HAS-BLED-score

Klinisk baggrund

Beslutningen om oral antikoagulation ved atrieflimren hviler på en afvejning mellem risikoen for tromboembolisk stroke og risikoen for alvorlig blødning. Den tromboemboliske risiko indfanges af CHA₂DS₂-VASc, men blødningsrisikoen er mindst lige så kompleks: den afhænger af nyre- og leverfunktion, blodtrykskontrol, samtidig medicinsk behandling, alder og tidligere blødninger, og disse faktorer spiller sammen på en måde, som er vanskelig at overskue klinisk. HAS-BLED blev konstrueret for at kvantificere etårsrisikoen for alvorlig blødning hos patienter med atrieflimren og dermed gøre afvejningen mere systematisk [1].

Scoren er ikke et instrument til at afgøre, om en patient skal have antikoagulation eller ej. Den skal i stedet markere patienter med forhøjet blødningsrisiko, hvor modificerbare faktorer kan afhjælpes, og opfølgningen kan intensiveres. At en patient har høj blødningsrisiko betyder nemlig ofte, at den tromboemboliske risiko også er høj, og netop da er nettogevinsten af antikoagulation størst [3,4].

Beregning af HAS-BLED

Hver variabel bidrager med 0 eller 1 point, og den samlede score går fra 0 til 9:

$$\text{HAS-BLED} = \text{Hypertension} + \text{Nedsat nyrefunktion} + \text{Nedsat leverfunktion} + \text{Stroke} + \text{Blødning} + \text{Ustabil INR} + \text{Alder} > 65 + \text{Lægemidler} + \text{Alkohol}$$

Variablerne defineres således:

• Hypertension: ukontrolleret hypertension, defineret som systolisk blodtryk >160 mmHg
• Nedsat nyrefunktion: dialyse, nyretransplantation eller P-kreatinin >200 µmol/L (>2,26 mg/dL)
• Nedsat leverfunktion: cirrose, bilirubin >2× øvre normalværdi eller transaminaser >3× øvre normalværdi
• Stroke: tidligere stroke i anamnesen
• Blødning: blødningsanamnese eller blødningstendens, defineret som tidligere alvorlig blødning eller anæmi
• Ustabil INR: tid i terapeutisk interval (TTR) <60 %, kun relevant ved vitamin K-antagonister
• Alder >65 år
• Lægemidler: samtidig trombocythæmmer eller NSAID
• Alkohol ≥8 genstande om ugen

Udledningskohorten bestod af 3.978 patienter med atrieflimren i Euro Heart Survey on AF, et prospektivt europæisk observationsstudie. I løbet af etårsopfølgningen indtraf 53 alvorlige blødninger (1,5 %). Det modellerede effektmål var alvorlig blødning, defineret som intrakraniel blødning, blødning som krævede hospitalsindlæggelse, hæmoglobinfald >2 g/dL og/eller transfusion [1].

Fortolkning i praksis

En score på 3 eller derover skal føre til, at man aktivt opsøger og afhjælper de modificerbare risikofaktorer: optimér blodtrykskontrollen, gennemgå samtidig behandling med trombocythæmmer eller NSAID, forbedr TTR hos warfarinbehandlede og tag hånd om alkoholforbruget. Scoren skal ikke bruges som begrundelse for at undlade antikoagulation. For de fleste patienter med atrieflimren vejer gevinsten ved strokeprofylakse tungere end blødningsrisikoen, særligt når de faktorer, som driver scoren op, netop er modificerbare [3,4].

En vigtig tilføjelse er, at risikoen ikke er statisk. En patient med lav score i dag kan passere tærsklen ved at blive et år ældre, ved at udvikle nedsat nyrefunktion eller ved at få tilføjet en trombocythæmmer. HAS-BLED bør derfor beregnes på ny ved hver klinisk kontakt og ikke kun ved opstart af antikoagulation [3,4].

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede HAS-BLED en c-statistik på 0,72 for alvorlig blødning inden for ét år [1]. I eksterne kohorter er diskriminationen faldet. En metaanalyse af 39 studier fandt en samlet c-statistik på 0,63 (95 % KI 0,61–0,65) for alvorlig blødning uden signifikant forskel mellem patienter behandlet med vitamin K-antagonister (c-statistik 0,63, KI 0,61–0,65) og direkte orale antikoagulantia (c-statistik 0,63, KI 0,59–0,67) [3]. En separat metaanalyse, som specifikt sammenlignede HAS-BLED og ORBIT (17 studier), bekræftede, at de to scoringssystemer præsterede ligeværdigt med en c-statistik på 0,61 (KI 0,59–0,63) for HAS-BLED mod 0,63 (KI 0,60–0,66) for ORBIT uden statistisk forskel [4].

Hvad angår kalibreringen, fandt en tidligere metaanalyse (11 studier), at HAS-BLED overvurderede blødningsrisikoen i lavrisikogruppen (risikoratio 1,16, KI 0,63–2,13, p = 0,64), men undervurderede den i den moderate gruppe (risikoratio 0,66, KI 0,51–0,86, p = 0,002) og i højrisikogruppen (risikoratio 0,88, KI 0,70–1,10, p = 0,27) [2]. Kalibreringsdata har været inkonsistente på tværs af studier i de senere metaanalyser, og der er ikke tilstrækkeligt grundlag for at sige, at scoren kalibrerer godt i alle populationer [3,4].

I en prospektiv spansk kohorte af 1.433 patienter med atrieflimren i rivaroxabanbehandling (EMIR-registret) opnåede HAS-BLED en AUC på 0,770 (KI 0,693–0,847) for alvorlig blødning med bedre kalibrering end ORBIT i denne DOAK-behandlede population [5].

Sammenfattende præsterer HAS-BLED mindst lige så godt som ORBIT, ATRIA og HEMORR₂HAGES til forudsigelse af blødningsrisiko og signifikant bedre end CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc, som er strokescorer og ikke blødningsscorer [2,3].

Begrænsninger

Ustabil INR kan ikke anvendes hos patienter, som behandles med direkte orale antikoagulantia. Det er den mest åbenlyse begrænsning: variablen blev konstrueret til vitamin K-antagonister og har ingen modsvarighed ved DOAK. Metaanalyserne viser imidlertid, at bortfaldet af denne variabel ikke påvirker den prædiktive evne signifikant, muligvis fordi TTR delvis korrelerer med andre faktorer i scoren, men det betyder, at HAS-BLED i praksis reduceres til 8 variable hos DOAK-behandlede patienter [3,4].

Scoren er udledt i en kohorte, hvor 1,5 % fik en alvorlig blødning i løbet af et år. I populationer med højere basal blødningsrisiko, for eksempel ved svært nedsat nyrefunktion eller høj alder med multipel komorbiditet, er den underliggende risiko højere, end scoren direkte afspejler, og kalibreringen forringes, særligt i de moderate og høje risikointervaller [2,3].

Den hyppigste fejlanvendelse er at tolke en høj score som en grund til at undlade antikoagulation. Det er direkte forkert: scoren identificerer patienter, som har behov for ekstra opmærksomhed og afhjælpning af modificerbare faktorer, og ikke patienter, som ikke skal antikoaguleres. Blødningsrisikoen er ofte højest hos dem, der også har den højeste tromboemboliske risiko, og netop der er gevinsten ved antikoagulation størst [3,4].

En anden faldgrube er at bruge CHADS₂ eller CHA₂DS₂-VASc som proxy for blødningsrisikoen. Disse strokescorer har signifikant dårligere diskrimination for blødningsudfald end HAS-BLED og bør ikke anvendes til det formål [2,3].

Kilder

1. Pisters R m.fl. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
2. Zhu W m.fl. The HAS-BLED score for predicting major bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2015. PMID: 26418409
3. Gao X m.fl. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34881309
4. Liu X m.fl. HAS-BLED vs. ORBIT scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36684554
5. Esteve-Pastor MA m.fl. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 36318457