrisk aktivitet derimod ikke forbedret [18].

Praktiske strategier skal individualiseres i samarbejde med diabetesteamet:

• anvend kontinuerlig glukosemåling ved udtalt variabilitet
• overvej at give hurtigtvirkende insulin efter, at måltidet er tålt, i stedet for før måltidet
• del måltidsdosis i en tidlig og en senere del
• anvend forlænget eller kombineret bolus ved insulinpumpe
• tilpas dosis til det faktiske indtag, ikke til den planlagte portionsstørrelse
• korrigér sen hyperglykæmi forsigtigt for at undgå overlappende insulinvirkning
• behold basalinsulin også ved opkastning, især ved type 1-diabetes, med dosisjustering og hyppige ketonmålinger efter sygedagsregler.

Der findes intet universelt insulininterval, der passer til alle med gastroparese. Glukosesensorens kurve efter standardiserede, gentagne måltider kan bruges til at optimere bolustidspunkt og dosisfordeling.

Prokinetiske og symptomlindrende lægemidler

Valg af lægemiddel skal baseres på dominerende symptomer, komorbiditet, EKG, nyre- og leverfunktion samt interaktionsrisiko. En netværksmetaanalyse af 29 randomiserede studier fandt, at orale dopaminantagonister og NK-1-antagonister var mere effektive end placebo på globale symptomer, men evidensen var lav til moderat, og sammenligningerne byggede ofte på små studier [19].

Doserne ovenfor er anvendt i guidelines og studier. Svensk og europæisk produktinformation kan være mere restriktiv, især for metoclopramid og domperidon, og skal kontrolleres før ordination.

Metoclopramid

Metoclopramid er en dopamin-D2-receptorantagonist med antiemetisk og prokinetisk effekt. Det er det bedst undersøgte lægemiddel ved diabetisk gastroparese og kan mindske kvalme, fyldefornemmelse og oppustethed samt accelerere tømningen [5,19].

Bivirkninger omfatter træthed, rastløshed, akut dystoni, akatisi, parkinsonisme, hyperprolaktinæmi og tardiv dyskinesi. En nyere risikovurdering anslog tardiv dyskinesi til omkring 0,1 procent pr. 1 000 patientår, lavere end ældre estimater, men risikoen er højere hos ældre kvinder, personer med diabetes, nyre- eller leversvigt og ved samtidig antipsykotisk behandling [20].

Efter EMA's risikovurdering i 2013 er metoclopramid i EU, og dermed i Sverige, begrænset til højst 5 døgns behandling på grund af neurologisk risiko. Den maksimale dosis er 30 mg eller 0,5 mg/kg pr. døgn, og lægemidlet bør ikke anvendes ved kroniske tilstande som gastroparese. Dosis reduceres med 50 procent ved kreatininclearance 15–60 ml/min, med 75 procent ved kreatininclearance højst 15 ml/min og med 50 procent ved svært nedsat leverfunktion. Dette afviger fra amerikanske guidelines, der diskuterer anvendelse i op til 12 uger. Ved anvendelse skal det aktuelle svenske produktresumé følges. Patienten skal instrueres i straks at afbryde behandlingen ved ufrivillige bevægelser, dystoni eller udtalt motorisk uro.

Erythromycin

Erythromycin er en motilinreceptoragonist og har hurtig prokinetisk effekt. Intravenøs behandling er anvendelig ved akut svær retention. Den perorale effekt aftager ofte inden for dage til uger på grund af takyfylaksi. QT-forlængelse og interaktioner via CYP3A4 skal tages i betragtning. Samtidig brug af andre QT-forlængende præparater kræver særlig forsigtighed.

Domperidon

Domperidon passerer blod-hjerne-barrieren i mindre grad end metoclopramid og giver færre ekstrapyramidale bivirkninger. Det kan mindske kvalme og opkastning, men er forbundet med QT-forlængelse, ventrikulær arytmi og pludselig hjertedød, især ved høj dosis, høj alder og interagerende lægemidler [9].

Tilgængelighed, indikation og ordinationsrestriktioner varierer mellem lande. I Sverige skal aktuel produktinformation og lokale lægemiddelanbefalinger følges. EKG, kalium og magnesium bør kontrolleres før behandling og efter dosisændring.

Prucaloprid og andre 5-HT4-agonister

Selektive 5-HT4-agonister kan forbedre ventrikeltømningen. En metaanalyse af seks randomiserede studier med 570 patienter viste forbedring af tømning og GCSI, men studierne var korte og heterogene [21]. I et randomiseret crossoverstudie med 15 patienter, heraf 13 med diabetisk gastroparese, forbedrede prucaloprid 4 mg pr. døgn tømningen uden sikker symptomforbedring [22]. Præparatet bør derfor ikke betragtes som rutinemæssig førstevalgsbehandling. Det kan være en specialistmulighed ved samtidig kronisk obstipation.

Antiemetika

Ondansetron, antihistaminer og phenothiaziner anvendes til symptomlindring, men mangler robust specifik evidens ved diabetisk gastroparese og forbedrer ikke ventrikeltømningen. Vær opmærksom på sedation, antikolinerge effekter, obstipation og QT-forlængelse.

NK-1-antagonister kan mindske kvalme hos nogle patienter, men den aktuelle guideline fraråder aprepitant som rutinemæssig førstevalgsbehandling [6]. Tricykliske antidepressiva anbefales ikke som generel gastroparesebehandling. Amitriptylin og andre udtalt antikolinerge præparater kan desuden forværre dysmotiliteten.

Opioider bør undgås. De hæmmer ventrikel- og tarmmotorikken, kan øge pylorustonus og er forbundet med sværere gastroparesesymptomer [1].

Enteral og parenteral ernæring

Overvej ernæringsstøtte ved klinisk betydende vægttab, gentagne indlæggelser, dehydrering eller manglende evne til at dække behovet peroralt.

Trinvis strategi:

1. oral kost med lille partikelstørrelse og ernæringsdrik
2. tidsbegrænset nasojejunal prøveernæring
3. gastrojejunal sonde eller direkte jejunostomi ved dokumenteret tolerance
4. parenteral ernæring kun når enteral tilførsel ikke er mulig eller tilstrækkelig.

Jejunal ernæring omgår ventriklen og kan forbedre tilførslen af væske, energi og lægemidler. Start kontinuerligt med lav hastighed og optrap efter tolerance. Komplikationer omfatter blandt andet sondemigration, tilstopning, infektion, lækage og behov for reintervention. I en ældre kohorte med svær diabetisk gastroparese rapporterede 52 procent færre hospitalsindlæggelser og 56 procent forbedret ernæringstilstand efter jejunostomi, men komplikationer var hyppige [8].

Endoskopisk og kirurgisk behandling

Botulinumtoksin

Intrapylorisk injektion af botulinumtoksin bør ikke anvendes rutinemæssigt. To placebokontrollerede studier viste ingen klinisk relevant fordel sammenlignet med placebo trods positive åbne studier [23]. Forbigående bedring efter botulinumtoksin er heller ikke et valideret krav forud for G-POEM.

G-POEM

G-POEM indebærer endoskopisk deling af pylorusmusklen og er en mulighed ved svær, objektivt verificeret og medicinsk refraktær gastroparese. I et randomiseret, sham-kontrolleret pilotstudie opnåede 71 procent efter G-POEM mindst 50 procents reduktion af GCSI efter 6 måneder sammenlignet med 22 procent efter sham-procedure. I diabetesundergruppen var den tilsvarende behandlingssucces 89 procent, men antallet af patienter var lille [24].

Et andet randomiseret studie fandt klinisk succes efter 3 måneder hos 65 procent efter G-POEM og 40 procent efter botulinumtoksin, en forskel der ikke nåede statistisk signifikans [25]. G-POEM bør derfor først overvejes efter optimeret kost, diabetesbehandling og adækvat lægemiddelforsøg. Den bedst etablerede målgruppe er patienter med dominerende kvalme og opkastning snarere end isolerede mavesmerter.

Gastrisk elektrisk stimulation

Gastrisk elektrisk stimulation kan mindske svære opkastninger hos nogle patienter, muligvis med bedre resultater ved diabetisk end ved idiopatisk gastroparese. Kontrollerede studier har dog givet mindre overbevisende resultater end åbne observationsstudier, og effekten på ventrikeltømning og livskvalitet er inkonsistent [26]. Metoden kræver kirurgisk implantation og medfører risiko for infektion, elektrodeproblemer, reoperation og batteriskift. Den bør forbeholdes udvalgte patienter på specialiserede centre.

Kirurgisk pyloroplastik eller ventrikelresektion anvendes sjældent. Evidensen er utilstrækkelig til rutinemæssige anbefalinger, og irreversibel kirurgi bør kun overvejes efter multidisciplinær vurdering.

Komplementær behandling

Akupunktur er især undersøgt ved diabetisk gastroparese, men et Cochrane-review fandt meget lav evidenssikkerhed og sandsynlig publikationsbias. Et sham-kontrolleret studie viste ingen sikker forskel mellem reel og simuleret akupunktur [27]. Metoden kan derfor ikke anbefales som erstatning for diagnostik, ernæring eller etableret medicinsk behandling.

Opfølgning og prognose

Opfølgningen skal tilpasses sygdommens sværhedsgrad. Efter ny eller ændret medicinsk behandling er klinisk kontrol efter 2 til 6 uger rimelig. Ved stabil sygdom kan opfølgning ske hver tredje til sjette måned.

Følg:

• hyppighed af kvalme og opkastning
• tidlig mæthed og postprandial fyldefornemmelse
• vægt og vægtændring
• faktisk energi- og proteinindtag
• HbA1c, tid i målområdet og hypoglykæmier
• elektrolytter og nyrefunktion
• EKG ved QT-forlængende behandling
• neurologiske bivirkninger af dopaminantagonister
• hospitalsindlæggelser, ketoacidose og behov for akut væskebehandling
• obstipation og anden samtidig gastrointestinal dysmotilitet.

GCSI eller en daglig symptomdagbog kan anvendes til at følge behandlingseffekten. Gentagen scintigrafi er ikke rutinemæssigt nødvendig, hvis det kliniske billede bedres. Den er indiceret ved uventet forværring, tvivlsom oprindelig diagnose eller forud for irreversibel pylorusrettet intervention.

Forløbet er ofte kronisk og fluktuerende. Den objektive ventrikeltømning kan forblive stabil i mange år, selv om symptomerne varierer. Prognosen bestemmes i høj grad af diabetesvarighed, glukosekontrol, nyrefunktion, anden autonom neuropati, ernæringstilstand og opioideksponering. Tidlig kontakt til diætist, kontinuerlig glukosemåling og koordination mellem gastroenterolog, diabetolog og ernæringsenhed kan mindske metaboliske komplikationer og unødvendige gentagne udredninger.

Kilder

1. Camilleri M et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35926490
2. Kornum DS et al. Diabetic gastroenteropathy: a pan-alimentary complication. Diabetologia 2025. PMID: 39934370
3. Abell TL et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. American Journal of Gastroenterology 2008. PMID: 18028513
4. Keller J et al. European guideline on indications, performance and clinical impact of 13C-breath tests in adult and pediatric patients. United European Gastroenterology Journal 2021. PMID: 34128346
5. Camilleri M et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2013. PMID: 23147521
6. Staller K et al. AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis. Gastroenterology 2025. PMID: 40976635
7. Dilmaghani S et al. Epidemiology and Healthcare Utilization in Patients With Gastroparesis: A Systematic Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 35870768
8. Fontana RJ, Barnett JL. Jejunostomy tube placement in refractory diabetic gastroparesis: a retrospective review. American Journal of Gastroenterology 1996. PMID: 8855743
9. Camilleri M. Novel Diet, Drugs, and Gastric Interventions for Gastroparesis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016. PMID: 26762845
10. Goyal RK et al. Rapid gastric emptying in diabetes mellitus: Pathophysiology and clinical importance. Journal of Diabetes and its Complications 2019. PMID: 31439470
11. Revicki DA et al. Gastroparesis Cardinal Symptom Index: development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms. Quality of Life Research 2004. PMID: 15129893
12. Revicki DA et al. The content validity of the ANMS GCSI-DD in patients with idiopathic or diabetic gastroparesis. Journal of Patient-Reported Outcomes 2018. PMID: 30547386
13. Jalleh RJ et al. Clinical Consequences of Delayed Gastric Emptying With GLP-1 Receptor Agonists and Tirzepatide. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39418085
14. Goelen N et al. Do prokinetic agents provide symptom relief through acceleration of gastric emptying? An update and revision of the existing evidence. United European Gastroenterology Journal 2023. PMID: 36714973
15. Olausson EA et al. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. American Journal of Gastroenterology 2014. PMID: 24419482
16. Wierzbicka A, Ukleja A. Nutritional aspects in patients with gastroparesis. Current Opinion in Gastroenterology 2024. PMID: 38935298
17. Calles-Escandón J et al. Glucose sensor-augmented continuous subcutaneous insulin infusion in patients with diabetic gastroparesis: An open-label pilot prospective study. PLoS One 2018. PMID: 29652893
18. Koch KL et al. Satiety testing in diabetic gastroparesis: Effects of insulin pump therapy with continuous glucose monitoring on upper gastrointestinal symptoms and gastric myoelectrical activity. Neurogastroenterology and Motility 2020. PMID: 31574209
19. Ingrosso MR et al. Efficacy and Safety of Drugs for Gastroparesis: Systematic Review and Network Meta-analysis. Gastroenterology 2023. PMID: 36581089
20. Al-Saffar A et al. Gastroparesis, metoclopramide, and tardive dyskinesia: Risk revisited. Neurogastroenterology and Motility 2019. PMID: 31050085
21. Patel P et al. Safety and Efficacy of Highly Selective 5-Hydroxytryptamine Receptor 4 Agonists for Diabetic and Idiopathic Gastroparesis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2024. PMID: 38327939
22. Andrews CN et al. Prucalopride in diabetic and connective tissue disease-related gastroparesis: Randomized placebo-controlled crossover pilot trial. Neurogastroenterology and Motility 2021. PMID: 32743954
23. Pasricha TS, Pasricha PJ. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Gastroparesis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2019. PMID: 30396531
24. Martinek J et al. Endoscopic pyloromyotomy for the treatment of severe and refractory gastroparesis: a pilot, randomised, sham-controlled trial. Gut 2022. PMID: 35470243
25. Gonzalez JM et al. Gastric peroral endoscopic myotomy versus botulinum toxin injection for the treatment of refractory gastroparesis: results of a double-blind randomized controlled study. Endoscopy 2024. PMID: 38141620
26. Rajamanuri M et al. A Systematic Review of the Therapeutic Role of Gastric Pacemakers in Adults With Gastroparesis. Cureus 2021. PMID: 34584813
27. Kim KH et al. Acupuncture for symptomatic gastroparesis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30560568