Systemisk lupus erythematosus (SLE): diagnostik og behandling

Resumé

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk autoimmun sygdom med svingende aktivitet og meget varierende organmanifestationer. Diagnosen er klinisk og bygger på en samlet vurdering af symptomer, objektive fund, autoantistoffer, komplement og organudredning. Klassifikationskriterier kan understøtte, men ikke erstatte, den diagnostiske vurdering. Ifølge EULAR/ACR-kriterierne fra 2019 kræves positive antinukleære antistoffer (ANA) i titer mindst 1:80 som indgangskriterium, mindst ét klinisk kriterium og i alt mindst 10 point [1].

Alle patienter bør vurderes af eller i tæt samråd med en reumatolog. Urinundersøgelse, kvantificering af proteinuri og nyrefunktion skal indgå allerede ved diagnosen og regelmæssigt derefter, da lupusnefritis kan være asymptomatisk. Hydroxychloroquin anbefales til næsten alle patienter med en måldosis på 5 mg/kg faktisk legemsvægt pr. døgn, individualiseret efter risikoen for opblussen og risikoen for retinal toksicitet. Glukokortikoider anvendes som kortvarig brobyggende behandling. Vedligeholdelsesdosis bør reduceres til højst 5 mg prednisolonækvivalent pr. døgn og om muligt seponeres. Tidlig behandling med methotrexat, azathioprin, mycophenolat, belimumab eller anifrolumab bør overvejes, når det er nødvendigt for at kontrollere sygdommen og reducere glukokortikoideksponeringen [2].

Organtruende SLE kræver hurtig specialistledet behandling. Aktiv proliferativ lupusnefritis behandles med glukokortikoider sammen med mycophenolat eller lavdosis intravenøs cyclophosphamid. Belimumab eller en calcineurinhæmmer kan tillægges hos udvalgte patienter. Ved mistanke om neuropsykiatrisk SLE skal infektion, lægemiddelpåvirkning, metabolisk sygdom og trombose først udelukkes. Trombotiske manifestationer ved antifosfolipidsyndrom behandles med antitrombotisk behandling, ikke alene med intensiveret immunsuppression.

Baggrund og epidemiologi

SLE kan angribe hud, led, blod, nyrer, nervesystem, lunger, hjerte og kar. Forløbet er oftest attakvist. Omkring 70 procent af patienterne har et relapserende-remitterende forløb, mens resten fordeler sig nogenlunde ligeligt mellem langvarig remission og kontinuerligt aktiv sygdom [3].

Prævalensen varierer betydeligt mellem populationer, omtrent 4 til 150 pr. 100 000 indbyggere. Forskellene skyldes genetisk baggrund, køn, alder, diagnostik og adgang til sundhedsvæsenet [4,5]. Sygdommen er hyppigst hos kvinder i den fertile alder. Kvinder rammes omkring ni gange hyppigere end mænd efter puberteten, mens kønsforskellen er mindre før puberteten og efter menopausen [5].

Personer med afrikansk, asiatisk eller latinamerikansk baggrund har i mange kohorter tidligere debut, højere risiko for lupusnefritis og sværere sygdom. Socioøkonomiske faktorer, adgang til behandling og adhærens bidrager også til forskelle i udfald. Lupusnefritis, gentagen opblussen, infektioner, trombose og akkumuleret organskade er centrale prognostiske faktorer.

Overlevelsen er forbedret betydeligt, men mortaliteten er fortsat forhøjet. Tidligt i sygdomsforløbet dominerer aktiv SLE og infektioner som dødsårsager. Senere kommer aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom og kronisk nyresygdom til. En metaanalyse viste omtrent fordoblet risiko for iskæmisk apopleksi og tredoblet risiko for myokardieinfarkt sammenlignet med baggrundsbefolkningen [6].

Patofysiologi

SLE opstår gennem et samspil mellem genetisk prædisposition, kønshormoner, epigenetik og miljøfaktorer. Mere end 100 genetiske risikoloci er identificeret. De vigtigste biologiske systemer omfatter genkendelse af nukleinsyrer, type I-interferonsignalering, lymfocytaktivering og komplementsystemet [5].

Mangelfuld fjernelse af apoptotisk materiale og neutrofile ekstracellulære fælder eksponerer DNA, RNA og nukleoproteiner for immunsystemet. Nukleinsyrer aktiverer blandt andet Toll-lignende receptorer og plasmacytoide dendritiske celler. Dette øger produktionen af type I-interferon og B-celleaktiverende faktor (BAFF). Autoreaktive B-celler differentierer til plasmaceller og producerer autoantistoffer.

Autoantistoffer og immunkomplekser aktiverer komplement og Fc-receptorer og forårsager inflammation i eksempelvis glomeruli, hud og kar. Forbrug af C3 og C4 kan derfor afspejle immunologisk aktivitet. Komplementmangel kan samtidig forringe fjernelsen af immunkomplekser, hvilket forklarer, hvorfor medfødt mangel på især tidlige komponenter i den klassiske komplementvej medfører en høj risiko for SLE.

Patofysiologien styrer dele af behandlingen. Belimumab hæmmer BAFF-medieret B-celleoverlevelse, mens anifrolumab blokerer type I-interferonreceptoren. Mycophenolat, methotrexat, azathioprin og cyclophosphamid hæmmer lymfocytproliferationen på forskellige niveauer.

Klinisk billede

Hvornår bør man mistænke SLE?

SLE bør overvejes ved en uforklaret kombination af symptomer fra flere organsystemer, især hos en yngre kvinde. Hyppige fingerpeg er:

• fotosensitivt eksantem eller subakut kutan lupus
• tilbagevendende smertefrie sår i mund eller næse
• ikke-erosiv inflammatorisk polyartritis
• cytopenier i mere end én cellelinje
• pleuritis eller perikarditis
• proteinuri, hæmaturi eller aktivt urinsediment
• feber uden påvist infektion
• krampeanfald, psykose, konfusion eller fokale neurologiske udfald
• trombose eller graviditetskomplikationer sammen med antifosfolipidantistoffer

En enkelt manifestation er sjældent diagnostisk. ANA-positivitet uden typisk klinik betyder ikke SLE.

Konstitutionelle og muskuloskeletale manifestationer

Træthed, feber, vægtændring, myalgi og lymfeknudeforstørrelse er hyppige, men uspecifikke. Feber må ikke tilskrives SLE, før infektion er vurderet, især hos en immunsupprimeret patient.

Artralgi og inflammatorisk artritis hører til de hyppigste manifestationer. Artritten er oftest symmetrisk, rammer hænder, håndled og knæ og er sædvanligvis ikke-erosiv. Jaccouds artropati kan give reversible eller senere fikserede fejlstillinger uden det typiske erosive billede ved reumatoid artritis.

Hud og slimhinder

Akut kutan lupus omfatter blandt andet sommerfugleudslæt over kinder og næseryg, ofte med sparede nasolabialfurer. Subakut kutan lupus giver fotosensitive, anulære eller papuloskvamøse læsioner. Diskoid lupus giver infiltrerede, skællende plaques med follikulære propper, atrofi og ardannelse. Ardannende alopeci kan blive permanent.

Orale og nasale ulcerationer er ofte smertefrie. Livedo reticularis, urtikariel vaskulitis, palpabel purpura og digital iskæmi kan forekomme, men kræver målrettet differentialdiagnostik.

Hæmatologiske manifestationer

Leukopeni, især lymfopeni, er hyppig. Trombocytopeni kan være let og stabil eller akut og blødningstruende. Autoimmun hæmolytisk anæmi er karakteriseret ved retikulocytose, forhøjet laktatdehydrogenase (LDH), lavt haptoglobin, indirekte hyperbilirubinæmi og sædvanligvis positiv direkte antiglobulintest. Hæmatologisk påvirkning kan også skyldes infektion, lægemidler, hypersplenisme, trombotisk mikroangiopati, makrofagaktiveringssyndrom eller knoglemarvssygdom [7].

Nyrer

Lupusnefritis kan debutere med proteinuri, mikroskopisk hæmaturi, leukocyturi, cylindre, hypertension eller nedsat nyrefunktion. Fravær af ødemer og normal kreatinin udelukker ikke betydende glomerulonefritis. Aktiv nefritis kan foreligge allerede ved SLE-diagnosen eller udvikles senere.

Neuropsykiatriske manifestationer

Manifestationerne omfatter krampeanfald, psykose, akut konfusion, cerebrovaskulær sygdom, myelitis, opticusneuritis, aseptisk meningitis og perifer neuropati. Hovedpine, træthed, let kognitiv påvirkning, angst og depression er hyppige, men har lav specificitet for inflammatorisk neuropsykiatrisk SLE. Cerebrovaskulær sygdom og krampeanfald hører til de bedre dokumenterede manifestationer [8].

Hjerte og lunger

Pleuritis og mindre pleuraekssudat er hyppigst blandt lungemanifestationerne. Interstitiel lungesygdom, pulmonal hypertension, akut lupuspneumonitis, shrinking lung-syndrom og diffus alveolær blødning er sjældnere. Diffus alveolær blødning er en livstruende tilstand med høj mortalitet [9].

Perikarditis er hyppigere end myokarditis. Libman-Sacks-endokarditis kan forekomme, især sammen med antifosfolipidantistoffer. Dyspnø eller brystsmerter skal også give anledning til vurdering for lungeemboli, infektion og aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom.

Udredning og diagnostik

Principper

Der findes ingen enkeltstående diagnostisk test for SLE. Diagnosen kræver:

1. et klinisk billede, der er foreneligt med SLE
2. understøttende immunologiske fund
3. objektiv kortlægning af organpåvirkning
4. rimelig udelukkelse af infektion, malignitet, lægemiddelreaktion og anden autoimmun sygdom

Klassifikationskriterierne er udviklet til forskning. De kan give struktur i diagnostikken, men må ikke anvendes mekanisk. En patient kan have klinisk sikker SLE uden endnu at nå 10 point, især tidligt i forløbet. Omvendt kan pointgivende fund have andre årsager.

Basal udredning

ANA har høj sensitivitet, men lav specificitet. Positiv ANA forekommer ved andre autoimmune sygdomme, infektioner, lægemiddeleksponering og hos raske. Anti-dsDNA er mere specifik og kan samvariere med aktiviteten, især ved nefritis, men serologien må ikke alene styre eskalering af behandlingen. Anti-Sm har høj specificitet, men lav sensitivitet. CRP er ofte normal eller moderat forhøjet ved aktiv SLE. En kraftigt forhøjet CRP, eksempelvis over 50 mg/l, bør især vække mistanke om infektion, selvom serositis og artritis kan give CRP-stigning [10].

EULAR/ACR-kriterier fra 2019

Positiv ANA i titer mindst 1:80 på et hvilket som helst tidspunkt er et obligatorisk indgangskriterium. Derefter tælles kun det kriterium, der giver flest point inden for hvert domæne. Fund må kun tælles med, hvis SLE er den mest sandsynlige forklaring. Mindst ét klinisk kriterium og i alt mindst 10 point kræves for klassifikation [1].

Kriterierne havde i valideringskohorten en sensitivitet på 96,1 procent og en specificitet på 93,4 procent. De klassificerer altså godt på gruppeniveau, men fjerner ikke behovet for klinisk differentialdiagnostik [1].

Nyrebiopsi

Nyrebiopsi bør overvejes ved proteinuri svarende til mindst 0,5 g pr. døgn, uforklaret nedsat nyrefunktion eller aktivt urinsediment. Lavere proteinuri udelukker ikke histologisk aktiv nefritis, især hvis der foreligger hæmaturi, cylindre, stigende anti-dsDNA eller faldende komplement.

Biopsien skal vurdere nefritisklasse, aktivitet, kroniske forandringer og alternative processer som trombotisk mikroangiopati. Histologien påvirker valget af behandling og prognosevurderingen.

Udredning af neuropsykiatriske symptomer

Udredningen skal initialt gennemføres som hos en person uden SLE med tilsvarende syndrom. Afhængigt af præsentationen indgår MR af hjerne eller rygmarv, spinalvæskeundersøgelse, EEG, neuropsykologisk testning og neurofysiologi. Infektion, metabolisk encefalopati, nyre- eller leversvigt, glukokortikoidudløst psykose, epilepsi og tromboembolisk sygdom skal udelukkes, før symptomerne tilskrives inflammatorisk SLE [11].

flowchart TD
A["Mistænkt SLE<br>anamnese og objektiv undersøgelse"] --> B["Hæmatologi, kreatinin, urin<br>ANA, anti-dsDNA, C3 og C4"]
B --> C["ANA positiv<br>og forenelig klinik"]
C -->|"Ja"| D["Kortlæg organpåvirkning<br>og differentialdiagnoser"]
C -->|"Nej"| E["Revurdér diagnosen<br>udred anden årsag"]
D --> F["Nyrefund, CNS-fund<br>eller anden organtruende sygdom"]
F -->|"Ja"| G["Akut specialistvurdering<br>biopsi eller organrettet udredning"]
F -->|"Nej"| H["Vurdér sygdomsaktivitet<br>og vælg glukokortikoidbesparende behandling"]
G --> I["Induktionsbehandling<br>efterfulgt af langvarig vedligeholdelse"]
H --> J["Hydroxychloroquin<br>og målrettet tillægsbehandling"]

Differentialdiagnoser

Infektion og aktiv SLE kan forekomme samtidig. Forværring under immunsuppression må derfor ikke automatisk opfattes som opblussen.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er remission eller lav sygdomsaktivitet, fravær af ny organskade, færre episoder med opblussen, god livskvalitet og lavest mulig eksponering for glukokortikoider. Behandlingen styres af den mest alvorlige aktive organmanifestation, tidligere behandling, komorbiditet, ønsker om fertilitet og patientens præferencer.

Ikke-farmakologisk behandling og forebyggelse

Patientuddannelse og fælles beslutningstagning er centrale. Anbefal:

• rygestop
• bredspektret solbeskyttelse med høj beskyttelsesfaktor og beskyttende tøj
• regelmæssig fysisk aktivitet tilpasset funktionsniveauet
• kontrol af blodtryk, lipider, vægt og diabetesrisiko
• vaccination efter nationalt program og planlagt immunsuppression
• vurdering af osteoporoserisiko ved glukokortikoidbehandling
• graviditetsplanlægning under stabil eller lavaktiv sygdom
• struktureret støtte til adhærens, søvn, psykisk helbred og arbejdsevne

Træning synes at være sikker og kan forbedre fysisk funktion og muligvis træthed, men evidensen fra randomiserede studier er usikker, og effekten på sygdomsaktiviteten er lille [4].

Hydroxychloroquin

Hydroxychloroquin anbefales til næsten alle patienter, også ved mild sygdom og under graviditet. Behandlingen reducerer risikoen for opblussen og kan have gunstig effekt på hud, led, tromboserisiko og langsigtet organskade. Måldosis er 5 mg/kg faktisk legemsvægt pr. døgn (EULAR 2023, 2b/B), individualiseret efter risikoen for opblussen og risikoen for retinal toksicitet og under hensyntagen til aktivitet, adhærens og nyrefunktion. I udvalgte tilfælde, for eksempel ved moderat til svær aktivitet, kan en højere startdosis anvendes (højst 400 mg pr. døgn), som reduceres, når patienten er bedret [2].

Øjenundersøgelse foretages ved opstart eller tidligt efter behandlingsstart. Ved lav risiko påbegyndes årlig screening senest efter fem års behandling. Tidligere årlig screening er nødvendig ved høj dosis, nedsat nyrefunktion, samtidig behandling med tamoxifen eller eksisterende makulasygdom [10].

Glukokortikoider

Glukokortikoider bør betragtes som brobyggende behandling, mens langsommere virkende sygdomsmodificerende behandling får effekt. Dosis og administrationsvej tilpasses sværhedsgraden:

• let lokal sygdom: lokal glukokortikoidbehandling eller kort systemisk kur
• moderat systemisk aktivitet: prednisolon i lav til moderat dosis med umiddelbar nedtrapningsplan
• moderat til svær eller organtruende sygdom: intravenøse methylprednisolonpulser 125–1 000 mg pr. døgn i 1–3 døgn kan overvejes (EULAR 2023, 3b/C), efterfulgt af lavere peroral dosis og hurtig nedtrapning

Vedligeholdelsesdosis bør reduceres til højst 5 mg prednisolonækvivalent pr. døgn og om muligt seponeres [2]. Kumulativ eksponering er stærkt forbundet med infektioner, osteoporose, diabetes, katarakt, kardiovaskulær risiko og permanent organskade.

Konventionelle immunmodulerende lægemidler

Methotrexat anvendes primært ved persisterende artritis og hudsygdom. Azathioprin er et alternativ ved flere ikke-renale manifestationer og er anvendeligt, når graviditet planlægges. Mycophenolat anvendes ved lupusnefritis og ved visse svære ekstrarenale manifestationer. Cyclophosphamid forbeholdes hovedsageligt organtruende sygdom som proliferativ nefritis, svær neuropsykiatrisk SLE, alveolær blødning eller myokarditis.

Fertilitetsrisiko og behov for gonadebeskyttelse skal drøftes før cyclophosphamid. Fertilitetsbevarende tiltag bør ikke forsinke akut livreddende behandling.

Biologiske lægemidler

Belimumab kan tillægges ved persisterende autoantistofpositiv aktiv sygdom trods standardbehandling, især ved gentagen opblussen, glukokortikoidafhængighed og mukokutan eller muskuloskeletal aktivitet. I BLISS-52 opnåede 58 procent med belimumab 10 mg/kg SLE Responder Index-respons efter 52 uger, sammenlignet med 44 procent med placebo [12].

Anifrolumab kan overvejes ved moderat til svær aktiv ekstrarenal SLE, især med udtalt hudsygdom og behov for glukokortikoidbesparelse. I TULIP-2 opnåede 47,8 procent BICLA-respons med anifrolumab og 31,5 procent med placebo. Herpes zoster var hyppigere med anifrolumab [13]. Vaccinationsstatus, især med hensyn til herpes zoster, bør derfor gennemgås før behandling. Der findes ingen direkte sammenlignende randomiseret undersøgelse, der viser, at belimumab eller anifrolumab generelt er bedst [14].

Rituximab anvendes uden for godkendt SLE-indikation ved svær refraktær organpåvirkning, især cytopenier, nefritis eller neuropsykiatrisk sygdom, efter specialistvurdering.

Lægemiddeldoser

Doserne nedenfor er almindelige specialistregimer for voksne. Tilpasning er nødvendig efter nyrefunktion, hæmatologiske værdier, legemsvægt, graviditet, interaktioner og lokal produktinformation.

Tilgængelighed, tilskud og regional anvendelse af biologiske lægemidler og voclosporin kan i Sverige afvige fra de internationale anbefalinger. Der skal tages hensyn til den lokale lægemiddelkomité og det aktuelle produktresumé.

Behandling af hud og led

Basisbehandlingen er solbeskyttelse og hydroxychloroquin. Lokale glukokortikoider anvendes i passende styrke og i begrænset tid. Topikale calcineurinhæmmere kan anvendes i ansigtet eller andre følsomme områder. Rygestop er vigtigt, da rygning er forbundet med dårligere behandlingseffekt ved kutan lupus.

Ved utilstrækkelig effekt overvejes methotrexat, mycophenolat, belimumab eller anifrolumab afhængigt af fænotype og øvrig sygdom. Randomiserede studier af kutan SLE er heterogene, og evidensen for mange almindeligt anvendte behandlinger er lav, men hydroxychloroquin reducerer sandsynligvis kutan opblussen [15].

Artritis behandles med hydroxychloroquin og ved behov kortvarigt med NSAID hos patienter uden nyresygdom, høj blødningsrisiko eller anden kontraindikation. Methotrexat er et almindeligt næste trin ved vedvarende inflammatorisk artritis.

Lupusnefritis

Klasse I og II kræver sædvanligvis ikke nyrespecifik immunsuppression, medmindre udtalt proteinuri eller anden organaktivitet begrunder behandling. Nyrebeskyttende behandling omfatter blodtrykskontrol, blokade af renin-angiotensin-systemet ved proteinuri, lipidsænkning efter risikovurdering og undgåelse af nefrotoksiske lægemidler.

Klasse III eller IV, med eller uden klasse V, behandles med glukokortikoider sammen med mycophenolat eller lavdosis intravenøs cyclophosphamid. Euro-Lupus-regimet med 500 mg cyclophosphamid hver anden uge i seks doser gav sammenlignelige resultater med højdosisregimet efter en median på cirka 41 måneder i Euro-Lupus Nephritis Trial [16]. Tiårsopfølgningen viste ingen forskel i død, vedvarende fordobling af serumkreatinin eller terminal nyresvigt mellem grupperne [17].

Moderne behandling kan udformes som kombinationsterapi:

• glukokortikoid plus mycophenolat plus belimumab
• glukokortikoid plus mycophenolat plus voclosporin eller anden calcineurinhæmmer
• glukokortikoid plus lavdosis cyclophosphamid, med eller uden belimumab

Belimumab som tillæg til standardbehandling øgede efter 104 uger andelen med primært renalt respons fra 32 til 43 procent og komplet renalt respons fra 20 til 30 procent [18]. Voclosporin sammen med mycophenolat og hurtigt nedtrappede glukokortikoider øgede komplet renalt respons efter 52 uger fra 23 til 41 procent [19].

ACR understreger, at nefritisbehandling skal ses som kontinuerlig snarere end strengt opdelt i induktion og vedligeholdelse. Efter komplet renalt respons anbefales sædvanligvis fortsat kombineret immunsuppression i mindst tre til fem år, individualiseret efter risikoen for opblussen og toksicitet [20].

Respons bør vurderes ud fra proteinuri, eGFR, urinsediment, blodtryk og klinik. Et tidligt fald i proteinuri er prognostisk gunstigt. Manglende bedring skal føre til kontrol af adhærens, dosis, lægemiddelkoncentration, når det er relevant, infektion, kronisk skade og alternativ diagnose. Fornyet biopsi kan være nødvendig.

Neuropsykiatrisk SLE

Behandlingen styres af den sandsynlige mekanisme:

• inflammatorisk manifestation: glukokortikoider og ofte cyclophosphamid; ved refraktær sygdom kan rituximab overvejes
• trombotisk manifestation med antifosfolipidantistoffer: trombocythæmmende behandling eller antikoagulation
• primær epilepsi, depression eller migræne: sædvanlig symptomatisk behandling, medmindre fund taler for aktiv inflammatorisk SLE

Attributionen er afgørende. Intensiv immunsuppression hjælper ikke mod aterosklerotisk apopleksi, lægemiddelinduceret psykose eller infektiøs encefalitis.

Hæmatologisk SLE

Let stabil leukopeni eller trombocytopeni behøver ikke altid at blive behandlet. Ved svær autoimmun hæmolyse eller blødningstruende trombocytopeni anvendes glukokortikoider. Intravenøst immunglobulin kan give hurtig, men ofte forbigående effekt. Rituximab, azathioprin, mycophenolat eller andre hæmatologiske behandlinger overvejes ved refraktær sygdom. Evidensen bygger i vid udstrækning på små studier og klinisk erfaring [7].

Trombotisk mikroangiopati kræver akut diagnostik og behandling ud fra mekanismen. TTP med svær ADAMTS13-mangel behandles ikke som almindelig lupuscytopeni.

Antifosfolipidantistoffer og antifosfolipidsyndrom

Persistens af antifosfolipidantistoffer skal bekræftes med to prøver taget med mindst 12 ugers mellemrum. En højrisikoprofil omfatter lupus antikoagulans, tripelpositivitet eller vedvarende høje antistofniveauer.

Lavdosis acetylsalicylsyre (75–100 mg pr. døgn) bør overvejes hos SLE-patienter uden antifosfolipidsyndrom, men med højrisikoprofil, efter individuel vurdering af blødningsrisikoen (EULAR 2023, 2a/B). Ved SLE med trombotisk antifosfolipidsyndrom anbefales langvarig behandling med vitamin K-antagonist efter den første arterielle eller uprovokerede venøse trombose (EULAR 2023, 1b/B) [2]. Efter venøs trombose er mål-INR 2–3. Rivaroxaban bør ikke anvendes ved tripelpositivt antifosfolipidsyndrom [21].

Graviditet og fertilitet

Graviditet bør planlægges, når sygdommen har været stabil eller lavaktiv, helst i mindst seks måneder. Aktiv nefritis, pulmonal hypertension, svær hjerte- eller lungesygdom og nylig alvorlig trombose medfører høj risiko.

Hydroxychloroquin bør fortsættes. Azathioprin og tacrolimus kan anvendes, når der er behov for dem, mens mycophenolat, methotrexat og cyclophosphamid normalt er kontraindicerede under graviditet. Anti-Ro/SSA og anti-La/SSB medfører risiko for neonatal lupus og kongenit hjerteblok. Antifosfolipidantistoffer og tidligere obstetrisk anamnese styrer anvendelsen af acetylsalicylsyre og lavmolekylært heparin [22].

Opfølgning og prognose

Klinisk opfølgning

Ved aktiv sygdom eller ændring af behandlingen kræves hyppige kontroller, ofte hver fjerde til tolvte uge. En stabil patient uden større organskade kan følges med længere intervaller, sædvanligvis hver sjette til tolvte måned. Lupusnefritis kræver tættere opfølgning, også når patienten er symptomfri [10].

Ved hvert besøg bør følgende vurderes:

• nye symptomer og objektive tegn på organaktivitet
• blodtryk og vægt
• adhærens og bivirkninger
• glukokortikoiddosis
• hæmatologi, kreatinin og levertal afhængigt af behandling
• urinstix og kvantificeret proteinuri
• C3, C4 og anti-dsDNA som støtte for aktivitetsvurderingen
• infektioner, vaccinationer og graviditetsplanlægning
• kardiovaskulær risiko, knoglesundhed og psykisk helbred

Validerede aktivitetsmål som SLEDAI-2K eller BILAG kan anvendes til struktureret vurdering. SLICC/ACR Damage Index måler irreversibel organskade. Målet lav sygdomsaktivitet indebærer klinisk stabil sygdom med lav aktivitet, ingen ny organskade og lav glukokortikoiddosis.

Serologisk aktiv, men klinisk stille sygdom

Stigende anti-dsDNA og faldende komplement kan gå forud for opblussen, især nefritis, men har utilstrækkelig specificitet til alene at begrunde eskalering af behandlingen. Patienten bør undersøges, adhærensen kontrolleres, og urin samt nyrefunktion følges tættere. Serologi uden klinisk aktivitet skal som regel ikke behandles isoleret [10].

Behandlingssikkerhed

Kontrolprogrammet tilpasses lægemidlet. Hæmatologi, levertal og kreatinin følges ved behandling med methotrexat, azathioprin, mycophenolat og cyclophosphamid. Det kan være nødvendigt at følge immunglobuliner ved gentagne infektioner eller B-cellerettet behandling. Levende vacciner skal undgås ved betydelig immunsuppression. Inaktiverede vacciner er generelt sikre, men immunresponset kan være nedsat.

Hydroxychloroquin kræver oftalmologisk screening. Glukokortikoider kræver vurdering af blodtryk, glukose, lipider, osteoporose, katarakt og glaukom. Calcineurinhæmmere kræver særlig kontrol af blodtryk, nyrefunktion og interaktioner.

Prognose

Faktorer forbundet med dårligere prognose er:

• lupusnefritis, især forsinket diagnose eller betydelig kronisk skade i biopsien
• neuropsykiatrisk eller kardiopulmonal organpåvirkning
• antifosfolipidsyndrom
• gentagen opblussen
• svær trombocytopeni eller hæmolyse
• infektioner
• langvarig høj glukokortikoiddosis
• rygning, hypertension og dyslipidæmi
• lav adhærens og manglende adgang til behandling

Moderne behandling har forbedret overlevelsen, men næsten halvdelen af patienterne med initialt mild sygdom kan senere udvikle mere alvorlige manifestationer [3]. Den langsigtede prognose forbedres gennem tidlig opsporing af nefritis, konsekvent behandling med hydroxychloroquin, hurtig kontrol af organtruende aktivitet, glukokortikoidbesparelse og aktiv forebyggelse af infektioner og hjerte-kar-sygdom.

Kilder

1. Aringer M et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 31383717
2. Fanouriakis A et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37827694
3. Fanouriakis A et al. Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 33051219
4. Frade S et al. Exercise as adjunctive therapy for systemic lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37073886
5. Dai X et al. Systemic lupus erythematosus: updated insights on the pathogenesis, diagnosis, prevention and therapeutics. Signal Transduction and Targeted Therapy 2025. PMID: 40097390
6. Yazdany J et al. Systemic lupus erythematosus; stroke and myocardial infarction risk: a systematic review and meta-analysis. RMD Open 2020. PMID: 32900883
7. Velo-García A et al. The diagnosis and management of the haematologic manifestations of lupus. Journal of Autoimmunity 2016. PMID: 27461045
8. Carrión-Barberà I et al. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: A review. Autoimmunity Reviews 2021. PMID: 33609799
9. Shin JI et al. Systemic Lupus Erythematosus and Lung Involvement: A Comprehensive Review. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36431192
10. Mosca M et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 19892750
11. Bertsias GK et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 20724309
12. Navarra SV et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011. PMID: 21296403
13. Morand EF et al. Trial of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31851795
14. Kirou KA et al. Belimumab or anifrolumab for systemic lupus erythematosus? A risk-benefit assessment. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36119023
15. Hannon CW et al. Interventions for cutaneous disease in systemic lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33687069
16. Houssiau FA et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis and Rheumatism 2002. PMID: 12209517
17. Houssiau FA et al. The 10-year follow-up data of the Euro-Lupus Nephritis Trial comparing low-dose and high-dose intravenous cyclophosphamide. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 19155235
18. Furie R et al. Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32937045
19. Rovin BH et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis: AURORA 1. Lancet 2021. PMID: 33971155
20. Sammaritano LR et al. 2024 American College of Rheumatology Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis & Rheumatology 2025. PMID: 40331662
21. Tektonidou MG et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 31092409
22. Andreoli L et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457513