Kawasakis sygdom: diagnostik, behandling og opfølgning

Sammendrag

Kawasakis sygdom (mukokutant lymfeknudesyndrom) er en akut vaskulitis i mellemstore arterier, som rammer små børn, især under 5 års alder. Den er den hyppigste årsag til erhvervet hjertesygdom hos børn i højindkomstlande, fordi koronararterierne angribes: uden behandling får op til 25 procent koronararterieaneurisme, og med intravenøst immunglobulin (IVIG) falder andelen til omkring 4 til 5 procent i de klassiske studier. I europæiske materialer er den fortsat højere [1,2,8]. Der findes ingen diagnostisk test. Diagnosen stilles klinisk, og støtten er langvarig feber, forhøjede inflammationsmarkører og ekkokardiografi.

Det praktisk vigtige er at tænke på sygdommen. Ethvert barn med feber i fem døgn eller mere uden anden forklaring, især hvis der er øjen-, mund-, hud- eller ekstremitetsfund, skal vurderes samme dag af en børnelæge [1,3]. Fuldstændige kriterier kræves ikke: inkomplet Kawasakis sygdom er almindelig, især hos spædbørn, som samtidig har størst risiko for koronararterieaneurisme [1,2]. Behandlingen må ikke vente på ekkokardiografi eller på dag 10 [1,2].

Standardbehandling er IVIG 2 g/kg som engangsdosis sammen med acetylsalicylsyre [1,4]. Ved høj risiko for aneurisme lægges ofte glukokortikoid til fra start, og ved vedvarende feber 36 til 48 timer efter IVIG gives en anden IVIG-dosis eller glukokortikoid, og derefter infliximab, ciclosporin eller anakinra i samråd med specialistenhed [1,2,6]. Grundlaget for tillægsbehandling er stærkest i en japansk population med svær sygdom (RAISE), mens det europæiske KD-CAAP-studie fra 2026 ikke kunne vise færre aneurismer med prednisolon hos uselekterede børn [7,8].

Opfølgningen styres af koronararteriernes størrelse udtrykt som z-værdi (z-score). Alle børn har brug for ekkokardiografi ved diagnosen, efter cirka 2 uger og efter 6 til 8 uger, mens børn med aneurisme følges i år og nogle gange livet ud [1,3]. Levende vacciner skal udskydes efter IVIG, og børn på acetylsalicylsyre har brug for særlig vejledning ved influenza og skoldkopper. Almen praksis' opgaver er at genkende mønstret, ikke at afvente alle kriterier og at henvise akut; behandlingen gives på børneafdeling.

Baggrund og epidemiologi

Terminologi og sygdomsbillede kort fortalt

Kawasakis sygdom er en vaskulitis i mellemstore kar ifølge Chapel Hill-klassifikationen, med særlig forkærlighed for koronararterierne. Histologisk ses i det akutte stadium neutrofilmedieret nekrose af hele karvæggen efterfulgt af intimaproliferation og subakut lymfocytinflammation [2]. Svensk MeSH anfører "mukokutant lymfeknudesyndrom" med Kawasakis sygdom som synonym; engelske termer er Kawasaki disease (KD) og mucocutaneous lymph node syndrome. Årsagen er ukendt. Sygdommen tolkes som en unormal immunreaktion hos disponerede børn, og svenske registerdata tyder på, at mange forskellige infektioner kan fungere som udløsere [1,9].

Forekomst

Forekomsten varierer kraftigt mellem befolkninger. Under 5 års alder er incidensen i Japan cirka 308 pr. 100 000 børn, i USA omkring 25 pr. 100 000 og i Storbritannien 4,6 til 9,2 pr. 100 000 [1]. Drenge rammes oftere end piger [10,11].

For Sverige findes der befolkningsbaserede data:

• Et nationalt prospektivt studie (publiceret 1995) fandt en incidens på 6,2 pr. 100 000 børn under 5 år, medianalder 2,2 år og drengedominans (2,3:1). To spædbørn døde af koronararterieruptur i det akutte stadium [10].
• I det sydlige Sverige (Skåne, 2004 til 2014) var incidensen af Kawasakis sygdom 20,1 pr. million børn 0 til 17 år, med sæsonmønster, der følger infektionssæsonen [12].
• Et registerstudie af alle tilfælde hos personer under 25 år, diagnosticeret 1987 til 2018, identificerede 1 917 tilfælde (62 procent drenge, medianalder 2,8 år). Incidensen steg fra 3,6 til 12,1 pr. 100 000 børn under 5 år i studiets sidste fem år. Stigningen gjaldt primært børn med en eller to forældre, der ikke var født i Sverige, især med asiatisk eller afrikansk oprindelse. Incidensen var højere om vinteren og om foråret [11].
• Præmatur fødsel (OR 1,24) og asiatisk eller afrikansk oprindelse er risikofaktorer i svensk materiale [13], og foregående infektioner øger sandsynligheden for diagnosen (OR 2,3), med tydelig ophobning i ugerne før sygdomsdebut [9].

Diagnosen bør overvejes uanset herkomst, og den stigende andel børn med forældre født i Asien og Afrika bør holdes i erindring ved vurderingen.

Hvorfor sygdommen er vigtig at finde

Koronararterieforandringer opstår hos op til 25 procent uden behandling og hos 4 til 5 procent efter adækvat IVIG i de klassiske studier [1,2]. Europæiske tal er dårligere: SHARE angiver 19 til 29 procent aneurisme trods IVIG i Storbritannien [1], og i KD-CAAP fik 23 procent af børnene i kontrolgruppen aneurisme [8]. I en Cochrane-oversigt med 31 randomiserede studier (4 609 børn) reducerede IVIG sandsynligvis forekomsten af koronararterieforandringer sammenlignet med acetylsalicylsyre alene (OR 0,60), og højdosisregimer var bedre end lavere IVIG-doser (OR 0,60) [14]. Hos spædbørn under 6 måneder er risikoen for aneurisme omkring 50 procent, selv ved IVIG inden for 10 døgn [2]. Dødeligheden ved behandlet sygdom er lav, cirka 0,08 procent i den største serie [2], men sene komplikationer består i voksenalderen (se Opfølgning).

Klinisk billede

Sygdommen begynder med høj feber uden fokus. Øvrige fund kommer ofte efter hinanden og kan være flygtige, så et barn kan have haft flere af dem uden at have dem alle ved undersøgelsen [1]. Spørg derfor altid forældrene om udslæt, røde øjne, hævede hænder og fødder og sprukne læber, siden feberen begyndte.

Tabel. Diagnostiske hovedfund ved komplet Kawasakis sygdom, som de gengives i SHARE-anbefalingerne [1,3].

Diagnosen kan stilles allerede før dag 5, hvis der er feber og mindst 4 af de 5 hovedfund, og med færre fund, hvis koronararterieforandringer påvises [1,3]. Japanske kriterier regner feber som et af seks hovedfund og kræver ikke et bestemt antal febrile døgn [15].

Fund ud over hovedkriterierne

• Irritabilitet og nyopstået rødme eller induration ved tidligere BCG-vaccinationssted styrker mistanken [1]. Fundet er mest anvendeligt hos børn, som har fået BCG.
• Hjerte: perikardievæske, perikardit, myokarditis, klapinsufficiens, hjertesvigt og infarkt kan forekomme [1].
• Lever og galdeblære: forhøjet ALAT og bilirubin, nogle gange hydrops i galdeblæren [1,15].
• Urin: steril pyuri (10 eller flere leukocytter pr. synsfelt) [3,16].
• Led: artrit forekommer i den akutte og subakutte fase og er oftest kortvarig (7 til 21 dage); med IVIG ses den hos cirka 2 til 12 procent [2].
• Shocktilstand (Kawasaki disease shock syndrome) sås hos 7 procent af børnene i en amerikansk serie. De havde højere CRP, lavere hæmoglobin og trombocytter, oftere venstre ventrikel-dysfunktion, mitralinsufficiens og koronararterieforandringer (62 procent mod 23 procent) og oftere IVIG-resistens (46 procent mod 18 procent) [17].
• Makrofagaktiveringssyndrom (MAS, sekundær HLH) er en underdiagnosticeret komplikation. Mistænk det ved vedvarende feber, splenomegali, højt ferritin og trombocytopeni [1,2].

Forløb

Sygdommen har et akut stadium med feber samt slimhinde- og hudfund og et subakut stadium, hvor trombocytterne stiger, huden omkring neglene skaller af, og koronararterieaneurisme kan udvikles. I helingsstadiet normaliseres laboratorieværdierne, og karforandringerne tilbagedannes eller består [1,3]. Sygdommen er selvbegrænsende som febersygdom, men det forhindrer ikke, at koronararterieskaden når at opstå [5].

Udredning og diagnostik

Blodprøver

SHARE anbefaler SR, CRP, blodstatus, leverprøver (bilirubin, ASAT, ALAT), albumin, natrium, nyrefunktion og urinanalyse hos alle med mistanke om sygdommen [1]. Ferritin og fibrinogen kommer til ved mistanke om makrofagaktivering, og lumbalpunktur ved usikkerhed om meningitis. Typisk men uspecifikt er anæmi, leukocytose med neutrofili, trombocytose først efter den første sygdomsuge, hyponatriæmi, hypoalbuminæmi, forhøjet ALAT og steril pyuri [1,3]. SR er kun anvendelig før IVIG, fordi immunglobulinet i sig selv hæver SR [1]. Fravær af systemisk inflammation gør diagnosen usandsynlig.

Ekkokardiografi og koronararteriernes z-værdi

Alle børn med mistænkt Kawasakis sygdom skal have EKG og ekkokardiografi, så snart diagnosen overvejes, udført af børnekardiolog eller ekkokardiograf med pædiatrisk kardiologisk uddannelse. Behandlingen må ikke vente på undersøgelsen, og en normal første undersøgelse udelukker ikke sygdommen, fordi koronararterieforandringer kan udvikles senere [1,2]. Ekkokardiografi skal også udføres ved uforklaret shock og ved uforklaret makrofagaktiveringssyndrom hos børn [2]. Koronararteriernes diameter måles i venstre hovedstamme, LAD, cirkumfleksa og højre koronararterie og relateres til kropsoverflade som z-værdi. Flere normalmaterialer anvendes (Boston, Pediatric Heart Network/Lopez, Dallaire, Kobayashi), og de giver forskellige z-værdier, mest for store aneurismer. Samme system bør derfor anvendes gennem hele opfølgningen [15].

Koronararterieforandringer klassificeres efter AHA 2017 med z-værdi og absolut diameter [3,15]:

Tabel. Klassificering af koronararterieforandringer efter AHA 2017 med hovedlinje for antitrombotisk behandling (LMH er lavmolekylært heparin). Den amerikanske opdatering 2024 behandler også nyere antikoagulantia (se afsnittet om antitrombotisk behandling) [5,18].

Kriterier for inkomplet sygdom

Inkomplet Kawasakis sygdom betyder, at barnet har feber i mindst 5 døgn og kun 2 eller 3 hovedfund, eller er et spædbarn med feber i mindst 7 døgn uden anden forklaring. Algoritmen fra AHA anvendes internationalt og er valideret [2,3,15]. Den skal ses som et beslutningsstøtteværktøj og er ikke i sig selv evidensbaseret [1].

flowchart TD
A["Feber mindst 5 døgn uden anden forklaring<br>(spædbarn: mindst 7 døgn)"] --> B["Tæl hovedfund:<br>øjne, mund, hud, hænder og fødder,<br>halslymfeknude"]
B -->|"4 eller 5 fund"| C["Komplet Kawasaki:<br>behandl uden ophold"]
B -->|"2 eller 3 fund, eller spædbarn<br>med feber mindst 7 døgn"| D["CRP mindst 30 mg/L<br>og/eller SR mindst 40 mm/h?"]
B -->|"0 eller 1 fund hos<br>ældre børn"| E["Anden årsag sandsynlig,<br>ekkokardiografi ved vedvarende<br>feber og inflammation"]
D -->|"Ja"| F["Mindst 3 tillægsfund (lab)<br>eller positiv ekkokardiografi?"]
D -->|"Nej, men feber vedvarer"| G["Gentag prøver,<br>undersøg på ny,<br>ekkokardiografi"]
F -->|"Ja"| H["Inkomplet Kawasaki:<br>behandl"]
F -->|"Nej"| G

Figur 1. Håndtering ved mistænkt inkomplet Kawasakis sygdom, forenklet efter AHA 2017 [3,15]. Tillægsfund i laboratoriet er anæmi for alderen, trombocytter mindst 450 milliarder per liter efter dag 7, albumin højst 30 g/L, forhøjet ALAT, leukocytter mindst 15 milliarder per liter og mindst 10 leukocytter pr. synsfelt i urinen [3,16]. Positiv ekkokardiografi er z-værdi mindst 2,5 i LAD eller højre koronararterie, aneurisme, eller mindst 3 andre understøttende fund (nedsat venstre ventrikel-funktion, mitralinsufficiens, perikardievæske, z-værdi 2 til 2,5) [15].

Risikovurdering

Flere pointsystemer forsøger at forudsige IVIG-resistens, for eksempel Kobayashi-scoren: natrium højst 133 mmol/L (2 point), behandlingsstart senest dag 4 (2), ASAT mindst 100 IE/L (2), neutrofile mindst 80 procent (2), CRP mindst 100 mg/L (1), alder højst 12 måneder (1) og trombocytter højst 300 milliarder per liter (1); grænsen er 4 point [1,19]. Uden for Japan er specificiteten god, men sensitiviteten lav, så en negativ score udelukker ikke høj risiko [1,2]. For nordamerikanske patienter har en model med fire variabler vist sig at forudsige aneurisme: z-værdi i LAD eller højre koronararterie mindst 2,0 ved baseline (2 point), alder under 6 måneder, asiatisk oprindelse og CRP mindst 13 mg/dL (130 mg/L) (1 point hver); 3 point eller mere regnes som høj risiko (OR 16 sammenlignet med lav risiko) [20]. I praksis vurderes risikoen samlet: alder under 12 måneder, lavt natrium, højt ALAT, lavt albumin, højt bilirubin, højt CRP, lave trombocytter, faldende hæmoglobin, shock og MAS-træk samt koronararterieforandringer ved den første ekkokardiografi [1].

Differentialdiagnoser

Den vigtigste differentialdiagnose er infektion, men en infektion udelukker ikke Kawasakis sygdom: samtidig infektion forekommer og må ikke forhindre behandling [1].

Tabel. Differentialdiagnoser ved langvarig feber med udslæt og slimhindefund hos børn.

MIS-C og PIMS-TS

Under covid-pandemien blev et multisystemisk inflammatorisk syndrom hos børn beskrevet (MIS-C, i Storbritannien PIMS-TS) med feber, hududslæt, konjunktival injektion, mavesymptomer og ofte shock. Af 58 britiske børn havde 29 shock, 13 opfyldte AHA's Kawasaki-kriterier og 8 (14 procent) fik koronararteriedilatation eller aneurisme. Sammenlignet med Kawasaki var børnene ældre og havde højere CRP (median 229 mg/L mod 67 mg/L) [22]. Op til halvdelen af MIS-C-patienterne kan opfylde Kawasaki-kriterierne, men colitis, myokarditis og neurologiske symptomer er ualmindelige ved klassisk Kawasaki [2]. Børn, der opfylder Kawasaki-kriterier, behandles efter Kawasakis sygdom. I to store observationsstudier gav IVIG sammen med glukokortikoid mindre kardiovaskulær dysfunktion end IVIG alene i det ene studie (17 mod 31 procent) men ingen forskel i det andet [23,24]. Se også artiklen om covid-19.

Behandling

flowchart TD
A["Diagnose eller stærk mistanke"] --> B["IVIG 2 g/kg som engangsdosis<br>og acetylsalicylsyre"]
B --> C["Høj risiko for aneurisme<br>eller IVIG-resistens?"]
C -->|"Ja"| D["Overvej tillæg fra start:<br>prednisolon (alternativ:<br>infliximab, anakinra eller ciclosporin)"]
C -->|"Nej"| E["Følg temperatur og CRP"]
D --> E
E --> F["Feber eller inflammation vedvarer<br>36 til 48 timer efter IVIG?"]
F -->|"Nej"| G["Ekkokardiografi efter cirka<br>2 uger og 6 til 8 uger"]
F -->|"Ja"| H["Anden IVIG-dosis<br>eller glukokortikoid"]
H --> I["Fortsat feber:<br>infliximab, ciclosporin eller anakinra,<br>i samråd med specialistenhed"]

Figur 2. Behandlingstrappe ved Kawasakis sygdom, sammenstillet efter SHARE og ACR 2021 [1,2].

Intravenøst immunglobulin

IVIG 2 g/kg som engangsinfusion gives, så snart diagnosen er stillet, også ved inkomplet sygdom [1,2]. En enkelt høj dosis var bedre end fire daglige doser på 400 mg/kg til at forebygge koronararterieforandringer og gav hurtigere feberfrihed [25]. I det oprindelige randomiserede studie gav IVIG plus acetylsalicylsyre koronararterieforandringer hos 4 procent efter 7 uger sammenlignet med 18 procent med acetylsalicylsyre alene [26]. I svenske produktresuméer har flere immunglobulinprodukter indikationen Kawasakis sygdom sammen med acetylsalicylsyre: Kiovig og Privigen angiver 2 g/kg som engangsdosis, og Octagam 100 mg/ml angiver 2 g/kg som engangsdosis eller fordelt over 2 til 5 dage [4,27,28]. Ved sen debut skal IVIG alligevel gives, hvis feberen og inflammationen vedvarer efter dag 10, og behandling af inkomplet sygdom må ikke udskydes til dag 10 [2].

Kontrollér hæmoglobin efter infusionen. I KIDCARE-studiet faldt hæmoglobin med mindst 2 g/dL hos 33 procent af dem, som fik IVIG, og hæmolytisk anæmi var den eneste alvorlige bivirkning, der blev vurderet som lægemiddelrelateret [6]. Produktresuméet for Privigen anfører flere hæmolytiske reaktioner ved højdosis-IVIG til børn, især ved Kawasakis sygdom [27]. Kiovigs produktresumé påpeger, at børn med Kawasakis sygdom har særlig høj risiko for væskeoverbelastning ved overdosering på grund af underliggende nedsat hjertefunktion [4].

Acetylsalicylsyre

Alle børn, som får IVIG, behandles også med acetylsalicylsyre. SHARE og den japanske retningslinje anbefaler 30 til 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 til 4 doser, indtil barnet har været feberfrit i 48 timer, er klinisk bedre og har faldende CRP, derefter 3 til 5 mg/kg én gang i døgnet [1,29]. Traditionelt er 80 til 100 mg/kg/døgn blevet brugt i USA, men metaanalyser af observationsstudier viser ingen forskel i forekomst af koronararterieforandringer mellem høj og lav dosis (RR 1,15) [30], og en anden fandt færre koronararterieforandringer med lav dosis eller uden acetylsalicylsyre (OR 0,81) [31]. Disse data er retrospektive, og ACR 2021 beholder alligevel acetylsalicylsyre som stærk anbefaling som standardbehandling [2]. Følg den lokale børneafdelings instruks for akutdosis.

Ved normal ekkokardiografi efter 6 til 8 uger kan acetylsalicylsyre afsluttes [1,2]. Ved vedvarende aneurisme fortsættes lav dosis, indtil de er tilbagedannet [1]. Ibuprofen og andre NSAID hæmmer acetylsalicylsyrens trombocythæmning og bør undgås, hvis det er muligt [1,2].

Glukokortikoider som tillæg

Glukokortikoid som primær tillægsbehandling kan mindske risikoen for aneurisme hos udvalgte børn:

• RAISE (Japan, 248 børn med svær sygdom ifølge Kobayashi-score): IVIG plus prednisolon gav koronararterieforandringer hos 3 procent mod 23 procent med IVIG alene [7].
• Cochrane 2022 (8 studier, 1 877 deltagere): kortikosteroider reducerede koronararterieforandringer (OR 0,32), uden alvorlige bivirkninger eller dødsfald i de studier, der rapporterede det, og reducerede febertid og indlæggelsestid [32].
• Newburger 2007 (USA, 199 børn): en enkelt puls methylprednisolon 30 mg/kg gav ingen forskel i koronararteriedimensioner i en uselekteret gruppe [33].
• KD-CAAP (Europa, 103 børn, publiceret 2026): prednisolon 2 mg/kg/døgn sammen med IVIG og acetylsalicylsyre gav aneurisme hos 24 procent mod 23 procent (ingen forskel), men færre andre IVIG-doser (18 mod 38 procent) og færre redningsbehandlinger. Halvdelen af spædbørnene under 1 år (6 af 12) fik aneurisme, og alvorlige bivirkninger var hyppigere med prednisolon, men ikke signifikant (14 mod 6 procent) [8].

Samlet taler dette for, at glukokortikoid ikke er nødvendigt for alle, men kan overvejes ved høj risiko. SHARE anbefaler tillæg ved IVIG-resistens, forhøjet Kobayashi-score (5 eller mere i SHAREs tabel, men 4 eller mere i SHAREs tekst), MAS-træk, shock, alder under 1 år og aneurisme ved diagnosen [1]. ACR 2021 gør det betinget af højrisikotilstande, med risikotræk som z-værdi mindst 2,5 i LAD eller højre koronararterie ved den første ekkokardiografi og alder under 6 måneder [2]. AHA 2024 sammenfatter, at kriterier for nordamerikanske højrisikopatienter nu findes, og at disse kan få mere intensiv initial behandling [5]. ACR anbefaler, at børnereumatolog eller anden med erfaring i Kawasaki konsulteres, før tillægsbehandling gives [2].

Andre tillægslægemidler og IVIG-resistens

IVIG-resistens, med feber eller kliniske tegn på inflammation mindst 36 timer efter afsluttet infusion (SHARE anvender 48 timer), rammer cirka 10 til 20 procent [1,2,6]; ældre europæiske sammenstillinger angiver op til 20 til 40 procent [1].

• Anden IVIG-dosis er førstevalg ifølge ACR (betinget anbefaling), glukokortikoid er et rimeligt alternativ [2].
• Infliximab 10 mg/kg intravenøst over 2 timer gav feberfrihed efter 24 timer hos 77 procent mod 51 procent med anden IVIG (KIDCARE), kortere feber og indlæggelsestid og mindre hæmoglobinfald, men ingen forskel i koronararterieudfald [6]. Som primær intensivering med 5 mg/kg reducerede infliximab ikke behandlingsresistensen, men forkortede feberen [34].
• Ciclosporin 5 mg/kg/døgn i 5 dage reducerede koronararterieforandringer fra 31 til 14 procent hos japanske børn med forventet IVIG-resistens (KAICA) [35].
• Anakinra (start 2 mg/kg/døgn, 4 mg/kg ved alder under 8 måneder og vægt mindst 5 kg, optrapning ved vedvarende feber) gav feberfrihed inden for 48 timer efter sidste dosisøgning hos 75 procent af 16 IVIG-resistente børn i et åbent fase II-studie [36]. SHARE anbefaler ikke lægemidler som anakinra, ciclosporin, methotrexat eller cyclophosphamid uden for enkeltstående tilfælde efter kontakt med specialistenhed [1].

Doseringstabel

Dosisangivelserne bygger på studier og retningslinjer og er ikke ensbetydende med produktresumé for alle præparater; kun IVIG har Kawasakis sygdom som indikation i svensk produktresumé [4,27]. Infliximab, anakinra og ciclosporin anvendes uden for godkendt indikation og gives på specialistenhed.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel af børn med koronararterieforandringer i tre randomiserede studier af primær tillægsbehandling ved Kawasakis sygdom.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"studie": "RAISE: prednisolon (svær sygdom, Japan)", "grupp": "Tillæg", "andel": 3},
    {"studie": "RAISE: prednisolon (svær sygdom, Japan)", "grupp": "Kun IVIG", "andel": 23},
    {"studie": "KAICA: ciclosporin (forventet resistens, Japan)", "grupp": "Tillæg", "andel": 14},
    {"studie": "KAICA: ciclosporin (forventet resistens, Japan)", "grupp": "Kun IVIG", "andel": 31},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (uselekterede, Europa)", "grupp": "Tillæg", "andel": 24},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (uselekterede, Europa)", "grupp": "Kun IVIG", "andel": 23}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["RAISE: prednisolon (svær sygdom, Japan)", "KAICA: ciclosporin (forventet resistens, Japan)", "KD-CAAP: prednisolon (uselekterede, Europa)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tillæg", "Kun IVIG"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med koronararterieforandringer (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Tillæg", "Kun IVIG"],
      "scale": {"domain": ["Tillæg", "Kun IVIG"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Andel af børn med koronararterieforandringer i tre randomiserede studier, hvor prednisolon eller ciclosporin blev lagt til IVIG. Definitionen af koronararterieforandring og patientgruppen er forskellig mellem studierne, så søjlerne skal sammenlignes inden for studie og ikke mellem studier [7,8,35].

Antitrombotisk behandling ved koronararterieaneurisme

Behandlingen følger aneurismets størrelse (tabellen under Udredning). Lav dosis acetylsalicylsyre gives, indtil aneurismerne er tilbagedannet, og ved mellemstore aneurismer kan clopidogrel overvejes [1]. Ved kæmpestore aneurismer (diameter mindst 8 mm eller z-værdi mindst 10) eller stenose kommer warfarin med mål-INR 2 til 3 til efter initial heparinisering, eller lavmolekylært heparin [1,15]. Se også warfarinbehandling. AHA 2024 behandler nyere antikoagulantia [5]. I et randomiseret studie af edoxaban (et direkte virkende oralt antikoagulans, DOAK) hos børn med hjertesygdom indgik 33 børn med Kawasakis sygdom, og to af dem fik koronararterietrombose eller infarkt under forlængelsen [18]; grundlaget rækker ikke til at erstatte warfarin eller lavmolekylært heparin. Ved symptomer på iskæmi skal børnekardiolog, hjertekirurg eller interventionist kontaktes omgående [1].

Særlige situationer

Spædbørn

Spædbørn under 6 til 12 måneder har ofte få hovedfund eller kun langvarig feber, men højest risiko for aneurisme. Irritabilitet og forandring ved BCG-ar er vigtige fingerpeg, og ekkokardiografi bør udføres tidligt ved uforklaret feber og inflammation [1,2]. I KD-CAAP fik 6 af 12 spædbørn under 1 år aneurisme trods behandling [8].

Shock og makrofagaktivering

Alle børn med Kawasaki-shock i den amerikanske serie fik væskeresuscitation og godt halvdelen vasoaktive infusioner. Gruppen har øget risiko for IVIG-resistens og kan have brug for yderligere antiinflammatorisk behandling, og SHARE anbefaler glukokortikoid ved shock [1,17]. Ved MAS gives IVIG for Kawasaki sammen med anakinra og glukokortikoid; ACR foretrækker disse frem for cytostatikabaserede HLH-protokoller [2].

Artrit

Artrit, som vedvarer efter IVIG, og som ikke ledsages af aneurisme, kan behandles med NSAID i 3 til 4 uger, men NSAID modvirker acetylsalicylsyrens trombocythæmning. Ved aneurisme og behov for langvarig acetylsalicylsyre anvendes paracetamol, kortvarig glukokortikoid eller ikke-systemisk NSAID, og børnehæmatolog eller børnekardiolog konsulteres, hvis systemisk NSAID er nødvendigt i mere end 3 uger [2].

Voksne

Kawasakis sygdom hos voksne er sjælden. I en fransk serie om 10 voksne fik 7 IVIG efter i gennemsnit 12,5 døgn, og to fik diagnosen efterfølgende efter hjerteinfarkt forårsaget af aneurisme efter en udiagnosticeret børnesygdom. Forfatterne foreslog, at algoritmen for inkomplet sygdom også kan anvendes hos voksne [16]. Hos voksne med feber og udslæt skal toksisk shocksyndrom, adult-onset Still og lægemiddelreaktion udelukkes, og børnekardiolog eller kardiolog med erfaring i medfødt hjertesygdom kontaktes tidligt.

Vaccination efter IVIG

Immunglobulinets antistoffer kan svække responsen på levende vacciner. Svensk produktresumé for Kiovig angiver, at man skal vente mindst tre måneder efter immunglobulin før levende svækkede virusvacciner, og at for mæslingevaccine kan den forringede respons bestå op til et år [4]. For 2 g/kg IVIG ved Kawasakis sygdom er anbefalingerne længere: SHARE anbefaler, at levende vacciner udskydes mindst 6 måneder (tabellen i SHARE angiver "alle vacciner", men teksten gælder levende vacciner), og at MFR, og med svagere støtte skoldkoppevaccine, kan udskydes mindst 11 måneder i overensstemmelse med AHA, mens børn med høj eksponeringsrisiko for mæslinger bør vaccineres tidligere med serologisk kontrol [1]. Den japanske retningslinje angiver 6 måneder, medmindre der foreligger et udbrud [29]. Se vaccination af børn: principper og kontraindikationer.

Influenza, skoldkopper og Reyes syndrom

Acetylsalicylsyre er blevet sat i forbindelse med Reyes syndrom ved influenza og skoldkopper. Syndromet er ekstremt sjældent, og sammenhængen er ikke fuldt belagt [37]. Den japanske retningslinje angiver, at acetylsalicylsyre bør afbrydes, hvis barnet får skoldkopper eller influenza, og at skift til anden trombocythæmmer sædvanligvis ikke er nødvendigt, fordi trombocytternes COX-1-hæmning består i 8 til 10 dage [29]. Børn på acetylsalicylsyre bør have inaktiveret influenzavaccine; næsesprayvaccinen Fluenz er kontraindiceret ved salicylatbehandling, og salicylater skal undgås i 4 uger efter denne vaccine og i 6 uger efter skoldkoppevaccine [38,39]. Børn med hjerte- og karsygdom indgår i Folkhälsomyndighetens risikogrupper for influenzavaccination [40]. Familien skal vide, at de skal kontakte børneafdelingen ved skoldkopper eller influenza under igangværende behandling. Se skoldkopper og influenza.

Opfølgning og prognose

Ekkokardiografi og kontroller

SHARE anbefaler ekkokardiografi og EKG ved diagnosen, efter 2 uger og efter 6 til 8 uger hos alle. Ved vedvarende aktiv inflammation eller koronararterieforandringer udføres ekkokardiografi mindst hver uge, indtil situationen er stabiliseret, og børn med aneurisme følges med EKG og ekkokardiografi hver 3. til 6. måned afhængigt af størrelse [1]. Ved store og kæmpestore aneurismer angiver AHA 2017 kontroller efter 1, 2, 3, 6, 9 og 12 måneder i det første år og derefter hver 3. til 6. måned [15]. AHA 2017 angiver desuden tilbagevendende undersøgelse for inducerbar iskæmi hos dem med aneurisme, med tættere intervaller jo større aneurismet er (for eksempel hver 6. til 12. måned ved store aneurismer og hvert 1. til 3. år ved mellemstore) [15]. AHA 2024 konstaterer, at den bedste metode og frekvens for billeddiagnostik af stenose og iskæmi er uklare [5]. Alle skal måle temperatur dagligt 1 til 2 uger efter udskrivelsen, fordi feber kan være et recidiv [2].

Prognose

I en japansk opfølgning af 594 børn (10 til 21 år) havde 24,6 procent haft koronararterieaneurisme; halvdelen af aneurismerne tilbagedannedes inden for 1 til 2 år, stenose udviklede sig hos 28, hjerteinfarkt hos 11 (heraf 5 døde), og ingen af de 448 børn med normal angiografi udviklede senere afvigelser. Af 26 patienter med kæmpestore aneurismer fik 12 stenose, og intet aneurisme tilbagedannedes [41]. I en amerikansk serie med 500 børn med aneurisme skete tilbagedannelse hos 75 procent; alvorlige hjertehændelser (MACE) indtraf hos 5 procent og blev forudsagt af høj z-værdi ved diagnosen og manglende IVIG [42]. Efter 10 år var lumen normaliseret hos 99 procent af små, 92 procent af mellemstore og 57 procent af store aneurismer [15].

Selv når aneurismet er tilbagedannet, kan karvæggen have vedvarende endoteldysfunktion [1]. Børn uden koronararterieforandringer har god prognose [41]. Den japanske retningslinje understreger, at børnekardiologen bør give råd om livsstil for at forebygge aterosklerose, fordi Kawasakis sygdom kan være en risikofaktor for senere karsygdom [29].

Overgang til voksenregi

Børn med koronararterieaneurisme har brug for livslang opfølgning, og tab af patienter i forbindelse med overgang til voksenregi er blevet rapporteret. Voksenkardiologen bør få en sammenfatning af det akutte forløb og aneurismestatus, når overgangen sker [29,43]. Voksne, der søger med uklar iskæmisk hjertesygdom eller forkalkede ringformede strukturer på røntgen af thorax og en mulig barndomsanamnese, bør udredes for tidligere Kawasakis sygdom, fordi røntgen af thorax er en anvendelig screeningstest i fjernfasen [16,29].

Hvornår henvise

• Samme dag til børneafdeling eller pædiatrisk akutmodtagelse: børn med feber i 5 døgn eller mere uden forklaring og mindst ét af hovedfundene; spædbørn med feber i 7 døgn eller mere uden forklaring; børn med feber og shock, mistanke om koronararteriepåvirkning eller hjertepåvirkning [1,3].
• Lad ikke kriterierne forsinke: vent ikke på, at alle fund er til stede, og vent ikke på ekkokardiografi eller på dag 10 [1,2].
• Børnekardiolog: alle med mistænkt eller bekræftet sygdom skal have ekkokardiografi og opfølgning; børn med aneurisme følges på pædiatrisk kardiologisk enhed [1].
• Børnereumatolog eller specialistenhed: IVIG-resistens, høj risiko, MAS, og når infliximab, anakinra eller ciclosporin kan komme på tale [1,2].
• Almen praksis og opfølgning: kontrollér vaccinationsplanen efter IVIG, hjælp familien med råd ved influenza og skoldkopper under igangværende acetylsalicylsyre, og sørg for, at barnet ikke tabes ved overgang til voksenregi [1,29].

Se også feber hos børn og primære vaskulitter for bredere differentialdiagnostik, og ekkokardiografi for teknikken bag koronararteriemålingen.

Ofte stillede spørgsmål

Kan man stille diagnosen, uden at alle kriterier er opfyldt?

Ja. Komplet sygdom kræver feber i mindst 5 døgn og 4 af 5 hovedfund, men diagnosen kan stilles tidligere, hvis fundene er til stede, og ved inkomplet sygdom anvendes algoritmen med CRP, SR, tillægsfund og ekkokardiografi. Behandling må ikke udskydes, indtil alle fund er optrådt [1,2,3].

Udelukker en normal ekkokardiografi Kawasakis sygdom?

Nej. Koronararterieforandringer kan udvikles efter den første undersøgelse, og derfor udføres ekkokardiografi også efter cirka 2 uger og 6 til 8 uger [1].

Hvor længe skal barnet stå på acetylsalicylsyre?

Lav dosis i 6 til 8 uger, hvis koronararterierne er normale ved kontrol. Ved vedvarende aneurisme fortsættes behandlingen, ofte i flere år eller længere, efter børnekardiologens vurdering [1,2].

Hvornår kan barnet få MFR og andre levende vacciner efter IVIG?

Ifølge SHARE efter mindst 6 måneder, og MFR og skoldkoppevaccine mindst 11 måneder efter en dosis på 2 g/kg, medmindre der er høj eksponeringsrisiko for mæslinger, hvor vaccination kan gives tidligere med serologisk kontrol af responsen [1,29].

Må barnet få ibuprofen?

Helst ikke, mens barnet står på acetylsalicylsyre, fordi NSAID modvirker trombocythæmningen. Paracetamol kan anvendes [1,2].

Kan voksne få Kawasakis sygdom?

Ja, men det er sjældent. Diagnosen stilles ofte sent, nogle gange først efter hjerteinfarkt forårsaget af aneurisme [16].

Kilder

1. de Graeff N et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford) 2019. PMID: 30535127
2. Gorelik M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Care Res 2022. PMID: 35257507
3. McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017. PMID: 28356445
4. Läkemedelsverket/FASS. KIOVIG infusionsvæske, opløsning 100 mg/ml, produktresumé. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20041115000022/smpc
5. Jone PN et al. Update on Diagnosis and Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 39534969
6. Burns JC et al. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre comparative effectiveness trial. Lancet Child Adolesc Health 2021. PMID: 34715057
7. Kobayashi T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012. PMID: 22405251
8. Eleftheriou D et al. Multi-centre, randomised, open-label, blinded endpoint assessed, trial of corticosteroids plus intravenous immunoglobulin (IVIG) and aspirin, versus IVIG and aspirin for prevention of coronary artery aneurysms (CAA) in Kawasaki disease (KD): the KD-CAA prevention (KD-CAAP) trial. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42518942
9. Mofors J et al. Associations of infection burden with Kawasaki disease in a population-based setting during 30 years. RMD Open 2025. PMID: 39837621
10. Schiller B et al. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features. Acta Paediatr 1995. PMID: 7549295
11. Rudolph A et al. Patterns of migration underlie the increasing incidence of Kawasaki disease in Sweden from 1987 to 2018: a cohort study. Scand J Rheumatol 2026. PMID: 42453062
12. Mossberg M et al. Epidemiology of primary systemic vasculitis in children: a population-based study from southern Sweden. Scand J Rheumatol 2018. PMID: 29409373
13. Frisk A et al. Swedish Nationwide Study Found That Prematurity Was Associated With Kawasaki Disease. Acta Paediatr 2025. PMID: 40151043
14. Broderick C et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36695415
15. Kim SH. Diagnosis of coronary artery abnormalities in Kawasaki disease: recent guidelines and z score systems. Clin Exp Pediatr 2022. PMID: 34922423
16. Gomard-Mennesson E et al. Kawasaki disease in adults: report of 10 cases. Medicine (Baltimore) 2010. PMID: 20453601
17. Kanegaye JT et al. Recognition of a Kawasaki disease shock syndrome. Pediatrics 2009. PMID: 19403470
18. Portman MA et al. Edoxaban for Thromboembolism Prevention in Pediatric Patients With Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36328157
19. Kobayashi T et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006. PMID: 16735679
20. Son MBF et al. Risk Model Development and Validation for Prediction of Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease in a North American Population. J Am Heart Assoc 2019. PMID: 31130036
21. Jaggi P et al. Human adenovirus infection in Kawasaki disease: a confounding bystander? Clin Infect Dis 2013. PMID: 23011145
22. Whittaker E et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 2020. PMID: 32511692
23. Son MBF et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med 2021. PMID: 34133855
24. McArdle AJ et al. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med 2021. PMID: 34133854
25. Newburger JW et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991. PMID: 1709446
26. Newburger JW et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986. PMID: 2426590
27. Läkemedelsverket/FASS. Privigen infusionsvæske, opløsning 100 mg/ml, produktresumé. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20070310000032/smpc
28. Läkemedelsverket/FASS. Octagam infusionsvæske, opløsning 100 mg/ml, produktresumé. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20080118000035/smpc
29. Fukazawa R et al. JCS/JSCS 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease. Circ J 2020. PMID: 32641591
30. Jia X et al. What dose of aspirin should be used in the initial treatment of Kawasaki disease? A meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2020. PMID: 32159800
31. Chiang MH, Liu HE, Wang JL. Low-dose or no aspirin administration in acute-phase Kawasaki disease: a meta-analysis and systematic review. Arch Dis Child 2021. PMID: 33172886
32. Green J, Wardle AJ, Tulloh RM. Corticosteroids for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35622534
33. Newburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17301297
34. Tremoulet AH et al. Infliximab for intensification of primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24572997
35. Hamada H et al. Efficacy of primary treatment with immunoglobulin plus ciclosporin for prevention of coronary artery abnormalities in patients with Kawasaki disease predicted to be at increased risk of non-response to intravenous immunoglobulin (KAICA): a randomised controlled, open-label, blinded-endpoints, phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 30853151
36. Koné-Paut I et al. Phase II Open Label Study of Anakinra in Intravenous Immunoglobulin-Resistant Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol 2021. PMID: 32779863
37. Schrör K. Aspirin and Reye syndrome: a review of the evidence. Paediatr Drugs 2007. PMID: 17523700
38. Läkemedelsverket/FASS. Fluenz næsespray, suspension, produktresumé. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20240313000012/smpc
39. Läkemedelsverket/FASS. Varivax pulver og solvens til injektionsvæske, suspension, produktresumé. Hentet 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20040607000762/smpc
40. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot influensa: riskgrupper. Hentet 2026-11-13. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-influensa/
41. Kato H et al. Long-term consequences of Kawasaki disease. A 10- to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation 1996. PMID: 8822996
42. Friedman KG et al. Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease: Risk Factors for Progressive Disease and Adverse Cardiac Events in the US Population. J Am Heart Assoc 2016. PMID: 27633390
43. Chahal N et al. Kawasaki disease: patients' transition journey and recommendations for adult care. Cardiol Young 2024. PMID: 37830370