Ileus og tarmobstruktion

Sammenfatning

Ileus er et klinisk syndrom, hvor passagen af tarmindhold er ophævet eller stærkt besværet. I svensk klinisk sprogbrug omfatter begrebet både mekanisk tarmobstruktion og funktionel motilitetsforstyrrelse, paralytisk ileus eller pseudoobstruktion. Tilstandene skal adskilles, fordi behandlingen er forskellig.

Mekanisk tyndtarmsobstruktion skyldes oftest postoperative adhærencer, men inkarcererede hernier, tumor, Crohns sygdom, volvulus, invagination og galdestensileus er vigtige alternativer. Kolonobstruktion skyldes hos voksne primært kolorektal cancer, divertikulær striktur eller volvulus. Postoperativ paralytisk ileus er almindelig efter abdominalkirurgi og forstærkes af inflammation, opioider, elektrolytforstyrrelser og immobilisering [1,2].

Typiske symptomer er kolikagtige mavesmerter, opkastning, abdominal distension og ophørt afgang af flatus og fæces. Symptombilledet varierer med obstruktionens niveau og grad. Diarré eller fortsat afføring udelukker ikke partiel eller tidlig obstruktion.

Alle patienter med mistænkt ileus skal vurderes hurtigt. Peritonitis, konstante eller tiltagende smerter, hæmodynamisk påvirkning, metabolisk acidose, stigende laktat eller CT-tegn på lukket slynge, iskæmi eller perforation betyder behov for øjeblikkelig kirurgisk vurdering. Normale laboratorieprøver eller fravær af peritonitis udelukker ikke tarmiskæmi.

CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast er førstevalgsundersøgelsen hos de fleste voksne. Den kan bekræfte obstruktion, lokalisere overgangsstedet, identificere årsagen og påvise komplikationer. En nyere metaanalyse fandt en samlet sensitivitet på 90 procent og en specificitet på 88,8 procent for tarmobstruktion, men sensitiviteten for iskæmi var betydeligt lavere, 47 procent [3]. Det kliniske forløb og gentagne undersøgelser er derfor afgørende, også efter en tilsyneladende beroligende CT.

Ukompliceret adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion kan som regel initialt behandles med faste, intravenøs væske, korrektion af elektrolytter, selektiv ventrikeldekompression og tæt observation. Peritonitis, strangulation, iskæmi, perforation, inkarcereret hernie og klinisk forværring er kontraindikationer mod fortsat konservativ behandling. Hvis obstruktionen ikke svinder, bør operation som regel ikke udskydes ud over omkring 72 timer [1].

Baggrund og epidemiologi

Definitioner

Ved simpel mekanisk obstruktion ophobes væske og luft proksimalt for hindringen. Tarmlumen udvides, sekretion og ødem øges, og betydelige mængder væske kan bindes i tarmen og peritonealhulen. Følgen er hypovolæmi, elektrolytforstyrrelser, nyrepåvirkning og risiko for aspiration. Ved strangulation hæmmes først det venøse afløb, hvilket efterfølges af ødem, blødning, arterielt kredsløbssvigt, nekrose og perforation.

Tyndtarmsobstruktion

Postoperative adhærencer er den hyppigste årsag til tyndtarmsobstruktion og står for omkring 60 procent af tilfældene i flere kirurgiske materialer [1]. En systematisk oversigt fandt, at tyndtarmsobstruktion uanset årsag opstod hos omkring 9 procent efter abdominal operation, mens verificeret adhærensbetinget obstruktion forekom hos omkring 2 procent. Blandt patienter, hvor årsagen til tyndtarmsobstruktionen var kendt, stod adhærencer for 56 procent, men resultaterne varierede betydeligt mellem studierne [2].

Risikoen er særlig høj efter kolorektal kirurgi, gynækologisk tumorkirurgi og omfattende børnekirurgi. Efter kolektomi får omtrent hver tiende patient mindst én episode af tyndtarmsobstruktion inden for tre år [1]. Adhærenskomplikationer kan debutere mange år efter den oprindelige operation.

Af patienter med adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion skal omkring 20 til 30 procent opereres. I guidelinemateriale er hospitalsmortaliteten anslået til cirka 3 procent per episode, men risikoen varierer betydeligt med alder, komorbiditet, iskæmi og behov for tarmresektion [1].

Tidligere laparotomi øger sandsynligheden for adhærencer, men fravær af tidligere abdominalkirurgi udelukker ikke en benign eller adhærenslignende årsag. I studier af patienter med såkaldt uberørt abdomen skyldtes næsten halvdelen af tilfældene adhærencer. Malignitet forekom hos cirka 4 til 13 procent. Disse patienter kan derfor ofte håndteres efter de samme principper som andre patienter, forudsat at CT ikke viser tumor, hernie, lukket slynge eller anden årsag, der kræver operation [4].

Kolonobstruktion

Kolonobstruktion er mindre hyppig end tyndtarmsobstruktion, men medfører betydelig risiko for perforation, sepsis og mortalitet. Kolorektal cancer, divertikelsygdom og volvulus står tilsammen for størstedelen af tilfældene. Kolorektal cancer står i mange materialer for omkring 60 procent af de akutte kolonobstruktioner, og de fleste obstruerende tumorer sidder distalt for venstre kolonfleksur [7].

Ved kompetent ileocøkalklap dannes et lukket kolonkompartment mellem klappen og obstruktionen. Trykket bliver højest i cøkum, som har den største diameter og dermed den største vægspænding. Tiltagende cøkumdilatation øger risikoen for iskæmi og diastatisk perforation.

Kolorektal cancer debuterer akut med obstruktion eller perforation hos en betydelig minoritet. Akut obstruktion kan være forbundet med dehydrering, underernæring, fremskreden tumorsygdom og dårligere forudsætninger for primær anastomose end ved elektiv kirurgi [8].

Kolonvolvulus står for omtrent 10 til 15 procent af kolonobstruktionerne i mange vestlige materialer. Sigmoideumvolvulus er hyppigst og rammer især ældre, ofte institutionaliserede personer med kronisk obstipation, neurologisk eller psykiatrisk sygdom og redundant sigmoideum. Cøkalvolvulus forekommer ofte hos noget yngre patienter og behandles som regel kirurgisk [9,10].

Postoperativ og funktionel ileus

En forbigående hæmning af tarmmotiliteten er forventelig efter større abdominalkirurgi. Postoperativ ileus bliver patologisk, når motilitetsforstyrrelsen er så udtalt eller langvarig, at patienten ikke tåler peroral ernæring, får opkastninger eller vedvarende distension og ikke følger det forventede postoperative forløb.

Den rapporterede incidens efter kolorektal kirurgi varierer mellem cirka 10 og 30 procent, delvis på grund af forskellige definitioner [13]. Risikofaktorer omfatter:

• åben kirurgi
• lang operationstid og omfattende tarmmanipulation
• større blødning eller transfusionsbehov
• høj opioiddosis
• overdreven intravenøs væsketilførsel
• immobilisering
• høj alder og betydelig komorbiditet
• infektion, anastomoselækage eller anden intraabdominal komplikation
• hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og andre metaboliske forstyrrelser

Postoperativ ileus er multifaktoriel. Sympatikusaktivering, anæstesimidler, opioider og lokal inflammation i tarmens muskellag hæmmer den neuromuskulære aktivitet. En nyopstået eller tiltagende postoperativ ileus skal dog ikke automatisk betragtes som benign. Mekanisk obstruktion, intern herniering, absces, anastomoselækage og mesenteriel iskæmi skal overvejes.

Klinisk billede

Anamnese

Spørg til:

• symptomdebut og tidsforløb
• kolikagtige eller konstante smerter
• opkastninger, mængde og karakter
• seneste afgang af flatus og fæces
• diarré eller blod per rectum
• tidligere abdominal- eller bækkenkirurgi
• tidligere episoder med ileus
• kendte hernier
• inflammatorisk tarmsygdom, divertikulitis eller cancer
• strålebehandling mod abdomen eller bækken
• utilsigtet vægttab og ændrede afføringsvaner
• lægemidler, særligt opioider, antikolinergika, calciumantagonister og lægemidler mod Parkinsons sygdom
• diabetes, neurologisk sygdom og anden systemisk sygdom
• nylig kirurgi, traume, sepsis eller langvarig immobilisering

Kolikagtige smerter taler for mekanisk obstruktion. Overgang til konstante, intense eller lokaliserede smerter er et advarselstegn for strangulation, iskæmi eller perforation.

Opkastninger optræder tidligt ved høj tyndtarmsobstruktion og senere ved distal tyndtarmsobstruktion eller kolonobstruktion. Udtalt distension er hyppigere ved distal obstruktion. Fækulente opkastninger taler for langvarig distal obstruktion, men er ikke specifikke.

Ophørt afgang af flatus og fæces taler for komplet obstruktion. Ved partiel obstruktion kan patienten fortsat have afføring eller vandig diarré. Tidligt i forløbet kan afføring, der allerede befinder sig distalt for hindringen, passere.

Objektiv undersøgelse

Vurdér straks:

• bevidsthedsniveau og almentilstand
• respirationsfrekvens og saturation
• puls og blodtryk
• temperatur
• perifert kredsløb og diurese
• tegn på dehydrering eller sepsis

Abdominalundersøgelsen skal omfatte inspektion, auskultation, palpation, perkussion og grundig undersøgelse af operationsar og samtlige brokporte. Rektaleksploration foretages ved mistanke om distal obstruktion, fækalom, rektaltumor eller gastrointestinal blødning.

Tidligt ved mekanisk obstruktion kan tarmlydene være højfrekvente og klingende. Sene eller komplicerede tilfælde kan have sparsomme eller ophævede tarmlyde. Auskultationsfund har begrænset diagnostisk præcision og må ikke alene bruges til at skelne mekanisk fra paralytisk ileus.

Alarmsymptomer og alarmtegn

Følgende skal udløse øjeblikkelig kirurgisk vurdering:

• peritonitis eller défense musculaire
• konstante eller hurtigt tiltagende smerter
• smerter, der er uforholdsmæssige i forhold til abdominalfundet
• hæmodynamisk ustabilitet
• feber, takykardi eller nyopstået konfusion
• metabolisk acidose eller stigende laktat
• leukocytose eller hurtigt stigende inflammationsmarkører
• inkarcereret eller smertefuld hernie
• hæmatokesi sammen med obstruktive symptomer
• CT-tegn på lukket slynge, nedsat vægopladning, pneumatose, portal gas, fri luft eller betydelig fri væske

Den objektive undersøgelse har lav sensitivitet for strangulation. I en guidelinesammenfatning var sensitiviteten for den objektive undersøgelse kun omkring 48 procent, også når erfarne klinikere undersøgte patienterne [1]. Fravær af peritonitis må derfor ikke bruges som argument for at udelukke iskæmi.

Differentialdiagnoser

Ved diffus kolondilatation skal mekanisk kolonobstruktion, akut kolonpseudoobstruktion og toksisk megakolon adskilles. Toksisk megakolon kræver radiologisk kolondilatation sammen med svær inflammatorisk eller infektiøs colitis og systemisk toksicitet. Koloskopi og kontrastindhældning kan være farlige ved udtalt colitis og truende perforation.

Udredning

Initial håndtering og overvågning

Udredning og behandling skal foregå parallelt:

1. Vurdér vitalparametre og tegn på sepsis eller shock.
2. Anlæg intravenøs adgang, og påbegynd balanceret krystalloid ved hypovolæmi.
3. Giv tilstrækkelig analgesi og antiemetika.
4. Hold patienten fastende ved mistanke om højgradig obstruktion.
5. Kontakt kirurg tidligt.
6. Bestil akut billeddiagnostik.
7. Følg diurese, væskebalance og klinisk forløb.

Smertelindring skal ikke tilbageholdes af frygt for at maskere abdominalfundet. Patienten skal derimod undersøges igen efter analgesi og resuscitering.

Laboratorieprøver

Relevante initiale prøver er:

• hæmatologiske basisprøver
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin og carbamid
• glukose
• levertal
• lipase ved relevant differentialdiagnostik
• venøs eller arteriel blodgas med laktat
• magnesium og calcium ved paralytisk ileus
• koagulationsprøver forud for mulig operation
• blodtypebestemmelse og forligelighedsundersøgelse ved sandsynlig kirurgi
• bloddyrkning ved sepsis eller feber
• graviditetstest, når relevant

Hyppige fund er hæmokoncentration, leukocytose, hypokaliæmi, hypokloræmi, metabolisk alkalose efter langvarige opkastninger og prærenal nyrepåvirkning. Ved iskæmi eller sepsis kan der udvikles metabolisk acidose og laktatstigning.

Ingen enkelt biomarkør kan sikkert bekræfte eller udelukke tarmiskæmi. En metaanalyse fandt, at CRP, neutrofil-lymfocyt-ratio, D-dimer og laktat havde komplementær diagnostisk værdi, men tærskelværdier og resultater varierede betydeligt mellem studierne [5]. Normalt laktat tidligt i forløbet udelukker ikke strangulation.

CT

CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast er førstevalgsmetoden hos de fleste voksne. Undersøgelsen skal så vidt muligt besvare:

• foreligger der mekanisk obstruktion
• hvor ligger overgangsstedet
• er obstruktionen partiel eller komplet
• er der ét eller flere overgangssteder
• hvad er årsagen
• foreligger der lukket slynge
• er der tegn på iskæmi, nekrose eller perforation
• foreligger der malignitet, inflammatorisk sygdom, absces eller hernie

Typiske tegn på mekanisk obstruktion er dilateret tarm proksimalt, kollaberet tarm distalt og et overgangssted derimellem. Adhærencer ses sjældent direkte. Diagnosen bliver derfor ofte sandsynlig, når der er et tydeligt overgangssted uden synlig tumor, hernie eller anden forklaring.

Tegn, der øger sandsynligheden for operation eller iskæmi, omfatter fri intraperitoneal væske, højgradig obstruktion, mesenterielt ødem eller inflammatoriske forandringer, fortykket tarmvæg og lukket slynge. I en systematisk oversigt var fri væske, højgradig obstruktion og mesenteriel inflammation tydeligt associeret med operation. Fri væske og fortykket tarmvæg var associeret med iskæmi [6].

CT må ikke forsinke operation ved åbenlys perforation, peritonitis eller ustabilitet. Den begrænsede sensitivitet for iskæmi betyder også, at tiltagende smerter eller klinisk forværring vejer tungt, selv når radiologien er usikker [3].

Røntgen af abdomen

Konventionel røntgenoversigt over abdomen kan påvise dilaterede tarmslynger, væskespejl, fravær af distal luft og undertiden fri luft. Sensitiviteten er dog utilstrækkelig, og undersøgelsen giver begrænset information om årsag, lukket slynge og iskæmi. En normal røntgenoversigt udelukker ikke ileus.

Røntgenoversigt over abdomen kan være nyttig, når CT ikke er umiddelbart tilgængelig, ved opfølgning af vandopløselig kontrast eller ved mistanke om typisk sigmoideumvolvulus.

Ultralyd og MR

Ultralyd kan vise dilaterede væskefyldte tyndtarmsslynger, frem- og tilbagegående tarmindhold og fri væske. Metoden er operatørafhængig, men kan være særligt nyttig hos børn, gravide og ustabile patienter, hvor der er behov for hurtig vurdering ved sengen.

MR kan overvejes under graviditet eller hos yngre patienter, der har brug for gentagne undersøgelser, forudsat at den er hurtigt tilgængelig og ikke forsinker nødvendig behandling.

Endoskopi

Akut koloskopi er ikke en rutineundersøgelse ved uafklaret ileus. Den kan anvendes til:

• detorsion af ukompliceret sigmoideumvolvulus
• dekompression ved akut kolonpseudoobstruktion
• diagnostik og biopsi ved stabil malign kolonobstruktion
• anlæggelse af selvekspanderende metalstent hos udvalgte patienter

Endoskopi skal undgås eller afbrydes ved mistanke om perforation, fremskreden iskæmi eller peritonitis.

Diagnostiske kriterier

Der findes ingen universelle kliniske kriterier, som alene bekræfter ileus. Diagnosen bygger på en kombination af symptomer, objektive fund og billeddiagnostik.

Mekanisk tyndtarmsobstruktion

Diagnosen er sandsynlig, når følgende foreligger:

1. Kliniske symptomer forenelige med obstruktion, som regel mavesmerter, opkastninger, distension eller ophævet afgang af flatus.
2. Proksimal tyndtarmsdilatation med distal dekompression.
3. Et overgangssted eller anden mekanisk årsag på CT.

Partiel og komplet obstruktion er et kontinuum. Fortsat afgang af flatus eller fæces taler for partiel obstruktion, men udelukker ikke et alvorligt forløb.

Adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion

Adhærenser som årsag er sandsynlig ved:

• tidligere abdominal- eller bækkenkirurgi
• typisk overgangssted på CT
• fravær af synlig tumor, hernie, inflammation eller anden årsag

Endelig bekræftelse kan ofte kun opnås ved operation.

Mekanisk kolonobstruktion

Diagnosen kræver radiologisk kolondilatation proksimalt for et overgangssted med distal kollaps. CT skal samtidig vurdere tumor, divertikulær striktur, volvulus, fækalom, ekstern kompression og cøkums diameter [7,8].

Paralytisk ileus

Paralytisk ileus er karakteriseret ved:

• diffus tarmdilatation uden tydeligt mekanisk overgangssted
• nedsat passage i både tynd- og tyktarm
• en udløsende faktor som kirurgi, sepsis, peritonitis, lægemidler eller elektrolytforstyrrelse
• fravær af CT-tegn på mekanisk hindring

Diagnosen er en eksklusionsdiagnose. Fokal eller udtalt asymmetrisk dilatation, tiltagende kolikagtige smerter eller tydligt kaliberspring skal vække mistanke om mekanisk obstruktion.

Akut kolonpseudoobstruktion

Akut kolonpseudoobstruktion er akut kolondilatation uden mekanisk obstruktion. Diagnosen forudsætter CT eller vandopløselig kontrastindhældning, der udelukker en fysisk hindring. Tilstanden ses typisk hos ældre, svært syge, traumatiserede eller postoperative patienter [16,17].

Behandling

Initial behandling

Fælles tiltag ved mistænkt akut tarmobstruktion er:

• faste
• intravenøs væske
• korrektion af kalium, magnesium og andre elektrolytter
• smertelindring
• antiemetika
• tromboseprofylakse, når ikke kontraindiceret
• måling af diurese hos påvirkede patienter
• tidlig kirurgisk vurdering
• antibiotika ved perforation, iskæmi, sepsis eller planlagt akut operation efter lokal instruks

Nasogastrisk sonde bør anvendes ved gentagne opkastninger, aspirationsrisiko, udtalt ventrikelretention eller betydelig proksimal dilatation. Rutinemæssig sonde til enhver stabil patient med partiel obstruktion har svagere evidens. Sonden behandler ikke selve hindringen, men kan lindre symptomer og mindske aspirationsrisikoen.

Øjeblikkelig operation

Øjeblikkelig eller meget hurtig kirurgi er indiceret ved:

• generaliseret eller lokal peritonitis
• perforation eller fri luft
• tarmiskæmi eller nekrose
• strangulation
• lukket slynge med klinisk eller radiologisk risikoprofil
• inkarcereret hernie, som ikke sikkert kan reponeres
• hæmodynamisk ustabilitet som følge af obstruktionen
• klinisk forværring under konservativ behandling
• mislykket endoskopisk behandling af volvulus
• komplet obstruktion af en årsag, der ikke forventes at svinde spontant

Ved operation foretages adhæsiolyse, løsning af volvulus eller hernie, tumorresektion, bypass eller stomi afhængigt af årsagen. Ikke-viabel tarm reseceres. Antibiotika og sepsisbehandling må ikke forsinke fokuskontrol.

Adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion

Hos patienter uden peritonitis, strangulation eller iskæmi er initial ikke-operativ behandling effektiv i omkring 70 til 90 procent af tilfældene [1]. Behandlingen omfatter faste, væske, elektrolytkorrektion, selektiv ventrikeldekompression og hyppige kliniske kontroller.

Patienten skal følges med:

• gentagne abdominalundersøgelser
• vitalparametre
• smerteudvikling
• sondemængde og opkastninger
• diurese
• kreatinin, elektrolytter og laktat efter behov
• fornyet billeddiagnostik ved uklar udvikling

En observationstid på op til cirka 72 timer betragtes i guidelines som rimelig hos en klinisk stabil patient uden alarmtegn [1,21]. Tidsgrænsen er ikke absolut. Forværring er operationsindikation, uanset hvor kort tid der er gået. Vedvarende komplet obstruktion, stor sondeproduktion eller manglende kontrastpassage taler imod fortsat afventning.

Laparoskopisk adhæsiolyse kan være egnet ved forventet simpel adhærensstreng, begrænset tidligere kirurgi og moderat tarmdilatation. Ved kraftigt dilateret tarm eller omfattende adhærencer øges risikoen for enterotomi. Åben kirurgi er ofte sikrere i komplicerede tilfælde.

Vandopløselig kontrast

Vandopløselig kontrast kan gives enteralt til udvalgte patienter med sandsynlig adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion og uden aspirationsrisiko, perforation eller iskæmi. Hvis kontrasten når kolon inden for 24 timer, er sandsynligheden for vellykket konservativ behandling høj. Ældre metaanalyser rapporterede en sensitivitet på omkring 92 procent og en specificitet på omkring 93 procent for at forudsige spontan resolution [19].

Den terapeutiske effekt er mere usikker. En opdateret metaanalyse af elleve randomiserede studier fandt ingen sikker reduktion i operationsbehov, tarmiskæmi, resektion eller mortalitet [20]. Kontrastundersøgelsen bør derfor primært betragtes som en prognostisk og beslutningsstøttende test, ikke som en erstatning for kirurgi.

Kolonobstruktion på grund af cancer

Behandlingen afgøres af tumorens lokalisation, perforation, metastasering, patientens fysiologiske reserve samt lokal endoskopisk og kolorektalkirurgisk kompetence.

Ved højresidig malign obstruktion er højresidig hemikolektomi med eller uden primær anastomose almindelig behandling. Ved venstresidig obstruktion kan alternativerne være:

• akut resektion med primær anastomose
• Hartmanns operation
• aflastende stomi
• selvekspanderende metalstent som bro til senere kirurgi
• palliativ metalstent

Primær anastomose kan overvejes hos stabile patienter med god vævsperfusion og acceptabel operationsrisiko. Hartmanns operation eller stomi er ofte mere hensigtsmæssig ved shock, svær sepsis, betydelig komorbiditet eller usikre lokale forhold [8].

Metalstent som bro til kirurgi kan mindske korttidskomplikationer og behovet for stomi. En metaanalyse af randomiserede studier fandt en korttidsmorbiditet på 33,9 procent efter stent sammenlignet med 51,2 procent efter akut kirurgi, uden forskel i korttidsmortalitet [22]. Nyere analyser har samtidig rejst bekymring for en mulig øget risiko for tumorrecidiv, særligt efter stentrelateret perforation [23]. Beslutningen bør derfor træffes multidisciplinært og afveje de kortsigtede fordele mod den onkologiske usikkerhed. Internationale guidelines er ikke helt samstemmende [25].

Ved palliativ, simpel og teknisk tilgængelig kolonobstruktion er metalstent ofte førstevalg, hvis der ikke er perforation, og der er lokal kompetence [24].

Sigmoideumvolvulus

Uden tegn på iskæmi eller perforation foretages akut fleksibel endoskopisk detorsion og dekompression. Metoden lykkes i cirka 60 til 95 procent. Slimhinden skal inspiceres for viabilitet, og en dekompressionssonde kan efterlades [9].

Recidivrisikoen efter endoskopisk behandling alene er høj, omkring 43 til 75 procent. Sigmoideumresektion bør derfor tilbydes under samme indlæggelse eller hurtigst muligt derefter til operable patienter [9].

Akut resektion er påkrævet ved:

• mislykket endoskopisk detorsion
• peritonitis
• perforation
• gangræn eller fremskreden slimhindeiskæmi
• septisk shock

Cøkalvolvulus behandles som regel kirurgisk, fordi endoskopisk detorsion har lav succesrate og ikke giver pålidelig beskyttelse mod recidiv [10].

Invagination hos voksne

Invagination er sjælden hos voksne og har betydeligt oftere et patologisk ledepunkt end hos børn. CT er den vigtigste diagnostiske metode. I en systematisk oversigt blev et patologisk ledepunkt identificeret hos cirka 45 procent af de rapporterede patienter, og malignitet var særligt hyppig ved koloninvagination [11].

Symptomgivende, obstruerende eller kolonlokaliseret invagination behandles som regel kirurgisk. Ved mistanke om malign kolonlæsion bør resektionen følge onkologiske principper, og forudgående reduktion bør undgås, hvis den kan medføre perforation eller tumorspredning.

Galdestensileus

Galdestensileus skyldes, at en galdesten passerer gennem en biliodigestiv fistel og sætter sig fast, som regel i distale ileum. Tilstanden rammer især ældre patienter og kan have et intermitterende forløb. CT kan vise ektopisk galdesten, pneumobili og mekanisk obstruktion.

Behandlingen er som regel kirurgisk aflastning ved enterolitotomi. Samtidig kolecystektomi og fistellukning kan overvejes hos omhyggeligt udvalgte patienter med god fysiologisk reserve, men indebærer længere og mere omfattende kirurgi. Evidensen er overvejende observationel, og patientens risikoprofil skal være styrende [12].

Postoperativ paralytisk ileus

Behandlingen skal rettes mod udløsende faktorer:

• udeluk mekanisk obstruktion og kirurgisk komplikation
• korrigér hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og dehydrering
• behandl infektion eller sepsis
• reducér eller seponér opioider og antikolinerge lægemidler
• anvend multimodal, opioidbesparende analgesi
• mobilisér patienten
• undgå unødig væskeoverbelastning
• genoptag peroral eller enteral ernæring, når det er sikkert
• anvend ventrikelsonde ved opkastninger eller udtalt retention, ikke rutinemæssigt

Minimalt invasiv kirurgi, strukturerede programmer for accelereret rekonvalescens, tidlig enteral ernæring og opioidbesparende analgesi mindsker risikoen for postoperativ ileus [13,14]. En paraplyoversigt fandt støtte for, at tyggegummi, kaffe, tidlig enteral ernæring, programmer for accelereret rekonvalescens og perifere opioidreceptorantagonister kan fremskynde genopretningen af tarmfunktionen i visse kirurgiske populationer [15]. Effekternes størrelse varierede, og mange af de inkluderede studier havde metodologiske begrænsninger.

Alvimopan anvendes i visse lande perioperativt ved udvalgt tarmkirurgi, men er ikke en etableret rutinebehandling i svensk klinisk praksis. Metoclopramid kan forbedre ventrikeltømningen, men har ingen sikker effekt på generel postoperativ tarmparalyse.

Akut kolonpseudoobstruktion

Initial behandling ved ukompliceret tilstand er:

• faste
• seponering af udløsende lægemidler
• behandling af underliggende sygdom
• korrektion af elektrolytter og væskemangel
• mobilisering og lejeskift
• nasogastrisk eller rektal aflastning, når det er relevant
• klinisk og radiologisk kontrol af kolondilatationen

Hvis tilstanden ikke bedres inden for 48 til 72 timer, eller hvis cøkum er kraftigt dilateret, anvendes neostigmin eller koloskopisk dekompression. Neostigmin gives intravenøst under kontinuerlig hjerteovervågning med atropin umiddelbart tilgængeligt på grund af risiko for bradykardi og bronkospasme. Mekanisk obstruktion, perforation og andre kontraindikationer skal først udelukkes [16,17].

En metaanalyse af tre retrospektive sammenligninger rapporterede succes hos 47 procent efter neostigmin og 83 procent efter koloskopisk dekompression, men manglen på randomiserede studier betyder, at lokal kompetence og patientens kontraindikationer fortsat må styre valget [18].

Perkutan endoskopisk cøkostomi kan overvejes ved tilbagevendende eller behandlingsrefraktær pseudoobstruktion hos patienter med meget høj operationsrisiko. Indgrebet kan give effektiv aflastning, men medfører risiko for infektion, lækage og fækal peritonitis [17]. Iskæmi, perforation eller peritonitis kræver kirurgi.

Malign tarmobstruktion ved fremskreden cancersygdom

Behandlingsmålet skal afklares tidligt. Mulige mål er livsforlængelse, mulighed for fortsat tumorbehandling eller symptomlindring. Der tages hensyn til obstruktionens niveau og antal, tumorudbredning, ascites, funktionsniveau, ernæringstilstand og patientens ønsker.

Mulige palliative tiltag er:

• nasogastrisk aflastning ved akut episode
• aflastende gastrostomi ved langvarige opkastninger
• metalstent ved simpel kolonobstruktion
• aflastende stomi eller bypass hos udvalgte patienter
• antiemetika og analgetika
• somatostatinanalog for at mindske gastrointestinal sekretion og opkastninger
• kortvarig behandling med kortikosteroid
• metoclopramid ved partiel, men ikke komplet, obstruktion

Internationale anbefalinger angiver, at dexamethason 4 til 16 mg dagligt kan overvejes i kort tid. Behandlingen bør afsluttes, hvis der ikke er symptomatisk bedring efter tre til fem dage [24]. Det præcise regime skal tilpasses lokal palliativ praksis og patientens komorbiditet.

Parenteral ernæring er kun rimelig hos omhyggeligt udvalgte patienter, hvor forventet overlevelse og planlagt tumorbehandling gør, at nytten sandsynligvis overstiger belastningen. I livets sidste fase bør fokus være på symptomkontrol og på at undgå interventioner, der ikke forbedrer livskvaliteten.

Opfølgning

Under konservativ indlæggelse

Patienter med mekanisk obstruktion, der behandles uden operation, skal følges struktureret. Dokumentér:

• smerteintensitet og smertekarakter
• abdominalfund og distension
• afgang af flatus og fæces
• opkastninger og sondemængde
• væskebalance og diurese
• vitalparametre
• elektrolytter, kreatinin og laktat efter klinisk behov

Tiltagende smerter, feber, takykardi, peritonitis, stigende inflammationsmarkører eller manglende bedring skal føre til ny kirurgisk vurdering og ofte fornyet billeddiagnostik eller operation.

Efter adhærensbetinget tyndtarmsobstruktion

Recidiv er almindeligt. Efter konservativ behandling genindlægges omkring 12 procent inden for et år og 20 procent inden for fem år. Efter operation er den tilsvarende risiko noget lavere, omkring 8 henholdsvis 16 procent [1].

Patienten bør ved udskrivelse informeres om at søge akut ved:

• tilbagevendende kolikagtige smerter
• vedvarende opkastninger
• tiltagende abdominal distension
• ophævet afgang af flatus og fæces
• feber eller konstante smerter

Rutinemæssige kostrestriktioner efter en overstået adhærensepisode har ikke stærk evidens. Individuel diætistkontakt kan være begrundet ved tilbagevendende subileus, vægttab eller underliggende strikturerende sygdom.

Adhærensbarrierer kan mindske nye adhærencer og i visse sammenhænge risikoen for senere adhærensobstruktion. Hyaluronat og carboxymethylcellulose reducerede i en guidelinesammenfatning reoperation for adhærensobstruktion efter kolorektal kirurgi, med relativ risiko 0,49 [1]. Anvendelsen afgøres af operationstype og lokal kirurgisk praksis.

Efter kolonobstruktion

Hvis obstruktionen er behandlet uden samtidig fuldstændig tumorudredning, er der behov for planlagt koloskopi eller anden undersøgelse af kolon, når den akutte tilstand er overstået. Histologisk diagnose og fuldstændig stadieinddeling er påkrævet ved malignitet.

Efter akut cancerkirurgi skal patienten drøftes multidisciplinært med henblik på stillingtagen til adjuverende behandling, stomiplanlægning og eventuel stomilukning. Efter divertikulær striktur er der behov for opfølgning for at udelukke malignitet, når dette ikke allerede er sikkert gjort.

Efter volvulus og pseudoobstruktion

Efter vellykket endoskopisk detorsion af sigmoideumvolvulus bør definitiv sigmoideumresektion planlægges under samme indlæggelse eller kort derefter, fordi recidivrisikoen er høj [9].

Efter akut kolonpseudoobstruktion skal udløsende faktorer behandles, og medicinlisten gennemgås. Recidiverende tilfælde kræver vurdering for underliggende neurologisk, metabolisk eller enterisk neuromuskulær sygdom. Patienter med vedvarende eller tilbagevendende symptomer uden mekanisk hindring bør henvises til gastroenterologisk motilitetsekspertise.

Kilder

1. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update of the evidence based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
2. Ten Broek RP et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta analysis. BMJ 2013. PMID: 24092941
3. Ahmad SJS et al. From obstruction to ischaemia: a systematic review and meta analysis on the diagnostic accuracy of CT scans in identifying small and large bowel obstruction, underlying causes and predicting critical complications in adults. BMJ Open 2025. PMID: 41248364
4. Amara Y et al. Diagnosis and management of small bowel obstruction in virgin abdomen: a WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34217331
5. Hu H et al. Diagnostic accuracy of routine hematological biomarkers for complications and prognosis in bowel obstruction: a systematic review and meta analysis. World Journal of Emergency Surgery 2025. PMID: 41121348
6. Eze VN et al. Prognostic factors to identify resolution of small bowel obstruction without need for operative management: systematic review. European Radiology 2024. PMID: 37938387
7. Ramanathan S et al. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. Journal of Clinical Imaging Science 2017. PMID: 28480123
8. Pisano M et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 30123315
9. Tian BWCA et al. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37189134
10. Savitch SL et al. Colonic Volvulus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2024. PMID: 39399132
11. T Chand J et al. Adult intussusception: a systematic review of current literature. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39085533
12. Vadher D et al. The Rolling Stones: A Systematic Review and Meta Analysis of the Management of Gallstone Ileus. Chirurgia 2024. PMID: 39520187
13. Harnsberger CR et al. Postoperative Ileus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2019. PMID: 31061645
14. Iskander O. An outline of the management and prevention of postoperative ileus: A review. Medicine 2024. PMID: 38875379
15. Zhang P et al. Efficacy and safety of therapeutic means for postoperative ileus: an umbrella review of meta analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2025. PMID: 40523983
16. Pereira P et al. Ogilvie's syndrome, acute colonic pseudo obstruction. Journal of Visceral Surgery 2015. PMID: 25770746
17. Vanek P et al. Percutaneous endoscopic cecostomy for management of Ogilvie's syndrome: a case series and literature review with an update on current guidelines. Surgical Endoscopy 2023. PMID: 37500922
18. Demetriou G et al. Neostigmine Versus Colonoscopic Decompression for Acute Colonic Pseudo Obstruction Not Resolving With Conservative Measures: A Meta Analysis. Journal of Surgical Research 2025. PMID: 40664115
19. Ceresoli M et al. Water soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta analysis of diagnostic and therapeutic value. American Journal of Surgery 2016. PMID: 26329902
20. Gowell M et al. Water soluble contrast agents in adhesional small bowel obstruction: meta analysis and PRECIS 2 assessment of trials. BJS Open 2025. PMID: 40341790
21. Schuster KM et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery and Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
22. Arezzo A et al. Stent as bridge to surgery for left sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy 2017. PMID: 28392363
23. Shang R et al. Colonic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for malignant left sided colorectal obstruction: A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Medicine 2023. PMID: 38115371
24. Madariaga A et al. MASCC multidisciplinary evidence based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2022. PMID: 35274188
25. Webster PJ et al. Optimal management of malignant left sided large bowel obstruction: do international guidelines agree? World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31139245