Opfølgning og komplikationer efter fedmekirurgi

Opfølgningsprogram og ansvarsfordeling

Fedmekirurgi giver vedvarende vægttab og nedsætter på populationsniveau risikoen for for tidlig død, type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom. I en metaanalyse af populationsbaserede studier var kirurgi associeret med lavere totalmortalitet, oddsratio 0,62, og lavere kardiovaskulær mortalitet, oddsratio 0,50, sammenlignet med ikke-opererede kontrolpersoner med obesitas [1]. Gevinsterne forudsætter imidlertid struktureret livslang opfølgning.

Opfølgningen skal omfatte mere end vægt og laboratorieprøver. Ved hver kontakt bør behandleren vurdere:

• vægtudvikling og eventuel vægtgenvinding
• spisevaner, proteinindtag og væskeindtag
• adhærens til vitamin- og mineraltilskud
• gastrointestinale symptomer
• medicinsk behandling og komorbiditet
• fysisk aktivitet, muskelstyrke og knoglesundhed
• alkoholforbrug, mental sundhed og spiseadfærd
• graviditetsønske og prævention, når det er relevant

Nordiske anbefalinger beskriver efterforløbet efter fedmekirurgi som et fælles ansvar for den opererende enhed, hospitalsbaseret specialistbehandling og almen praksis [2]. Den opererende enhed bør varetage den tidlige opfølgning samt komplikationer, der kræver kirurgisk, endoskopisk eller specialiseret ernæringsmedicinsk kompetence. Internationale retningslinjer anbefaler sædvanligvis specialistopfølgning i mindst de første to år og derefter mindst årlig livslang opfølgning i et klart defineret behandlingsforløb [3].

Et praktisk program kan udformes således:

Hyppigere kontroller er nødvendige ved graviditet, udtalt vægtgenvinding, vedvarende opkastninger eller diarré, mistanke om malabsorption, anæmi, neurologiske symptomer, hypoalbuminæmi, nyresten, udtalt refluks eller efter mere malabsorptive indgreb. Patienter med biliopankreatisk diversion, duodenal switch eller lang biliopankreatisk slynge har ofte behov for livslang specialistopfølgning.

Vægtgenvinding og utilstrækkeligt vægttab

En vis vægtøgning efter den laveste postoperative vægt er almindelig og betyder ikke automatisk, at operationen er mislykket. Der findes ingen ensartet definition af klinisk betydende vægtgenvinding. Vurderingen bør derfor tage udgangspunkt i vægtkurven, genopblussen af komorbiditet, patientens funktion og årsagen til vægtændringen.

Udredningen bør omfatte spisemønster, småspisning, energitætte drikke, alkohol, overspisningsproblematik, fysisk aktivitet, søvn, vægtøgende lægemidler og psykisk sygdom. Anatomiske årsager, eksempelvis dilateret gastrojejunostomi, gastrogastrisk fistel eller dilateret sleeve, kan begrunde gastroskopi eller kontrastundersøgelse. Behandlingen individualiseres og kan omfatte diætiststøtte, adfærdsterapi, fedmemedicin, endoskopisk behandling eller revisionskirurgi. Revisionskirurgi har højere komplikationsrisiko end primærkirurgi og skal forudgås af en multidisciplinær vurdering [4].

Livslang vitamin- og mineralsubstitution

Alle fedmekirurgiske indgreb kan give klinisk betydende mangeltilstande. Risikoen er størst efter indgreb med intestinal bypass, men også sleeve gastrektomi kan forårsage mangel gennem lavere fødeindtag, nedsat syreproduktion, opkastninger og intolerans over for visse fødevarer. Substitution skal derfor påbegyndes i henhold til den opererende enheds program og fortsætte livet ud [3,5].

Et komplet præparat skal indeholde mere end almindelige lavdosis-multivitaminer til den generelle befolkning. Behovet påvirkes af operationsmetode, menstruation, graviditet, kost, laboratorieresultater og adhærens. Et almindeligt basisprogram efter sleeve gastrektomi eller Roux-en-Y gastric bypass omfatter:

• komplet multivitamin- og mineralpræparat dagligt
• vitamin B12, peroralt i høj dosis eller intramuskulært i henhold til lokalt program
• jern, særligt efter bypass og hos menstruerende personer
• calcium og vitamin D
• ekstra folsyre før og under graviditet
• individuel supplerende behandling ved påvist mangel

Internationale retningslinjer angiver ofte 1 200 til 1 500 mg calcium pr. døgn fra kost og tilskud efter sleeve gastrektomi eller gastric bypass samt initialt 2 000 til 4 000 IE vitamin D3 pr. døgn, med dosisjustering efter 25-hydroxyvitamin D, calcium og parathyreoideahormon [3]. Doserne må ikke ukritisk overføres mellem patienter eller præparater. Svensk praksis og de tilgængelige kombinationspræparater kan afvige, og ordinationen bør følge den opererende kliniks regionale program.

Patienten skal forstå, at normale prøver under igangværende substitution ikke viser, at tilskuddene er unødvendige. De kan tværtimod vise, at behandlingen virker. Ved kvalme eller tabletintolerans bør formulering og dosering revurderes, frem for at hele substitutionen seponeres.

Blodprøver ved opfølgning

Blodprøvetagningen tilpasses indgrebet og den kliniske situation. Efter sleeve gastrektomi og gastric bypass er følgende en rimelig årlig basispakke:

Zink og kobber bør overvejes årligt efter gastric bypass og ved anæmi, leukopeni, neuropati, hårtab, smagsforstyrrelser eller dårlig sårheling. Højdosis-zink kan forårsage kobbermangel. Selen måles ved kronisk diarré, uforklaret anæmi, kardiomyopati eller efter udtalt malabsorptive indgreb. Vitamin A, E og K skal primært monitoreres efter biliopankreatisk diversion eller duodenal switch, eller ved natteblindhed, steatoré, blødningstendens eller proteinunderernæring [3].

Thiaminmåling indgår normalt ikke i rutineopfølgningen. Ved opkastninger, hurtigt faldende fødeindtag, alkoholoverforbrug, ødemer, neuropati, ataksi eller konfusion skal behandling gives omgående uden at afvente prøvesvar.

Proteinunderernæring

Proteinunderernæring er sjælden efter standardiseret sleeve gastrektomi, men kan opstå efter bypass, især ved lang bypasset tarm, vedvarende opkastninger, diarré eller meget lavt fødeindtag. Tegnene er muskeltab, svaghed, ødemer, hårtab, dårlig sårheling og lavt albumin. En generel rettesnor er mindst 60 g protein pr. døgn, men behovet skal individualiseres efter kropsstørrelse, operationsmetode, fysisk aktivitet og nyrefunktion [6].

Lavt albumin må ikke automatisk tilskrives lavt proteinindtag. Inflammation, infektion, lever- eller nyresygdom og proteintabende enteropati skal overvejes. Udtalt hypoalbuminæmi efter fedmekirurgi kræver specialistvurdering og kan i svære tilfælde begrunde enteral eller parenteral ernæring samt kirurgisk revision.

Jern-, B12- og folatmangel

Jernmangel skyldes nedsat indtag, lavere mavesyreproduktion og, efter gastric bypass, bypass af duodenum og proksimale jejunum. Menstruation og gastrointestinal blødning øger risikoen yderligere. Jernmangel kan foreligge, før hæmoglobin er faldet, og kan give træthed, restless legs, hårtab og nedsat fysisk kapacitet.

Efter Roux-en-Y gastric bypass har en metaanalyse estimeret forekomsten af anæmi til ca. 26 procent samlet. Forekomsten steg fra 15 procent i det første år til 35 procent mere end fem år efter operationen [7]. Kontrol af hæmoglobin alene er derfor utilstrækkelig.

Lavt ferritin taler stærkt for jernmangel, men et normalt ferritin udelukker ikke mangel ved samtidig inflammation. Transferrinmætning og C-reaktivt protein kan lette fortolkningen. Perorale jernpræparater bør tages adskilt fra calcium, da samtidig administration forringer absorptionen. Vitamin C kan forbedre optagelsen. Intravenøst jern bør overvejes ved udtalt mangel, anæmi, dårlig tolerans, utilstrækkeligt respons eller igangværende store tab.

Jernmangel hos mænd og efter menopausen må ikke uden videre forklares med operationen. Gastrointestinal blødning, marginalulcus, kolorektal sygdom og anden bagvedliggende patologi skal overvejes.

Vitamin B12 kræver mavesyre og intrinsic factor for effektiv absorption. Mangel kan derfor udvikles efter både sleeve gastrektomi og gastric bypass, ofte først flere år efter operationen, når kroppens depoter er tømt. Gastric bypass medfører højere risiko for B12-mangel end sleeve gastrektomi, relativ risiko 1,86 i en metaanalyse af randomiserede studier [8].

B12-mangel kan give anæmi, glossitis, paræstesier, gangbesvær, kognitiv påvirkning og subakut degeneration af rygmarven. Neurologiske skader kan forekomme uden anæmi eller makrocytose. Serum-B12 har begrænset diagnostisk præcision. Ved grænseværdi og klinisk mistanke kan methylmalonat eller homocystein give yderligere information, men ved stærk mistanke må behandlingen ikke udsættes.

Folatmangel skyldes oftere lavt indtag eller manglende adhærens end isoleret malabsorption. Før højdosis-folsyre gives, bør B12-status vurderes, da folsyre kan korrigere anæmien, men samtidig maskere og tillade fortsat neurologisk skade ved B12-mangel.

Calcium, D-vitamin og knoglesundhed

Vægttab, nedsat mekanisk belastning, hormonelle forandringer og forringet optagelse af calcium og vitamin D bidrager til øget knogleomsætning efter fedmekirurgi. Serum-calcium er et dårligt selvstændigt mål for calciumbalancen. Kroppen kan holde calcium normalt gennem øget sekretion af parathyreoideahormon og mobilisering af calcium fra skelettet.

Opfølgningen skal derfor omfatte calcium, 25-hydroxyvitamin D og parathyreoideahormon. Persisterende forhøjet parathyreoideahormon med normalt eller lavt calcium taler ofte for utilstrækkeligt calciumindtag, vitamin D-mangel eller malabsorption. Højt calcium sammen med højt parathyreoideahormon giver i stedet mistanke om primær hyperparathyreoidisme.

Vitamin D doseres efter prøvesvar. En Cochrane-oversigt fandt, at moderat dosis vitamin D forbedrer vitamin D-status, men evidensgrundlaget for effekter på frakturer, knogletæthed og kliniske endepunkter er utilstrækkeligt. Evidensen for meget høje doser er usikker [9]. Målet er derfor at korrigere mangel og sekundær hyperparathyreoidisme uden at forårsage hypercalcæmi eller hypercalciuri.

Calciumcitrat absorberes mindre afhængigt af mavesyre og foretrækkes ofte efter gastric bypass samt hos personer med risiko for nyresten. Calciumcarbonat kan anvendes, men bør tages sammen med et måltid. Dosis fordeles, da optagelsen pr. dosis er begrænset. Jern og calcium tages på forskellige tidspunkter.

Knoglemineraltætheden falder især efter indgreb med både restriktiv og malabsorptiv effekt. En systematisk oversigt viste fald i hofte, columna og underarm, men studierne var heterogene og evidensen af lav kvalitet [10]. Observationelle studier taler også for øget frakturrisiko efter fedmekirurgi [11].

Knogletæthedsmåling med DXA bør overvejes ved:

• tidligere lavenergifraktur
• postmenopausal status eller høj alder
• langvarigt forhøjet parathyreoideahormon
• udtalt eller langvarig vitamin D-mangel
• behandling med glukokortikoider eller andre knoglepåvirkende lægemidler
• malabsorptivt indgreb
• klinisk mistanke om osteoporose

Regelmæssig styrke- og vægtbærende træning, tilstrækkeligt proteinindtag, rygestop og begrænset alkoholindtag er centrale dele af behandlingen. Perorale bisfosfonater kan give usikker absorption og lokal slimhindeskade. Ved osteoporose bør behandlingen derfor planlægges sammen med en specialist og først, efter at calcium- og vitamin D-mangel er korrigeret.

Thiaminmangel og Wernickes encephalopati

Thiamindepoterne er små og kan tømmes i løbet af få uger ved manglende indtag. Den vigtigste risikofaktor efter fedmekirurgi er vedvarende opkastninger. Andre risikofaktorer er hurtigt vægttab, meget lavt fødeindtag, alkoholoverforbrug, infektion, diarré og utilstrækkelig substitution.

I en gennemgang af 118 rapporterede tilfælde af Wernickes encephalopati efter fedmekirurgi havde 87 procent opkastninger, 85 procent ataksi, 76 procent ændret mental status og 74 procent øjenmotoriske symptomer. De fleste tilfælde opstod i det første halve år, men sene tilfælde forekom [12].

Den klassiske triade består af:

• konfusion eller hukommelsespåvirkning
• ataksi eller gangbesvær
• nystagmus, blikparese eller anden øjenmotorisk forstyrrelse

Alle tre fund behøver ikke at være til stede. Også perifer neuropati, hjertesvigt, hypotermi, muskelsvaghed og laktatacidose kan forekomme. MR-skanning kan støtte diagnosen, men har utilstrækkelig sensitivitet. Et normalt resultat udelukker ikke tilstanden [13].

Mistænkt thiaminmangel er en behandlingsdiagnose. Blodprøve kan tages før behandlingsstart, hvis det ikke medfører forsinkelse, men parenteralt thiamin skal gives omgående. Ved mistanke om Wernickes encephalopati anbefaler neurologiske retningslinjer intravenøst thiamin i høj dosis, eksempelvis 200 mg tre gange dagligt eller 500 mg tre gange dagligt i de første døgn, afhængigt af lokal instruks [13]. Glukoseinfusion eller kulhydratrig ernæring bør ikke gives til en tydeligt underernæret patient uden samtidig thiaminbehandling.

En patient, der kaster op gentagne gange efter fedmekirurgi, skal således både udredes for årsagen til opkastningerne og behandles profylaktisk mod thiaminmangel.

Dumpingsyndrom

Dumpingsyndrom opstår, når ventrikelindholdet hurtigt passerer til tyndtarmen. Det er hyppigst efter gastric bypass, men kan forekomme efter sleeve gastrektomi.

Tidlig dumping

Tidlig dumping begynder sædvanligvis inden for 10 til 60 minutter efter et måltid. Hyperosmolært tarmindhold trækker væske ind i tarmlumen og aktiverer autonome og gastrointestinale signaler. Symptomerne omfatter:

• mavesmerter, oppustethed og diarré
• kvalme og borborygmi
• hjertebanken, svedtendens og rødme
• svimmelhed, blodtryksfald og udtalt træthed

Diagnosen er primært klinisk. Symptomernes relation til måltider er vigtigere end enkeltstående glukoseværdier.

Førstevalgsbehandling er mindre og hyppigere måltider, langsom spisning, proteinrig kost og reduceret indtag af sukker og andre hurtigt absorberbare kulhydrater. Væske bør som regel indtages mellem måltiderne og ikke sammen med maden. En diætist med erfaring i fedmekirurgi bør inddrages. Viskositetsøgende kosttilskud kan hjælpe nogle, men tolereres ofte dårligt [14].

Ved svære symptomer, der ikke responderer på diætbehandling, kan en somatostatinanalog overvejes af en specialist. Endoskopisk eller kirurgisk behandling er sjældent indiceret og bør forbeholdes behandlingsrefraktære, invaliderende tilstande.

Sen dumping

Begrebet sen dumping har traditionelt været anvendt om hypoglykæmi en til tre timer efter et måltid. Da mekanismen og håndteringen adskiller sig fra tidlig dumping, anvendes i dag ofte betegnelsen postbariatrisk hypoglykæmi.

Postbariatrisk hypoglykæmi

Postbariatrisk hypoglykæmi skyldes sædvanligvis hurtig glukoseabsorption, kraftig inkretinfrigørelse og uforholdsmæssigt høj insulinsekretion. Tilstanden debuterer ofte et til tre år efter operationen og sædvanligvis to til fire timer efter et måltid [6].

Symptomerne kan være adrenerge, eksempelvis tremor, sult, svedtendens, angst og hjertebanken, eller neuroglykopene, eksempelvis koncentrationsbesvær, adfærdsændring, synsforstyrrelser, forvirring, bevidsthedspåvirkning og kramper.

Diagnosen skal baseres på Whipples triade:

1. symptomer forenelige med hypoglykæmi
2. verificeret lav plasmaglukose
3. symptomlindring, når glukose normaliseres

Den aktuelle retningslinje anvender plasmaglukose under 3,0 mmol/l som pragmatisk grænse, helst verificeret i en venøs prøve [6]. Gentagne kapillære værdier kan anvendes, hvis prøvetagning under et anfald ellers er umulig. Kontinuerlig glukosemåling kan være pædagogisk værdifuld, men er ikke tilstrækkeligt præcis i det lave område til alene at fastslå diagnosen.

Oral glukosebelastning anbefales ikke rutinemæssigt. Testen er en unaturlig provokation og kan fremkalde lave glukoseværdier også hos symptomfrie opererede personer og raske kontrolpersoner [6,15]. Ved fastehypoglykæmi, natlig hypoglykæmi eller symptomer, der ikke er tydeligt måltidsrelaterede, skal andre årsager udredes, eksempelvis insulinom, binyrebarkinsufficiens, lever- eller nyresvigt, lægemidler og underernæring.

Behandlingen indledes med:

• små regelmæssige måltider
• begrænset mængde kulhydrat pr. måltid
• kulhydrater med lavt glykæmisk indeks
• protein og fedt sammen med kulhydrater
• undgåelse af sukkerholdige drikke og alkohol
• væske mellem, ikke til, måltiderne

Ved en akut episode kan der tages 10 til 15 g hurtigtvirkende glukose, efterfulgt af ny kontrol efter 15 minutter. Store mængder sukker kan give en ny insulinstigning og recidiverende hypoglykæmi. Når glukose er normaliseret, kan et lille mellemmåltid med langsommere kulhydrat og protein være hensigtsmæssigt.

Acarbose er førstevalgspræparat, når diætbehandling ikke er tilstrækkelig. Gastrointestinale bivirkninger er almindelige. Svære tilfælde skal håndteres af endokrinolog og det fedmekirurgiske team. Øvrige lægemidler, sondeernæring til den ekskluderede ventrikel eller kirurgisk revision anvendes kun i udvalgte behandlingsrefraktære tilfælde.

Intern herniering og tarmobstruktion: akut håndtering

Intern herniering efter Roux-en-Y gastric bypass kan give intermitterende symptomer, men også lukket slynge, tarmiskæmi, perforation og død. Tilstanden kan opstå måneder eller mange år efter operationen. Hurtigt vægttab reducerer mængden af mesenterielt fedt og kan udvide mesenterielle åbninger.

Typiske symptomer er pludselige eller tilbagevendende kolikagtige mavesmerter, ofte epigastrielt eller i venstre øvre kvadrant. Kvalme er almindelig. Opkastning kan mangle, da den lille proksimale ventrikelpouch ikke fungerer som et stort reservoir. Abdominalundersøgelse og laboratorieprøver kan være overraskende diskrete trods truet tarm [16].

Alarmsymptomer

• vedvarende eller tiltagende mavesmerter
• gentagne opkastninger
• takykardi, særligt puls 110 eller derover
• feber, hypotension eller oliguri
• gastrointestinal blødning
• peritonitis eller påvirket almentilstand
• graviditet i kombination med epigastrielle smerter efter gastric bypass

Normalt leukocyttal, C-reaktivt protein eller laktat udelukker ikke intern herniering eller tidlig tarmiskæmi. I en gennemgang af intern herniering under graviditet var leukocytter normale i 69 procent og laktat normalt i 90 procent af de rapporterede tilfælde [16].

Akut diagnostik

Kontakt kirurg tidligt, helst en kirurg med erfaring i fedmekirurgi. Fastslå operationsmetode og operationsdato. Om muligt bør operationsbeskrivelsen fremskaffes.

CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast er førstevalgsundersøgelsen. Peroral vandopløselig kontrast kan lette identifikationen af den ændrede anatomi, hvis det ikke forsinker forløbet. Radiologen skal informeres om den tidligere operation og den specifikke problemstilling. Mesenteriel hvirveldannelse, fejlplacerede tarmslynger, mesenterielt ødem, venøs stase og tegn på lukket slynge styrker mistanken [16,17].

En negativ CT-skanning udelukker ikke intern herniering. Ved vedvarende smerter, alarmsymptomer eller stærk klinisk mistanke må diagnostisk laparoskopi ikke udsættes. Laparoskopi har højere diagnostisk sikkerhed end billeddiagnostik og muliggør samtidig behandling [16].

Hos gravide bør ultralyd og MR-skanning anvendes, når de hurtigt kan give relevant information, men nødvendig diagnostik eller operation må ikke forsinkes af bekymring for stråling. Ubehandlet tarmiskæmi hos moderen indebærer en betydeligt større risiko for både mor og foster.

Andre årsager til tarmobstruktion efter fedmekirurgi er adhærencer, anastomosestriktur, invagination, trokarhernie og obstruktion i jejunojejunostomien. Obstruktion af den biliopankreatiske slynge kan give dilatation af den ekskluderede ventrikel, uden at patienten kaster op.

Marginalulcus og stenoser

Marginalulcus opstår ved gastrojejunostomien efter gastric bypass. Den gennemsnitlige rapporterede prævalens er ca. 4,6 procent, men variationen mellem studierne er stor [18]. Risikofaktorer er:

• rygning
• regelmæssig brug af NSAID
• Helicobacter pylori
• stor ventrikelpouch
• fremmed suturmateriale
• gastrogastrisk fistel
• nedsat slimhindeperfusion

Symptomerne er epigastrielle smerter, kvalme, opkastninger, dysfagi, anæmi eller gastrointestinal blødning. Perforation kan være den første manifestation. Gastroskopi er den diagnostiske førstevalgsmetode.

Behandlingen består af rygestop, seponering af NSAID og syrehæmmende behandling, sædvanligvis protonpumpehæmmer. Helicobacter pylori behandles, hvis infektion påvises. Kapsler kan skulle åbnes eller erstattes med en egnet formulering efter gastric bypass, da hurtig passage kan nedsætte eksponeringen. Kontrolgastroskopi er ofte nødvendig for at verificere heling. Perforation, behandlingsrefraktær blødning, stenoserende ulcus og recidiverende ulcus kan kræve endoskopisk eller kirurgisk behandling [18].

Stenose i gastrojejunostomien giver gradvist tiltagende besvær med at spise fast føde, regurgitation og opkastninger, ofte uger til måneder efter operationen. Endoskopisk ballondilatation er førstevalgsbehandling og kan skulle gentages. Stenose efter sleeve gastrektomi sidder ofte ved incisura angularis og kan skyldes arvævsdannelse, rotation eller et funktionelt knæk. Endoskopisk dilatation eller stent kan hjælpe, men svære tilfælde kræver kirurgisk revision [17].

Galdesten

Hurtigt vægttab øger galdens kolesterolmætning og risikoen for galdesten. Symptomgivende galdesten håndteres efter sædvanlige principper, men tidligere fedmekirurgi påvirker valget af metode ved galdegangssten. Efter Roux-en-Y gastric bypass kan konventionel ERCP ikke uden videre nå papillen. Behandlingen kan kræve ballonassisteret enteroskopi, laparoskopisk assisteret ERCP eller andre avancerede teknikker.

Profylaktisk kolecystektomi anbefales ikke rutinemæssigt, når galdeblæren er symptomfri. Ursodeoxycholsyre i den hurtige vægttabsfase reducerer derimod dannelsen af galdesten. En metaanalyse af randomiserede studier fandt en relativ risiko på 0,33 og et estimeret number needed to treat på 9 for at forebygge ultralydsverificerede galdesten under vægttab [19]. En senere metaanalyse af randomiserede studier efter fedmekirurgi fandt ligeledes reduceret galdestensdannelse, symptomgivende sygdom og kolecystektomi, men studiernes doser, indgreb og opfølgning varierede [20].

Anvendelse, dosis og behandlingsvarighed skal følge den opererende enheds program. Profylakse er særligt relevant, hvis galdeblæren er bevaret, og et udtalt hurtigt vægttab forventes.

Lægemiddelabsorption efter kirurgi

Lægemiddeleffekten kan ændres af en mindre ventrikel, højere gastrisk pH, hurtigere passage, reduceret absorptionsflade, ændret enterohepatisk kredsløb og stort vægttab. Effekten er lægemiddelspecifik og kan være både nedsat og øget. Den kan derfor sjældent forudsiges alene ud fra operationsmetoden [21].

Særlig forsigtighed er påkrævet for lægemidler med snævert terapeutisk interval, herunder:

• antiepileptika
• levothyroxin
• lithium
• immunsuppressive lægemidler
• visse perorale antikoagulantia
• psykofarmaka, hvor recidiv får alvorlige konsekvenser

Tidligt efter operationen foretrækkes ofte flydende formulering eller tablet med umiddelbar frigivelse. Depottabletter, enterotabletter og meget store tabletter kan have usikker absorption. Præparatet må dog ikke knuses uden kontrol af, at dette er sikkert. Følg klinisk effekt, bivirkninger og lægemiddelkoncentration, når en sådan monitorering er tilgængelig.

NSAID bør undgås efter gastric bypass på grund af risikoen for marginalulcus. Også efter andre indgreb bør regelmæssig brug begrænses. Perorale bisfosfonater kan give slimhindeskade og usikker absorption. Systemiske glukokortikoider anvendes kun, når indikationen vejer tungere end risiciene [21].

Diabetes- og blodtryksbehandling skal ofte reduceres tidligt efter operationen. Senere kan lægemidler skulle genoptages ved genopblussen af hyperglykæmi eller hypertension. Doseringen skal baseres på aktuelle værdier, ikke alene på tidligere diagnose.

Refluks efter sleeve gastrektomi

Sleeve gastrektomi kan forårsage eller forværre gastroøsofageal refluks gennem øget intragastrisk tryk, ændret anatomi ved den gastroøsofageale overgang og nedsat øsofageal motilitet. En systematisk oversigt over fysiologiske undersøgelser fandt nyopstået refluks hos 18 til 69 procent afhængigt af studie og metode [22].

I en større metaanalyse var forekomsten af nyopstået refluks 23 procent, øsofagitis 28 procent og Barretts øsofagus 8 procent efter sleeve gastrektomi. Symptomerne korrelerede dårligt med de endoskopiske fund, og 4 procent blev konverteret til gastric bypass på grund af svær refluks [23].

Nyopstået eller tiltagende halsbrand, regurgitation, dysfagi, natlige symptomer, hoste eller anæmi bør udredes. Gastroskopi er indiceret ved alarmsymptomer og ved langvarig eller behandlingsrefraktær refluks. Behandlingen omfatter tilpasning af måltider, undgåelse af sene måltider, protonpumpehæmmer og vurdering af sleeveanatomien. Svær refluks, øsofagitis eller Barretts øsofagus kan begrunde konvertering til Roux-en-Y gastric bypass.

Nyresten og enterisk hyperoxaluri

Roux-en-Y gastric bypass øger risikoen for calciumoxalatsten. Ved fedtmalabsorption bindes calcium i tarmen, hvilket efterlader mere frit oxalat tilgængeligt for absorption. Lavt væskeindtag og nedsat citratudskillelse bidrager. En metaanalyse fandt en relativ risiko på 1,79 for nyresten efter gastric bypass samt øget urin-oxalat, højere calciumoxalatmætning og lavere urinvolumen [24].

Forebyggende tiltag er:

• tilstrækkeligt væskeindtag
• calcium, helst i forbindelse med måltider, så oxalat bindes i tarmen
• begrænsning af meget oxalatrige fødevarer ved dokumenteret hyperoxaluri
• undgåelse af store doser vitamin C
• udredning med urinanalyse og døgnurin ved recidiverende sten

Calcium må ikke rutinemæssigt begrænses hos en stenpatient efter gastric bypass. For lavt calciumindtag kan tværtimod øge oxalatabsorptionen.

Graviditet efter fedmekirurgi

Fertiliteten forbedres ofte hurtigt efter vægttab. Graviditet bør derfor planlægges, og prævention drøftes allerede før operationen. International konsensus anbefaler, at graviditet undgås i den hurtige vægttabsfase og indtil vægten er stabiliseret, sædvanligvis omkring 12 til 18 måneder efter kirurgien [25].

Absorptionen af perorale præventionsmidler kan være usikker efter malabsorptiv kirurgi, især ved opkastninger eller diarré. Langtidsvirkende reversible metoder, eksempelvis hormonspiral eller p-stav, er ofte velegnede.

Graviditeten bør følges i fællesskab af svangreomsorgen, obstetriker, diætist og ved behov det fedmekirurgiske team. Før konception og mindst hvert trimester bør man vurdere hæmatologisk status, ferritin, folat, B12, vitamin D, calcium, albumin og andre mikronæringsstoffer ud fra operationsmetode og symptomer. Vitamin A i retinolform skal undgås i doser, der kan være fosterskadelige. Folsyre gives i henhold til obstetriske anbefalinger, ofte i højere dosis ved persisterende obesitas, diabetes eller andre risikofaktorer.

Almindelig glukosebelastning kan udløse dumping og reaktiv hypoglykæmi og give vanskeligt tolkelige resultater. Alternativ screening for graviditetsdiabetes, eksempelvis gentagne kapillære glukoseprofiler eller kontinuerlig glukosemåling i en afgrænset periode, bør planlægges med obstetriker.

Akutte mavesmerter under graviditet efter gastric bypass skal give særlig mistanke om intern herniering. Normale blodprøver udelukker ikke tarmiskæmi. Kirurgisk vurdering og billeddiagnostik må ikke udsættes [16,25].

Amning er som regel mulig og ønskelig, men moderens ernæringsstatus og substitution skal følges også efter fødslen.

Alkoholforbrug og psykisk sygdom efter kirurgi

Især efter gastric bypass absorberes alkohol hurtigere, og den maksimale alkoholkoncentration kan blive højere. Patienten kan derfor blive tydeligt påvirket af en mindre mængde alkohol end før operationen. Alkohol bidrager desuden med energi, kan udløse hypoglykæmi og øger risikoen for thiaminmangel og leverskade.

Psykiske symptomer bedres ofte efter kirurgi, særligt depression, angst og overspisningsproblematik. Samtidig er der en øget langsigtet risiko for alkoholbrugsforstyrrelse, selvskade og selvmord. Et paraplyreview fandt, at risikoen for alkoholbrugsforstyrrelse steg tydeligt fra det tredje postoperative år, oddsratio 1,83. Risikoen for selvskade var også forhøjet, mens den samlede selvmordsrisiko var flere gange højere end i sammenligningsgrupperne. Evidensen var overvejende observationel og delvis af lav kvalitet, men signalet er klinisk vigtigt [26].

Ved opfølgning bør behandleren aktivt spørge til:

• mængde og hyppighed af alkoholindtag
• kontroltab eller ændrede drikkemønstre
• depression, angst og selvmordstanker
• overspisning, småspisning og selvfremkaldte opkastninger
• utilfredshed med kroppen og social isolation
• brug af opioider, sedativa eller andre stoffer

Selvmordstanker, selvskade og hurtigt stigende alkoholforbrug kræver omgående psykiatrisk eller addiktologisk vurdering. Psykofarmaka må ikke seponeres alene på grund af operationen. Effekt og absorption skal derimod følges, særligt i den første postoperative periode og ved psykisk recidiv.

Overskudshud og plastikkirurgi

Overskudshud kan give intertrigo, svampeinfektioner, sår, hygiejneproblemer, bevægelsesindskrænkning, vanskeligheder med at finde tøj og betydelig psykosocial belastning. Hyppige problemområder er abdomen, bryster, overarme, lår og ryg.

Kropskonturerende kirurgi kan forbedre fysisk funktion, kropsopfattelse, psykisk velbefindende og social funktion. Systematiske oversigter viser forbedret helbredsrelateret livskvalitet efter sådan kirurgi, men studierne er overvejende observationelle [27,28].

Vurdering med henblik på plastikkirurgi bliver sædvanligvis aktuel, når:

• vægten har været stabil i mindst 6 til 12 måneder
• den hurtige vægttabsfase er afsluttet
• vitamin-, mineral- og proteinstatus er korrigeret
• patienten ikke ryger
• diabetes og anden komorbiditet er rimeligt kontrolleret
• hudoverskuddet forårsager dokumenterede funktionelle eller medicinske problemer

Før operationen bør hæmatologisk status, jernstatus, B12, folat, albumin, vitamin D og andre relevante prøver kontrolleres. Nikotin øger risikoen for sårkomplikationer og hudnekrose. Plastikkirurgi efter stort vægttab er ofte omfattende og kan kræve flere separate indgreb.

Adgangen til offentligt finansieret plastikkirurgi varierer regionalt i Sverige. Medicinsk indikation, dokumenterede hudproblemer, vægtstabilitet og lokale prioriteringsregler påvirker muligheden for behandling.

Kilder

1. Wiggins T et al. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32722673
2. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
3. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
4. Cohen RV, Petry TB. How to address weight regain after bariatric surgery in an individualized way. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2023. PMID: 37171756
5. Sherf Dagan S et al. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Advances in Nutrition 2017. PMID: 28298280
6. Hazlehurst J et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocrine Connections 2024. PMID: 38451861
7. Gao Z et al. Prevalence and correlates of anemia following Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40788038
8. Kwon Y et al. Comparative risk of anemia and related micronutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in patients with obesity: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews 2022. PMID: 35048495
9. Chakhtoura MT et al. Oral vitamin D supplementation for adults with obesity undergoing bariatric surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39351881
10. Rodríguez-Carmona Y et al. Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review. International Journal of Surgery 2014. PMID: 25110331
11. Ablett AD et al. Fractures in Adults After Weight Loss from Bariatric Surgery and Weight Management Programs for Obesity: Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2019. PMID: 30725431
12. Oudman E et al. Preventing Wernicke Encephalopathy After Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2018. PMID: 29693218
13. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
14. Masclee GMC, Masclee AAM. Dumping Syndrome: Pragmatic Treatment Options and Experimental Approaches for Improving Clinical Outcomes. Clinical and Experimental Gastroenterology 2023. PMID: 37954129
15. Emous M et al. Diagnostic tools for post-gastric bypass hypoglycaemia. Obesity Reviews 2015. PMID: 26315925
16. De Simone B et al. Operative management of acute abdomen after bariatric surgery in the emergency setting: the OBA guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36167572
17. Iacobellis F et al. Common, Less Common, and Unexpected Complications after Bariatric Surgery: A Pictorial Essay. Diagnostics 2022. PMID: 36359480
18. Salame M et al. Marginal Ulcers after Roux-en-Y Gastric Bypass: Etiology, Diagnosis, and Management. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445371
19. Stokes CS et al. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
20. Al-Huniti M et al. Ursodeoxycholic Acid Prophylaxis and the Reduction of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2023. PMID: 38229797
21. Dvořáčková E et al. Bioavailability of Orally Administered Drugs After Bariatric Surgery. Current Obesity Reports 2024. PMID: 38172482
22. Balla A et al. Manometric and pH-monitoring changes after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review. Langenbeck's Archives of Surgery 2021. PMID: 33855600
23. Yeung KTD et al. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020. PMID: 30921053
24. Upala S et al. Risk of nephrolithiasis, hyperoxaluria, and calcium oxalate supersaturation increased after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases 2016. PMID: 27396545
25. Shawe J et al. Pregnancy after bariatric surgery: Consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care. Obesity Reviews 2019. PMID: 31419378
26. Law S et al. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 38027159
27. Toma T et al. Does Body Contouring After Bariatric Weight Loss Enhance Quality of Life? A Systematic Review of QOL Studies. Obesity Surgery 2018. PMID: 30069862
28. Jiang Z et al. A systematic review of body contouring surgery in post-bariatric patients to determine its prevalence, effects on quality of life, desire, and barriers. Obesity Reviews 2021. PMID: 33565201