Kostbehandling ved type 2-diabetes: principper og evidens

Sammenfatning

Kostbehandling er en integreret del af behandlingen af type 2-diabetes og skal individualiseres ud fra vægtmål, glukosekontrol, kardiovaskulær og renal risiko, komorbiditet, lægemidler, madpræferencer, kultur og økonomi. Der findes ingen fordeling af kulhydrater, fedt og protein, som er optimal for alle. Fælles succesfaktorer er et energiindtag, der understøtter vægtmålet, rigeligt med grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, nødder og andre fiberrige fødevarer, umættet frem for mættet fedt samt begrænsning af sukkersødede drikke, raffinerede kornprodukter, charcuterivarer og anden næringsfattig ultraforarbejdet mad [1,2].

Ved overvægt eller svær overvægt er vægttab den vigtigste kostrelaterede mekanisme bag forbedret glukosekontrol. Allerede et vægttab på 5 til 10 procent kan nedsætte HbA1c og lægemiddelbehovet. Ved relativt nydebuteret type 2-diabetes kan et vægttab på mindst 10 til 15 procent føre til remission hos en betydelig andel. Den stærkeste evidens for remission foreligger for strukturerede programmer med initial total kosterstatning på omkring 800 til 850 kcal per dag, efterfulgt af gradvis genintroduktion af almindelig mad og langvarig støtte til vægtstabilitet. Remission er dog ikke helbredelse, og tilbagefald er hyppigt.

Middelhavskost, moderat kulhydratreduceret kost, kost med lavt glykæmisk indeks, vegetarisk eller vegansk kost og DASH-kost er alle mulige alternativer. Forskellene mellem kostmønstre er som regel mindre end forskellene i adhærens og opnået vægttab. Meget kulhydratreduceret eller ketogen kost kan give hurtig forbedring af glukose og triglycerider, men kræver gennemgang af medicinen og bør ikke kombineres med SGLT2-hæmmere på grund af risikoen for ketoacidose. Intermitterende faste har ikke vist bedre glukosekontrol end kontinuerlig energirestriktion.

Alle patienter bør tilbydes kvalificeret kostbehandling, helst ved en klinisk diætist med diabeteskompetence. Effekten bør følges med vægt, taljeomkreds, HbA1c, blodtryk, lipider, nyrefunktion, hypoglykæmier, lægemiddelbehov og gennemførlighed. Behandlingen skal revurderes, hvis den ikke giver målbar effekt inden for 3 til 6 måneder.

Kliniske mål og udgangspunkter

Kostbehandling ved type 2-diabetes har flere parallelle mål:

• at forbedre glukosekontrollen uden uacceptabel hypoglykæmi
• at opnå vægttab ved overvægt eller svær overvægt, alternativt at forebygge yderligere vægtøgning
• at mindske den kardiovaskulære og renale risiko
• at sikre et tilstrækkeligt indtag af protein, essentielle fedtsyrer, vitaminer, mineraler og kostfibre
• at mindske behandlingsbyrden og, når det er muligt, lægemiddelbehovet
• at bevare muskelmasse, fysisk funktion, madglæde og livskvalitet
• at skabe et kostmønster, som patienten kan fastholde

Kvalificeret individuel kostbehandling giver bedre resultater end alene generelle kostråd. I en metaanalyse af fem randomiserede studier med 912 deltagere gav diætistledet behandling efter 6 til 12 måneder i gennemsnit 0,45 procentpoint lavere HbA1c, 2,1 kg lavere vægt og 0,17 mmol/l lavere LDL-kolesterol end kostråd fra andet sundhedspersonale [3]. Effekten varierer med udgangsniveau, intensitet og adhærens. Den største HbA1c-reduktion ses som regel ved højt initialt HbA1c og nydebuteret diabetes.

Der er ikke belæg for, at alle patienter skal ordineres samme andel kulhydrater, fedt og protein. I en netværksmetaanalyse af 73 randomiserede studier forbedrede flere kostmønstre vægt og HbA1c efter seks måneder sammenlignet med sædvanlig kost, men det var ikke muligt at fastlægge et generelt optimalt kostmønster. Effekterne var mindre tydelige efter tolv måneder [4]. Valget bør derfor styres af patientens mål, tidligere erfaringer, sult og mæthed, metaboliske profil, komorbiditet og mulighed for at følge planen.

Initial vurdering

Kostbehandling bør indledes med en struktureret vurdering, ikke med en standardiseret kostplan. Følgende bør kortlægges:

Hos ældre, skrøbelige patienter eller personer med utilsigtet vægttab kan yderligere energirestriktion være uhensigtsmæssig. Prioritér da tilstrækkeligt energiindtag, protein, fysisk funktion og minimering af hypoglykæmi. Et lavt BMI udelukker ikke type 2-diabetes, men bør føre til revurdering af diabetestypen og udredning for anden sygdom, hvis vægttabet er uforklaret.

Vægtbehandling og energiunderskud

Vægttab som behandlingsmål

Ved overvægt eller svær overvægt forbedrer et varigt energiunderskud leverens og musklernes insulinfølsomhed og mindsker ektopisk fedt. Forbedringen af HbA1c er tæt relateret til det opnåede vægttab, uanset om energiunderskuddet opnås gennem reduceret fedtindtag, reduceret kulhydratindtag, portionskontrol, måltidserstatning eller en anden strategi.

Praktiske målniveauer er:

• mindst 5 procent vægttab for klinisk betydningsfuld forbedring af glukose, blodtryk og triglycerider
• 7 til 10 procent, hvis målet er tydelig metabolisk forbedring og reduceret lægemiddelbehov
• mindst 10 til 15 procent ved forsøg på remission hos velselekterede patienter med relativt kort diabetesvarighed

Et energiunderskud på cirka 500 til 750 kcal per dag anvendes ofte ved konventionelt vægttab, men det faktiske behov varierer. Kalorietælling er et hjælpemiddel, ikke et krav. Portionsstyring, tallerkenmodellen, begrænsning af energirige drikke og snacks samt måltidserstatning kan give et tilsvarende underskud.

I Look AHEAD blev 5 145 personer med type 2-diabetes og overvægt eller svær overvægt randomiseret til intensiv livsstilsintervention eller diabetesundervisning. Interventionen gav 8,6 procent vægttab efter et år og 6,0 procent ved studiets afslutning, sammenlignet med henholdsvis 0,7 og 3,5 procent i kontrolgruppen. HbA1c, fysisk kapacitet og flere risikofaktorer blev forbedret, men det primære sammensatte kardiovaskulære endepunkt blev ikke reduceret efter median 9,6 år, hazard ratio 0,95, 95 procents konfidensinterval 0,83 til 1,09 [5]. Kostbehandling må derfor ikke fremstilles som en erstatning for evidensbaseret behandling af blodtryk, lipider, nyresygdom eller etableret hjerte-kar-sygdom.

Lavenergikost og total kosterstatning

En systematisk oversigt fandt, at meget lavt energiindtag på omkring 400 til 500 kcal per dag i 8 til 12 uger gav cirka 6,6 kg større vægttab end kost på 1 000 til 1 500 kcal per dag. Partiel måltidserstatning gav cirka 2,4 kg større vægttab end konventionel lavenergikost over 12 til 52 uger [6]. De største og bedst dokumenterede remissionseffekter er opnået med ernæringsmæssigt komplette formulaprodukter på omkring 800 til 850 kcal per dag.

I DiRECT indgik personer på 20 til 65 år med type 2-diabetes i højst seks år, BMI 27 til 45 kg/m² og uden insulinbehandling. Interventionen omfattede seponering af glukosesænkende og blodtrykssænkende lægemidler i henhold til studieprotokollen, total kosterstatning med 825 til 853 kcal per dag i 3 til 5 måneder, genintroduktion af mad og struktureret støtte. Efter et år var 46 procent i remission mod 4 procent i kontrolgruppen. Remission blev opnået hos 7 procent ved mindre end 5 kg vægttab, 34 procent ved 5 til 10 kg, 57 procent ved 10 til 15 kg og 86 procent ved mindst 15 kg vægttab [7].

Efter to år var 36 procent i interventionsgruppen fortsat i remission mod 3 procent i kontrolgruppen. Blandt dem, der fastholdt et vægttab på mindst 10 kg, var 64 procent i remission [8]. Efter fem år var 13 procent af deltagerne i forlængelsesprogrammet i remission på undersøgelsestidspunktet. Kun 26 procent af dem, der var i remission efter to år, var fortsat i remission efter fem år, hvilket viser betydningen af vægtstabilitet og fortsat støtte [9].

Lignende resultater er rapporteret i DIADEM-I hos yngre personer fra Mellemøsten og Nordafrika med en diabetesvarighed på højst tre år. Efter et år var vægttabet cirka 12 kg i interventionsgruppen og 4 kg i kontrolgruppen. Remission blev opnået hos henholdsvis 61 og 12 procent [10].

Meget lavt energiindtag skal betragtes som medicinsk behandling. Det kræver en plan for lægemidler, blodtryk, elektrolytter, væske, obstipation, galdestenssymptomer, muskelbevarende aktivitet og overgang til almindelig mad. I svensk praksis kan adgangen til organiserede remissionsprogrammer og tilskudsberettigede formulaprodukter variere.

Remission

Remission defineres som HbA1c under 48 mmol/mol, svarende til 6,5 procent, i mindst tre måneder uden glukosesænkende lægemidler. Hvis HbA1c er upålideligt, kan fasteglukose under 7,0 mmol/l eller et tilsvarende kontinuerligt glukosemål anvendes [11].

Remission må ikke betegnes som helbredelse. Den underliggende disposition for insulinresistens og betacelledysfunktion består, og hyperglykæmien vender ofte tilbage ved vægtøgning, sygdom eller fortsat tab af betacellefunktion. Lægemidler med hjerte- eller nyrebeskyttende indikation kan være nødvendige at fortsætte, også ved normalt HbA1c. Hvis et glukosesænkende lægemiddel fortsættes af en sådan grund, kan lægemiddeluafhængig remission formelt ikke fastslås.

Patienter i remission skal følges mindst årligt med HbA1c. Screening for retinopati, nyresygdom, neuropati, fodproblemer og kardiovaskulære risikofaktorer skal fortsætte, da tidligere hyperglykæmi fortsat kan påvirke komplikationsrisikoen [11].

Kulhydrater

Mængde og kvalitet

Kulhydrater er det makronæringsstof, der har størst direkte betydning for den postprandiale glukosestigning, men det betyder ikke, at alle kulhydratrige fødevarer har samme effekt. Bælgfrugter, hele kornkerner, groft brød, grøntsager, bær og hel frugt adskiller sig væsentligt fra sodavand, juice, hvidt brød, slik og raffinerede morgenmadsprodukter.

Der findes ingen obligatorisk minimumsandel af kulhydrater for personer med type 2-diabetes og intet enkelt optimalt niveau. I praksis kan et reduceret indtag være værdifuldt, når patienten indtager store mængder sukker, raffineret stivelse eller meget store portioner ris, pasta, brød eller kartofler. Restriktionen bør primært rettes mod de mest raffinerede kilder, ikke mod fiberrige fødevarer med dokumenterede sundhedsmæssige fordele.

Kostfibre

Et rimeligt behandlingsmål er omkring 35 g kostfibre per dag, alternativt en øgning på mindst 15 g per dag fra et lavt udgangsniveau. I en systematisk oversigt med 42 interventionsstudier gav højere fiberindtag i gennemsnit 2 mmol/mol lavere HbA1c, 0,56 mmol/l lavere fasteglukose, 0,17 mmol/l lavere LDL-kolesterol og 0,56 kg lavere kropsvægt. Kohortedata talte for lavere mortalitet ved omkring 35 sammenlignet med 19 g fibre per dag, men mortalitetsresultatet bygger på observationelle data [12].

Gode fiberkilder er:

• bælgfrugter, for eksempel bønner, linser, ærter og kikærter
• fuldkornsbrød, havre, byg, rug og hele kornkerner
• grøntsager, rodfrugter, bær og hel frugt
• nødder og frø

Øg fiberindtaget gradvist, og sørg for tilstrækkeligt væskeindtag. Hurtig øgning kan give luftdannelse, oppustethed og diarré. Ved gastroparese, forsnævring i mave-tarm-kanalen eller udtalte gastrointestinale symptomer må rådene tilpasses.

Glykæmisk indeks og glykæmisk belastning

Glykæmisk indeks (GI) beskriver glukosestigningen efter en standardiseret mængde tilgængelige kulhydrater. Lavt GI er højst 55, middel GI 56 til 69 og højt GI mindst 70. Glykæmisk belastning tager desuden højde for mængden af kulhydrater i portionen.

En metaanalyse af 29 randomiserede sammenligninger med 1 617 deltagere fandt, at kost med lavere GI eller glykæmisk belastning reducerede HbA1c med 0,31 procentpoint, fasteglukose med 0,36 mmol/l og LDL-kolesterol med 0,17 mmol/l sammenlignet med kost med højere GI eller belastning [13]. Effekten er moderat, og GI bør ikke anvendes isoleret. Portionsstørrelse, fiber, tilberedningsgrad, måltidets fedt- og proteinindhold samt den individuelle glukoserespons påvirker resultatet.

Praktiske udskiftninger er for eksempel:

Sukker, frugt og drikke

Sukkersødede drikke giver hurtigt absorberede kulhydrater, ringe mæthed og let et energioverskud. De bør normalt erstattes med vand, danskvand, kaffe eller te uden sukker. En metaanalyse viste, at fruktoseholdigt sukker ikke forværrede glukosekontrollen, når det erstattede anden energi, mens sukkersødede drikke og frugtjuice, der tilførte ekstra energi, forværrede visse glukoserelaterede udfald. Hel frugt var ikke skadelig og bidrog i nogle analyser til bedre HbA1c [14].

Patienten behøver derfor ikke generelt at undgå frugt. En normal portion hel frugt kan indgå, mens store mængder juice, smoothie og tørret frugt giver mere koncentrerede kulhydrater og mindre mæthed. Sukkerfri drikke kan anvendes som et overgangsalternativ til sukkersødede drikke, men vand er førstevalget.

Fedt og protein

Fedtkvalitet

Fedtandelen kan variere, men fedtkvaliteten bør prioriteres. Umættet fedt fra olivenolie, rapsolie, nødder, frø, avocado og fisk bør erstatte en del af det mættede fedt fra smør, federe kød, charcuterivarer, kokosfedt og energitætte kager. Industrielt transfedt bør minimeres.

Ved udtalt kulhydratrestriktion er der risiko for, at kulhydrater erstattes af store mængder smør, fløde, ost og forarbejdet kød. Følg da LDL-kolesterol og apolipoprotein B (apoB). En forbedring af HbA1c eller triglycerider opvejer ikke automatisk en kraftig stigning i aterogene lipoproteiner.

Protein

For patienter uden fremskreden nyresygdom er der ikke belæg for en særlig generel proteinandel. Protein kan forbedre mætheden og bidrage til at bevare muskelmassen under vægttab. Fordel gerne proteinet over dagens måltider, og kombinér kostbehandlingen med styrketræning.

Prioritér fisk, bælgfrugter, nødder, frø, æg, magre eller moderat fede usødede mejeriprodukter og uforarbejdet kød. Begræns charcuterivarer og store mængder rødt kød. Ved kronisk nyresygdom skal proteinindtaget individualiseres efter nyrefunktion, albuminuri, ernæringstilstand og eventuel dialyse. Udtalt proteinrestriktion må ikke ordineres rutinemæssigt, især ikke til ældre eller skrøbelige patienter.

Valg af kostmønster

Middelhavskost

Middelhavskost lægger vægt på grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, nødder, frugt, fisk og olivenolie med mindre mængder rødt og forarbejdet kød, søde sager og raffinerede kornprodukter. Den er et veldokumenteret førstevalg ved høj kardiovaskulær risiko.

I en analyse af 3 230 deltagere med type 2-diabetes i PREDIMED var middelhavskost suppleret med ekstra jomfruolivenolie associeret med et lavere behov for at påbegynde glukosesænkende lægemidler end fedtreduceret kontrolkost, hazard ratio 0,78, 95 procents konfidensinterval 0,62 til 0,98. Opstart af insulin blev ikke signifikant påvirket [15].

Vegetarisk og vegansk kost

En velplanlagt vegetarisk eller vegansk kost kan give et højt indtag af fibre og umættet fedt samt et lavt indtag af mættet fedt. I en metaanalyse af syv randomiserede studier reducerede vegetarisk eller vegansk kost HbA1c med 0,40 procentpoint og BMI med 0,96 kg/m² sammenlignet med ikke-vegetarisk kost [16].

Kvaliteten er afgørende. En kost med bælgfrugter, fuldkorn, grøntsager, nødder og frø er metabolisk anderledes end en vegansk kost domineret af pommes frites, hvidt brød, søde sager og sukkersødede drikke. Ved vegansk kost skal tilførslen af vitamin B12 sikres. Også jern, calcium, jod, vitamin D, omega-3-fedtsyrer og protein kan kræve opmærksomhed.

DASH-kost

DASH-kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) lægger vægt på frugt, grøntsager, fuldkorn, bælgfrugter, nødder og magre mejeriprodukter og begrænser salt, søde sager, sukkersødede drikke og rødt eller forarbejdet kød. Den er særligt velegnet ved samtidig hypertension.

En paraplyoversigt fandt en gennemsnitlig reduktion af det systoliske blodtryk på 5,2 mmHg, af det diastoliske blodtryk på 2,6 mmHg og af kropsvægten på 1,42 kg. HbA1c-resultatet talte for en reduktion, men byggede kun på to små studier og havde lav evidenssikkerhed [17].

Intermitterende faste

Intermitterende faste omfatter blandt andet tidsbegrænset spisevindue, faste hver anden dag og kraftig energirestriktion en eller to dage om ugen. En metaanalyse af syv studier fandt cirka 1,9 kg større vægttab end med kontrolkost, men ingen yderligere HbA1c-reduktion, med en forskel på 0,11 procentpoint [18]. En anden metaanalyse fandt heller ingen signifikant forskel i HbA1c eller fasteglukose sammenlignet med kontinuerlig kostbehandling.

Intermitterende faste kan tilbydes, hvis den passer ind i patientens hverdag og fører til et holdbart energiunderskud, men den har ikke en unik glukosesænkende effekt. Den er uegnet ved graviditet, aktiv spiseforstyrrelse, udtalt skrøbelighed, eller når sikker justering af medicinen ikke kan arrangeres.

Kulhydratreduceret og ketogen kost

Definitionerne varierer. Følgende niveauer anvendes ofte i studier:

Lavkulhydratkost kan give bedre HbA1c og mindre lægemiddelbehov i de første 3 til 6 måneder, men forskellen i forhold til andre kostmønstre mindskes ofte ved 12 måneder. Den giver ikke med sikkerhed større langsigtet vægttab end fedtreduceret eller mere kulhydratrig kost [6]. En netværksmetaanalyse fandt lovende glukoseeffekter af ketogen kost, men evidenssikkerheden i de fleste sammenligninger var lav til moderat, og resultaterne var tæt knyttet til vægttab [19].

Meget kulhydratreduceret kost bør undgås sammen med SGLT2-hæmmere. Reduceret energitilførsel og ketogen kost er identificeret som udløsende faktorer for langvarig eller recidiverende ketoacidose under SGLT2-behandling [20]. Udvis også forsigtighed ved insulinmangel, tidligere ketoacidose, dehydrering, akut sygdom, højt alkoholforbrug, graviditet, fremskreden nyre- eller leversygdom og mistanke om anden diabetestype.

Samlet sammenligning

Praktisk håndtering

Et enkelt grundbudskab kan være:

1. Fyld omtrent halvdelen af tallerkenen med grøntsager.
2. Vælg en tydelig proteinkilde ved hvert hovedmåltid.
3. Tilpas mængden af kartofler, ris, pasta, brød eller andre kulhydratkilder efter glukoserespons, aktivitet og vægtmål.
4. Vælg primært fuldkorn og bælgfrugter.
5. Erstat sukkersødede drikke med vand.
6. Begræns slik, kager, snacks, charcuterivarer og anden energitæt mad.
7. Brug umættet fedt i moderate mængder.
8. Planlæg opfølgning, inden behandlingen startes.

flowchart TD
A["Kortlæg vægt, HbA1c,<br>spisemønster og lægemidler"] --> B["Formulér et målbart mål"]
B --> C["Overvægt eller svær overvægt<br>med vægttabsmål"]
B --> D["Vægttab ikke ønsket<br>eller hensigtsmæssigt"]
C --> E["Vælg holdbart energiunderskud<br>og kostmønster"]
C --> F["Tidlig diabetes og<br>remissionsmål"]
F --> G["Overvej struktureret<br>total kosterstatning"]
D --> H["Fokusér på kulhydratkvalitet,<br>fibre og fedtkvalitet"]
E --> I["Gennemgå insulin, sulfonylurinstof<br>og SGLT2-hæmmere"]
G --> I
H --> I
I --> J["Følg vægt, HbA1c, blodtryk,<br>lipider og hypoglykæmier"]
J -->|"Målet nås"| K["Planlæg langsigtet støtte<br>og vægtstabilitet"]
J -->|"Målet nås ikke"| L["Vurdér adhærens, barrierer,<br>lægemidler og alternativer"]

Lægemidler og sikkerhed

Kostændringer kan sænke glukosen inden for få dage, længe før HbA1c har nået at ændre sig. Det gælder især total kosterstatning, faste og kraftig kulhydratrestriktion.

• Insulin og sulfonylurinstoffer kan skulle reduceres allerede ved behandlingsstart. Patienten skal have instruktion i glukosemåling og behandling af hypoglykæmi.
• Metformin, DPP-4-hæmmere og GLP-1-receptoragonister giver som regel ikke hypoglykæmi i monoterapi, men gastrointestinale symptomer og nedsat appetit kan begrænse energi- og proteinindtaget.
• SGLT2-hæmmere må ikke kombineres med ketogen kost og kræver særlig håndtering ved faste, akut sygdom, dehydrering eller meget lavt energiindtag.
• Blodtrykssænkende lægemidler og diuretika kan skulle reduceres ved hurtigt vægttab, særligt ved ortostatisme.
• Ved hurtigt faldende glukose og eksisterende moderat eller svær retinopati bør øjenstatus følges, da hurtig metabolisk forbedring i visse situationer kan give forbigående forværring af retinopatien [11].

Individuelle dosisændringer skal baseres på det aktuelle glukosemønster, nyrefunktionen, lægemidlets virkningsvarighed og lokal behandlingspraksis. Generelle procentsatser for dosisreduktion bør ikke anvendes uden klinisk vurdering.

Alkohol, kosttilskud og specialprodukter

Alkohol tilfører energi og kan vanskeliggøre vægttab. Ved behandling med insulin eller sulfonylurinstof kan alkohol give forsinket hypoglykæmi, særligt uden samtidig mad. Højt forbrug kan også forværre hypertriglyceridæmi, blodtryk, leversteatose og neuropati. Alkohol bør ikke anbefales med det formål at forbedre den kardiovaskulære sundhed.

Vitamin-, mineral- eller urtetilskud har ikke en etableret generel rolle for glukosekontrollen. Behandl dokumenteret eller sandsynlig mangel, for eksempel vitamin B12-mangel ved langvarig metforminbehandling eller vegansk kost, vitamin D-mangel, jernmangel eller anden specifik mangel. Kanel, krom og andre markedsførte diabetespræparater bør ikke erstatte kost, lægemidler eller behandling af risikofaktorer.

Diabetesmærkede produkter er sjældent nødvendige. De kan være energirige, og sukkeralkoholer kan give gastrointestinale symptomer. Næringsdeklarationens samlede mængde kulhydrater, fibre, energi og mættet fedt er mere relevant end betegnelsen ”sukkerfri”.

Opfølgning

Kostbehandling er en proces med løbende tilbagemelding, ikke et engangsråd. En initial serie på mindst 3 til 6 kontakter i de første seks måneder, efterfulgt af individuelt tilpasset støtte, er anvendt i effektive programmer. Diætistledede interventioner har rapporteret HbA1c-reduktioner på 0,3 til 2,0 procentpoint efter tre måneder, med størst effekt ved højt initialt HbA1c og nydebuteret diabetes [21].

Hvad der skal følges

• vægt, helst hver eller hver anden uge under aktivt vægttab
• taljeomkreds med længere intervaller
• HbA1c efter cirka tre måneder og derefter afhængigt af behandling og stabilitet
• selvmålte glukoseværdier eller kontinuerlig glukosemåling, når de påvirker beslutninger
• hypoglykæmier, svimmelhed, gastrointestinale symptomer og tegn på dehydrering
• blodtryk og ortostatisk reaktion ved hurtigt vægttab
• lipider, særligt efter større ændringer i fedtindtaget
• kreatinin, eGFR, albuminuri og elektrolytter ved nyresygdom eller intensiv behandling
• lægemiddelbehov
• fiber- og proteinindtag
• fysisk funktion og muskelstyrke hos ældre eller ved stort vægttab
• patientens oplevede sult, livskvalitet, udgifter og mulighed for at fastholde kosten

Hvis HbA1c, vægt eller et andet behandlingsmål ikke forbedres inden for 3 til 6 måneder, bør årsagen analyseres. Hyppige forklaringer er utilstrækkeligt energiunderskud, flydende kalorier, øget indtag i weekender, alkohol, lav adhærens, vægtøgende lægemidler, søvnmangel, depression, problemer med tvangsoverspisning eller progredierende insulinmangel. Skift eller forenkl strategien i stedet for blot at gentage de samme råd.

Efter vægttab bør fokus flyttes fra restriktion til vægtstabilitet. Regelmæssig vejning, tidlig handling ved vægtøgning, fysisk aktivitet, tilstrækkeligt protein, planlagte måltider og fortsat kontakt med sundhedsvæsenet er centrale. Observationelle data taler også for, at udskiftning af forarbejdet kød med nødder, bælgfrugter eller fuldkorn og af smør med olivenolie er associeret med lavere kardiovaskulær risiko og mortalitet, selv om sådanne substitutionsresultater ikke beviser kausalitet [22].

Evidensens begrænsninger

Koststudier er vanskelige at fortolke. Deltagerne kan ikke blindes, kostmønstre overlapper, kontrolgrupper får ofte aktive råd, og adhærensen aftager over tid. Det rapporterede kostindtag er usikkert, og en kostintervention ændrer som regel flere faktorer samtidig, for eksempel energiindtag, vægt, fiber, fedtkvalitet og fysisk aktivitet.

Mange studier varer kortere end et år og anvender HbA1c, vægt eller lipider frem for komplikationer og mortalitet. Forskelle mellem navngivne kostmønstre kan derfor overdrives. I en systematisk oversigt var meget lavt energiindtag og måltidserstatning mest effektive for vægttab, mens forskellene mellem lavkulhydratkost, fedtreduceret kost, middelhavskost, vegetarisk kost og andre kostmønstre var små eller usikre [6]. Metaanalyser af kost med meget lavt energiindtag viser forbedret glukosekontrol, men heterogeniteten og risikoen for bias er betydelige [23].

Den mest robuste kliniske konklusion er derfor ikke, at et bestemt navngivet kostmønster er bedst, men at struktureret, individuelt tilpasset og langsigtet fulgt kostbehandling virker, især når den giver et holdbart energiunderskud ved overvægt, bevarer ernæringskvaliteten og kombineres med sikker medicinsk behandling.

Kilder

1. Evert AB et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019. PMID: 31000505
2. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
3. Møller G et al. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. American Journal of Clinical Nutrition 2017. PMID: 29092883
4. Bonekamp NE et al. Effect of dietary patterns on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes. A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 36513271
5. Look AHEAD Research Group et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23796131
6. Churuangsuk C et al. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia 2022. PMID: 34796367
7. Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes: an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
8. Lean MEJ et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 30852132
9. Lean ME et al. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38423026
10. Taheri S et al. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes: the DIADEM-I randomised controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32445735
11. Riddle MC et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34462270
12. Reynolds AN et al. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Medicine 2020. PMID: 32142510
13. Chiavaroli L et al. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 34348965
14. Choo VL et al. Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. BMJ 2018. PMID: 30463844
15. Basterra-Gortari FJ et al. Effects of a Mediterranean Eating Plan on the Need for Glucose-Lowering Medications in Participants With Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the PREDIMED Trial. Diabetes Care 2019. PMID: 31182491
16. Guest NS et al. Vegetarian and Vegan Dietary Patterns to Treat Adult Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39415400
17. Chiavaroli L et al. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019. PMID: 30764511
18. Borgundvaag E et al. Metabolic Impact of Intermittent Fasting in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Studies. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33319233
19. Jing T et al. Effect of Dietary Approaches on Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review with Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Nutrients 2023. PMID: 37513574
20. Woronow D et al. Prolonged Diabetic Ketoacidosis Associated With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Review of Postmarketing Cases. Endocrine Practice 2024. PMID: 38692489
21. Franz MJ et al. Success of nutrition-therapy interventions in persons with type 2 diabetes: challenges and future directions. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2018. PMID: 29928137
22. Neuenschwander M et al. Substitution of animal-based with plant-based foods on cardiometabolic health and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. BMC Medicine 2023. PMID: 37968628
23. Kashyap A et al. Investigating the Effectiveness of Very Low-Calorie Diets and Low-Fat Vegan Diets on Weight and Glycemic Markers in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2022. PMID: 36432557