Diabetisk kardiomyopati: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Diabetisk kardiomyopati, i nyere europæisk terminologi diabetisk myokardiesygdom, betegner systolisk eller diastolisk myokardiedysfunktion hos en person med diabetes. Den klassiske definition krævede fravær af koronararteriesygdom, hypertension, fedme og anden hjertesygdom, men det svarer kun til få patienter i klinisk praksis. Diabetes bør i stedet ses som en medvirkende årsag, der virker sammen med bl.a. hypertension, fedme, kronisk nyresygdom og koronararteriesygdom [1].

Tidlig sygdom er oftest asymptomatisk og kan vise sig som venstre ventrikelhypertrofi, diastolisk dysfunktion eller nedsat global longitudinel strain (GLS) trods normal uddrivningsfraktion. Ved symptomer ses anstrengelsesdyspnø, nedsat fysisk kapacitet, ortopnø og ødemer. Både hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF) og hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion (HFrEF) forekommer.

Diagnosen er klinisk og bygger på:

• diabetes og et relevant kardielt fænotypisk fund
• ekkokardiografisk påvist systolisk eller diastolisk dysfunktion
• vurdering af natriuretiske peptider
• aktiv udredning for koronararteriesygdom, hypertension, klapsygdom, arytmi og andre kardiomyopatier
• hjerte-MR, når ekkokardiografien er utilstrækkelig, ætiologien er uklar, eller der er behov for vævskarakterisering

Der findes ingen specifik lægemiddelbehandling med diabetisk kardiomyopati som godkendt indikation. Håndteringen skal i stedet rettes mod hjertesvigtsfænotypen og den samlede kardiorenale risiko. SGLT2-hæmmere har den stærkeste evidens for at forebygge hjertesvigtshændelser ved type 2-diabetes og for at behandle etableret hjertesvigt uafhængigt af uddrivningsfraktionen. Ved HFrEF gives desuden angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer eller ACE-hæmmer, evidensbaseret betablokker og mineralokortikoidreceptorantagonist. GLP-1-receptoragonist er især relevant ved type 2-diabetes med fedme eller aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom. Pioglitazon er kontraindiceret ved hjertesvigt, også tidligere hjertesvigt, og bør undgås ved væskeretention.

Baggrund og epidemiologi

Definition og terminologi

Diabetisk kardiomyopati blev oprindeligt beskrevet som myokardiel struktur- eller funktionsforstyrrelse hos en person med diabetes uden samtidig koronararteriesygdom, hypertension eller anden forklaring. Denne definition er patofysiologisk ren, men klinisk vanskelig at anvende, fordi type 2-diabetes næsten altid forekommer sammen med andre belastende faktorer.

Europæiske eksperter inden for hjertesvigt og myokardiesygdomme har derfor foreslået betegnelsen diabetisk myokardiesygdom og en bredere definition: systolisk eller diastolisk myokardiedysfunktion ved tilstedeværelse af diabetes. Diabetes er da sjældent den eneste årsag, men bidrager additivt sammen med fedme, hypertension, kronisk nyresygdom, koronararteriesygdom og aldring [1].

Den bredere definition har to kliniske fordele:

1. Den undgår, at en relevant diabetesrelateret myokardieskade overses, blot fordi patienten også har hypertension eller fedme.
2. Den placerer asymptomatisk myokardiedysfunktion i forstadiet til hjertesvigt, hvor risikofaktorbehandling kan forsinke udviklingen af symptomatisk hjertesvigt.

Begrebet skal derimod ikke anvendes som en ætiologisk slutdiagnose uden forudgående udredning. Hos en patient med diabetes kan dyspnø eller nedsat venstre ventrikelfunktion lige så vel skyldes iskæmisk hjertesygdom, klapsygdom, takykardi, amyloidose eller anden behandlelig sygdom.

Forekomst og risiko

Personer med type 2-diabetes har mere end fordoblet risiko for at udvikle hjertesvigt. Diabetes er også forbundet med flere hospitalsindlæggelser og dårligere prognose, når hjertesvigt først er udviklet. I observationelle datasæt har ca. 10 til 15 procent af personer med diabetes haft hjertesvigt, mens diabetes har været til stede hos omkring en tredjedel til godt 40 procent af patienter indlagt med hjertesvigt [2].

Også type 1-diabetes indebærer en betydelig risiko. En metaanalyse omfattende 61 885 personer med type 1-diabetes fandt en hjertesvigtsincidens på 5,8 pr. 1 000 personår, sammenlignet med 2,3 pr. 1 000 personår hos personer uden diabetes. Den justerede relative risiko var 3,4. Den relative risikoøgning var større hos kvinder end hos mænd [3].

Risikoen øges med:

• høj alder
• lang diabetesvarighed
• utilstrækkelig glukosekontrol
• fedme og fysisk inaktivitet
• hypertension
• albuminuri eller nedsat eGFR
• mikrovaskulære diabeteskomplikationer
• koronararteriesygdom
• atrieflimren
• søvnapnø
• tidligere myokardieinfarkt eller anden strukturel hjertesygdom

Diabetes er associeret med både HFrEF og HFpEF. Type 2-diabetes, fedme, hypertension, nyresygdom og atrieflimren danner ofte en HFpEF-fænotype med koncentrisk remodellering, forhøjede fyldningstryk og nedsat reservekapacitet. Infarkt, diffus myokardieskade eller langvarig belastning kan i stedet føre til dilatation og HFrEF [4].

Patofysiologi

Patofysiologien er multifaktoriel og giver ikke ét enkelt diagnostisk fund. Den er alligevel klinisk relevant, fordi den forklarer, hvorfor HbA1c-sænkning alene ikke forhindrer hjertesvigt.

Metabolisk og mitokondriel dysfunktion

Insulinresistens nedsætter myokardiets metaboliske fleksibilitet. Hjertet bliver mere afhængigt af fedtsyreoxidation, som kræver mere ilt pr. produceret mængde ATP end glukoseoxidation. Samtidig øges tilførslen af frie fedtsyrer. Når oxidationskapaciteten overskrides, ophobes triglycerider, ceramider og andre lipotoksiske metabolitter i kardiomyocytterne.

Mitokondriel overbelastning øger dannelsen af reaktive iltforbindelser og forringer ATP-produktionen. Energimangel og oxidativt stress forstyrrer calciumomsætningen, bl.a. genoptagelsen af calcium til det sarkoplasmatiske retikulum. Følgen er først forsinket relaksation og senere også nedsat kontraktilitet [2].

Hyperglykæmi, glykering og fibrose

Langvarig hyperglykæmi fører til avancerede glykeringsslutprodukter. Disse krydsbinder kollagen og øger myokardiets stivhed. Aktivering af receptoren for glykeringsslutprodukter stimulerer oxidativt stress, inflammation og fibroblastaktivitet. Resultatet er diffus interstitiel fibrose, koncentrisk remodellering og diastolisk dysfunktion [4].

Intensiv glukosesænkning har imidlertid ikke konsekvent reduceret makrovaskulære hændelser eller hjertesvigt. I ACCORD steg mortaliteten, når behandlingen var rettet mod HbA1c under 6,0 procent (42 mmol/mol) hos højrisikopatienter. Behandlingsmålet må derfor individualiseres og tage højde for hypoglykæmirisiko, komorbiditet og forventet overlevelse [2].

Mikrovaskulær og endotelial dysfunktion

Hyperglykæmi, insulinresistens og frie fedtsyrer nedsætter biotilgængeligheden af nitrogenoxid og aktiverer proinflammatoriske signalveje. Koronar mikrovaskulær dysfunktion, kapillær rarefikation og nedsat koronar flowreserve kan give subendokardiel iskæmi også uden signifikante epikardielle stenoser. Endoteldysfunktion og systemisk inflammation bidrager til kardiomyocythypertrofi, interstitiel fibrose og øget passiv myokardiestivhed [4].

Neurohormonel aktivering og komorbiditet

Renin-angiotensin-aldosteron-systemet og det sympatiske nervesystem er ofte aktiverede. Angiotensin II og aldosteron bidrager til vasokonstriktion, natriumretention, hypertrofi og fibrose. Kronisk nyresygdom forstærker volumenbelastning, inflammation og neurohormonel aktivering.

Fedme påvirker hjertet gennem øget blodvolumen, højere fyldningstryk, epikardielt fedtvæv, inflammation og søvnapnø. Det er derfor ofte umuligt og klinisk mindre meningsfuldt at adskille en ren diabeteskomponent fra den samlede kardiorenale og metaboliske belastning.

Klinisk billede

Asymptomatisk og subklinisk sygdom

Tidlige forandringer giver sædvanligvis ingen symptomer. Uddrivningsfraktionen kan være normal trods nedsat longitudinel kontraktion, fordi radial og cirkumferentiel funktion midlertidigt kompenserer.

En metaanalyse af 41 studier med 6 668 asymptomatiske voksne med diabetes og 7 218 kontroller viste lavere absolut venstre ventrikel-GLS hos personer med diabetes, 17,5 procent sammenlignet med 19,5 procent. Også venstre atriums reservoir-strain, højre ventrikel-GLS og andre strainmål for venstre ventrikel var nedsatte. Højere BMI var associeret med dårligere venstre ventrikel-strain [5]. En separat metaanalyse af tredimensionel strain viste nedsat deformation i longitudinel, cirkumferentiel og radial retning trods bevaret uddrivningsfraktion [6].

Disse gruppeforskelle betyder ikke, at en enkelt strainværdi beviser diabetisk kardiomyopati. Strain afhænger af alder, blodtryk, belastningsforhold, billedkvalitet og analysesoftware.

Symptomatisk sygdom

Symptomerne svarer til anden hjertesvigt:

• anstrengelsesdyspnø
• nedsat fysisk kapacitet og restitutionsevne
• træthed
• ortopnø eller natlig dyspnø
• vægtøgning og perifere ødemer
• abdominal udspiling eller tidlig mæthed
• palpitationer
• svimmelhed eller præsynkope

Ved HFpEF kan hvileundersøgelsen være næsten normal, og symptomerne opstår først ved anstrengelse, når venstre ventrikels fyldningstryk stiger. Fedme, lungesygdom, anæmi og dekonditionering kan give det samme symptombillede.

Autonom neuropati

Kardiovaskulær autonom neuropati kan give hviletakykardi, nedsat hjertefrekvensvariabilitet, ortostatisk hypotension, stum iskæmi og abnorm blodtryksregulering. Prævalensangivelserne varierer betydeligt med population og diagnostik, fra få procent ved tidlig diabetes til meget høje niveauer ved langvarig type 1-diabetes og fremskredne komplikationer [7].

Autonom neuropati forklarer ikke strukturel myokardiesygdom, men kan forværre symptomer, begrænse den fysiske kapacitet og maskere iskæmiske brystsmerter.

Udredning og diagnostik

Hvornår udredning bør påbegyndes

Udred for hjertesvigt eller myokardiesygdom ved:

• nytilkommen dyspnø eller forringet fysisk kapacitet
• ortopnø, ødemer eller uforklaret vægtøgning
• patologisk EKG
• mislyd over hjertet
• vedvarende takykardi eller arytmi
• forhøjet BNP, NT-proBNP eller troponin
• albuminuri eller fremskreden nyresygdom sammen med hjertesymptomer
• klinisk mistanke om koronararteriesygdom
• tilfældigt påvist kardiomegali, venstre ventrikelhypertrofi eller nedsat uddrivningsfraktion

Rutinemæssig ekkokardiografisk screening af alle asymptomatiske personer med diabetes er ikke evidensbaseret. Tærsklen for målrettet undersøgelse bør derimod være lav ved lang diabetesvarighed, mikrovaskulære komplikationer, kronisk nyresygdom eller flere samtidige risikofaktorer for hjertesvigt.

flowchart TD
A["Diabetes og hjertesymptomer,<br>patologisk EKG eller biomarkør"] --> B["Anamnese, objektiv undersøgelse, EKG,<br>blodprøver og NT-proBNP"]
B --> C["Transtorakal ekkokardiografi<br>med diastolisk funktion"]
C -->|"Nedsat EF eller tydelig dysfunktion"| D["Klassificér hjertesvigtsfænotype<br>og udred ætiologi"]
C -->|"Normal EF, men vedvarende mistanke"| E["Vurdér GLS, venstre atrium,<br>fyldningstryk og højre ventrikel"]
E -->|"HFpEF sandsynlig"| D
E -->|"Usikkert fund"| F["Diastolisk stresstest,<br>hjerte-MR eller invasiv hæmodynamik"]
D --> G["Udeluk iskæmi, klapsygdom,<br>arytmi og anden kardiomyopati"]
G --> H["Fænotypestyret hjertesvigtsbehandling<br>og kardiorenal risikoreduktion"]

Anamnese og objektiv undersøgelse

Spørg til debut og progression af dyspnø, angina-ækvivalenter, ortopnø, natlig dyspnø, ødemer, vægtændring, palpitationer og synkope. Kortlæg diabetesvarighed, HbA1c-forløb, hypoglykæmier, albuminuri, retinopati og neuropati.

Registrér lægemidler, der kan give væskeretention eller påvirke hjertefrekvensen. Spørg især til thiazolidindion, NSAID, glukokortikoid og høj dosis insulin. Vurdér alkohol, stimulantia, kardiotoksisk kræftbehandling og familiær forekomst af kardiomyopati eller pludselig død.

Den objektive undersøgelse bør omfatte:

• blodtryk siddende og ved behov stående
• hjertefrekvens og rytme
• BMI og taljeomfang
• halsvenestase og perifere ødemer
• auskultation af hjerte og lunger
• tegn på klapsygdom eller perifer arteriesygdom
• tegn på amyloidose, tyreotoksikose eller anden systemsygdom

EKG og blodprøver

EKG kan vise venstre ventrikelhypertrofi, tidligere infarkt, iskæmi, venstre grenblok, atrieflimren eller anden arytmi. Et normalt EKG mindsker sandsynligheden for udtalt strukturel hjertesygdom, men udelukker ikke HFpEF eller subklinisk myokardiedysfunktion.

Basale blodprøver omfatter:

• hæmatologiske prøver
• natrium og kalium
• kreatinin og eGFR
• levertal
• HbA1c og fasteglukose
• lipidprofil
• TSH
• albumin/kreatinin-ratio i urin
• ferritin og transferrinmætning ved hjertesvigt
• BNP eller NT-proBNP
• højsensitivt troponin ved mistanke om myokardieskade eller akut koronarsyndrom

BNP og NT-proBNP er etablerede til diagnostik og prognose ved hjertesvigt, men er ikke specifikke for diabetisk kardiomyopati. Koncentrationen stiger ved høj alder, nyresvigt, atrieflimren og højre ventrikelbelastning, mens fedme kan give uventet lave niveauer. Normale natriuretiske peptider udelukker derfor ikke HFpEF, især ikke ved fedme [8].

Troponin kan påvise samtidig myokardieskade og give prognostisk information, men adskiller ikke diabetesrelateret skade fra iskæmi, nyresygdom, myokarditis eller anden kardiel belastning. Galectin-3, ST2, GDF-15, IGFBP-7, mikro-RNA og andre foreslåede biomarkører skal ikke anvendes til rutinediagnostik, da der mangler tilstrækkeligt validerede grænseværdier og diagnostisk præcision, der er specifik for diabetisk kardiomyopati [9].

Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi er førstevalgsmetoden. Undersøgelsen skal ikke begrænses til uddrivningsfraktion, men omfatte:

• venstre ventrikels volumina og uddrivningsfraktion
• venstre ventrikels masse og relativ vægtykkelse
• regional vægbevægelse
• mitralindstrømning med E- og A-bølge
• septal og lateral e'
• E/e'
• volumenindeks for venstre atrium
• trikuspidalregurgitationshastighed
• højre ventrikels størrelse og funktion
• klapper og estimeret pulmonalarterietryk
• GLS, når billedkvalitet og udstyr tillader det

En isoleret afvigende GLS uden symptomer, forhøjede biomarkører eller andre strukturelle fund skal tolkes med forsigtighed. Gentagelse bør ske med samme apparat og analysesoftware, hvis ændring over tid skal vurderes.

Diagnostik af HFpEF

HFpEF kræver symptomer eller tegn på hjertesvigt, uddrivningsfraktion på mindst 50 procent og objektive holdepunkter for forhøjede fyldningstryk eller strukturel hjertesygdom. HFA-PEFF-algoritmen kombinerer funktionelle, morfologiske og biomarkørbaserede kriterier. En samlet score på mindst 5 taler for sikker HFpEF, højst 1 gør diagnosen usandsynlig, og 2 til 4 kræver funktionel testning [8].

Ved fortsat diagnostisk usikkerhed anvendes:

• diastolisk stressekkokardiografi
• arbejdstest med måling af iltoptagelse
• hjerte-MR
• invasiv hæmodynamik i hvile og under arbejde

Ved fedme kan både natriuretiske peptider og fyldningstryk i hvile være lave trods anstrengelsesudløst HFpEF.

Hjerte-MR

Hjerte-MR er referencemetoden for ventrikelvolumina, uddrivningsfraktion og myokardiemasse. Den er særlig værdifuld ved dårlig ekkokardiografisk billedkvalitet, uklar ætiologi, mistanke om infiltrativ sygdom, myokarditis eller ar.

Sen gadoliniumopladning kan skelne iskæmisk ardannelse, som typisk er subendokardiel eller transmural inden for et koronarterritorium, fra ikke-iskæmisk fibrose. Diabetesrelateret fibrose er ofte diffus og kan derfor være vanskelig at påvise med sen gadoliniumopladning alene. T1-mapping og beregnet ekstracellulært volumen kan bedre kvantificere diffus interstitiel ekspansion [10].

En metaanalyse af 19 studier og 4 117 deltagere fandt i gennemsnit 2,17 procentpoint højere ekstracellulært volumen hos personer med type 2-diabetes end hos kontroller. Nativ T1 adskilte sig derimod ikke signifikant, og heterogeniteten var stor. Metoden er lovende, men giver endnu ingen universel diagnostisk grænseværdi for diabetisk kardiomyopati [11].

Gadoliniumkontrast skal anvendes restriktivt ved fremskreden nyresvigt og i henhold til lokale radiologiske sikkerhedsprocedurer.

Udredning for koronararteriesygdom

Koronararteriesygdom er hyppig, kan være symptomfattig ved autonom neuropati og må ikke afvises, fordi dysfunktionen fremstår global. Iskæmiudredning bør overvejes ved:

• brystsmerter eller angina-ækvivalent
• regional hypokinesi
• EKG-forandringer, der giver mistanke om iskæmi
• troponinstigning
• nytilkommen HFrEF
• ventrikulær arytmi
• høj klinisk sandsynlighed, hvor resultatet kan ændre behandlingen

Valget mellem arbejdstest med billeddiagnostik, myokardieperfusionsundersøgelse, stress-MR, CT-koronarangiografi og invasiv koronararteriografi styres af prætestsandsynlighed, nyrefunktion, lokal tilgængelighed og muligheden for revaskularisering. Screening for koronararteriesygdom hos helt asymptomatiske patienter uden andre afvigende fund forbedrer ikke med sikkerhed prognosen og bør ikke foretages rutinemæssigt.

Differentialdiagnoser

Behandling

Overordnede principper

Der mangler randomiserede studier, hvor behandlingen har været styret af diagnosen diabetisk kardiomyopati i sig selv. Behandlingen skal derfor tage udgangspunkt i fire parallelle mål:

1. Mindske risikoen for, at forstadiet til hjertesvigt udvikler sig til symptomatisk hjertesvigt.
2. Behandle etableret hjertesvigt efter uddrivningsfraktion og klinisk fænotype.
3. Mindske den aterosklerotiske og renale risiko.
4. Undgå lægemidler, der forårsager væskeretention, hypoglykæmi eller anden kardiel belastning.

Livsstil og risikofaktorer

Anbefal individuelt tilpasset fysisk aktivitet, sædvanligvis mindst 150 minutter om ugen med moderat aerob aktivitet sammen med muskelstyrkende aktivitet to til tre gange om ugen. Ved etableret hjertesvigt eller udtalt komorbiditet bør træningen individualiseres inden for hjerterehabilitering. Træning ved type 2-diabetes forbedrer især den fysiske kapacitet og den diastoliske funktion, mens effekten på den systoliske funktion er mindre konsekvent [12].

Øvrige tiltag omfatter:

• rygestop
• vægttab ved fedme
• behandling af hypertension
• statinbehandling efter aterosklerotisk risiko
• behandling af søvnapnø
• moderat alkoholforbrug eller afholdenhed ved mistanke om alkoholrelateret hjerteskade
• vaccination og infektionsforebyggende tiltag ved hjertesvigt
• undgåelse af NSAID ved væskeretention eller nyresygdom

Blodtryksmålet individualiseres. Hos de fleste med diabetes tilstræbes et systolisk blodtryk omkring 120 til 130 mmHg, hvis behandlingen tolereres, men ortostatisme, autonom neuropati, nyrefunktion og skrøbelighed skal tages i betragtning.

Glukosesænkende behandling

SGLT2-hæmmere

SGLT2-hæmmere er førstevalg for at mindske risikoen for hjertesvigt ved type 2-diabetes med hjertesvigt, kronisk nyresygdom eller høj kardiorenal risiko, uafhængigt af om yderligere HbA1c-sænkning er nødvendig. En metaanalyse af fem hjertesvigtsstudier med 21 947 deltagere viste reduceret risiko for kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt, hazard ratio 0,77. Effekten var sammenlignelig over hele spektret af uddrivningsfraktion og hos patienter med henholdsvis uden diabetes [13].

Ved type 2-diabetes reducerede SGLT2-hæmmere hospitalsindlæggelse for hjertesvigt med omtrent en tredjedel sammenlignet med standardbehandling. De reducerede også mortalitet og nyresvigt, men øgede forekomsten af genitale infektioner og risikoen for ketoacidose [14].

Kontrollér eGFR og væskestatus. Et mindre initialt fald i eGFR er almindeligt og betyder ikke i sig selv, at behandlingen skal seponeres. Pausér lægemidlet ved større kirurgi, langvarig faste, akut svær sygdom eller situationer med udtalt ketoserisiko. Informér om, at euglykæmisk ketoacidose kan forekomme trods kun moderat forhøjet glukose. SGLT2-hæmmere anvendes ikke rutinemæssigt ved type 1-diabetes på grund af ketoacidoserisikoen.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonist er særlig værdifuld ved type 2-diabetes med fedme eller aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom. En metaanalyse af syv kardiovaskulære outcome-studier viste 12 procents reduktion af større kardiovaskulære hændelser og totalmortalitet. Reduktionen af hospitalsindlæggelse for hjertesvigt var betydeligt mindre, 9 procent [15].

GLP-1-receptoragonist erstatter derfor ikke SGLT2-hæmmere eller etableret hjertesvigtsbehandling, men kan give betydelig metabolisk og vaskulær gevinst gennem vægttab, bedre glukosekontrol og reduceret aterosklerotisk risiko. Gastrointestinale bivirkninger er hyppige. Optitrér langsomt, og følg ernæring og muskelmasse hos skrøbelige patienter.

Metformin

Metformin kan sædvanligvis fortsættes ved stabil hjertesvigt, hvis nyrefunktionen tillader det. En observationsbaseret metaanalyse har vist lavere mortalitet hos metforminbehandlede patienter med hjertesvigt, også ved HFpEF, men randomiseret evidens for direkte hjertesvigtsbehandling mangler [16].

Pausér metformin ved akut kredsløbssvigt, svær hypoksi, hurtigt forværret nyrefunktion eller andre situationer med øget risiko for laktatacidose.

Lægemidler, der bør anvendes restriktivt

Thiazolidindioner forårsager natrium- og væskeretention. Ifølge produktresuméet er pioglitazon kontraindiceret ved hjertesvigt eller tidligere hjertesvigt i alle NYHA-klasser (I–IV). I en metaanalyse øgede pioglitazon risikoen for hjertesvigt med 33 procent trods reduktion af visse aterosklerotiske hændelser [17].

DPP-4-hæmmere har ingen påvist gavnlig effekt på hjertesvigt. En Cochrane-oversigt fandt ingen reduktion af indlæggelse for hjertesvigt eller kardiovaskulær mortalitet [18]. Saxagliptin bør især undgås eller revurderes ved etableret hjertesvigt på grund af signalet om flere hjertesvigtsindlæggelser i det oprindelige kardiovaskulære sikkerhedsstudie.

Insulin kan anvendes, når det er nødvendigt for glukosekontrollen, men dosis bør tilpasses for at undgå svær hypoglykæmi, vægtøgning og unødig natriumretention. Sulfonylurinstoffer medfører risiko for hypoglykæmi og vægtøgning og har ingen specifik gavnlig effekt på hjertesvigt.

Behandling af HFrEF

Diabetes ændrer ikke basisbehandlingen. Ved venstre ventrikels uddrivningsfraktion på højst 40 procent skal fire sygdomsmodificerende lægemiddelklasser indføres tidligt:

• angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer, alternativt ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptorblokker
• evidensbaseret betablokker
• mineralokortikoidreceptorantagonist
• SGLT2-hæmmer

En netværksmetaanalyse med mere end 90 000 patienter viste den største prognostiske gevinst, når neurohormonel blokade blev kombineret med angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer og SGLT2-hæmmer [19]. Betablokkere reducerer mortaliteten ved HFrEF i sinusrytme og forbedrer uddrivningsfraktionen [20].

Påbegynd om muligt alle fire klasser inden for få uger frem for at maksimere ét lægemiddel, før det næste startes. Optitrér derefter under hensyntagen til blodtryk, hjertefrekvens, nyrefunktion, kalium og symptomer. Loop-diuretika gives ved stase, men er ikke sygdomsmodificerende.

Doser og kontraindikationer skal tilpasses produktresumé, nyrefunktion og lokal svensk hjertesvigtspraksis. Mineralokortikoidreceptorantagonister reducerer mortalitet og indlæggelser for hjertesvigt ved HFrEF, men omtrent fordobler risikoen for hyperkaliæmi. Kalium og kreatinin kontrolleres før opstart, efter ca. 1 uge, efter 4 uger og derefter regelmæssigt [21].

Overvej ICD ved vedvarende uddrivningsfraktion på højst 35 procent trods mindst tre måneders optimal behandling og rimelig forventet overlevelse. CRT vurderes ved brede QRS-komplekser, især venstre grenblok. Indikationerne er de samme som hos patienter uden diabetes [22].

Behandling af HFpEF og HFmrEF

Ved uddrivningsfraktion over 40 procent, dvs. hjertesvigt med let nedsat (HFmrEF) eller bevaret uddrivningsfraktion, består behandlingen primært af:

• SGLT2-hæmmer
• diuretika ved stase
• behandling af hypertension
• vægttab ved fedme
• behandling af atrieflimren, iskæmi, nyresygdom og søvnapnø
• fysisk træning og rehabilitering

SGLT2-hæmmere reducerer især forværring og hospitalsindlæggelse. Ved HFpEF bør behandlingsresponset ikke alene vurderes ud fra uddrivningsfraktionen, men også ud fra symptomer, funktionsklasse, vægt, diuretikabehov og hospitalsindlæggelser.

En metaanalyse af individuelle patientdata fra 2024 viste, at mineralokortikoidreceptorantagonister reducerede indlæggelser for hjertesvigt over hele spektret af uddrivningsfraktion. Effekten på mortalitet var tydelig ved HFrEF, men ikke ved HFmrEF eller HFpEF. Risikoen for hyperkaliæmi var omtrent fordoblet [21]. Finerenon kan være relevant ved type 2-diabetes og albuminurisk kronisk nyresygdom samt i visse tilfælde ved HFmrEF eller HFpEF i henhold til aktuel godkendt indikation og tilskudsstatus. Ordinationsmulighederne i Sverige kan være mere begrænsede end den internationale evidens og skal kontrolleres mod aktuel produktinformation og tilskudsstatus.

Akut forværring

Akut dyspnø, hypoksi, hurtigt tiltagende ødemer, hypotension, brystsmerter, synkope eller nytilkommen alvorlig arytmi kræver akut vurdering. Udred og behandl den udløsende faktor, især:

• akut koronarsyndrom
• infektion
• atrieflimren eller anden takyarytmi
• ukontrolleret hypertension
• lungeemboli
• akut nyresvigt
• manglende medicinindtagelse
• NSAID eller anden væskeretinerende behandling
• ketoacidose

Ved akut hjertesvigt anvendes intravenøst loop-diuretikum ved stase. SGLT2-hæmmere og metformin pauseres midlertidigt ved kredsløbsmæssig ustabilitet, udtalt dehydrering eller mistanke om ketoacidose. Betablokkere bør om muligt fortsættes, men det kan være nødvendigt at reducere dosis ved kardiogent shock, udtalt bradykardi eller behov for inotrop behandling.

Opfølgning og prognose

Opfølgning

Efter nyopstartet eller ændret behandling følges:

• symptomer og NYHA-klasse
• vægt, ødemer og ortostatisme
• blodtryk og hjertefrekvens
• kreatinin, eGFR, natrium og kalium
• HbA1c og hypoglykæmier
• albumin/kreatinin-ratio i urin
• adhærens og bivirkninger
• behov for diuretika
• fysisk kapacitet og livskvalitet

Efter opstart eller dosisøgning af ACE-hæmmer, angiotensin II-receptorblokker, angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer eller mineralokortikoidreceptorantagonist kontrolleres nyrefunktion og kalium sædvanligvis inden for 1 til 2 uger. Tættere kontrol er nødvendig ved fremskreden nyresygdom, høj alder, dehydrering eller kombineret renin-angiotensin-aldosteron-blokade.

Ekkokardiografi gentages sædvanligvis efter 3 til 6 måneder ved nytilkommen HFrEF, efter større behandlingsændring eller forud for stillingtagen til ICD eller CRT. Ved stabil asymptomatisk subklinisk dysfunktion findes der intet fast interval. En ny undersøgelse efter ca. 1 til 2 år kan overvejes, hvis resultatet kan påvirke håndteringen, tidligere ved nye symptomer.

Natriuretiske peptider kan anvendes til prognosevurdering og som støtte, når det kliniske billede ændrer sig. Rutinemæssig dosisstyring alene efter NT-proBNP anbefales ikke.

Prognose

Prognosen bestemmes primært af hjertesvigtsfænotype, nyrefunktion, iskæmisk hjertesygdom, albuminuri, atrieflimren, funktionsklasse og muligheden for at gennemføre evidensbaseret behandling. Diabetes er i sig selv associeret med højere risiko for hospitalsindlæggelse og død ved både HFrEF og HFpEF [2].

Subklinisk strainafvigelse eller forhøjet ekstracellulært volumen er associeret med myokardiepåvirkning, men den individuelle prognostiske betydning og værdien af seriel screening er endnu ikke tilstrækkeligt fastlagt. Sådanne fund skal derfor føre til en grundig risikovurdering og optimeret behandling, ikke til en ubegrundet sikker ætiologisk diagnose.

Patienten bør have en egenomsorgsplan med information om daglig vejning ved tendens til væskeophobning, symptomer på forværring og hvornår sundhedsvæsenet skal kontaktes. Hurtig vægtøgning, tiltagende dyspnø, nytilkommen ortopnø, synkope, brystsmerter eller udtalt svaghed skal føre til tidlig vurdering.

Kilder

1. Seferović PM et al. Diabetic myocardial disorder. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Working Group on Myocardial & Pericardial Diseases. European Journal of Heart Failure 2024. PMID: 38896048
2. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation Research 2019. PMID: 30605420
3. Haji M et al. Type 1 diabetes and risk of heart failure: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 37356724
4. Park JJ. Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Heart Failure in Diabetes. Diabetes & Metabolism Journal 2021. PMID: 33813813
5. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Subclinical systolic dysfunction detected by 2D speckle tracking echocardiography in adults with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of 6668 individuals with diabetes mellitus and 7218 controls. International Journal of Cardiovascular Imaging 2023. PMID: 36995526
6. Ghoreyshi-Hefzabad SM et al. Three-Dimensional Global Left Ventricular Myocardial Strain Reduced in All Directions in Subclinical Diabetic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34585594
7. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
8. Pieske B et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. European Heart Journal 2019. PMID: 31504452
9. Ianoș RD et al. Role of Circulating Biomarkers in Diabetic Cardiomyopathy. Biomedicines 2024. PMID: 39335666
10. Tadic M et al. Diabetic cardiomyopathy: How can cardiac magnetic resonance help? Acta Diabetologica 2020. PMID: 32285200
11. Marey A et al. Extracellular volume fraction and native T1 mapping in diabetic cardiomyopathy: a comprehensive meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2025. PMID: 39893360
12. Verboven M et al. Effect of Exercise Intervention on Cardiac Function in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Sports Medicine 2019. PMID: 30357657
13. Vaduganathan M et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36041474
14. Shi Q et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
15. Kristensen SL et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 31422062
16. Halabi A et al. Metformin treatment in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-regression analysis. Cardiovascular Diabetology 2020. PMID: 32758236
17. de Jong M et al. Pioglitazone and the secondary prevention of cardiovascular disease. A meta-analysis of randomized-controlled trials. Cardiovascular Diabetology 2017. PMID: 29037211
18. Kanie T et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, glucagon-like peptide 1 receptor agonists and sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for people with cardiovascular disease: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34693515
19. De Marzo V et al. Network meta-analysis of medical therapy efficacy in more than 90,000 patients with heart failure and reduced ejection fraction. Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 35332595
20. Cleland JGF et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. European Heart Journal 2018. PMID: 29040525
21. Jhund PS et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. PMID: 39232490
22. McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992