Hormondoping: medicinske effekter og håndtering

Sammenfatning

Hormondoping omfatter først og fremmest ikke-medicinsk brug af anabole androgene steroider (AAS), men også væksthormon, insulin, erythropoietin, thyroideahormon, hCG og andre hormonlignende stoffer. AAS dominerer i klinisk praksis og bruges oftest af mænd, der styrketræner, for at opnå øget muskelmasse og et ændret udseende, snarere end af eliteidrætsudøvere. Præparaterne kombineres ofte i høje doser, og indholdet i illegale produkter er usikkert. Hyppige effekter er akne, gynækomasti, testikelatrofi, infertilitet, erytrocytose, dyslipidæmi, hypertension og humørændringer. Langvarig brug er associeret med kardiomyopati og præmatur koronar aterosklerose. Efter seponering kan hypogonadisme, depression, seksuel dysfunktion og fertilitetsproblemer vare ved i måneder eller længere.

Håndteringen skal være saglig og ikke-fordømmende. Kortlæg alle stoffer, administrationsmåder, seneste dosis, kumulativ eksponering, komorbiditet og patientens mål. Vurdér straks selvmordsrisiko, psykose, mani, brystsmerter, hjertesvigt, arytmi, tromboemboli, ikterus, svær infektion og hypoglykæmi. Basisudredningen omfatter blodtryk, objektiv undersøgelse inklusive injektionssteder, hæmatologiske prøver, elektrolytter, kreatinin, levertal, lipider, glukose eller HbA1c samt hormonprøver, når de kan tolkes. EKG og ekkokardiografi bør udføres ved langvarig brug, symptomer eller afvigende fund. Førstevalget er seponering og opfølgning, da behandling af abstinens og AAS-induceret hypogonadisme har svag videnskabelig evidens. Ved fortsat brug bør sundhedsvæsenet alligevel tilbyde risikoreduktion, infektionsscreening og gentagne muligheder for behandlingskontakt.

Baggrund og epidemiologi

Afgrænsning

Ved hormondoping forstås her ikke-medicinsk brug af hormoner, hormonanaloger eller stoffer, der påvirker hormonakser, med det formål at øge muskelmasse, styrke eller udholdenhed eller at reducere kropsfedt. Vægten ligger på klinisk genkendelse, medicinske konsekvenser og håndtering, ikke på jura eller antidopingtestning.

AAS omfatter testosteron og syntetiske androgenreceptoragonister som nandrolon, trenbolon, boldenon, stanozolol, oxandrolon og metandienon. Selektive androgenreceptormodulatorer, SARM, er ikke-steroide androgenreceptoragonister, som markedsføres som vævsselektive alternativer, men som mangler dokumenteret sikkerhed ved rekreativ brug.

Andre stoffer forekommer typisk som supplement:

• væksthormon og undertiden IGF-1 for en påstået anabol effekt
• insulin for vægtøgning og glykogenoplagring
• erythropoietin for øget ilttransport
• thyroideahormon, clenbuterol og dinitrophenol for vægttab
• hCG, clomifen, tamoxifen og aromatasehæmmere i forsøg på at modvirke gonadal suppression eller gynækomasti
• diuretika for at reducere kropsvæske før konkurrence
• stimulantia, opioider og andre rusmidler

Et sådant blandingsbrug vanskeliggør både diagnostik og kausalitetsvurdering. Effekten af et ukendt produkt kan desuden afvige fra etiketten. I en klinisk kohorte indeholdt kun omkring halvdelen af de analyserede AAS-produkter det angivne stof, og nogle indeholdt andre androgener eller manglede aktivt stof [1].

Forekomst og brugsmønstre

En metaanalyse af 187 studier estimerede den globale livstidsprævalens af AAS-brug til 3,3 procent. Prævalensen var 6,4 procent blandt mænd og 1,6 procent blandt kvinder, men heterogeniteten var meget stor [2]. Tallene bør tolkes med forsigtighed, da underrapportering, selekterede populationer og sammenblanding af AAS med kortikosteroider forekommer.

Den typiske patient er en mand mellem 20 og 40 år, der styrketræner. De fleste er ikke eliteidrætsudøvere. Motiver som øget muskelmasse, styrke, selvværd og kontrol over udseendet er hyppigere end konkurrencesucces. Kvinder udgør en lille andel af kliniske AAS-populationer, men risikerer udtalt og delvist irreversibel virilisering.

AAS bruges ofte i kure på 6 til 18 uger. I en prospektivt undersøgt gruppe var den estimerede gennemsnitlige ugentlige dosis tæt på 1 000 mg androgenækvivalenter, med en variation fra cirka 250 til 3 300 mg pr. uge. Til sammenligning overstiger en medicinsk substitutionsdosis af injicerbart testosteron sædvanligvis ikke omkring 100 mg pr. uge [1]. Hyppige strategier er:

• Stacking: flere AAS bruges samtidig.
• Cycling: behandlingsperioder veksler med pauser.
• Blast and cruise: højdosisperioder veksler med kontinuerlig lavere dosis, uden egentlig restitution.
• Post-cycle therapy: hCG, selektive østrogenreceptormodulatorer eller aromatasehæmmere bruges efter en kur. Strategien er ikke tilstrækkeligt videnskabeligt evalueret.

Op til omkring 30 procent af AAS-brugere kan udvikle afhængighedssyndrom. Typiske kendetegn er toleransudvikling, dosiseskalering, længere eller kontinuerlige kure, mislykkede seponeringsforsøg og genoptagelse for at undgå nedtrykthed, seksuel dysfunktion og tab af muskelmasse [3].

Virkningsmekanismer af betydning for håndteringen

AAS aktiverer androgenreceptoren og øger transkriptionen af gener, der påvirker proteinsyntese, muskelhypertrofi og erytropoiese. Effekterne er dosisafhængige og forstærkes af styrketræning. Samtidig hæmmer eksogene androgener hypothalamus og hypofyse gennem negativ feedback. LH og FSH falder, den intratestikulære testosteronkoncentration mindskes, og spermatogenesen hæmmes [4].

Testosteron kan omdannes til østradiol via aromatase og til dihydrotestosteron via 5-alfa-reduktase. Øget østrogeneksponering bidrager til gynækomasti og gonadotropinsuppression. Dihydrotestosteronrelaterede effekter omfatter akne, øget kropsbehåring og androgen alopeci. Syntetiske AAS adskiller sig med hensyn til aromatisering, levermetabolisme og halveringstid, men et rent anabolt og ikke-androgent steroidpræparat findes ikke.

Orale 17-alfa-alkylerede AAS er modificeret til at modstå leverens first pass-metabolisme og er særligt forbundet med kolestatisk leverskade. Injicerbare estere kan have lang depotvirkning. Efter den sidste injektion kan eksogen androgeneksponering derfor vare ved i uger eller måneder, hvilket er vigtigt ved tolkning af hormonprøver.

Væksthormon stimulerer IGF-1-produktion, lipolyse og vævsvækst, men giver hos raske primært øget fedtfri masse og væskeretention. Styrke og udholdenhed forbedres ikke konsekvent [5]. Insulin hæmmer proteolyse og øger glukoseoptagelsen, men en klinisk relevant yderligere anabol effekt hos raske er dårligt dokumenteret. Den centrale akutte risiko er i stedet hypoglykæmi [6]. Erythropoietin øger erytrocytmassen, hæmoglobin og ilttransporten, men medfører hyperviskositet og trombotisk risiko.

Klinisk billede

Anabole androgene steroider

Det kliniske billede varierer med stof, dosis, eksponeringstid, biologisk køn og samtidig brug af andre præparater. Fravær af symptomer udelukker ikke betydelig kardiovaskulær eller endokrin påvirkning.

Kardiovaskulære effekter

AAS påvirker blodtryk, lipider, erytropoiese, endotelfunktion, trombogenicitet og hjertemuskel. Prospektive data tyder på, at blodtryk, hæmatokrit og lipidprofil forværres under en kur, og at hjertets struktur og funktion påvirkes [7].

I et kontrolleret studie af 86 langvarige brugere og 54 styrketrænende ikke-brugere var venstre ventrikels uddrivningsfraktion i gennemsnit 52 procent hos brugerne og 63 procent hos kontrollerne. Den diastoliske funktion var også dårligere. Aktive brugere havde mere udtalt systolisk dysfunktion, mens den diastoliske påvirkning så ud til at vare længere ved efter seponering. Det koronare plakvolumen var større hos brugerne og steg med den kumulative eksponering [8].

Hjertesygdom skal derfor ikke afvises med henvisning til ung alder eller fysisk præstationsevne. Der bør spørges til AAS ved uforklaret venstre ventrikel-dysfunktion, udtalt hypertrofi, tidlig koronarsygdom eller pludseligt hjertestop hos en muskuløs patient.

Endokrine og reproduktive effekter

Gonadotropinsuppression er nærmest obligat under betydelig androgeneksponering. Testikelvolumen mindskes, og spermatogenesen kan ophøre. Azoospermi er beskrevet hos op til omkring 40 procent af mænd eksponeret for eksogent testosteron, men restitution er almindelig efter seponering [4]. Tiden til normalisering varierer fra måneder til flere år, og tidligere fertilitet garanterer ikke fuldstændig restitution.

Efter seponering optræder ofte en periode med lavt testosteron, træthed, nedsat libido, erektil dysfunktion, nedtrykthed og tab af styrke. Hos de fleste restitueres aksen spontant, men langvarig eller muligvis permanent hypogonadisme forekommer [9]. Normaliseringen af sædproduktionen halter ofte efter den hormonelle restitution.

Hos kvinder kan der opstå menstruationsforstyrrelser, infertilitet, mindsket brystvolumen, hirsutisme, androgen alopeci, klitorishypertrofi og dybere stemme. Stemmeændring og klitorishypertrofi kan være irreversible.

Psykiatriske effekter og afhængighed

Høje doser kan udløse irritabilitet, impulsivitet, hypomani, mani og mere sjældent psykose. Effekterne er individuelle. I kontrollerede studier med mindst 500 mg AAS pr. uge udviklede cirka 5 procent hypomane eller maniske syndromer, men virkelige brugere tager ofte højere doser og flere stoffer [10].

Seponering kan medføre anhedoni, apati, søvnforstyrrelse, koncentrationsbesvær, depression og suicidalitet. En systematisk oversigt fandt sammenhæng mellem AAS og affektive symptomer, psykotiske symptomer, spiseforstyrrelsesproblematik og muskeldysmorfi, men studiernes selektion og retrospektive design begrænser de kausale konklusioner [11].

Muskeldysmorfi indebærer en udtalt og funktionsnedsættende oplevelse af at være utilstrækkeligt muskuløs trods objektivt stor muskelmasse. Tilstanden kan drive fortsat brug trods organskade og bør aktivt afdækkes.

Leverpåvirkning

AAS-relateret leverskade er stærkest forbundet med orale 17-alfa-alkylerede præparater. Det karakteristiske billede er en langvarig, relativt inflammationsfattig kolestase med kløe, mørk urin og udtalt bilirubinstigning, mens ALAT og ASAT kan være kun moderat forhøjede [12].

Peliosis hepatis og leveradenom er sjældne, men alvorlige komplikationer. Hepatiske læsioner kan rumpere og bløde. Langvarig eksponering er også blevet associeret med hepatocellulært karcinom, men den absolutte risiko er ukendt.

Isoleret ASAT- eller ALAT-stigning efter hård træning er ikke ensbetydende med leverskade. Muskelpåvirkning kan især hæve ASAT. CK, GGT, bilirubin, basisk fosfatase, symptomer og tidsforløb skal vurderes samlet.

SARM kan forårsage en lignende kolestatisk lægemiddelinduceret leverskade med ikterus, kraftig bilirubinstigning og relativt beskedne transaminasestigninger. Produkterne er ikke godkendt til rekreativ brug, og indholdskontrollen er mangelfuld [13,14].

Nyrer og bevægeapparat

Stor muskelmasse og kreatintilskud kan give højt kreatinin uden tilsvarende nedsat nyrefunktion. Samtidig er AAS-brug blevet associeret med akut nyreskade, proteinuri og fokal segmental glomerulosklerose. Hypertension, ekstremt proteinindtag, dehydrering, NSAID, diuretika og rabdomyolyse kan bidrage [15]. Ved ekstrem muskelmasse er cystatin C eller direkte GFR-måling ofte mere informativ end kreatininbaseret eGFR alene.

Hurtig øgning af muskelstyrken uden tilsvarende tilpasning af senerne kan øge risikoen for seneruptur. Bilaterale eller usædvanlige senerupturer hos yngre styrketrænende personer bør give mistanke om AAS.

Infektionsrisiko

Intramuskulær eller subkutan injektion med kontamineret produkt, mangelfuld huddesinfektion eller delt injektionsudstyr kan forårsage absces, cellulitis, nekrotiserende infektion og blodbåren smitte. Hiv, hepatitis B og hepatitis C er rapporteret, selv om risikoniveauet generelt er lavere end ved intravenøst stofbrug [16,17]. Seksuel risikoadfærd og samtidigt stofbrug kan yderligere øge infektionsrisikoen.

Andre hormonpræparater

Væksthormon øger den fedtfri masse hos raske, men øgningen består delvis af væske og har ikke vist sig at give en tilsvarende øgning af styrken. Hyppige bivirkninger er ødem, ledsmerter, karpaltunnelsyndrom og træthed [5,18].

Erythropoietin øger hæmatokrit, hæmoglobin og maksimal iltoptagelse. En metaanalyse fandt hovedsageligt forbedringer ved maksimal belastning, mens resultaterne ved konkurrencelignende submaksimal belastning var mindre overbevisende [19]. Den medicinske risiko bestemmes primært af erytrocytose, hypertension og trombose, særligt ved dehydrering.

Udredning og diagnostik

Anamnese

Brug et neutralt og konkret sprog. Spørg hellere til præparater til muskelopbygning, fedttab og restitution end udelukkende til doping. Patientens tillid er central, da mange brugere forventer, at sundhedsvæsenet mangler viden eller kun vil opfordre dem til at stoppe.

Kortlæg:

• præparatnavne, foto af emballagen og om muligt indholdsdeklaration
• oral, intramuskulær eller subkutan administration
• dosis, interval, kurlængde og seneste dosis
• antal tidligere kure og kumulativt forbrug
• kontinuerlig brug eller blast and cruise
• post-cycle therapy og lægemidler mod bivirkninger
• væksthormon, insulin, erythropoietin, thyroideahormon, SARM, stimulantia og diuretika
• alkohol, nikotin, kokain, amfetamin, cannabis, opioider og andre rusmidler
• injektionsteknik, deling af udstyr og seksuel risiko
• kosttilskud, proteinindtag, kreatin, NSAID og dehydrering
• brystsmerter, dyspnø, palpitationer, synkope og nedsat præstationsevne
• libido, erektion, menstruation, ønske om fertilitet og tidligere fertilitet
• søvn, irritabilitet, aggressivitet, depression, selvmordstanker og kropsopfattelse
• tidligere kryptorkisme, testikelsygdom, gynækomasti, hypogonadisme og infertilitet
• motivation for fortsat brug og parathed til forandring

Objektiv undersøgelse

Undersøgelsen bør omfatte:

• hvileblodtryk, puls, saturation, vægt og taljeomkreds
• hjerte- og lungestetoskopi samt tegn på hjertesvigt
• akne, alopeci, striae, ikterus og ødem
• brystkirtler og, når det er relevant, testikelstørrelse
• tegn på virilisering hos kvinder
• injektionssteder, hudinfektioner og abscesser
• sener og muskler ved smerter eller funktionstab
• psykisk tilstand inklusive agitation, psykose, mani og selvmordsrisiko
• akromegaloide træk, makroglossi og karpaltunnelsymptomer ved brug af væksthormon

Laboratorieprøver

Hormonprøver taget kort efter en injektion er ofte vanskelige at tolke. Under aktiv AAS-brug er LH og FSH sædvanligvis lave. Testosteron kan være højt, normalt eller lavt afhængigt af stoffet og analysens krydsreaktivitet. Lavt SHBG og lavt HDL styrker mistanken, men er ikke diagnostiske.

Efter seponering ses typisk lavt testosteron sammen med lavt eller inadækvat normalt LH og FSH. Hvis udtalt suppression vedvarer mere end cirka tre måneder efter den seneste langtidsvirkende injektion, bør fortsat skjult brug og andre årsager til hypogonadotrop hypogonadisme overvejes [1].

Kardiel og målrettet udredning

Hvile-EKG bør tages ved symptomer, langvarig eksponering, hypertension, erytrocytose eller samtidig brug af stimulantia. Ekkokardiografi er indiceret ved dyspnø, nedsat præstationsevne, ødem, mislyd, EKG-forandring eller langvarig højdosiseksponering. Hjerteskademarkører og akut billeddiagnostik styres af symptombilledet.

Overvej:

• langtids-EKG ved palpitationer eller synkope
• arbejdstest eller koronar udredning ved mistænkt iskæmisk sygdom
• ultralyd af leveren eller anden billeddiagnostik ved ikterus, fokale symptomer eller vedvarende levertalsafvigelse
• sædanalyse ved ønske om fertilitet, sædvanligvis først efter en indledende restitutionsperiode
• psykiatrisk vurdering ved depression, afhængighed, muskeldysmorfi, aggression eller psykose
• dyrkning og ultralyd ved mistænkt injektionsabsces

Kommercielle dopingpaneler er sjældent nødvendige for den medicinske håndtering. En negativ test udelukker ikke brug, og klinisk behandling skal ikke sammenblandes med disciplinær antidopingkontrol.

flowchart TD
A["Mistænkt eller oplyst<br>hormondoping"] --> B["Vurdér akut fare:<br>psykiatri, hjerte, glukose,<br>infektion og lever"]
B -->|"Akut fare"| C["Akut hospitalsbehandling<br>og organspecifik behandling"]
B -->|"Ingen akut fare"| D["Kortlæg præparater, dosis,<br>seneste indtag og andre stoffer"]
D --> E["Undersøgelse og basisprøver:<br>blodtryk, hæmatologi, nyre,<br>lever, lipider og glukose"]
E --> F["Vurdér afhængighed,<br>ønske om fertilitet og<br>parathed til at stoppe"]
F -->|"Vil stoppe"| G["Seponering, støtte og<br>planlagt kontrol"]
F -->|"Fortsætter"| H["Risikoreduktion,<br>infektionsforebyggelse og<br>fortsat motivationsarbejde"]
G --> I["Vedvarende symptomer eller<br>afvigende prøver efter restitution"]
I --> J["Målrettet endokrinologisk,<br>kardiologisk, psykiatrisk<br>eller fertilitetsudredning"]

Differentialdiagnoser

AAS-brug kan både efterligne og maskere anden sygdom. Undgå at tilskrive alle fund dopingeksponeringen.

Behandling

Akutte tilstande

Akut håndtering følger de sædvanlige principper for det pågældende organsvigt eller forgiftning. Kontakt den svenske Giftinformationscentralen ved ukendt stof, clenbuterol, dinitrophenol, insulinoverdosis eller kompleks blandingsforgiftning.

Øjeblikkelig hospitalsvurdering er påkrævet ved:

• hypoglykæmi, bevidsthedspåvirkning eller kramper
• brystsmerter, synkope, arytmi eller akut dyspnø
• fokale neurologiske symptomer eller mistænkt tromboemboli
• hypertermi, metabolisk acidose eller kredsløbssvigt
• psykose, svær mani, voldsrisiko eller suicidalitet
• ikterus med koagulationspåvirkning, encefalopati eller hurtigt stigende levertal
• sepsis, nekrotiserende infektion eller dyb injektionsabsces
• rabdomyolyse, hyperkaliæmi eller akut nyreskade

Insulinudløst hypoglykæmi behandles straks med glukose i henhold til lokal akutinstruks, med gentagne glukosekontroller og tilstrækkelig lang observation, da depotinsulin kan give tilbagevendende hypoglykæmi. Kalium skal monitoreres, men korrigeres med forsigtighed, da hypokaliæmien kan skyldes intracellulær forskydning.

Clenbuterol giver et beta-adrenergt toksidrom med takykardi, tremor, hypokaliæmi og undertiden laktatacidose. Behandlingen er monitorering, forsigtig væsketerapi, elektrolytkontrol og symptomstyret toksikologisk behandling. Dinitrophenol forårsager ukontrolleret varmeproduktion ved afkobling af den oxidative fosforylering. Der findes ingen specifik antidot. Tidlig intensiv behandling, aktiv nedkøling og aggressiv understøttende behandling er nødvendige.

Samtale og forandringsarbejde

En kategorisk besked om, at patienten skal stoppe, uden fortsat tilbud om behandling, er sjældent tilstrækkelig. Anerkend de effekter, patienten faktisk oplever, som øget styrke og muskelmasse, samtidig med at risiciene forklares konkret. Overdrivelser skader tilliden.

Drøft:

• sammenhængen mellem kumulativ eksponering og kardiovaskulær risiko
• at normale prøver ikke viser, at fortsat brug er sikker
• forventet tab af muskelmasse efter seponering
• en mulig periode med træthed, lav libido og depression
• konsekvenser for fertiliteten
• at post-cycle therapy mangler tilstrækkelig evidens
• hvilke kontakter og hvilken opfølgning der tilbydes

Evidensen for specifikke seponeringsinterventioner er meget svag. En oversigt over 109 behandlingsrapporter fandt næsten udelukkende kasuistikker og caseserier, uden kontrollerede studier af afhængighedsbehandling eller seponering [3].

Seponering af AAS

Ved episodisk brug og håndterbare symptomer kan AAS sædvanligvis seponeres uden farmakologisk nedtrapning. Langtidsvirkende depotpræparater giver i sig selv en gradvist faldende eksponering. Patienten bør forberedes på, at hypogonadale symptomer kan være mest udtalte først, når den eksogene androgenkoncentration er faldet.

Ved kontinuerlig højdosisbrug, tidligere svær depression, suicidalitet, betydelig afhængighed eller gentagne mislykkede seponeringsforsøg er der behov for en individualiseret og ofte tværfaglig plan. Endokrinolog, misbrugslæge og psykiater kan have behov for at samarbejde. Ordination af testosteron som generel nedtrapning er ikke evidensbaseret og kan fastholde gonadotropinsuppression og afhængighedsadfærd.

Depression behandles efter sædvanlige psykiatriske principper, men selvmordsrisikoen skal følges tættere i de første måneder efter seponering. Psykoterapeutiske indsatser bør rettes mod afhængighed, selvværd, muskeldysmorfi, træningsidentitet og frygt for kropslige forandringer.

AAS-induceret hypogonadisme

Hvis symptomerne er tålelige, og den seneste injektion ligger mindre end tre måneder tilbage, er en afventende strategi sædvanligvis passende. Prøvetagning kan foretages for at udelukke anden sygdom, men giver ofte begrænset information om den endelige restitution.

Ved vedvarende symptomer efter cirka tre måneder:

1. Bekræft, at AAS og post-cycle therapy reelt er ophørt.
2. Tag morgenprøve med testosteron, LH, FSH og SHBG, gerne gentaget.
3. Udred andre årsager til hypogonadisme, hvis restitutionen udebliver.
4. Vurdér ønsket om fertilitet, før nogen hormonbehandling indledes.
5. Fortsæt den afventende strategi, hvis testosteron stiger, og symptomerne er håndterbare.

Selektive østrogenreceptormodulatorer er blevet brugt til at stimulere LH, FSH og endogent testosteron, men brugen hos mænd er sædvanligvis uden for godkendt indikation, og langtidsdata mangler. Risici omfatter tromboemboli, synsbivirkninger og ukendte effekter på knogler og seksualfunktion. Specialistvurdering anbefales.

Testosteronsubstitution skal ikke gives til en patient, der ønsker fertilitet, da behandlingen yderligere hæmmer spermatogenesen. Den bør kun overvejes ved veldokumenteret vedvarende hypogonadisme efter tilstrækkelig observation og udredning, når fertilitet ikke ønskes, og fortsat AAS-brug er ophørt.

Infertilitet

Aktuelle AAS og testosteron skal seponeres. Sædanalyse i de første måneder efter seponering kan bekræfte suppression, men kan ikke sikkert forudsige den endelige restitution. En klinisk oversigt anbefaler, at man i ukomplicerede tilfælde venter omkring seks måneder, før sædanalyse bruges som grundlag for aktiv behandling [1].

Data fra studier af hormonel prævention hos mænd viser, at omkring 67 procent genvinder spermatogenesen inden for seks måneder, men restitutionen går langsommere ved højere alder og længere eksponering [4]. Ved vedvarende azoospermi eller udtalt oligospermi bør patienten henvises til androlog eller speciallæge i reproduktionsmedicin. Udredningen omfatter gentagne sædprøver, testosteron, LH, FSH, testikelvolumen og ved behov genetisk diagnostik.

hCG kan stimulere Leydig-celler og intratestikulært testosteron. Ved vedvarende hypogonadotrop hypogonadisme og infertilitet er hCG og undertiden FSH eller en selektiv østrogenreceptormodulator blevet brugt, men behandlingen bør styres af en specialist, da regimerne bygger på begrænsede studier og fertilitetsdata fra andre patientgrupper [4,20].

Gynækomasti

Udeluk testikeltumor, anden hCG-producerende tumor, leversygdom, nyresvigt, hyperthyreose og lægemiddelårsag. Nyopstået øm gynækomasti kan aftage efter seponering af AAS. Tamoxifen kan forsøges ved vedvarende smertefuld gynækomasti, mens langvarig fibrøs gynækomasti ofte kræver kirurgisk vurdering [1].

Lægemiddeldoser ved specialistbehandling

Doserne nedenfor er foreslået i kliniske oversigter, men understøttes ikke af robuste randomiserede studier for AAS-relaterede tilstande. Clomifen og hCG skal ved denne indikation håndteres af læger med andrologisk eller endokrinologisk erfaring.

De højere hCG-doser og kombinationsregimer, der er beskrevet i fertilitetslitteraturen, skal ikke bruges rutinemæssigt i primærsektoren eller uden specialistforankring. Evidensen består hovedsageligt af retrospektive serier og ekspertalgoritmer [20].

Risikoreduktion ved fortsat brug

Fortsat brug skal ikke sanktioneres gennem ordination af AAS eller gennem besked om, at normale kontroller betyder sikkerhed. Samtidig bør sundhedsvæsenet mindske umiddelbare risici og bevare den terapeutiske alliance.

Rådgiv om at:

• aldrig dele kanyle, sprøjte, ampul eller flerdosisbeholder
• bruge sterilt engangsudstyr og undgå injektion i inflammeret hud
• søge tidligt ved rødme, hævelse, feber eller tiltagende smerter
• vaccinere mod hepatitis B ved risiko og manglende immunitet
• teste for hiv, hepatitis B og hepatitis C ved relevant eksponering
• undgå kombination med insulin, erythropoietin, stimulantia, diuretika og dinitrophenol
• undgå dehydrering, særligt sammen med erytrocytose eller diuretika
• undgå NSAID ved dehydrering, rabdomyolyse eller nyrepåvirkning
• ikke stole på illegale produkters etiket eller sterilitet
• afstå fra bloddonation som egenbehandling af erytrocytose uden medicinsk vurdering

Udlevering af injektionsudstyr og lavtærskelkontakt kan skabe en vej ind i sundhedsvæsenet. Sådanne programmer har engageret AAS-brugere, men deres effekt på seponering og langsigtet sygelighed er utilstrækkeligt undersøgt [3].

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Planlæg genbesøg efter 4 til 12 uger afhængigt af risikoprofilen. Kortere interval er nødvendigt ved depression, udtalt hypertension, erytrocytose, leverpåvirkning eller nylig seponering efter langvarig brug.

Følg:

• blodtryk og symptomer
• hæmatologiske prøver, levertal, kreatinin og elektrolytter
• lipider og glukosemetabolisme
• vægt, ødem og fysisk præstationsevne
• depression, selvmordsrisiko, søvn og tilbagefald
• testosteron, LH og FSH, når der er gået tilstrækkelig tid til, at de kan tolkes
• fertilitet i henhold til patientens mål
• hjertefunktion ved tidligere afvigelse

Erytrocytose, dyslipidæmi, blodtryksstigning og akne bedres ofte efter seponering. Leverkolestase kan derimod vare ved i flere måneder, selv om præparatet er seponeret. Nyopstået eller tiltagende ikterus kræver fortsat kontrol, indtil bilirubin og leverfunktion er normaliseret.

Langtidsprognose

De fleste kortsigtede hormonelle og metaboliske forandringer er i det mindste delvist reversible. I HAARLEM-studiet normaliseredes gonadefunktionen hos flertallet efter ophørt brug, mens påvirkningen af blodtryk, hæmatokrit, lipider og hjertefunktion understøtter en mekanisme for fremtidig aterosklerose og kardiomyopati [7].

Prognosen forværres af:

• flere års kumulativ AAS-eksponering
• kontinuerlig blast and cruise-brug
• hypertension, udtalt dyslipidæmi eller erytrocytose
• væksthormon, erythropoietin, insulin eller stimulantia i kombination
• rygning, kokain og andet stofbrug
• søvnapnø og fedme
• tidligere myokardieinfarkt, apopleksi eller hjertesvigt
• afhængighed, muskeldysmorfi og gentagne tilbagefald

Den kardiovaskulære risiko bør følges også efter seponering, da koronar aterosklerose ikke kan forventes at gå hurtigt tilbage, og diastolisk dysfunktion kan vare ved [8]. Patienter med dokumenteret kardiomyopati, koronarsygdom, betydende arytmi eller kronisk nyresygdom har behov for sædvanlig specialistopfølgning, uanset om hormonbrugen ophører.

Kilder

1. de Ronde W, Smit DL. Anabolic androgenic steroid abuse in young males. Endocrine Connections 2020. PMID: 32229704
2. Sagoe D, Molde H, Andreassen CS et al. The global epidemiology of anabolic-androgenic steroid use: a meta-analysis and meta-regression analysis. Annals of Epidemiology 2014. PMID: 24582699
3. Bates G, Van Hout MC, Teck JTW et al. Treatments for people who use anabolic androgenic steroids: a scoping review. Harm Reduction Journal 2019. PMID: 31888665
4. Tatem AJ, Beilan J, Kovac JR et al. Management of Anabolic Steroid-Induced Infertility: Novel Strategies for Fertility Maintenance and Recovery. World Journal of Men's Health 2020. PMID: 30929329
5. Siebert DM, Rao AL. The Use and Abuse of Human Growth Hormone in Sports. Sports Health 2018. PMID: 29932857
6. Di Girolamo FG, Biasinutto C, Mangogna A et al. Metabolic Consequences of Anabolic Steroids, Insulin, and Growth Hormone Abuse in Recreational Bodybuilders: Implications for the World Anti-Doping Agency Passport. Sports Medicine Open 2024. PMID: 38536564
7. Smit DL, Bond P, de Ronde W. Health effects of androgen abuse: a review of the HAARLEM study. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2022. PMID: 35938779
8. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G et al. Cardiovascular Toxicity of Illicit Anabolic-Androgenic Steroid Use. Circulation 2017. PMID: 28533317
9. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertility and Sterility 2014. PMID: 24636400
10. Kanayama G, Hudson JI, Pope HG Jr. Illicit anabolic-androgenic steroid use. Hormones and Behavior 2010. PMID: 19769977
11. Piacentino D, Kotzalidis GD, Del Casale A et al. Anabolic-androgenic steroid use and psychopathology in athletes. A systematic review. Current Neuropharmacology 2015. PMID: 26074746
12. Petrovic A, Vukadin S, Sikora R et al. Anabolic androgenic steroid-induced liver injury: An update. World Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 36051334
13. Mohideen H, Hussain H, Dahiya DS et al. Selective Androgen Receptor Modulators: An Emerging Liver Toxin. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2023. PMID: 36479151
14. Leciejewska N, Jędrejko K, Gómez-Renaud VM et al. Selective androgen receptor modulator use and related adverse events including drug-induced liver injury: Analysis of suspected cases. European Journal of Clinical Pharmacology 2024. PMID: 38059982
15. Tidmas V, Brazier J, Hawkins J et al. Nutritional and Non-Nutritional Strategies in Bodybuilding: Impact on Kidney Function. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35409969
16. Ip EJ, Yadao MA, Shah BM et al. Infectious disease, injection practices, and risky sexual behavior among anabolic steroid users. AIDS Care 2016. PMID: 26422090
17. Rich JD, Dickinson BP, Feller A et al. The infectious complications of anabolic-androgenic steroid injection. International Journal of Sports Medicine 1999. PMID: 10606223
18. Warrier AA, Azua EN, Kasson LB et al. Performance-Enhancing Drugs in Healthy Athletes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. Sports Health 2024. PMID: 37688400
19. Trinh KV, Diep D, Chen KJQ et al. Effect of erythropoietin on athletic performance: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Sport and Exercise Medicine 2020. PMID: 32411382
20. Corona G, Rastrelli G, Marchiani S et al. Consequences of Anabolic-Androgenic Steroid Abuse in Males; Sexual and Reproductive Perspective. World Journal of Men's Health 2022. PMID: 34169679