Infektion i hjerteimplantat (CIED): pacemaker- og ICD-infektion, diagnostik og behandling

Sammenfatning

Infektion i et hjerteimplantat kaldes på engelsk CIED-infektion (cardiac implantable electronic device), en samlebetegnelse for pacemaker, ICD og CRT. Den rammer almindeligvis 0,5 til 0,8 procent af patienterne i det første år efter førstegangsimplantation og 1 til 4 procent efter aggregatskifte, og risikoen stiger ved gentagne indgreb, ICD- eller CRT-systemer, nyresvigt og nedsat immunforsvar [5,7,21]. Stafylokokker forårsager to tredjedele eller mere af tilfældene [5]. Infektionen kan sidde i pacemakerlommen, på elektroden eller på en klap (CIED-endokarditis), og flere af formerne forekommer samtidig. Forløbet er ofte snigende, og sygdommen kan debutere mange år efter operationen [5,10].

Diagnosen bygger på klinikken, mindst tre blodkultursæt før antibiotika og transøsofageal ekkokardiografi (TEE) hos alle med mistanke om infektion, uanset svaret på transthorakal ekko [1,5]. FDG-PET/CT og hjerte-CT er supplement, når udredningen er inkonklusiv, men mistanken består [5,14]. Dødeligheden er kraftigt forhøjet: i WRAP-IT havde patienter med større CIED-infektion en risikojusteret hazard ratio for død på 3,41 i det første år [23].

Grundreglen er, at hele systemet, det vil sige aggregat og alle elektroder, fjernes uden unødig forsinkelse, helst inden for få dage efter indlæggelse, ved pacemakerlomme med lokale tegn på infektion, ved systemisk infektion og ved CIED-endokarditis [1,3,5]. Antibiotika alene fører meget sjældent til helbredelse ved stafylokokker [5]. Antibiotika indledes efter blodkulturer, empirisk oftest vankomycin med cefotaxim, og skiftes til målrettet behandling; varigheden efter ekstraktion er 2 uger ved isoleret lomminfektion op til 4 til 6 uger ved klapengagement [1,5]. Behovet for nyt system revurderes altid. Nyt system anlægges kontralateralt eller et andet sted, tidligst når blodkulturer taget efter ekstraktionen har været negative i mindst 72 timer, og efter mindst 2 uger ved vegetationer [1,3,5].

Forebyggelse hviler på antibiotikaprofylakse før snit, desinfektion af huden med klorhexidinsprit, at undgå lommehæmatom og på selektiv brug af antibiotikaafgivende hylster (envelope) ved højrisikoindgreb [4,20,22,24].

I primærsektoren gælder følgende. Hos en patient med pacemaker eller ICD, der har feber uden klart fokus, smerte, rødme, misfarvning eller sekretion over lommen, eller bakteriæmi med stafylokokker, skal der tages blodkulturer før antibiotika, og patienten skal omgående henvises til sygehus med kardiolog og infektionslæge. Foretag ikke snit i lommen, tag ikke prøve gennem en fistel, og behandl ikke i det stille med peroral antibiotika.

Baggrund og epidemiologi

Terminologien er splittet. I svensk litteratur bruges CIED som samlende begreb, fordi der mangler en tilsvarende svensk term, der omfatter pacemaker, ICD og CRT [5]. Tilstanden inddeles efter udbredelse (tabel 1). Hjertets elektroder er fremmedlegemer i blodbanen, og infektion på dem behandles som en proteseinfektion. AHA udgav sin første videnskabelige udtalelse om CIED-infektion i 2010 [8] og opdaterede den i 2024 med nye resultater om forebyggelse, diagnostik og håndtering [2]; EHRA's internationale konsensus fra 2020 er den mest anvendte europæiske reference [1]. Hvordan pacemakeren fungerer, beskrives i Hvordan pacemakeren fungerer og ICD i Implanterbar defibrillator (ICD).

Tabel 1. Kliniske former af CIED-infektion

Lomminfektion kan findes ved alle tre former [5]. Ifølge EHRA's konsensus defineres lomminfektion ved erytem, varme, fluktuation, hævelse, smerte og purulent sekretion eller fistel, deformeret lomme med adhærens og truende erosion, eller blotlagt aggregat eller proksimal elektrode [1].

Forekomst. Infektionsrisikoen er 0,5 til 0,8 procent i det første år efter førstegangsimplantation og 1 til 4 procent efter aggregatskifte [5,7]. I PADIT-studiet, 19 603 patienter fra 28 centre, blev 0,90 procent indlagt på sygehus for infektion inden for et år [21]. I kontrolgruppen i WRAP-IT, hvor alle gennemgik skifte, opgradering, lommerevision eller førstegangsimplantation af CRT-D, var 12-månedersrisikoen for et sammensat infektionsmål 1,2 procent [22]. Relativt set stiger infektionerne mere end antallet af implantationer, og årsagen tilskrives ældre patienter med komorbiditet samt en voksende andel ICD- og CRT-systemer og gentagne indgreb [5].

Patogenese. Infektionen antages oftest at begynde ved implantationen eller ved senere indgreb, hvor bakterier med lav virulens kommer ind og danner biofilm på aggregat og elektroder. Det kan forklare, at der undertiden går meget lang tid mellem operation og symptomer, og at antibiotika alene sjældent fjerner infektionen [5]. En postoperativ sårinfektion over lommen kan brede sig til systemet, og hæmatogen spredning fra et andet fokus, for eksempel hud, mundhule, tarm eller urinveje, kan sætte sig på elektroden [5].

Mikrobiologi. Stafylokokker, både koagulasenegative (KNS) og Staphylococcus aureus, forårsager 66 til 94 procent af tilfældene [5]. I Mayo Clinics serie på 189 patienter var KNS årsagen i 42 procent og S. aureus i 29 procent [9]. S. aureus dominerer i visse studier ved tidlig infektion og efter førstegangsimplantation, KNS senere og efter revision [5]. Øvrige agens er Cutibacterium, alfastreptokokker, enterokokker, Corynebacterium, HACEK-bakterier, gramnegative stave inklusive Pseudomonas samt svamp, med 6 til 9 procent ikke-HACEK gramnegative [5]. Mere om stafylokokker og antibiotikaresistens findes i MRSA: behandling af infektion og bærertilstand.

Tidligt eller sent. I registret MEDIC (145 patienter med elektrodeassocieret endokarditis) havde patienter med infektion inden for 6 måneder efter det seneste indgreb oftest lokale lommebesvær, mens en fjern bakteriekilde fandtes hos 38 procent af dem med infektion senere end 6 måneder, men hos 8 procent af de tidlige. Hospitalsdødeligheden var lav, henholdsvis 7 og 6 procent, med fuldstændig fjernelse og intravenøs antibiotika [10]. Budskabet er, at sen elektrodeendokarditis bør overvejes hos hver patient med pacemaker eller ICD, der har feber, bakteriæmi eller sepsis, også når lommen ser uskyldig ud [10].

Klinisk præsentation

Symptomerne afhænger af formen. Ved lokal infektion forekommer ofte ømhed og smerte over lommen, undertiden gennem lang tid, efterfulgt af misfarvet hud og til sidst at huden brister, almindeligvis uden feber og uden forhøjet CRP. Hos andre ses kraftig rødme, hævelse og purulent sekretion med feber. Lommebesværet kan være gået over, når den systemiske infektion først debuterer [5].

Ved systemisk infektion er feber uden tydeligt fokus det hyppigste symptom, og febrene vender ofte tilbage, indtil det fremmede materiale er fjernet. Feber kan dog mangle trods bakteriæmi. Lungeembolier er beskrevet hos 5 til 41 procent af patienterne, så hoste, dyspnø og pleuritiske smerter skal give anledning til opmærksomhed [5]. Spørg efter sårinfektioner, tandproblemer, urinvejssymptomer, ændrede afføringsvaner og nylig sygehusindlæggelse for bakteriæmi, og kortlæg type af system, operationsdato, antal elektroder og tidligere revisioner. Hvis oplysningerne er svære at fremskaffe, kan det svenske pacemakerregister kontaktes [5].

Mistænk CIED-infektion i følgende situationer [5]:

• lokale besvær over lommen, især langvarige eller tilbagevendende
• blodkultur med en bakterie, der ofte giver CIED-infektion, frem for alt S. aureus og KNS
• uforklaret feber, også med normal TEE
• vegetationer på elektrode eller klap
• gramnegativ eller anden bakteriæmi, der vender tilbage efter adækvat behandling eller ikke responderer

Tidlig og overfladisk inflammation over lommen inden for 30 dage efter implantation (tidlig incisionel infektion) er i sig selv ingen indikation for ekstraktion. Peroral antibiotika kan overvejes, men patienten skal følges nøje, da et tidligt recidiv kan være et tegn på lomminfektion [5].

Udredning og diagnostik

Figur 1 sammenfatter forløbet. Prøver og undersøgelser tages før antibiotika, undtagen hos ustabile patienter, hvor behandlingen ikke må forsinkes.

flowchart TD
A["Mistanke om CIED-infektion:<br>lommebesvær, feber uden fokus<br>eller bakteriæmi hos patient med hjerteimplantat"] --> B["Mindst tre blodkultursæt før antibiotika<br>TEE uanset TTE-fund<br>EKG, røntgen af thorax, CRP"]
B --> C["Lomminfektion, positiv blodkultur<br>med typisk bakterie eller vegetation"]
B --> D["Inkonklusivt, men vedvarende mistanke"]
D --> E["FDG-PET/CT eller hjerte-CT<br>(hjerte-CT ved usikre ekkofund)"]
E --> C
C --> F["Samme dag: kardiolog med pacemakerkompetence<br>og infektionslæge, kontakt med ekstraktionscenter"]
F --> G["Empirisk antibiotika efter kulturer:<br>vankomycin og cefotaxim"]
F --> H["Ekstraktion af hele systemet uden forsinkelse<br>3 til 5 vævsbiopsier fra lommen<br>og elektrodespidser til dyrkning"]
H --> I["Blodkultur dagen efter ekstraktion,<br>TEE under eller efter indgrebet"]
I --> J["Målrettet antibiotika efter kultur,<br>varighed efter tabel 5"]
J --> K["Behov for nyt system revurderes,<br>implantation et andet sted<br>efter negative kulturer"]

Figur 1. Håndtering ved mistænkt CIED-infektion, skematisk, efter EHRA 2020 og Svenska Infektionsläkarföreningens behandlingsprogram [1,5].

Blodkulturer

Der skal tages mindst tre blodkultursæt ved mistanke om CIED-infektion, med forlænget dyrkningstid (10 døgn ifølge det svenske behandlingsprogram) og før antibiotika [1,5]. Se også Blodkultur og, ved cirkulatorisk påvirkning, Sepsis og septisk shock: huskeliste for den første time. Blodkultur skal tages på alle patienter med CIED, som får feber, især uden åbenlyst fokus, ved langvarige eller recidiverende lommebesvær og ved feber, der ikke responderer på behandling [5]. To nye blodkulturer tages dagen efter ekstraktionen [5].

Ekkokardiografi

TEE anbefales ved mistanke om CIED-infektion både ved positive og negative blodkulturer, uanset resultatet af transthorakal ekko, og før ekstraktionen [1,5]. Sensitiviteten for vegetationer på elektrode er 67 til 96 procent for TEE mod 18 til 30 procent for transthorakal ekko, som derfor ikke kan udelukke infektion [5]. Se også Endokarditis: udredning, diagnostik og behandling. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) kan overvejes ved positive blodkulturer, når både transthorakal ekko og TEE er negative [1]. Mobile fund på en elektrode hos en patient uden feber og uden andre tegn på infektion er almindelige og ofte ikke infektiøse, hvilket kræver forsigtig fortolkning [5].

Nuklearmedicin og CT

FDG-PET/CT anbefales af EHRA, når CIED-endokarditis mistænkes, blodkulturerne er positive og ekkokardiografien negativ [1]. I en prospektiv serie på 80 patienter med mistænkt endokarditis eller CIED-infektion var sensitiviteten 82 procent, specificiteten 96 procent, den positive prædiktive værdi 94 procent og den negative prædiktive værdi 87 procent, med omklassificering af 90 procent af de patienter, der ifølge modificerede Duke-kriterier havde mulig endokarditis [13]. Træfsikkerheden er højere ved lomminfektion end ved endokarditis, og falsk positive svar er sjældne, når implantationen er sket for mere end 6 måneder siden [5]. Hjerte-CT og FDG-PET/CT har ifølge et ekspertpanel en supplerende rolle ved teknisk begrænsede eller inkonklusive ekkoundersøgelser, og PET påviser infektionsrelateret inflammation før morfologiske skader [14]. Røntgen af thorax udføres for at finde hjertesvigt og septiske lungeembolier, og CT af thorax overvejes ved mistanke om septisk embolisering [5].

Mikrobiologi ved ekstraktion

Ved indgrebet sendes 3 til 5 vævsbiopsier fra lommen og elektrodespidserne til dyrkning [5]. Prøve fra lommen skal tages ved fjernelsen og ikke gennem en fistelgang [1]. Molekylær diagnostik (16S rRNA) af elektrodemateriale hjælper især ved ukendt ætiologi og igangværende antibiotika, men resultatet skal vurderes op mod risikoen for kontaminering, når elektroden trækkes ud gennem en inficeret lomme. Sonikering af elektroder eller aggregat giver flere positive kulturer, hvor metoden findes [1,5].

Diagnosekriterier

De modificerede Duke-kriterier anvendes også ved CIED-infektion. I Duke-ISCVID 2023 er endovaskulær intrakardial CIED kommet til som disponerende (minor) kriterium, og unormal metabolisk aktivitet ved FDG-PET/CT langs elektroder eller andet intrakardialt fremmedmateriale regnes som hovedkriterium. Definitiv endokarditis kræver to hovedkriterier, eller ét hoved- og tre bikriterier, eller fem bikriterier [6]. Det svenske behandlingsprogram anvender ESC 2015-kriterierne, hvor CIED ikke regnes som disponerende faktor [5]. EHRA har desuden udgivet egne internationale CIED-kriterier, som slår Duke og ESC 2015 sammen [1].

Tabel 2. Diagnostik ved mistænkt CIED-infektion

Differentialdiagnoser

Behandling

Ekstraktion af hele systemet

Hovedreglen er, at alt fremmedmateriale fjernes, og at man ikke venter unødigt. EHRA giver dette som klasse I-anbefaling ved definitiv CIED-infektion, lokal eller systemisk, ved infektion med S. aureus, KNS, Cutibacterium eller Candida, og ved endokarditis med eller uden sikkert engagement af CIED [1]. Ekstraktion bør ske inden for 3 dage efter indlæggelse [1]. Det svenske behandlingsprogram angiver ekstraktion som anbefalet ved lokale lommebesvær (undtagen tidlig overfladisk sårinfektion), ved feber uden positiv kultur, men med vegetationsmistænkelige forandringer og ved CIED-endokarditis, og som til overvejelse ved bakteriæmi med tilbøjelig bakterie [5] (tabel 3). Hele systemet fjernes også ved isoleret lomminfektion, fordi elektroderne trækker bakterier med sig gennem lommen [1,5].

Dødelighed og recidiv er afgørende grunde. I et materiale fra Göteborg overlevede 3 af 16 med konservativ behandling, og ingen med stafylokokforårsaget CIED-endokarditis klarede sig uden ekstraktion [5]. Ved CIED-endokarditis med S. aureus var overlevelsen efter 3 måneder 68 procent med og 45 procent uden ekstraktion i et ikke-randomiseret studie [5]. I Mayo-serien (189 patienter) gennemgik 98 procent fuldstændig fjernelse, og 96 procent blev helbredt med fjernelse og antibiotika [9]. Nogle få caseserier med daptomycin i høj dosis viser, at infektionen i enkelte tilfælde kan hele uden ekstraktion, men grundlaget rækker ikke som anbefaling [5].

Teknik. Den mindst indgribende metode er helt enkelt at trække elektroderne ud (lead explant), hvilket oftest fungerer i det første år efter implantationen. Senere kræves særligt udstyr (lead extraction), hvor en mekanisk eller laserdreven kappe føres over elektroden, undertiden med snare via vena femoralis. Åben kirurgi (torakotomi) anvendes, når elektrodefjernelse kombineres med klapkirurgi, når elektrodevegetationerne er store, eller når transvenøs ekstraktion mislykkes [5]. Ekstraktion udføres perkutant på center med erfaring og kirurgisk beredskab [3,27]. I registret ELECTRa (3 510 ekstraktioner i 73 centre) var større procedurerelaterede komplikationer 1,7 procent og dødelighed 0,5 procent. Komplikationer og dødelighed af alle årsager var lavere på centre med mindst 30 indgreb om året (2,4 mod 4,1 procent, henholdsvis 1,2 mod 2,5 procent) [15]. Kontakt derfor et højvolumencenter ved mistænkt eller konstateret CIED-infektion [5].

Tabel 3. Hvornår skal hele systemet ekstraheres? (svensk behandlingsprogram)

Kilde: Svenska Infektionsläkarföreningen [5].

Antibiotika

Empirisk behandling, efter blodkulturer, skal dække stafylokokker inklusive meticillinresistente KNS samt gramnegative bakterier: vankomycin sammen med cefotaxim er førstevalg ifølge det svenske behandlingsprogram [5]. EHRA angiver vankomycin, med daptomycin som alternativ [1]. Når svar og resistens foreligger, vælges præparat og dosis som ved nativ endokarditis, og behandlingen opretholdes efter ekstraktionen [5]. Det svenske behandlingsprogram anbefaler daptomycin frem for vankomycin, når betalaktam ikke kan gives [5].

Tabel 4. Antibiotika ved CIED-infektion hos voksen med normal nyrefunktion

Daptomycindosis på 8 til 12 mg/kg ligger over den registrerede og bygger på observationsdata og behandlingsprogrammets vurdering [5,26].

Behandlingsvarighed

Der findes ingen randomiserede studier, der fastlægger behandlingsvarigheden, og anbefalingerne afviger lidt (tabel 5). I Mayo-serien var mediantiden efter fjernelse 18 dage ved lomminfektion mod 28 dage ved endokarditis, og 28 dage ved S. aureus mod 14 dage ved KNS [9].

Tabel 5. Antibiotikavarighed efter ekstraktion af alt fremmedmateriale

Tiden regnes fra ekstraktionen. Hvis hele systemet ikke kan fjernes, behandles som ved protesklapendokarditis, ofte med rifampicin som tillæg ved stafylokokker, og langvarig suppressionsbehandling med peroral antibiotika kan i udvalgte tilfælde overvejes, men der mangler grundlag for valg af patient og præparat [5]. I studiet POET med 35 CIED-bærere med venstresidig endokarditis gav delvis peroral behandling ikke et dårligere udfald end intravenøs, men grundlaget rækker ikke til en generel anbefaling for CIED-bærere [5].

Nyt system: behov, tidspunkt og placering

En betydelig andel af dem, der gennemgår ekstraktion, har ikke længere behov for pacemaker eller ICD, så indikationen skal altid revurderes [1,5]. Se AV-blok: udredning, årsager og pacemakerindikationer, Implanterbar defibrillator (ICD) og Kardiel resynkroniseringsbehandling (CRT).

flowchart TD
A["Ekstraktion af hele systemet gennemført"] --> B["Behov for ny pacemaker, ICD eller CRT<br>revurderes"]
B --> C["Intet resterende behov:<br>intet nyt system"]
B --> D["Behov findes, patienten ikke pacemakerafhængig:<br>nyt system kan ofte vente<br>til antibiotikakuren er afsluttet"]
B --> E["Pacemakerafhængig:<br>midlertidig stimulation, helst aktiv fiksation,<br>eller ledningsfri pacemaker"]
D --> F["Blodkulturer efter ekstraktionen negative i 72 timer<br>uden vegetation: nyt system kan anlægges"]
D --> G["Positiv blodkultur, klapvegetation, emboli<br>eller trombose: afvent mindst 2 uger"]
E --> F
E --> G
F --> H["Implantation kontralateralt, femoralt<br>eller epikardielt, ikke i den inficerede lomme"]
G --> H

Figur 2. Beslutning om nyt system efter ekstraktion, skematisk, efter EHRA 2020, ESC 2023 og svensk behandlingsprogram [1,3,5].

Tidspunkt. Blodkulturer tages 24 timer efter ekstraktionen, og hvis de er negative efter 72 timer, kan et permanent system anlægges, altså efter cirka fire dage. Ved kompliceret forløb, for eksempel positiv blodkultur, klapvegetation, emboli eller trombose, anbefales i stedet cirka 14 dages behandling, før nyt system anlægges [5]. ESC 2023 angiver samme grænse, mindst 72 timer med negative blodkulturer, hvis vegetation mangler, og mindst 2 uger, hvis der har været vegetation [3,5,27]. Et pragmatisk alternativ er at vente, til hele antibiotikakuren er afsluttet, hvis indikationen tillader det [5].

Placering. Foretrukne implantationssteder er kontralateralt, via vena femoralis eller epikardielt. Den inficerede side bruges til midlertidig stimulation [1].

Ny implantation sker i øvrigt med de infektionsforebyggende foranstaltninger, der beskrives nedenfor.

Særlige situationer

Pacemakerafhængig patient. Midlertidig stimulation bør helst undgås, fordi den i sig selv er en infektionsrisiko, men er ofte nødvendig. Et alternativ til midlertidig transvenøs elektrode er en permanent aktiv fiksationselektrode tilsluttet en ekstern, genanvendelig pacemaker [1]. I en serie på 334 patienter blev aktiv fiksationselektrode placeret efter ekstraktion (72 procent lokal lomminfektion, 28 procent systemisk), et nyt permanent system blev anlagt median 10 dage senere, komplikationer relateret til den midlertidige stimulation sås hos 1,5 procent og reinfektion hos 0,3 procent [16]. I en mindre serie anvendtes ekstern pacemaker i gennemsnitligt 19 dage uden tab af stimulation [17].

Ledningsfri pacemaker. Uden lomme og uden elektrode i blodbanen er risikoen for infektion lav. ESC 2021 angiver ledningsfri pacemaker som alternativ, når risikoen for lomminfektion er særligt høj, for eksempel ved tidligere infektion og hæmodialyse (klasse IIa, niveau B) [4]. I en sammenstilling af 22 studier med 657 patienter, som fik ledningsfri pacemaker efter ekstraktion af inficeret system (45 procent samtidig med ekstraktionen, øvrige i median cirka 4 dage senere), sås persisterende eller tilbagevendende infektion hos 0,46 procent [18]. Begrænsningen er, at mange modeller kun giver ventrikelstimulation (VVI), og at den ledningsfri pacemaker hverken giver ATP, defibrillering eller resynkronisering [1,4,18].

ICD-patient uden pacemakerbehov. Subkutan ICD (S-ICD) mangler intravaskulær elektrode og passer, når hverken stimulation mod bradykardi, antitakykardistimulation (ATP) eller CRT er nødvendig. I PRAETORIAN (849 patienter) var systemiske infektioner og elektroderelaterede komplikationer færre med S-ICD end med transvenøs ICD [19]. Efter ekstraktion kan S-ICD mindske risikoen for ny infektion [1]. I mellemtiden kan en bærbar defibrillatorvest hos patienter med høj risiko for pludselig død, men uden pacingbehov, være en bro til nyt system [1].

Bakteriæmi hos patient med pacemaker eller ICD, uden lomminfektion. CIED-infektion er almindelig ved S. aureus-bakteriæmi: i Mayo-materialerne havde henholdsvis 35,5 procent (22 af 62) og 34 procent (45 af 131 uden lomminfektion) en underliggende CIED-infektion [11,12]. Risikoen var højere ved ICD (60 procent mod 24 procent for pacemaker) og ved klapprotese [11], men blandt dem uden lomminfektion havde pacemaker (OR 3,90), mere end ét indgreb på systemet (OR 3,30) og bakteriæmi i mindst 4 dage (OR 5,54) uafhængig sammenhæng med CIED-infektion [12]. S. aureus-bakteriæmi uden andet fokus hos CIED-bærere er en klasse I-indikation for ekstraktion ifølge de internationale dokumenter [5]. Det svenske behandlingsprogram åbner for at beholde systemet i visse tilfælde: klinisk respons, negative blodkulturer dag 3, ingen tegn på lomme- eller endokarditis, ingen nylig operation eller manipulation af systemet og negativ TEE (PET-CT med høj negativ prædiktiv værdi understøtter), med opfølgende blodkulturer efter afsluttet behandling [5]. Alle CIED-bærere med S. aureus-bakteriæmi skal udredes med TEE [5]. Ifølge EHRA gælder ekstraktion generelt også ved bakteriæmi med KNS, Cutibacterium og Candida, mens systemet ved bakteriæmi med ikke-pseudomonale gramnegative stave eller pneumokokker først fjernes, hvis bakteriæmien vender tilbage eller består trods adækvat antibiotika, og intet andet fokus findes [1].

Isoleret lomminfektion uden blodkultur. Skal behandles som ovenfor; hele systemet ekstraheres. Antibiotika uden ekstraktion er forbundet med højere dødelighed [1].

Svampeinfektion. Ved Candida anbefaler EHRA ekstraktion af hele systemet [1].

Patient hvor ekstraktion ikke er mulig. Behandl som ved proteseendokarditis, overvej rifampicin ved stafylokokker, og derefter suppressionsbehandling i udvalgte tilfælde [5].

Forebyggelse

Antibiotikaprofylakse. Antibiotika inden for 1 time før hudsnittet anbefales (klasse I, niveau A) [4]. EHRA angiver, at cefazolin eller flukloxacillin gives inden for 1 time før snit og vankomycin 90 til 120 minutter før [1]. Cefazolin er registreret, men markedsføres ikke i Sverige; i stedet bruges ofte isoxazolylpenicillin (kloxacillin) ved ren implantatkirurgi, og lokale rutiner styrer valget. Se Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Profylakse før tandindgreb er et særskilt spørgsmål, se Endokarditisprofylakse ved tandindgreb.

Udvidet profylakse gav ingen sikker gevinst. I PADIT (cluster-randomiseret crossover, 19 603 patienter) sammenlignedes cefazolin med cefazolin plus vankomycin, bacitracin i lommen og to døgns peroral cefalexin. Sygehusindlæggelse for infektion inden for et år skete hos 1,03 procent i den konventionelle gruppe og 0,78 procent i den udvidede gruppe (OR 0,77; 95 procent konfidensinterval 0,56 til 1,05; p = 0,10). Forskellen var ikke statistisk signifikant [20]. EHRA anbefaler ikke postoperativ antibiotika [1].

Desinfektion af huden. Klorhexidin i alkohol bør overvejes frem for povidonjod i alkohol (klasse IIa, niveau B) [4].

Hæmatom. Klinisk betydende lommehæmatom (som krævede ny operation, forlængede indlæggelsen med mindst 24 timer eller krævede afbrydelse af antikoagulation) gav 11 procent infektion inden for et år (7 af 66) mod 1,5 procent (9 af 593) uden hæmatom, hazard ratio 7,7 (95 procent konfidensinterval 2,9 til 20,5), og empirisk antibiotika ved hæmatom mindskede ikke risikoen [24]. I det bagvedliggende studie BRUISE CONTROL havde fortsat warfarin mindsket hæmatomerne [24]. Tiltag mod hæmatom er derfor infektionsforebyggelse: undgå heparinisering som overgangsbehandling, og seponer i videst muligt omfang trombocythæmmere [1].

Antibiotikaafgivende hylster. I WRAP-IT (6 983 patienter med skifte, lommerevision, opgradering eller initial CRT-D) nedsatte et absorberbart antibakterielt hylster det primære effektmål (infektion med ekstraktion eller revision, langvarig antibiotika med recidiv, eller død inden for 12 måneder) fra 1,2 til 0,7 procent (hazard ratio 0,60; 95 procent konfidensinterval 0,36 til 0,98; p = 0,04) uden flere komplikationer. Større CIED-infektioner under hele opfølgningen var 32 mod 51 (hazard ratio 0,63) [22]. Den absolutte forskel er cirka 0,5 procentpoint, det vil sige omtrent 200 behandlede pr. forhindret hændelse. ESC 2021 giver kun klasse IIb (niveau B) ved skifte eller reintervention [4], og EHRA anbefaler hylsteret i højrisikosituationer [1].

PADIT-score. Risikoscoren fra PADIT bygger på fem faktorer: antal tidligere indgreb, alder, nedsat nyrefunktion, immunsuppression og type af indgreb. Score 0 til 15 inddeler patienter i lav (0 til 4), intermediær (5 til 6) og høj (7 eller mere) risiko, med sygehusindlæggelse for infektion inden for et år hos henholdsvis 0,51, 1,42 og 3,41 procent. Scoren skelner moderat (C-statistik 0,70) og bør valideres i en anden kohorte [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "PADIT-score 0-4 (lav)", "studie": "PADIT-score", "andel": 0.51, "etikett": "0,51 %"},
    {"grupp": "PADIT-score 5-6 (intermediær)", "studie": "PADIT-score", "andel": 1.42, "etikett": "1,42 %"},
    {"grupp": "PADIT-score 7 eller mere (høj)", "studie": "PADIT-score", "andel": 3.41, "etikett": "3,41 %"},
    {"grupp": "Intet betydende hæmatom (n = 593)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 1.5, "etikett": "1,5 %"},
    {"grupp": "Klinisk betydende hæmatom (n = 66)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 11, "etikett": "11 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["PADIT-score 0-4 (lav)", "PADIT-score 5-6 (intermediær)", "PADIT-score 7 eller mere (høj)", "Intet betydende hæmatom (n = 593)", "Klinisk betydende hæmatom (n = 66)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Sygehusindlæggelse for CIED-infektion inden for et år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 14]},
      "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["PADIT-score", "BRUISE CONTROL INFECTION"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Risiko for sygehusindlæggelse på grund af CIED-infektion inden for et år efter CIED-indgreb, ifølge PADIT-scorens risikogrupper (n = 19 603) og efter lommehæmatom (BRUISE CONTROL INFECTION, n = 659). Studierne har forskellige populationer og er ikke direkte sammenlignelige [21,24].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Kontrol", "andel": 1.2, "etikett": "1,2 %"},
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Antibakterielt hylster", "andel": 0.7, "etikett": "0,7 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Kontrol", "andel": 1.03, "etikett": "1,03 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Udvidet antibiotika", "andel": 0.78, "etikett": "0,78 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["WRAP-IT (n = 6 983)", "PADIT (n = 19 603)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Kontrol", "Antibakterielt hylster", "Udvidet antibiotika"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med udfaldet (%)",
      "scale": {"domain": [0, 1.6]},
      "axis": {"values": [0, 0.4, 0.8, 1.2, 1.6], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Kontrol", "Antibakterielt hylster", "Udvidet antibiotika"], "range": ["#8a8f98", "#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Udfald i to store forebyggende forsøg. WRAP-IT: infektion med ekstraktion eller revision, langvarig antibiotika med recidiv eller død inden for 12 måneder (statistisk signifikant forskel). PADIT: sygehusindlæggelse for CIED-infektion inden for et år, udvidet profylakse mod cefazolin alene (ikke signifikant forskel). Udfaldsmålene er forskellige [20,22].

Opfølgning og prognose

Under eller efter ekstraktionen udføres TEE for at se vegetationer eller trombose, og resultatet indgår i vurderingen af behandlingsvarigheden [5]. Blodkulturer tages dagen efter ekstraktionen og efter afsluttet antibiotika ved feber [5]. Patienter med tilbageladt system efter S. aureus-bakteriæmi følges med blodkulturer efter afsluttet behandling [5]. Alle tilfælde af mistænkt eller sikker endokarditis bør anmeldes til det svenske endokarditisregister [5].

Prognosen er alvorlig. EHRA angiver 30-dages- eller hospitalsdødelighed på 5 til 8 procent og langtidsdødelighed, der ligger 1,5 til 2,4 gange over den hos patienter uden infektion [1]. I WRAP-IT var den risikojusterede hazard ratio for død 3,41 i det første år og 2,30 under hele opfølgningen. Livskvaliteten var nedsat og normaliseredes ikke på 6 måneder. Behandlingen med pacemaker eller ICD blev afbrudt hos 36 procent af patienterne i median 184 dage [23]. Hospitalsdødeligheden ved elektrodeassocieret endokarditis i MEDIC var 6 til 7 procent [10].

Efter behandling informeres patienten om, at feber, ømhed eller hævelse ved lommen skal give anledning til øjeblikkelig kontakt. Reimplantation planlægges med kardiolog og infektionslæge, og indikationen revurderes.

Hvornår henvise

• Mistænkt CIED-infektion: omgående kontakt med kardiolog med pacemakerkompetence og infektionslæge, blodkulturer før antibiotika [5].
• Feber uden fokus, S. aureus-bakteriæmi eller bakteriæmi, der vender tilbage hos patient med pacemaker eller ICD: akut sygehusvurdering med TEE [5].
• Lommens hud tyndes ud, misfarves, har sekretion eller blotlægger aggregatet: akut kardiologisk vurdering.
• Planlagt ekstraktion: kontakt et center med højt ekstraktionsvolumen, da komplikationer og dødelighed er lavere der; thoraxkirurgisk kompetence skal være tilgængelig [5,15].
• Pacemakerafhængighed eller høj risiko for pludselig død: planlæg midlertidig stimulation eller bro, for eksempel ledningsfri pacemaker eller bærbar defibrillatorvest, allerede før ekstraktionen [1,18].

Se også Pacemaker og ICD på akutmodtagelsen.

Ofte stillede spørgsmål

Kan en lomminfektion behandles udelukkende med antibiotika?

Nej, i praksis ikke. Biofilm på fremmedmateriale gør, at antibiotika alene sjældent udrydder infektionen, og hele systemet skal fjernes også ved isoleret lomminfektion [1,5]. Undtagelsen er tidlig overfladisk sårinfektion inden for 30 dage uden engagement af lommen, som kan følges og behandles peroralt [5].

Hvor hurtigt kan en ny pacemaker eller ICD anlægges?

Det afhænger af forløbet, og om patienten overhovedet har brug for systemet. Efter negative blodkulturer i 72 timer efter ekstraktionen og uden vegetationer kan et nyt system anlægges, ved vegetation efter mindst 2 uger, et andet sted end den inficerede lomme [1,3,5].

Har en patient med pacemaker og S. aureus-bakteriæmi altid en inficeret pacemaker?

Nej, men omtrent hver tredje har: 34 til 36 procent i Mayo-serierne [11,12]. Derfor udredes alle med TEE, og ekstraktion er hovedreglen, hvis intet andet fokus findes [5].

Hjælper antibiotika efter implantationen til at forebygge infektion?

Nej, der er ingen støtte for det. I PADIT mindskede udvidet profylakse, med blandt andet to døgns peroral cefalexin, ikke antallet af infektioner signifikant, og EHRA fraråder postoperativ antibiotika [1,20].

Hvornår på året efter operationen kan infektion opstå?

Infektion kan komme uger til mange år efter indgrebet. I MEDIC var grænsen mellem tidlig og sen elektrodeendokarditis 6 måneder, og sen infektion kunne skyldes bakteriæmi fra andet sted [5,10].

Kilder

1. Blomström-Lundqvist C et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
2. Baddour LM et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38047353
3. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
4. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram Infektiös endokardit, rev 2021. 2021.
6. Fowler VG et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
7. Sandoe JA et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother 2015. PMID: 25355810
8. Baddour LM et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010. PMID: 20048212
9. Sohail MR et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17481444
10. Greenspon AJ et al. Timing of the most recent device procedure influences the clinical outcome of lead-associated endocarditis: results of the MEDIC. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22322085
11. Uslan DZ et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol 2010. PMID: 19793360
12. Sohail MR et al. Predicting risk of endovascular device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia (PREDICT-SAB). Circ Arrhythm Electrophysiol 2015. PMID: 25504648
13. Granados U et al. Diagnostic Accuracy of 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and Implantable Cardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study. J Nucl Med 2016. PMID: 27261514
14. Dilsizian V et al. Best Practices for Imaging Cardiac Device-Related Infections and Endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2022. PMID: 34922877
15. Bongiorni MG et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017. PMID: 28369414
16. Zhou X et al. Outcomes of temporary pacing using active fixation leads and externalized permanent pacemakers in patients with cardiovascular implantable electronic device infection and pacemaker dependency. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. PMID: 34487387
17. Kawata H et al. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013. PMID: 23482613
18. Nadeem B et al. Outcomes of concurrent and delayed leadless pacemaker implantation following extraction of infected cardiovascular implantable electronic device. J Interv Card Electrophysiol 2025. PMID: 39633137
19. Knops RE et al. Device-related complications in subcutaneous versus transvenous ICD: a secondary analysis of the PRAETORIAN trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36030464
20. Krahn AD et al. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: The PADIT Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545448
21. Birnie DH et al. Risk Factors for Infections Involving Cardiac Implanted Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31806127
22. Tarakji KG et al. Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med 2019. PMID: 30883056
23. Wilkoff BL et al. Impact of Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Clinical and Economic Analysis of the WRAP-IT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020. PMID: 32281393
24. Essebag V et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26988951
25. FASS. Vancomycin Orion, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
26. FASS. Cubicin (daptomycin), pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
27. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201