Hypertension hos ældre og skrøbelige: blodtryksmål, lægemidler og nedtrapning

Sammenfatning

Hypertension er meget almindelig hos ældre, og de fleste har isoleret systolisk hypertension: mere end 80 procent af ubehandlede personer over 60 år med hypertension har et forhøjet systolisk, men normalt diastolisk blodtryk [1]. Behandlingens gavn er veldokumenteret op i høj alder. I HYVET reducerede indapamid, om nødvendigt med perindopril, dødeligheden med 21 procent og hjertesvigt med 64 procent hos personer over 80 år med systolisk blodtryk fra 160 mm Hg [2]. I SPRINT gav et systolisk mål under 120 mm Hg i stedet for under 140 mm Hg en hazard ratio på 0,66 for kardiovaskulære hændelser og 0,67 for død hos personer fra 75 år uden diabetes [3], og i STEP gav målet 110 til under 130 i stedet for 130 til under 150 en hazard ratio på 0,74 hos 60- til 80-årige [4]. Cochrane-oversigten fra 2024 peger i samme retning: et lavere blodtryksmål giver færre tilfælde af stroke og sandsynligvis færre alvorlige kardiovaskulære hændelser, mens effekten på dødelighed er uklar [5].

Vanskeligheden er, at studiepopulationerne var raskere end patienterne i hverdagen. Personer med udtalt skrøbelighed var få i studierne, og SPRINT udelukkede blandt andre personer med diabetes, tidligere stroke og stående systolisk blodtryk under 110 mm Hg [1,16,17]. ESC 2024 trækker derfor en grænse: ældre under 85 år uden moderat til svær skrøbelighed behandles som yngre voksne, med systolisk mål 120 til 129 mm Hg, hvis det tolereres (klasse I, evidensniveau A). Ved alder fra 85 år, symptomgivende ortostatisk hypotension, moderat til svær skrøbelighed eller forventet restlevetid under tre år bør lægemiddelbehandling først overvejes fra 140/90 mm Hg, og mere eftergivende mål (under 140 mm Hg systolisk) bør eller kan overvejes [1]. Det svenske nationale patientforløb fra 2026 angiver generelt målet under 130/80 mm Hg, fremhæver, at alder i sig selv ikke afgør målet, og at målene skal tilpasses skrøbelighed og komorbiditet [6].

I praksis har man brug for tre ting, før blodtrykket behandles hos en ældre person: en bekræftet værdi (helst med hjemmemåling eller 24-timers måling), et ortostatisk blodtryk liggende eller siddende og efter 1 og 3 minutters stående, og en vurdering af skrøbelighed, funktion, kognition og forventet restlevetid [1]. Førstevalgspræparater er en langtidsvirkende dihydropyridin-calciumantagonist eller RAAS-hæmmer, dernæst et lavdosis-diuretikum, helst ikke betablokker (uden særlig indikation) eller alfablokker [1]. Behandlingen startes forsigtigt og følges op efter cirka en måned. Fald er ikke hyppigere i randomiserede studier af blodtryksnedsættelse, men hypotension, synkope, akut nyreskade og hyperkaliæmi er det [7], og observationelle data tyder på flere alvorlige faldskader ved moderat behandlingsintensitet, især hos dem, der allerede har haft en [8].

Nedtrapning (engelsk deprescribing) er rimelig, når blodtrykket falder i takt med tiltagende skrøbelighed, ved bivirkninger, eller når behandlingen ikke længere stemmer med patientens mål. OPTIMISE viste, at et lægemiddel kan fjernes hos 80-årige med systolisk blodtryk under 150 mm Hg uden at blodtrykket blev dårligere kontrolleret efter 12 uger [9], og RETREAT-FRAIL viste, at en trinvis reduktion hos plejehjemsbeboere med systolisk blodtryk under 130 mm Hg hverken forlængede eller forkortede overlevelsen (dødelighed 61,7 mod 60,2 procent) [10]. Der mangler grundlag for, at nedtrapning forbedrer noget hårdt effektmål, og en metaanalyse fra 2026 fandt flere tilfælde af hjertesvigt efter seponering (odds ratio 3,16, tre studier med få hændelser) [11]. Nedtrapning er derfor en individuel beslutning og ikke et generelt mål.

Baggrund og definitioner

Ældre, meget gamle og skrøbelige

Aldersgrænserne i studier og retningslinjer er forskellige og bør ikke blandes sammen. I SPRINT var grænsen 75 år [3], i HYVET 80 år [2], i STEP 60 til 80 år [4], og ESC 2024 trækker sin grænse ved 85 år [1]. Kronologisk alder er et upræcist mål, eftersom en ældre patient kan være vital, mens en yngre patient med multisygdom er skrøbelig [1].

Skrøbelighed (engelsk frailty) er et aldersrelateret biologisk syndrom med nedsatte reserver i flere organsystemer, som øger risikoen for funktionstab, hospitalsindlæggelse og død ved en belastning [1,12]. ESC anslår, at 7 til 16 procent af dem over 65 år er skrøbelige, og at skrøbelighed er hyppigere hos kvinder [1]. Clinical Frailty Scale (CFS) er den skala, ESC anbefaler i hverdagen. Den blev udviklet som en skala med syv trin i Canadian Study of Health and Aging, hvor hvert trins højere score øgede risikoen for død og institutionsophold på mellemlang sigt [13]. ESC bruger den version med ni trin og inddeler patienterne i CFS 1 til 5 (vitale til let skrøbelige, som klarer deres personlige pleje selv) og CFS 6 til 9 (moderat til svært skrøbelige, med behov for hjælp i hverdagen) [1]. Et enklere funktionsmål er ganghastighed: i en amerikansk befolkningsundersøgelse blev deltagerne delt ved 0,8 m/s [14]. En uddybende vurdering af skrøbelighed findes i artiklen om skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci hos ældre.

Blodtrykket ændrer sig med alderen

Systolisk blodtryk stiger med alderen frem til det ottende årti, mens diastolisk blodtryk flader ud eller falder efter 50 til 60 års alder, hvilket giver stigende pulstryk på grund af stivere aorta [1]. Derfor er isoleret systolisk hypertension (systolisk mindst 140 med diastolisk under 90 mm Hg) den hyppigste form hos ældre. At behandlingen beskytter, blev allerede vist i SHEP: hos 4 736 personer fra 60 år med systolisk blodtryk 160 til 219 og diastolisk under 90 mm Hg reducerede trinvis behandling med chlortalidon som første trin stroke med 36 procent over i gennemsnit 4,5 år [15]. Den relative risikoreduktion ved blodtryksnedsættelse er stort set ens i alle aldre, mens den absolutte risikoreduktion stiger med alderen, så færre ældre skal behandles for at undgå én hændelse [1].

Hvorfor det er vanskeligt at anvende studierne

Tre problemer går igen. For det første har studierne inkluderet få personer med moderat til svær skrøbelighed, og i SPRINT blev personer med diabetes, tidligere stroke og stående systolisk blodtryk under 110 mm Hg udelukket [1,16,17]. For det andet går observationsstudier i modsat retning: hos skrøbelige ældre er lavt blodtryk ofte forbundet med højere dødelighed. I en amerikansk kohorte (2 340 personer fra 65 år) havde hurtigt gående personer med systolisk blodtryk fra 140 mm Hg højere dødelighed (hazard ratio 1,35), mens sammenhængen manglede hos langsomt gående personer, og hos dem, der ikke kunne gennemføre gangtesten, var forhøjet blodtryk forbundet med lavere dødelighed [14]. I PARTAGE (1 127 plejehjemsbeboere, gennemsnitsalder 87,6 år) havde dem med systolisk blodtryk under 130 mm Hg, som fik to eller flere blodtrykssænkende lægemidler, næsten 80 procent højere to-årsdødelighed end de øvrige (justeret hazard ratio 1,78) [18]. ESC påpeger, at sådanne sammenhænge er upålidelige som grundlag for behandling, eftersom skrøbelighed i sig selv sænker blodtrykket og øger dødeligheden (omvendt kausalitet), og at stive arterier giver lavt diastolisk blodtryk og høj dødelighed uafhængigt af behandling [1]. For det tredje er det vanskeligt at vide, hvilken risiko der skyldes blodtryksnedsættelsen, og hvilken der skyldes skrøbeligheden. Kun randomiserede studier kan skelne dem fra hinanden [1].

Udredning og måling hos ældre

Bekræft diagnosen uden for klinikken

Ældre har flere måleartefakter end yngre: store blodtryksvariationer, atrieflimren, stive arterier og uro i klinikken. ESC anbefaler måling uden for klinikken for at bekræfte diagnosen, da det afslører både hvidkittehypertension og maskeret hypertension [1]. Hjemmemåling (grænseværdi 135/85 mm Hg) fungerer for de fleste. Ved atrieflimren, hvor mange automatiske apparater ikke er validerede, bør manuel auskultatorisk måling overvejes [1]. Måling over 24 timer (grænseværdi 130/80 mm Hg som gennemsnit over døgnet) er værdifuld, når hjemmemåling ikke kan gennemføres eller er vanskelig at fortolke, og ESC anbefaler den om muligt ved CFS 4 til 5, mens hjemme- eller 24-timers måling kan vejlede nedtrapning hos moderat til svært skrøbelige [1]. Se ambulant blodtryksmåling for indikationer og fortolkning.

Nogle målerelaterede faldgruber er særligt hyppige hos ældre:

• Forskel mellem armene: hvis systolisk blodtryk afviger mere end 10 mm Hg mellem armene, bør den arm, der giver den højeste værdi, bruges ved alle efterfølgende målinger [1].
• Udtalt forkalkning af overarmsarterien (Osler-tegn) anføres af ESC som en årsag til tilsyneladende behandlingsresistens, det vil sige falsk høje værdier [1].
• Pulspalpation: puls og rytme vurderes ved hver måling, da atrieflimren giver fejlkilder [1].
• Målere, der er ældre end fire år, kan være upræcise, og kun validerede apparater bør anvendes [1].

Ortostatisk blodtryk

Ortostatisk hypotension (blodtryksfald på mindst 20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk 1 og/eller 3 minutter efter oprejsning) findes hos cirka 10 procent af voksne med hypertension og hos op til 50 procent af ældre på plejehjem [1]. ESC anbefaler, at den testes før start eller intensivering af blodtrykssænkende lægemidler (klasse I, niveau B): patienten ligger eller sidder i 5 minutter, og blodtrykket måles derefter stående efter 1 og/eller 3 minutter. Liggende-til-stående foretrækkes frem for siddende-til-stående, som kan overse fund, og 24-timers måling er ikke egnet til formelt at vurdere ortostatisme, men kan hjælpe ved symptomer, når patienten fører dagbog [1]. Ortostatisk blodtryk bør overvejes ved den første diagnostiske vurdering og derefter, når der kommer symptomer (klasse IIa, niveau C) [1]. Detaljer og differentialdiagnoser findes i artiklen om ortostatisk hypotension og POTS.

ESC påpeger, at ortostatisme er vigtig at kende til af fire grunde: resultaterne fra studier af intensiv behandling gælder muligvis ikke ved udtalt eller symptomgivende ortostatisme, den kan begrænse tolerancen over for mere intensiv behandling, den hænger sammen med hospitalsindlæggelse for hypotension, og den er i sig selv forbundet med højere kardiovaskulær risiko [1]. Samtidig viser data, at mere intensiv behandling ikke øger ortostatisk hypotension. I en individdatabaseret metaanalyse af fem studier med 18 466 deltagere nedsatte intensiv behandling i stedet risikoen for ortostatisme (odds ratio 0,93, 95 procent konfidensinterval 0,86 til 0,99), uanset om ortostatisme forelå før behandlingen. Målingerne blev dog foretaget siddende og ikke i løbet af det første minut efter oprejsning [19]. I hele SPRINT (fra 50 år) var ortostatisme 1 minut efter oprejsning ikke koblet til flere kardiovaskulære hændelser, men derimod til flere kontakter med sundhedsvæsenet på grund af hypotension (hazard ratio 1,77) [17]. Konklusionen er, at symptomfri ortostatisme ikke i sig selv er grund til at trappe ned, mens symptomgivende ortostatisme og fald er grunde til at gennemgå behandlingen [1,19,17].

Første vurdering

En uddybende gennemgang af medicinlisten foretages efter artiklen om lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre.

Behandlingens evidens hos ældre

Studierne

HYVET er det eneste placebokontrollerede studie hos meget gamle, og dets mål var 150/80 mm Hg, altså ikke så lavt som i senere studier [2]. SPRINT og STEP viser, at lavere systoliske mål (henholdsvis under 120 og 110 til under 130 mm Hg) kan give gavn hos ældre, men blodtrykket blev målt med standardiseret teknik, og værdier i den almindelige sundhedstjeneste kan ligge 5 til 10 mm Hg højere [1,3,4]. Cochrane-oversigten 2024 konkluderer, at konventionelle mål kan passe til de fleste ældre, men at evidensen for dem over 80 år og de skrøbelige er begrænset [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "HYVET: død uanset årsag", "studie": "HYVET", "hr": 0.79, "lo": 0.65, "hi": 0.96},
    {"utfall": "HYVET: hjertesvigt", "studie": "HYVET", "hr": 0.36, "lo": 0.22, "hi": 0.58},
    {"utfall": "HYVET: stroke", "studie": "HYVET", "hr": 0.70, "lo": 0.49, "hi": 1.01},
    {"utfall": "SPRINT 75 år og ældre: sammensat kardiovaskulært", "studie": "SPRINT", "hr": 0.66, "lo": 0.51, "hi": 0.85},
    {"utfall": "SPRINT 75 år og ældre: død uanset årsag", "studie": "SPRINT", "hr": 0.67, "lo": 0.49, "hi": 0.91},
    {"utfall": "STEP: sammensat kardiovaskulært", "studie": "STEP", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.92},
    {"utfall": "STEP: stroke", "studie": "STEP", "hr": 0.67, "lo": 0.47, "hi": 0.97},
    {"utfall": "STEP: kardiovaskulær død", "studie": "STEP", "hr": 0.72, "lo": 0.39, "hi": 1.32}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.hr, '.2f'), '.', ',') + ' (' + replace(format(datum.lo, '.2f'), '.', ',') + ' til ' + replace(format(datum.hi, '.2f'), '.', ',') + ')'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["HYVET: død uanset årsag", "HYVET: hjertesvigt", "HYVET: stroke", "SPRINT 75 år og ældre: sammensat kardiovaskulært", "SPRINT 75 år og ældre: død uanset årsag", "STEP: sammensat kardiovaskulært", "STEP: stroke", "STEP: kardiovaskulær død"],
      "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["HYVET", "SPRINT", "STEP"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#6b5b95"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazard ratio (værdier under 1 taler for behandling)", "scale": {"domain": [0, 1.4]}, "axis": {"values": [0, 0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "labelExpr": "replace(datum.label, '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "bottom", "dy": -6, "fontSize": 11},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Hazard ratio med 95 procent konfidensinterval for udvalgte effektmål i HYVET (fra 80 år), SPRINT (fra 75 år) og STEP (60 til 80 år). HYVET-værdierne er omregnet fra den rapporterede relative risikoreduktion og dens konfidensinterval (afrundede heltal i originalen), så de sidste decimaler er omtrentlige. Studierne har forskellige blodtryksmål og populationer og kan ikke sammenlignes direkte [2,3,4].

Skrøbelighed og behandlingseffekt

Spørgsmålet er, om gavnen forsvinder, når skrøbeligheden øges. Tre analyser af studierne taler imod, at den gør det, med det forbehold, at de allermest skrøbelige var få. I HYVET blev der beregnet et skrøbelighedsindeks for deltagerne (medianværdi 0,17), og behandlingseffekten adskilte sig ikke mellem raske og skrøbelige: begge grupper syntes at have gavn [21]. I hele SPRINT (gennemsnitsalder 67,9 år) havde 26,7 procent skrøbelighed ifølge et skrøbelighedsindeks over 0,21. De havde højere risiko i begge arme, men effekten af intensiv behandling på det sammensatte udfald var ens, og alvorlige bivirkninger steg ikke mere hos skrøbelige. Undtagelsen var kardiovaskulær død, hvor den relative effekt var mindre hos skrøbelige (hazard ratio 0,91 mod 0,30 hos ikke-skrøbelige, p for interaktion 0,01) [22]. I ESPRIT, et kinesisk studie med målet under 120 mm Hg og gennemsnitsalder 64,6 år, var effekten på større kardiovaskulære hændelser ens hos ikke-skrøbelige, moderat skrøbelige og svært skrøbelige (relative risici 0,84, 0,83 og 0,86) [23].

Disse analyser understøtter, at man ikke bør afvise behandling af ældre alene på grund af skrøbelighed. De gælder dog primært let til moderat skrøbelighed, og ESC understreger, at deltagerne sandsynligvis ikke havde mere end let skrøbelighed [1]. Ved CFS 6 til 9 findes der ingen randomiseret støtte for, at intensiv behandling giver gavn, og ESC anbefaler derfor forsigtighed og fælles beslutningstagning [1]. I SPRINT blev ganghastigheden ikke påvirket af intensiv behandling hos personer fra 75 år (forskel 0,0004 m/s pr. år) [16].

Kognition

Hos ældre er kognition et af de vigtigste patientnære effektmål. I SPRINT MIND (9 361 deltagere fra 50 år, gennemsnitsalder 67,9) nedsatte intensiv behandling ikke risikoen for sandsynlig demens signifikant (hazard ratio 0,83, 95 procent konfidensinterval 0,67 til 1,04), men nedsatte mild kognitiv forstyrrelse (0,81) og den samlede risiko for mild kognitiv forstyrrelse eller demens (0,85), med det forbehold, at studiet blev afbrudt tidligt og kan have haft for få tilfælde af demens [24]. En metaanalyse af 12 studier med 92 135 deltagere fandt, at blodtryksnedsættelse reducerede risikoen for demens eller kognitiv svækkelse (odds ratio 0,93, absolut risikoreduktion 0,39 procentpoint over i gennemsnit 4,1 år) [25]. Seponering af behandlingen forbedrede heller ikke kognitionen: i DANTE (385 personer fra 75 år med milde kognitive gener) gav seponering af blodtryksmedicin 7,4 mm Hg højere systolisk blodtryk, men ingen forskel i kognition, apati, depression, funktion eller livskvalitet efter 16 uger [26]. Se også mild kognitiv forstyrrelse.

Tærskel og mål ifølge retningslinjer

Den tidligere ESC/ESH-retningslinje fra 2018 angav et systolisk mål på 130 til 139 mm Hg for personer fra 65 år, og ESC 2024 erstattede det med ét samlet mål (120 til 129) for alle, med undtagelse af de ældste og mest skrøbelige [1]. ESC beskriver også, at 18 af 34 gennemgåede retningslinjer angav 150 mm Hg som mål hos ældre eller skrøbelige, og at fire angav under 130 eller under 120 [1]. Forskellene mellem retningslinjerne handler altså mest om, hvor meget vægt der lægges på fraværet af studier hos de mest skrøbelige.

En måde at inddele patienterne på

Algoritmen nedenfor sammenfatter ESC's inddeling med tilføjelser for svenske forhold. ESC understreger, at selv meget gamle og skrøbelige ikke bør nægtes gavn af behandling, hvis den tolereres, men at personcentrerede beslutninger skal prioriteres [1].

flowchart TD
A["Ældre patient med forhøjet klinikblodtryk<br/>Bekræft med hjemmemåling eller 24-timers måling"] --> B["Ortostatisk blodtryk liggende eller siddende og stående efter 1 og 3 minutter<br/>Skrøbelighed (CFS), funktion, kognition, faldanamnese, lægemidler, forventet restlevetid"]
B --> C["Under 85 år, CFS 1 til 5,<br/>ingen symptomgivende ortostatisme"]
B --> D["Fra 85 år eller<br/>symptomgivende ortostatisme"]
B --> E["CFS 6 til 9 eller forventet<br/>restlevetid under 3 år"]
C --> C1["Behandl som yngre voksne: start fra 140/90<br/>Mål systolisk 120 til 129 hvis det tolereres, ellers lavest rimeligt<br/>Det svenske patientforløb: generelt under 130/80"]
D --> D1["Overvej lægemidler først fra 140/90<br/>Mål systolisk under 140<br/>Start med ét lægemiddel og langsom optitrering"]
E --> E1["Fælles beslutning om overhovedet at behandle<br/>Lægemidler først fra 140/90, mål under 140/90 kan overvejes<br/>Monoterapi, tæt kontrol af tolerance og bivirkninger"]
C1 --> F["Kontrol efter cirka 1 måned: blodtryk inklusive ortostatisk, symptomer, fald, kreatinin, kalium, natrium"]
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["Faldende blodtryk med tiltagende skrøbelighed, bivirkninger eller ændrede mål:<br/>overvej nedtrapning, se figur 5"]

Figur 4. Forslag til beslutningsgang ved hypertension hos ældre, sammenstillet efter ESC 2024 (anbefalingstabellerne 18 og 23) og det svenske patientforløb [1,6].

Valg af lægemiddel og dosering

Principper

ESC 2024 angiver for personer fra 85 år og/eller med moderat til svær skrøbelighed, at behandlingen bør starte med en langtidsvirkende dihydropyridin-calciumantagonist eller en RAAS-hæmmer, i anden række med et lavdosis-diuretikum, hvis det tolereres, og helst ikke med betablokker (medmindre der er en tvingende indikation) eller alfablokker (klasse IIa, niveau B) [1]. Begrundelserne er følgende:

• Dihydropyridin-calciumantagonister og RAAS-hæmmere påvirker ortostatisme lidt, og deres eventuelle ortostatiske effekt kommer oftest i løbet af de første to uger efter start eller dosisøgning [1].
• Thiazid og thiazidlignende diuretika foretrækkes som tillæg, medmindre arthritis urica, ortostatisme eller blæredysfunktion (inklusive miktionssynkope) taler imod [1]. De giver hyponatriæmi hos ældre (se nedenfor).
• Betablokkere er mindre egnede, fordi de sænker pulsen, giver træthed og øger amplituden i den systoliske pulsbølge, som stive centrale arterier ikke kan dæmpe. Vasodilaterende betablokkere og direkte vasodilatatorer (hydralazin, minoxidil) øger risikoen for ortostatisme [1]. De bevarer deres rolle ved hjertesvigt, atrieflimren med frekvenskontrol og efter hjerteinfarkt.
• Alfablokkere (doxazosin, prazosin, terazosin) er særligt tilbøjelige til at give ortostatisme og fald, især fra 85 år, og bør undgås som blodtryksbehandling [1].
• Kombinationsbehandling fra start anbefales ikke hos de fleste meget gamle eller skrøbelige, medmindre blodtrykket er meget højt. Det gælder også svenske ekspertgrupper, som gør undtagelse for skrøbelige ældre [1,34]. Når en egnet kombination er fundet, kan en fastdosiskombinationstablet give bedre compliance [1].
• Tidsplan: effekten ses efter 1 til 2 uger, men er først fuld senere. ESC foreslår opfølgning efter 1 til 3 måneder (helst 1 måned) og at behandlingsmålet nås inden for cirka 3 måneder, med langsommere optitrering og lavere doser ved moderat til svær skrøbelighed, ortostatisme eller alder fra 85 år [1].

Hvis patienten har ortostatisme i kombination med højt blodtryk i liggende stilling, anbefaler ESC (klasse I, niveau A) at udskifte lægemidler, der forværrer ortostatismen, i stedet for blot at trappe ned [1]. Samtidige sygdomme styrer valget: se artiklerne om hypertension ved kronisk nyresygdom, hypertension ved diabetes og hjertesvigt hos ældre og skrøbelige.

Doser

Doserne nedenfor er hentet fra produktresuméet for de enkelte lægemidler.

Derudover findes der svenske oplysninger om, at behandlingsmålet for de fleste er under 130/80 mm Hg, og at evaluering bør ske efter fire uger [34]. Hos skrøbelige ældre gælder undtagelsen fra start med to lægemidler [34].

Bivirkninger og hvordan de følges

Hyponatriæmi ved thiazider

Thiazidassocieret hyponatriæmi ses især ved høje doser, flere samtidige sygdomme som hjertesvigt, leversygdom og malignitet, og samtidig brug af NSAID, SSRI eller tricykliske antidepressiva [27]. Natrium bør følges hos patienter med risikofaktorer og måles hurtigt ved neurologiske symptomer, som kan skyldes lavt indhold. Thiazider bør undgås, hvis patienten tidligere har haft diuretikaassocieret hyponatriæmi, og lav dosis foretrækkes ved risikofaktorer [27]. Se hyponatriæmi: årsager, udredning og behandling.

Fald og faldskader

Randomiserede studier viser ingen øget faldrisiko ved blodtryksnedsættelse (relativ risiko 1,05), men de omfattede raskere personer end dem, der sædvanligvis får lægemidlet ordineret [1,7]. I den amerikanske observationsundersøgelse af Tinetti og medarbejdere (4 961 hjemmeboende personer over 70 år) var antihypertensiv behandling med moderat intensitet forbundet med flere alvorlige faldskader (hoftefraktur og andre større frakturer, hjerneskade, ledluksation; hazard ratio 1,40), mens forskellen ved høj intensitet ikke var signifikant. I gruppen med tidligere faldskade (503 personer) var hazard ratio 2,17 (0,98 til 4,80) for moderat og 2,31 (1,01 til 5,29) for høj behandlingsintensitet [8]. Observationelle data kan ikke skelne behandlingens effekt fra den sygdomsbyrde, der motiverede den, men budskabet til klinikken er, at en tidligere faldskade er grund til at gennemgå blodtryksbehandlingen og ikke blot lægge foranstaltninger oveni. Faldforebyggende arbejde er beskrevet i artiklen om skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci. ESC fremhæver, at styrketræning og balancetræning kan forbedre skrøbelighed, og at reversible årsager til skrøbelighed bør afhjælpes parallelt med blodtrykket [1].

Nedtrapning af blodtryksmedicin

Hvad studierne viser

Det, der taler for nedtrapning, er, at den kan gennemføres, og at den kortsigtede sikkerhed ser god ud, og i RETREAT-FRAIL øgede den ikke dødeligheden i en meget skrøbelig gruppe [9,10]. Det, der taler imod et generelt budskab, er, at ingen studier har vist bedre hårde effektmål, at opfølgningen i OPTIMISE var 12 uger, at Cochrane-gennemgangen ikke har kunnet udelukke skade (lav sikkerhed), og at den nye metaanalyse fra 2026 peger på flere tilfælde af hjertesvigt efter seponering [29,11]. Forfatterne bag en praktisk oversigt sammenfatter, at nedtrapning bør ske som svar på bivirkninger eller efter en informeret samtale om usikker gavn og risici, og ikke rutinemæssigt [30]. ESC angiver, at der ikke er noget automatisk behov for at seponere lægemidler hos meget gamle eller skrøbelige, som tolererer behandlingen, men at det kan overvejes, når blodtrykket falder i takt med tiltagende skrøbelighed (klasse IIb, niveau C) [1].

Hvem og hvordan

Sheppard og medarbejdere foreslår en trinvis proces [30]:

1. Vælg patient: ældre (for eksempel fra 75 år) med høj risiko for bivirkninger, for eksempel en tidligere bivirkning inden for det seneste år, moderat til svær skrøbelighed, funktionsnedsættelse eller tabt selvstændighed. Drøft fordele og ulemper med patienten.
2. Kontrollér blodtrykket: klinikblodtryk systolisk under 150 mm Hg fra 80 år eller under 140 fra 75 til 79 år. Nedtrapning tolereres bedst ved systolisk under 130. Forsøg ikke, hvis blodtrykket er ukontrolleret.
3. Vælg lægemiddel: gennemgå listen og seponér først det, der er blevet uhensigtsmæssigt, for eksempel alfablokkere og andre perifere vasodilatatorer. Behandling, der har anden indikation end blodtryk (betablokkere ved atrieflimren eller hjertesvigt, diuretika ved symptomgivende hjertesvigt, RAAS-hæmmere ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion), skal som regel ikke fjernes. Derefter foreslår oversigten at fjerne lægemidler i omvendt rækkefølge i forhold til retningslinjerne: betablokkere, thiazid og thiazidlignende diuretika, RAAS-hæmmere og sidst calciumantagonist, med støtte i, at en sekundæranalyse af OPTIMISE viste, at seponering af betablokkere ikke påvirkede blodtrykket, mens seponering af calciumantagonist oftere gav ukontrolleret blodtryk [30].
4. Seponér ét lægemiddel ad gangen med fire ugers interval. Betablokkere og høje doser af andre lægemidler nedtrappes gradvist, ikke på én gang.
5. Følg op: blodtryk efter fire uger og tegn på kraftig stigning (over 180/110), hjertebanken, prostatagener og ødemer. Genindfør lægemidlet i lavere dosis, hvis blodtrykket bliver for højt [30].

flowchart TD
A["Årsag: bivirkning (fald, synkope, ortostatisme, nyreskade),<br/>tiltagende skrøbelighed, lavt blodtryk, ændrede mål eller patientens ønske"] --> B["Kontrollér blodtrykket: under 150 systolisk fra 80 år,<br/>under 140 ved 75 til 79 år. Lettere hvis under 130"]
B --> C["Gennemgå lægemidlerne: seponér først det, der mangler blodtryksindikation<br/>eller giver ortostatisme, for eksempel alfablokkere"]
C --> D["Reducér eller seponér ét lægemiddel ad gangen<br/>med fire ugers interval"]
D --> E["Kontrol efter cirka 4 uger:<br/>blodtryk, symptomer, bivirkninger"]
E --> F["Blodtrykket kontrolleret:<br/>fortsæt eller tag næste trin, hvis der er grund til det"]
E --> G["Blodtrykket for højt eller symptomer:<br/>genindfør lægemidlet i lavere dosis"]

Figur 5. Trinvis nedtrapning af blodtryksmedicin hos ældre, sammenstillet efter en praktisk oversigt og ESC 2024 [1,30].

Hvordan det kan se ud i praksis

Hos en 86-årig kvinde på plejehjem med CFS 7, systolisk blodtryk omkring 120 mm Hg på tre lægemidler og fald inden for det seneste halve år er trinvis nedtrapning et rimeligt forslag at tage op med patienten og de pårørende: lavt blodtryk, skrøbelighed, fald og begrænset forventet restlevetid. Det er en gruppe, der ligner RETREAT-FRAIL, hvor reduktionen ikke øgede dødeligheden [10]. Hos en 82-årig selvhjulpen mand (CFS 3) med behandlet blodtryk på 150/80 mm Hg taler studierne derimod for at fortsætte og om nødvendigt intensivere behandlingen: han er under 85 år og ikke skrøbelig, og ESC angiver da systolisk 120 til 129 mm Hg, hvis det tolereres, og ellers lavest rimeligt blodtryk [1]. Mellem disse yderpunkter er beslutningen individuel.

Særlige situationer

• Plejehjem: ortostatisme forekommer hos op til 50 procent [1]. Observationelle data (PARTAGE) advarer mod kombinationsbehandling ved lavt blodtryk [18], og RETREAT-FRAIL viser, at trinvis reduktion ikke øgede dødeligheden i den gruppe [10].
• Demens og kognitiv svækkelse: blodtryksnedsættelse mindsker risikoen for kognitiv svækkelse på gruppeniveau (se ovenfor), og seponering gav ingen kognitive fordele i DANTE [25,26]. Se demensudredning og kognitiv sygdom.
• Hjertesvigt, nyresygdom og diabetes: de fleste ældre med disse sygdomme har brug for flere lægemidler af hensyn til sygdommen, og blodtryksmålene afvejes mod skrøbelighed. Se tilsvarende artikler ovenfor.
• Isoleret systolisk hypertension med lavt diastolisk blodtryk: ESC advarer mod terapeutisk inerti ved isoleret systolisk hypertension og fraråder betablokkere ved stive arterier [1]. Sammenhængen mellem lavt diastolisk blodtryk og høj dødelighed forklares delvis netop af stive arterier og bør ikke alene styre behandlingen [1].
• Livets afslutning: når behandling ikke længere kan gavne inden for den forventede resterende tid, kan den afsluttes, og patientens mål styrer [30].
• Meget højt blodtryk (fra 180/110): hypertensiv krise udelukkes. Se hypertensiv krise.

Opfølgning

Hvornår henvise

• Symptomgivende ortostatisk hypotension, som ikke responderer på skift af lægemiddel og ikke-farmakologiske foranstaltninger, især med højt blodtryk i liggende stilling [1].
• Gentagne synkoper eller fald af uklar årsag.
• Resistent hypertension trods tolereret behandling: se resistent hypertension.
• Kompleks polyfarmaci og uklare behandlingsmål, hvor geriatrisk vurdering eller medicingennemgang er nødvendig.
• Hurtigt forværret nyrefunktion efter start af RAAS-hæmmer.

Ofte stillede spørgsmål

Skal 85-årige med forhøjet blodtryk behandles?

Ja, hvis de tolererer det, og det stemmer med deres mål. ESC anbefaler, at behandlingen fortsættes livslangt, også efter 85-årsalderen, hvis den tolereres (klasse I, niveau A), men at man ved start venter til 140/90 mm Hg og vælger et mere eftergivende mål under 140 mm Hg systolisk [1]. I HYVET nedsatte behandling dødeligheden hos personer over 80 år med systolisk blodtryk fra 160 [2].

Hvilket blodtryksmål gælder for en skrøbelig ældre?

Der findes intet ensartet mål. ESC angiver under 140 systolisk ved alder fra 85 år og symptomgivende ortostatisme og under 140/90 mm Hg ved moderat til svær skrøbelighed eller forventet restlevetid under tre år [1]. ESH angiver systolisk 140 til 150 fra 80 år [31,32], og det svenske patientforløb understreger individualisering [6].

Giver blodtryksmedicin flere fald?

I randomiserede studier var faldrisikoen ikke højere (relativ risiko 1,05), men risikoen for hypotension (1,97), synkope (1,28), akut nyreskade (1,18) og hyperkaliæmi (1,89) var det [7]. Observationsstudier ser flere alvorlige faldskader, især hos personer, der allerede har haft en [8].

Kan man seponere blodtryksmedicin hos ældre?

Det kan lade sig gøre, og på kort sigt ser det sikkert ud: i OPTIMISE blev blodtrykket holdt under 150 mm Hg hos de fleste efter 12 uger [9], og i RETREAT-FRAIL øgede trinvis reduktion ikke dødeligheden hos plejehjemsbeboere [10]. Langtidseffektmål mangler, og en metaanalyse fra 2026 peger på flere tilfælde af hjertesvigt efter seponering [11]. Beslutningen bør derfor være individuel.

Hvilket lægemiddel skal man starte med hos en 80-årig?

En langtidsvirkende dihydropyridin-calciumantagonist (for eksempel amlodipin) eller en RAAS-hæmmer, derefter om nødvendigt et lavdosis-diuretikum. Betablokkere og alfablokkere undgås uden særlig indikation [1].

Hvor ofte skal en ældre person følges op?

Efter cirka en måned efter start eller dosisændring og derefter mindst årligt, når blodtrykket er stabilt. Skrøbelige patienter og dem med ortostatisme følges tættere, og blodtrykket måles også stående [1].

Kilder

1. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Beckett NS et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008. PMID: 18378519
3. Williamson JD et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27195814
4. Zhang W et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021. PMID: 34491661
5. Falk JM et al. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39688187
6. Det nationale programområde for hjerte-kar-sygdomme (Sverige). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Godkendt 2026-05-28. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
7. Albasri A et al. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33568342
8. Tinetti ME et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24567036
9. Sheppard JP et al. Effect of antihypertensive medication reduction vs usual care on short-term blood pressure control in patients with hypertension aged 80 years and older: the OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 32453368
10. Benetos A et al. Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N Engl J Med 2025. PMID: 40879421
11. Floriani C et al. Deprescribing antihypertensive medications in older people: a systematic review and a meta-analysis. BMC Geriatr 2026. PMID: 41491674
12. Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013. PMID: 23395245
13. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
14. Odden MC et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012. PMID: 22801930
15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991. PMID: 2046107
16. Odden MC et al. Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017. PMID: 28166324
17. Juraschek SP et al. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT. Hypertension 2020. PMID: 31983312
18. Benetos A et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015. PMID: 25685919
19. Juraschek SP et al. Effects of intensive blood pressure treatment on orthostatic hypotension: a systematic review and individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med 2021. PMID: 32909814
20. Troy AL et al. Personalizing prevention for healthy cardiovascular aging: geriatric cardiology in the 2024-2025 hypertension and dyslipidemia guidelines. Am J Prev Cardiol 2026. PMID: 41613356
21. Warwick J et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study. BMC Med 2015. PMID: 25880068
22. Wang Z et al. The effect of frailty on the efficacy and safety of intensive blood pressure control: a post hoc analysis of the SPRINT trial. Circulation 2023. PMID: 37401465
23. Li S et al. Effects of intensive blood pressure control in patients with frailty: a post hoc analysis from ESPRIT. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41091084
24. Williamson JD et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial (SPRINT MIND). JAMA 2019. PMID: 30688979
25. Hughes D et al. Association of blood pressure lowering with incident dementia or cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32427305
26. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive treatment in elderly people on cognitive functioning: the DANTE Study Leiden. JAMA Intern Med 2015. PMID: 26301603
27. Liamis G et al. Thiazide-associated hyponatremia in the elderly: what the clinician needs to know. J Geriatr Cardiol 2016. PMID: 27168745
28. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age Ageing 2016. PMID: 26758532
29. Gnjidic D et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40162571
30. Sheppard JP et al. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022. PMID: 35881225
31. Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
32. American College of Cardiology. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC Latest in Cardiology 2024-02-05. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hypertension-Guideline-Update
33. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
34. Ekspertgruppen for hjerte-kar-sygdomme under Region Stockholms lægemiddelkomité. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Janusinfo, opdateret 2025-03-20. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hjartochkarlsjukdomar/hjartochkarlsjukdomar/inledbehandlingavhypertonimedtvalakemedeldirektdettaforattuppnamalblodtryckinomtremanadervilketraddarliv.5.3daa1b3d160c00a26d236f6.html
35. Claesson K et al. Nya rekommendationer om hjärt-kärlprevention med läkemedel (Läkemedelsverkets rekommendation). Läkartidningen 2014. https://lakartidningen.se/vetenskap/nya-rekommendationer-om-hjartkarlprevention-med-lakemedel/
36. Läkemedelsverket (den svenske lægemiddelmyndighed). Amlodipin Krka tablet, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Amlodipin%20Krka%20tablet%20SmPC_09001bee807a28ef.pdf
37. Läkemedelsverket (den svenske lægemiddelmyndighed). Coversyl Novum 5 mg filmovertrukket tablet, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Coversyl%20Novum%205%20mg%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a3d81.pdf
38. Läkemedelsverket (den svenske lægemiddelmyndighed). Candesartan Medical Valley tablet, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Candesartan%20Medical%20Valley%20tablet%20SmPC_09001bee84ab81db.pdf
39. Fass. Natrilix Retard, depottablet 1,5 mg (indapamid): lægemidlet afregistreret 2010-08-31, og indapamid i fast kombination med perindopril. https://fass.se/LIF/substance?substanceId=IDE4POHYUC1B8VERT1&userType=0