Kardiel sarkoidose: diagnostik, arytmier og behandling

Sammenfatning

Kardiel sarkoidose (hjertesarkoidose) betyder, at epiteloide granulomer infiltrerer myokardiet og giver tre kliniske hovedbilleder: overledningsforstyrrelse, først og fremmest højgradigt AV-blok, ventrikulære arytmier og hjertesvigt [1,2]. Klinisk manifest hjerteengagement findes hos cirka 5 procent af alle med sarkoidose, mens avanceret billeddiagnostik og obduktion viser stumt engagement hos 20 til 25 procent [1]. Hjertet kan være det første eller eneste angrebne organ. I en finsk national serie havde næsten to tredjedele klinisk isoleret hjertesarkoidose [3]. Sygdommen overses derfor let, hvis man ikke leder efter den.

Den vigtigste praktiske regel er at udrede for hjertesarkoidose hos enhver patient under 60 år med uforklaret AV-blok II til III eller uforklaret vedvarende ventrikeltakykardi [4,5]. I en finsk pacemakerserie med patienter i alderen 18 til 55 år og initialt uforklaret AV-blok var 19 procent biopsiverificeret hjertesarkoidose og 6 procent kæmpecellemyokarditis [6]. Patienter med kendt ekstrakardiel sarkoidose bør ved kontrollerne have spurgt til symptomer og have taget EKG, og hjerte-MR, hvis noget afviger [2].

Diagnosen bygger på kombinationen af hjerte-MR med sen gadoliniumforstærkning (late gadolinium enhancement, LGE), FDG-PET med korrekt kostforberedelse og, når det er muligt, vævsdiagnose fra et ekstrakardielt organ. Endomyokardiel biopsi er specifik, men overser ofte den pletvise sygdom. Histologisk bekræftelse fra hjertet er ikke en forudsætning for behandling: i en metaanalyse adskilte forløbet sig ikke mellem definitiv og sandsynlig hjertesarkoidose [7].

Behandlingen hviler på observationsdata, eftersom randomiserede studier mangler. Aktiv inflammation behandles med prednisolon, ofte suppleret med methotrexat som steroidbesparende lægemiddel [2,8]. Immunsuppression erstatter ikke pacemaker, implanterbar defibrillator (ICD) eller behandling af hjertesvigt. Højgradigt AV-blok giver pacemakerindikation, selv om blokket bedres på steroider. ICD anbefales efter hjertestop eller dokumenteret vedvarende ventrikeltakykardi og ved uddrivningsfraktion på 35 procent eller lavere, og overvejes ved højere uddrivningsfraktion, når synkope, udbredt sen gadoliniumforstærkning eller inducerbar ventrikeltakykardi taler for høj risiko [2,4,9]. Kateterablation har en plads ved tilbagevendende ventrikeltakykardi, men recidiver er almindelige [10]. Håndteringen foregår bedst i samarbejde mellem kardiolog, arytmispecialist og sarkoidosespecialist.

Baggrund og epidemiologi

Sarkoidose er en granulomatøs systemsygdom med ukendt årsag, som oftest rammer lunger og intrathorakale lymfeknuder. Hjerteengagement er sjældent klinisk, men almindeligt subklinisk: billedundersøgelser og obduktionsserier viser myokardiel sarkoidose hos 20 til 25 procent af patienter med lunge- eller systemsarkoidose, og avanceret billeddiagnostik finder hjerteengagement fire til fem gange oftere, end det kan opdages klinisk [1,2]. Hjertesarkoidose er ifølge en oversigtsartikel den næstmest almindelige dødsårsag ved sarkoidose efter lungesygdommen [5].

I det finske nationale studie blev 110 voksne med histologisk verificeret hjertesarkoidose identificeret mellem 1988 og 2012. Gennemsnitsalderen var 51 år, og 71 af 110 var kvinder. Antallet af nyopdagede tilfælde pr. år steg mere end tyvefold i perioden, til 0,31 pr. 100 000 voksne i 2008 til 2012 [3]. Prævalensen af diagnosticeret hjertesarkoidose var 2,2 pr. 100 000 i 2012 [3]. Kvinder udgør cirka to tredjedele af patienterne i de finske registre [3,11].

Sygdomsprocessen går fra aktiv granulomatøs inflammation til fibrose. Immunsuppression kan standse den aktive inflammation og bevare funktionen, mens etableret ardannelse ikke går tilbage. Arret er samtidig et substrat for ventrikeltakykardi, hvilket forklarer, hvorfor arytmier kan optræde og vende tilbage, selv når inflammationen er behandlet. Ventrikulære arytmier kan behandles med immunsuppression, antiarytmika, kateterablation og ICD [12].

Klinisk billede

De tre manifestationer kan forekomme hver for sig eller sammen.

• Overledningsforstyrrelse. Højgradigt AV-blok er den hyppigste debut og forekom hos 46 procent i en finsk kohorte med 289 patienter [2]. Skænkelblok forekommer også.
• Ventrikulære arytmier. Vedvarende ventrikeltakykardi sås hos 17 procent i samme finske kohorte [2]. Pludselig hjertedød kan være den første manifestation: hos 11 procent var den den eneste manifestation [2].
• Hjertesvigt. Nedsat venstre ventrikelfunktion (uddrivningsfraktion under 50 procent) fandtes ved diagnosen hos 59 procent i den finske nationale serie [3], og hjertesvigt med nedsat venstre ventrikelfunktion forekom som debut hos 18 procent i den større finske kohorte [2].
• Atriearytmier forekommer og forårsagede de uhensigtsmæssige stød i en hollandsk ICD-serie [13].

Hjertesarkoidose er en hyppigere årsag, end man tror, hos patienter med uforklaret ventrikeltakykardi. I en prospektiv serie med 14 patienter med monomorf ventrikeltakykardi af uklar årsag havde 4 hjertesarkoidose, og AV-blok forekom hos 3 af disse 4, men hos ingen af de øvrige 10 [14]. Serien er lille, men sammenhængen mellem uforklaret ventrikeltakykardi og AV-blok er værd at huske. En oversigtsartikel angiver, at omkring 30 procent af patienter under 60 år med uforklaret højgradigt AV-blok eller ventrikeltakykardi viser sig at have hjertesarkoidose [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Årsager til initialt uforklaret AV-blok II eller III hos 72 patienter i alderen 18 til 55 år, som fik pacemaker i Helsingfors 1999 til 2009 (Kandolin 2011).",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Hjertesarkoidose", "antal": 14, "procent": 19, "etikett": "14 af 72 (19 %)"},
      {"orsak": "Kæmpecellemyokarditis", "antal": 4, "procent": 6, "etikett": "4 af 72 (6 %)"},
      {"orsak": "Fortsat idiopatisk", "antal": 54, "procent": 75, "etikett": "54 af 72 (75 %)"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Hjertesarkoidose", "Kæmpecellemyokarditis", "Fortsat idiopatisk"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel af patienterne (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "orsak",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Hjertesarkoidose", "Kæmpecellemyokarditis", "Fortsat idiopatisk"], "range": ["#b0442c", "#d9822b", "#8b8fa3"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Årsag"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Antal"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "transform": [{"filter": "datum.procent < 50"}],
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "transform": [{"filter": "datum.procent >= 50"}],
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "middle", "dx": -5, "fontSize": 12, "color": "#ffffff"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur 1. Årsager til initialt uforklaret AV-blok II eller III hos 72 patienter i alderen 18 til 55 år, som fik pacemaker. Biopsiverificeret hjertesarkoidose og kæmpecellemyokarditis udgjorde tilsammen 25 procent [6].

EKG og øvrige fund

EKG-fund, der taler for hjertesarkoidose, er AV-blok af alle grader, skænkelblok, fragmenteret eller forlænget QRS, patologiske Q-takker, T-takinversioner, hyppige ventrikulære ekstrasystoler, ikke-vedvarende ventrikeltakykardi og af og til epsilonbølge [2]. Ekkokardiografi kan vise tyndvægget basal septum, fortykkede eller akinetiske segmenter, aneurismer, nedsat strain, forstørret højre ventrikel og perikardievæske. Normal ekkokardiografi udelukker ikke sygdommen: i et studie af 321 patienter med biopsiverificeret sarkoidose var ekkokardiografiens sensitivitet 27,1 procent trods en positiv prædiktiv værdi på 83,9 procent [15]. Forhøjet troponin og natriuretiske peptider kan støtte mistanken, mens ACE, lysozym og opløselig interleukin-2-receptor kun er til hjælp, når de er tydeligt forhøjede [2].

Screening ved kendt sarkoidose

Hos patienter med kendt ekstrakardiel sarkoidose anbefales symptomanamnese og 12-aflednings-EKG ved kontrollerne, med ekkokardiografi som supplement i HRS-dokumentet. Hjerte-MR eller FDG-PET udføres, hvis noget er afvigende [2,4]. Palpitationer, synkope eller præsynkope, ny dyspnø, som ikke forklares af lungesygdommen, og nytilkommet AV-blok eller grenblok er grunde til at gå videre. Mere information om ekstrakardielle manifestationer findes i artiklen om ekstrapulmonal sarkoidose og om pulmonal sarkoidose.

Udredning og diagnostik

Hjerte-MR

Hjerte-MR med LGE er den mest følsomme og specifikke enkeltundersøgelse. I Kouranos' studie (321 patienter med biopsiverificeret sarkoidose, hvoraf 29,9 procent opfyldte HRS-kriterierne for hjertesarkoidose) havde hjerte-MR et areal under kurven på 0,984. MR fandt desuden 44 patienter med hjertesymptomer eller afvigende EKG, men normal ekkokardiografi, samt 15 asymptomatiske patienter med normale øvrige undersøgelser [15]. Ophobningen er typisk pletvis og ikke-iskæmisk, oftest i basale venstre ventrikel-segmenter og på højre ventrikels side af septum, men subendokardielle og transmurale mønstre forekommer. Septal LGE, der fortsætter ind i højre ventrikels frie væg (det såkaldte hook sign), er et karakteristisk, men ikke unikt fund, eftersom kæmpecellemyokarditis kan give samme mønster [2]. Se også artiklen om hjerte-MR om fortolkning og sikkerhed ved pacemaker og ICD.

LGE har også prognostisk betydning. Hos de 321 patienter var LGE en uafhængig prædiktor for sammensat udfald af død, vedvarende ventrikeltakykardi eller hospitalsindlæggelse for hjertesvigt (hazard ratio 5,68) [15]. LGE er desuden central for risikovurderingen af ventrikulære arytmier (se nedenfor).

FDG-PET

FDG-PET viser aktiv glukosemetabolisme i inflammeret væv og bruges til at vurdere, om der er igangværende inflammation, som kan reagere på immunsuppression. Sensitivitet og specificitet var henholdsvis 84 og 83 procent i en metaanalyse af 17 studier med 891 patienter [2]. Undersøgelsen udføres sammen med et perfusionsbillede (rubidium, ammoniak eller SPECT) for at skelne mønstre: normal perfusion med fokalt FDG-optag taler for aktiv inflammation uden ar, perfusionsdefekt med samtidig FDG-optag (mismatch) for inflammation med påvirket mikrocirkulation, og perfusionsdefekt uden FDG-optag for ar uden aktiv inflammation [16]. Konsensusdokumentet fra SNMMI og ASNC angiver som indikationer afvigende screening hos patient med ekstrakardiel sarkoidose, uforklaret overledningsforstyrrelse før 60 års alder, idiopatisk vedvarende ventrikeltakykardi og opfølgning af behandling [16].

Normalt optager hjertemusklen FDG, så fysiologisk optag må undertrykkes. Forberedelsen er afgørende og afgør ofte, om undersøgelsen kan fortolkes:

• Mindst to måltider med højt fedtindhold (over 35 g) og lavt kulhydratindhold (under 3 g) dagen før undersøgelsen, derefter faste i mindst 4 til 12 timer. Et alternativ er faste i mere end 18 timer [16].
• Intravenøst ufraktioneret heparin (50 IE/kg cirka 15 minutter før FDG-injektionen) bruges på nogle enheder, men effekten er uklar [2,16].
• Patienter med diabetes får samme kostopbygning, hvis det kan gøres sikkert [16].
• Mundtlige råd er ikke nok. Med skriftlig kostinstruktion, eksempler på tilladte og ikke-tilladte måltider og kontrol af kostdagbog blev fysiologisk optag tilstrækkeligt undertrykt hos 91 procent, sammenlignet med 78 procent med enklere råd [17]. Alligevel mislykkes 10 til 15 procent af hjerteundersøgelserne på grund af utilstrækkelig suppression [2].
• Stråledosen er i størrelsesordenen 7 mSv for en hjerteundersøgelse og 10 mSv for helkrops-PET [2].

Se også iskæmidiagnostik og PET for baggrund om myokardieperfusion.

Vævsdiagnose

Sarkoidose diagnosticeres ifølge ATS-retningslinjen ud fra tre kriterier: et foreneligt klinisk billede, ikke-nekrotiserende granulomer i mindst én vævsprøve og udelukkelse af andre årsager til granulomatøs inflammation. Ingen diagnose er fuldstændig sikker [18]. For hjertet gælder, at vævsbevis fra et ekstrakardielt organ, oftest en intrathorakal lymfeknude via EBUS eller et hud- eller øjenfund, kombineret med typiske hjertefund er nok til, at diagnosen er sandsynlig. Ekstrakardiel biopsi foretrækkes frem for endomyokardiel biopsi, fordi den er sikrere og har bedre udbytte [2].

Endomyokardiel biopsi er specifik, men har lav sensitivitet på grund af pletvis sygdom. Udbyttet øges, når biopsimålet vælges ved hjælp af billeddiagnostik eller elektroanatomisk spændingskortlægning, og det er højere ved nedsat uddrivningsfraktion, PET-mismatch eller højre ventrikel-engagement. Alvorlige komplikationer forekommer hos færre end 1 procent [2]. Hos en yngre patient med nyt AV-blok II til III eller vedvarende ventrikeltakykardi og mistænkt hjertesarkoidose uden ekstrakardielt fund kan billed- eller spændingsstyret hjertebiopsi overvejes, især for at udelukke kæmpecellemyokarditis. En negativ biopsi udelukker ikke sarkoidose [2].

Diagnosekriterier

Tre systemer anvendes: HRS 2014, de japanske JCS 2016 og WASOG's organvurdering. De tre systemer ligner i store træk hinanden, men JCS kræver ikke histologisk bevis [2]. WASOG-instrumentet graduerer sandsynligheden for, at en organmanifestation skyldes sarkoidose, som meget sandsynlig (mindst 90 procent), sandsynlig (50 til 90 procent) eller mulig (under 50 procent), forudsat at granulomatøs inflammation er påvist i et andet organ, og at andre årsager rimeligt er udelukket [19]. Forskellene mellem systemerne gør, at kohorter fra forskellige lande ikke er fuldt sammenlignelige [2].

De fem laboratoriefund, som JCS regner med, er bilateral hilær lymfadenopati, højt ACE eller lysozym, høj opløselig interleukin-2-receptor, tydeligt optag ved gallium- eller FDG-PET og lymfocytose med CD4/CD8-ratio over 3,5 i bronkoalveolær lavage [5,20].

Histologisk bekræftelse fra hjertet er ikke nødvendig for at håndtere sygdommen. I en metaanalyse af seks studier med 2 204 patienter var der ingen statistisk sikker forskel i sammensat udfald (RR 1,80, 95 procents konfidensinterval 0,93 til 3,49) eller samlet dødelighed (RR 1,01, 0,48 til 2,10) mellem definitiv og sandsynlig hjertesarkoidose [7].

flowchart TD
A["Mistanke om hjertesarkoidose:<br>uforklaret AV-blok II til III før 60 år,<br>uforklaret vedvarende ventrikeltakykardi,<br>uforklaret hjertesvigt, eller kendt sarkoidose<br>med hjertesymptomer eller afvigende EKG"] --> B["Anamnese, 12-aflednings-EKG, langtids-EKG,<br>ekkokardiografi, troponin og NT-proBNP"]
B --> C["Hjerte-MR med LGE"]
C -->|"LGE eller stærk mistanke"| D["FDG-PET med perfusionsbillede<br>efter fedtrig, kulhydratfattig kost og faste"]
C -->|"Normal MR, lav mistanke"| E["Hjertesarkoidose usandsynlig:<br>led efter anden årsag, ny vurdering<br>ved nye symptomer"]
D --> F["Ekstrakardiel vævsdiagnose:<br>lymfeknude via EBUS, lunge, hud eller øje"]
F -->|"Granulomer"| G["Sandsynlig hjertesarkoidose<br>ifølge HRS 2014 eller JCS 2016"]
F -->|"Ingen biopsi eller negativ"| H["Billed- eller spændingsstyret endomyokardiel<br>biopsi, hvis svaret ændrer håndteringen,<br>ellers tværfaglig vurdering"]
H --> G
G --> I["Behandlingsbeslutning i team:<br>immunsuppression ved aktiv inflammation,<br>pacemaker eller ICD efter indikation,<br>behandling af hjertesvigt, ablation ved refraktær VT"]

Figur 2. Udredningsforløb ved mistænkt hjertesarkoidose (skematisk), sammenstillet efter HRS 2014, SNMMI/ASNC og europæiske oversigter [2,4,16].

Differentialdiagnoser

Behandling

Immunsuppression

Behandlingen sigter mod at dæmpe aktiv granulomatøs inflammation, før den efterlader ar. Indikation er kliniske manifestationer (AV-blok, ventrikulær arytmi, nedsat uddrivningsfraktion) sammen med tegn på aktiv inflammation, først og fremmest FDG-optag [2,4]. Der findes ingen kontrollerede studier, som afgør valg, dosis eller varighed, og behandlingen bygger på observationsdata af lav kvalitet [2]. ERS-retningslinjen fra 2021 tager hjertesarkoidose op blandt sine behandlingsspørgsmål: glukokortikoider er førstevalg ved symptomgivende sygdom, og glukokortikoidbesparende alternativer findes for at begrænse toksicitet ved langtidsbehandling [8].

Steroidbesparende lægemidler og TNF-hæmmere anvendes uden for godkendt indikation ved hjertesarkoidose. Kombinationsbehandling fra start har ikke vist sig at give bedre udfald end steroid først [2]. Se også artiklen om immunsuppressiv behandling.

Methotrexat som sammenligning eller tillæg undersøges i CHASM CS-RCT, et randomiseret non-inferioritetsstudie hos patienter med aktiv hjertesarkoidose og positiv FDG-PET. Kontrolarmen får prednison (svarer til prednisolon) 0,5 mg/kg dagligt i højst 30 mg i seks måneder, og eksperimentalarmen prednison med hurtig nedtrapning (20 mg i en måned, 10 mg i en måned, 5 mg i en måned) plus methotrexat 15 til 20 mg om ugen. Primært effektmål er summeret hvileperfusionsscore ved PET efter seks måneder, og planen var 194 deltagere [21]. Studiets resultater var i november 2026 ikke publiceret i PubMed. I en retrospektiv serie med 61 behandlingsnaive patienter responderede 71 procent metabolisk (nedsat myokardiel FDG-optag) efter cirka seks måneder med prednison, methotrexat eller kombination, uden sikre forskelle i klinisk udfald mellem grupperne [22].

Effekten er forskellig mellem manifestationerne. Kortikosteroider forbedrer AV-overledningen hos omkring 40 procent og kan forhindre forværring af venstre ventrikelfunktion, mens effekten på arytmier og dødelighed er uklar. I den finske serie ændrede uddrivningsfraktionen sig ikke i gennemsnit under 12 måneders steroidbehandling [2,3].

Opfølgning af behandlingsrespons. FDG-PET kan gentages for at vurdere inflammationsaktivitet. Konsensusdokumentet angiver, at en ændring på mindst 20 procent i både intensitet (SUVmax) og volumen kan betragtes som betydningsfuld, hvis ændringen går i samme retning [16]. Den finske gruppe foretrækker en selektiv strategi, med gentagen PET kun ved klinisk afvigelse eller mistænkt tilbagefald, eftersom hyppigheden af alvorlige hjertehændelser ikke adskilte sig mellem patienter med fuldstændigt forsvundet optag og dem uden tidligt respons [2].

AV-blok og pacemaker

Højgradigt AV-blok er en pacemakerindikation, uanset om blokket bedres af steroider: permanent pacing anbefales trods forbedret overledning, fordi forløbet er uforudsigeligt [2]. At steroider forbedrer overledningen hos nogle, ændrer ikke pacemakerindikationen. Har patienten også ICD-indikation, vælges en ICD, som også giver pacing. Generelle pacemakerindikationer og udredning beskrives i artiklen om AV-blok. Ved nedsat uddrivningsfraktion og pacemakerindikation kan CRT-D komme på tale, se artiklen om CRT.

Ventrikulære arytmier og ICD

Risikoen for pludselig hjertedød og vedvarende ventrikeltakykardi er den mest drivende faktor for beslutningen. Retningslinjerne adskiller sig delvist:

ESC 2022 anbefaler ikke EPU, når uddrivningsfraktionen er over 50 procent, og LGE mangler [2].

Begrebet "betydelig LGE" er ikke defineret i retningslinjerne. I et finsk register med 305 patienter med manifest hjertesarkoidose kunne LGE-mængde på mindst 9,9 procent af venstre ventrikels masse eller mindst 6 LGE-positive segmenter af 17 skelne en højrisikogruppe ud. Blandt 70 patienter uden andre ICD-indikationer var femårsrisikoen for pludselig hjertedød eller behandlet ventrikeltakykardi 6,3 procent med LGE-mængde under 9,9 procent og 21,5 procent med højere mængde. Tilsvarende tal for antal segmenter var 6,9 henholdsvis 20,5 procent. Tærskelværdierne er ikke prospektivt validerede [11]. LGE i højre ventrikels septum (hazard ratio 5,43), højre ventrikels frie væg (4,30) og multifokal LGE (4,62) var stærkt forbundet med ventrikulær arytmi i et britisk studie af 324 patienter [23]. I et multicenterstudie med 1 514 patienter var femårsincidensen af livstruende ventrikulær arytmi 24,0 procent med højrisiko-MR-fænotype mod 0,7 procent med lavrisiko-fænotype, og 10-årsincidensen 35,0 henholdsvis 2,6 procent. MR-fænotypen diskriminerede bedre end de formelle ICD-anbefalinger (areal under kurven 0,861 ved fem år) [24].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Kumulativ incidens af livstruende ventrikulær arytmi hos patienter med mistænkt hjertesarkoidose, opdelt på lavrisiko- og højrisiko-MR-fænotype (Mathijssen 2025).",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Lavrisiko-fænotype", "etikett": "Lavrisiko, 5 år", "procent": 0.7},
      {"grupp": "Lavrisiko-fænotype", "etikett": "Lavrisiko, 10 år", "procent": 2.6},
      {"grupp": "Højrisiko-fænotype", "etikett": "Højrisiko, 5 år", "procent": 24.0},
      {"grupp": "Højrisiko-fænotype", "etikett": "Højrisiko, 10 år", "procent": 35.0}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "etikett", "type": "nominal", "sort": ["Lavrisiko, 5 år", "Lavrisiko, 10 år", "Højrisiko, 5 år", "Højrisiko, 10 år"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Incidens af livstruende ventrikulær arytmi (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Lavrisiko-fænotype", "Højrisiko-fænotype"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Incidens (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative", "format": ".1f"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Incidens af fatal eller livstruende ventrikulær arytmi efter 5 og 10 år hos 1 514 patienter med histologisk understøttet sarkoidose og mistænkt hjerteengagement, opdelt på MR-fænotype [24].

EPU med programmeret ventrikelstimulation kan bidrage til risikovurderingen hos patienter med uddrivningsfraktion i mellemzonen eller uden klar indikation [9,12].

ICD-behandlingens fordele og ulemper. I et flercenterstudie af 235 patienter med hjertesarkoidose og ICD fik 36,2 procent adækvat behandling (antitakykardistimulation eller stød) i gennemsnit over 4,2 år. Samtidig fik 24,3 procent uhensigtsmæssige stød og 17,4 procent komplikationer [25]. I en nyere hollandsk serie med 105 patienter fik 32,4 procent adækvat behandling over median 2,8 år; tidligere ventrikulær arytmi (hazard ratio 10,5) og højre ventrikel-LGE (3,6) var uafhængige prædiktorer, mens uddrivningsfraktionen ikke adskilte dem, der fik behandling, fra dem, der ikke gjorde [13]. Resultaterne viser, at uddrivningsfraktion alene er en utilstrækkelig risikomarkør. Se ICD-indikationer, programmering og kørekort for praktisk håndtering efter implantation.

Kateterablation og antiarytmika

Kateterablation anvendes ved tilbagevendende ventrikeltakykardi trods immunsuppression og antiarytmika, og kan hjælpe ved ventrikeltakykardistorm eller uafbrudt ventrikeltakykardi [2]. I en metaanalyse af 15 studier med 401 patienter var akut proceduresucces 57 procent, recidiv efter første ablation 55 procent og efter gentagne indgreb 37 procent, og komplikationer sås i 5,7 procent af indgrebene. Sammensat udfald af død, transplantation eller venstre ventrikel-støtte indtraf hos 21 procent [10]. En ældre systematisk oversigt (5 studier, 83 patienter) viste, at 18 procent havde behov for epikardiel ablation, og at recidiv forekom hos 54 procent, men at 88 procent blev forbedret med et mindre strengt mål (færre arytmier) [26]. Data stammer fra små observationsserier. Ved ventrikeltakykardistorm med belæg for aktiv inflammation kan intravenøs methylprednisolon forsøges parallelt [2]. Antiarytmika og elkonvertering ved igangværende ventrikeltakykardi følger almindelige principper, se ventrikeltakykardi.

Hjertesvigt

Hjertesvigt ved hjertesarkoidose behandles efter gængse principper for hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion, se farmakologisk behandling ved hjertesvigt. Immunsuppression lægges til ved tegn på aktiv inflammation. Ifølge produktresuméet er infliximab kontraindiceret ved moderat til svært hjertesvigt (NYHA III til IV) og kræver omhyggelig overvågning ved let hjertesvigt; ved ny eller forværret hjertesvigt skal det seponeres. En oversigtsartikel angiver, at doser under 10 mg/kg tolereres, selv ved nedsat venstre ventrikelfunktion [2]. Hjertesvigt ved præsentationen er forbundet med dårligere langtidsudfald (se prognose). Ved terminal svigt kommer hjertetransplantation på tale, og patienter med hjertesarkoidose har efter transplantation samme overlevelse som andre transplanterede [2].

Særlige situationer

Isoleret hjertesarkoidose. Andelen uden ekstrakardiel sygdom varierer i litteraturen fra 3 til 43 procent, oftest anslået til 20 til 25 procent [2], og var tæt på to tredjedele klinisk isoleret i den finske serie [3]. Uden ekstrakardiel vævsdiagnose er diagnosen sværere og bygger på billeddiagnostik og eventuelt hjertebiopsi. Disse tilfælde kræver tværfaglig vurdering.

Graviditet. Der findes ingen systematiske data om hjertesarkoidose og graviditet; viden hviler på kasuistikker. I et svensk registerstudie af sarkoidose generelt (182 førstegangsfødende) var risikoen øget for præeklampsi eller eklampsi (RR 1,6), kejsersnit (RR 1,3) og for tidlig fødsel (RR 1,7) [27]. Ved hjertesarkoidose med nedsat uddrivningsfraktion eller ventrikulær arytmi er graviditeten en højrisikograviditet. I et tilfælde med ubehandlet hjertesarkoidose, AV-blok, faldende uddrivningsfraktion og ventrikeltakykardi under graviditet kunne moderen og barnet klare fødslen med individuelt tilpasset behandling i et tværfagligt team, inklusive prednisolon, betablokade og CRT-D [28]. Methotrexat og mycophenolatmofetil er teratogene og må erstattes før en planlagt graviditet; kontrollér udsættelsestid i FASS. Valg af øvrig immunsuppression træffes sammen med sarkoidosespecialist og obstetriker. Prækonceptionel rådgivning af kardiolog og obstetriker er velbegrundet. Se også hjertesygdom og graviditet.

MR og enheder. Mange patienter får pacemaker eller ICD, og MR-undersøgelser af hjertet kræver, at enheden er MR-betinget, eller at lokale rutiner følges; se artiklen om hjerte-MR.

Kørekort. Regler for ICD og vedvarende ventrikeltakykardi beskrives i artiklen om ICD.

Opfølgning og prognose

Efter diagnosen følges patienten med kontroller hvert år i 3 til 5 år og derefter hvert andet år, eftersom sene tilbagefald er mulige. Behandlingen med kortikosteroider afsluttes efter 12 til 16 måneder, hvis tegn på aktivitet mangler [2]. Ved hvert besøg bør man spørge til palpitationer, synkope, symptomer på hjertesvigt og åndenød, kontrollere EKG og enhedshukommelse (arytmiepisoder, andel ventrikelstimulation) og følge uddrivningsfraktionen. FDG-PET gentages selektivt (se ovenfor).

Prognosen er med nuværende behandling bedre end tidligere antaget. I et finsk nationalt studie (110 patienter, 102 behandlet med immunsuppression, 56 med ICD) var transplantationsfri hjerteoverlevelse 97 procent efter 1 år, 90 procent efter 5 år og 83 procent efter 10 år. Under opfølgningen (median 6,6 år) døde 10 af hjerteårsag, 11 gennemgik hjertetransplantation og 11 havde fået afbrudt pludseligt hjertestop. Hjertesvigt ved diagnosen forudsagde dårligere udfald, med tiårsoverlevelse uden transplantation på 53 procent [3]. Nyere data viser 90 til 96 procent femårsoverlevelse og 80 til 90 procent tiårsoverlevelse ved manifest sygdom [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Transplantationsfri hjerteoverlevelse ved hjertesarkoidose i Finland, 110 patienter (Kandolin 2015).",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Alle patienter", "etikett": "Alle patienter, 1 år", "procent": 97},
      {"grupp": "Alle patienter", "etikett": "Alle patienter, 5 år", "procent": 90},
      {"grupp": "Alle patienter", "etikett": "Alle patienter, 10 år", "procent": 83},
      {"grupp": "Hjertesvigt ved diagnosen", "etikett": "Hjertesvigt ved diagnosen, 10 år", "procent": 53}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "etikett", "type": "nominal", "sort": ["Alle patienter, 1 år", "Alle patienter, 5 år", "Alle patienter, 10 år", "Hjertesvigt ved diagnosen, 10 år"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Transplantationsfri hjerteoverlevelse (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Alle patienter", "Hjertesvigt ved diagnosen"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Overlevelse (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "middle", "dx": -5, "fontSize": 12, "color": "#ffffff"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 4. Transplantationsfri hjerteoverlevelse efter 1, 5 og 10 år i den finske nationale serie, samt tiårsoverlevelse hos dem, der havde hjertesvigt ved diagnosen [3].

Hvornår henvise

• Nyt AV-blok II til III hos patient under 60 år uden forklaring: akut eller hurtig vurdering af kardiolog; stil spørgsmålet om sarkoidose i henvisningen (se AV-blok).
• Vedvarende ventrikeltakykardi eller afbrudt hjertestop uden kendt årsag: akut indlæggelse og arytmivurdering.
• Kendt sarkoidose med palpitationer, synkope, nytilkommen dyspnø, som ikke forklares af lungesygdom, eller afvigende EKG: EKG, langtids-EKG og henvisning til ekkokardiografi og hjerte-MR.
• Hjertesarkoidose, som er bekræftet eller sandsynlig: fælles håndtering på enhed med kardiolog, arytmispecialist og sarkoidosespecialist; beslutning om immunsuppression, pacemaker eller ICD og ablation træffes i team.
• Behandlingsrefraktær sygdom eller ventrikeltakykardistorm: universitetsklinik med erfaring i både immunsuppression og ablation.

Ofte stillede spørgsmål

Hvem skal udredes for hjertesarkoidose?

Patienter under 60 år med uforklaret AV-blok II til III, uforklaret vedvarende ventrikeltakykardi eller uforklaret hjertesvigt, samt patienter med kendt sarkoidose og hjertesymptomer eller afvigende EKG. Omkring én ud af fem unge voksne med initialt uforklaret AV-blok havde biopsiverificeret hjertesarkoidose i en finsk serie [6].

Skal hjertet biopteres for at stille diagnosen?

Nej. Sandsynlig hjertesarkoidose kan diagnosticeres med ekstrakardielt vævsbevis og typiske hjertefund ifølge HRS 2014 eller JCS 2016, og i en metaanalyse adskilte forløbet sig ikke mellem definitiv og sandsynlig sygdom [4,7,20]. Hjertebiopsi overvejes, hvis ekstrakardiel biopsi mangler, og svaret kan ændre behandlingen, især for at udelukke kæmpecellemyokarditis.

Hvordan forberedes patienten til FDG-PET?

To måltider med højt fedtindhold og lavt kulhydratindhold dagen før og derefter faste i 4 til 12 timer, eller faste over 18 timer. Skriftlige kosteksempler og kontrol af kostdagbog øger andelen af veltundertrykte undersøgelser [16,17].

Har patienten brug for pacemaker, hvis AV-blokket går tilbage på steroider?

Ja, ved højgradigt AV-blok anbefales permanent pacing, selv om overledningen bedres, fordi forløbet er uforudsigeligt [2].

Kan man give infliximab ved hjertesvigt?

Ifølge produktresuméet er infliximab kontraindiceret ved moderat til svært hjertesvigt (NYHA III til IV). Ved let hjertesvigt kan det overvejes med omhyggelig overvågning, og det skal seponeres ved ny eller forværret hjertesvigt.

Hvor længe behandles hjertesarkoidose?

Kortikosteroider afsluttes ofte efter 12 til 16 måneder, hvis tegn på aktiv inflammation er forsvundet. Opfølgningen fortsætter hvert år i 3 til 5 år og derefter hvert andet år, eftersom sene tilbagefald forekommer [2].

Kilder

1. Birnie DH et al. Cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 27443438
2. Lehtonen J et al. Cardiac sarcoidosis: phenotypes, diagnosis, treatment, and prognosis. Eur Heart J 2023. PMID: 36924191
3. Kandolin R et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015. PMID: 25527698
4. Birnie DH et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm 2014. PMID: 24819193
5. Vereckei A et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive clinical review. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077350
6. Kandolin R, Lehtonen J, Kupari M. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011. PMID: 21427276
7. Ahmed R et al. Outcomes of definite vs probable/presumed cardiac sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Curr Probl Cardiol 2024. PMID: 39191361
8. Baughman RP et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021. PMID: 34140301
9. Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
10. Adhaduk M et al. Meta-analysis of catheter ablation outcomes in patients with cardiac sarcoidosis refractory ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2022. PMID: 35504741
11. Pöyhönen P et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of the risk of sudden death in cardiac sarcoidosis: what is extensive or significant late gadolinium enhancement? Circ Arrhythm Electrophysiol 2025. PMID: 39704049
12. Okada DR et al. Ventricular arrhythmias in cardiac sarcoidosis. Circulation 2018. PMID: 30354431
13. Mathijssen H et al. Predictors of appropriate implantable cardiac defibrillator therapy in cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol 2022. PMID: 35411644
14. Nery PB et al. Prevalence of cardiac sarcoidosis in patients presenting with monomorphic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24102263
15. Kouranos V et al. Complementary role of CMR to conventional screening in the diagnosis and prognosis of cardiac sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2017. PMID: 28330653
16. Chareonthaitawee P et al. Joint SNMMI-ASNC expert consensus document on the role of 18F-FDG PET/CT in cardiac sarcoid detection and therapy monitoring. J Nucl Med 2017. PMID: 28765228
17. Christopoulos G et al. Suppressing physiologic 18-fluorodeoxyglucose uptake in patients undergoing positron emission tomography for cardiac sarcoidosis: the effect of a structured patient preparation protocol. J Nucl Cardiol 2021. PMID: 31111450
18. Crouser ED et al. Diagnosis and detection of sarcoidosis. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 32293205
19. Judson MA et al. The WASOG sarcoidosis organ assessment instrument: an update of a previous clinical tool. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2014. PMID: 24751450
20. Terasaki F et al. JCS 2016 guideline on diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis, digest version. Circ J 2019. PMID: 31597819
21. Birnie D et al. Cardiac sarcoidosis multi-center randomized controlled trial (CHASM CS-RCT). Am Heart J 2020. PMID: 31911261
22. Vis R et al. Prednisone vs methotrexate in treatment naive cardiac sarcoidosis. J Nucl Cardiol 2023. PMID: 36640249
23. Azzu A et al. Extent and features of late gadolinium enhancement stratify arrhythmic risk in patients with biopsy-proven sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2025. PMID: 40634021
24. Mathijssen H et al. Prediction of ventricular arrhythmic outcomes in suspected cardiac sarcoidosis: a comparison of cardiovascular magnetic resonance phenotyping vs. societal recommendations for implantable cardioverter-defibrillator placement. Eur Heart J 2025. PMID: 40400457
25. Kron J et al. Efficacy and safety of implantable cardiac defibrillators for treatment of ventricular arrhythmias in patients with cardiac sarcoidosis. Europace 2013. PMID: 23002195
26. Papageorgiou N et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia in patients with cardiac sarcoidosis: a systematic review. Europace 2018. PMID: 28444174
27. Köcher L et al. Maternal and infant outcomes in sarcoidosis pregnancy: a Swedish population-based cohort study of first births. Respir Res 2020. PMID: 32854707
28. Yoshii T et al. Multi-modal treatment in a pregnant woman with untreated cardiac sarcoidosis complicated by cardiac dysfunction and ventricular arrhythmias: a case report and literature review. Eur Heart J Case Rep 2024. PMID: 38454957