Pyelonefritis og urosepsis

Sammenfatning

Akut pyelonefritis er en bakteriel infektion i nyreparenkym og nyrebækken. Diagnosen bør mistænkes ved feber eller almen påvirkning kombineret med flankesmerter, dunkeømhed over nyrelogen og fund, der taler for urinvejsinfektion. Feber og symptomer fra de nedre urinveje kan dog mangle. Urindyrkning skal tages før antibiotika hos alle patienter, men behandlingen må ikke forsinkes ved sepsis eller kredsløbsmæssig ustabilitet [1].

Urosepsis betegner sepsis med sandsynligt eller verificeret fokus i urinvejene. Sepsis defineres som livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret værtsrespons på infektion. Diagnosen kræver således mere end feber, takykardi og leukocytose. Septisk shock foreligger, når vasopressor er nødvendig for at opretholde et middelarterietryk på mindst 65 mm Hg, og laktat er over 2 mmol/L, selv om hypovolæmi er korrigeret [2].

De vigtigste umiddelbare spørgsmål er:

1. Foreligger der sepsis, shock eller anden organdysfunktion?
2. Foreligger der afløbshindring, oftest uretersten med hydronefrose?
3. Har patienten behov for intravenøs antibiotika og hospitalsbehandling?
4. Er der risiko for resistente bakterier?
5. Er diagnosen usikker, eller foreligger der en komplikation, eksempelvis absces eller emfysematøs pyelonefritis?

Obstrueret inficeret urinvej er en akut urologisk tilstand. Antibiotika uden aflastning er da utilstrækkelig. Urolog skal kontaktes straks med henblik på perkutan nefrostomi eller ureterstent. I en svensk kohorte med samfundserhvervet urosepsis var 30-dages mortaliteten 14 procent. Radiologisk påvist urinvejspatologi og inadækvat empirisk antibiotika var de tydeligste risikofaktorer for død [3].

Ukompliceret pyelonefritis hos en kredsløbsmæssigt stabil, ikke-gravid voksen, som kan tage peroral behandling, kan ofte håndteres ambulant. Indlæggelse er nødvendig ved sepsis, mistænkt obstruktion, graviditet, betydende komorbiditet, opkastninger, svære smerter, nedsat nyrefunktion, usikker adhærens eller utilstrækkelig social tryghed.

Billeddiagnostik er ikke rutinemæssigt nødvendig ved en første ukompliceret episode med typisk klinisk billede. CT-scanning er førstevalgsundersøgelse ved mistænkt kompliceret pyelonefritis. Ultralyd kan hurtigt påvise hydronefrose, men udelukker ikke uretersten, fokal bakteriel nefritis eller nyreabsces [4,5].

Empirisk antibiotika vælges ud fra sygdommens sværhedsgrad, tidligere dyrkningsfund, antibiotikaeksponering, kontakter med sundhedsvæsenet, urologiske indgreb, nyrefunktion og lokale resistensforhold. Behandlingen skal indsnævres, når dyrkningssvar foreligger. Hos klinisk stabile patienter med adækvat infektionskontrol er fem til syv dages behandling ofte tilstrækkelig. Længere behandling kan være nødvendig ved absces, prostatitis, vedvarende afløbshindring, utilstrækkelig drænage eller langsomt klinisk respons [6].

Baggrund og epidemiologi

Definitioner

Akut pyelonefritis er en infektion i nyrebækken og nyreparenkym, sædvanligvis ved ascenderende spredning fra de nedre urinveje. Termen febril urinvejsinfektion anvendes undertiden, når det kliniske billede taler for urinvejsfokus, men nyreinvolvering ikke er sikkert påvist.

Begrebet kompliceret urinvejsinfektion anvendes om infektion, hvor anatomiske eller funktionelle forhold, komorbiditet eller resistens øger risikoen for behandlingssvigt. Eksempler er:

• afløbshindring eller konkrement
• urinretention eller neurogen blæredysfunktion
• kateter à demeure, nefrostomi eller ureterstent
• nyligt gennemført instrumentering af urinvejene
• mistænkt prostatainvolvering
• graviditet
• nyretransplantation
• immunsuppression
• fremskreden nyresygdom
• sundhedssektorerhvervet infektion
• tidligere infektion med multiresistente gramnegative bakterier

Mandligt køn er traditionelt blevet klassificeret som en komplicerende faktor, men gruppen er heterogen. En mand uden afløbshindring, fremmedlegemer eller mistænkt prostatitis har ikke samme risikoprofil som en patient med udtalt urologisk sygdom. Inddelingen i kompliceret og ukompliceret infektion bør derfor ikke erstatte en individuel vurdering af sværhedsgrad, afløb, organfunktion og resistensrisiko [7].

Urosepsis er ikke synonymt med bakteriæmi fra urinvejene. Bakteriæmi betyder, at der er påvist bakterier i blodet. Sepsis kræver infektion med nytilkommen organdysfunktion. En patient kan have bakteriæmi uden sepsis og sepsis uden positiv bloddyrkning.

Forekomst

Urinvejsinfektioner hører til de hyppigste bakterielle infektioner. Kvinder rammes betydeligt oftere end mænd. Næsten hver tredje kvinde er blevet behandlet for mindst én urinvejsinfektion inden 24-årsalderen, og omkring halvdelen får mindst én episode i løbet af livet [8].

Incidensen af pyelonefritis er anslået til ca. 5 til 15 tilfælde pr. 10 000 personer pr. år, men varierer afhængigt af population og diagnostiske kriterier [9]. Unge seksuelt aktive kvinder udgør den største gruppe med ukompliceret sygdom. Hos mænd er febril urinvejsinfektion mindre hyppig og oftere associeret med prostatainvolvering, residualurin, sten eller anden urologisk abnormitet.

Risikoen øges ved graviditet, høj alder, diabetes, rygmarvsskade, urinvejskateter, immunsuppression og strukturelle abnormiteter i urinvejene [8]. Et kateter à demeure medfører gradvist stigende sandsynlighed for bakteriuri. Bakteriuri hos en kateterbærer er dog ikke i sig selv ensbetydende med symptomgivende infektion.

Ætiologi og patogenese

De fleste infektioner opstår ved ascenderende spredning. Bakterier koloniserer området omkring urethra, når urinblæren og spredes via ureteres til nyrebækken og nyreparenkym. Hæmatogen spredning er sjældnere og bør overvejes ved eksempelvis Staphylococcus aureus i blod eller urin, endokarditis eller anden dyb infektion.

Escherichia coli forårsager størstedelen af samfundserhvervet pyelonefritis og over 80 procent i mange serier med ukompliceret urinvejsinfektion [10]. Andre patogener er Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia og Pseudomonas. Enterococcus forekommer især ved høj alder, kateter, tidligere antibiotikabehandling eller urologisk sygdom. Candida i urinen repræsenterer ofte kolonisering, men kan være klinisk relevant ved udtalt immunsuppression, urinvejsobstruktion eller instrumentering.

Proteus og visse andre ureaseproducerende bakterier kan alkalisere urinen og bidrage til struvitsten. Kombinationen af sten, obstruktion og infektion kan give recidiverende infektioner og et vanskeligt kontrollerbart fokus.

Almindelig pyelonefritis kan udvikle sig til fokal bakteriel nefritis, nyreabsces, perinefritisk absces eller emfysematøs pyelonefritis. Obstruktion øger det intrarenale tryk, forringer drænagen og kan begrænse effekten af antibiotika. Tilstanden kan hurtigt føre til bakteriæmi, sepsis og nyreskade.

Resistens

Resistensen hos gramnegative uropatogener er steget internationalt. Særligt vigtige mekanismer er ESBL, AmpC og karbapenemaser. Valg af antibiotika skal derfor bygge på lokale resistensforhold og patientens individuelle dyrkningshistorik, ikke alene på internationale procentsatser.

Urinvejsinfektioner tegner sig for en stor del af antibiotikaforbruget i primærsektoren. Internationalt er 25 til 40 procent af antibiotikaforbruget i almen praksis blevet knyttet til urinvejsinfektioner, hvilket gør diagnostisk præcision og antibiotikastyring særligt vigtige [11].

Risikofaktorer for resistente bakterier er blandt andet:

• tidligere dyrkning med ESBL eller anden multiresistent gramnegativ bakterie
• antibiotikabehandling inden for de seneste måneder
• gentagne urinvejsinfektioner
• nylig hospitalsindlæggelse eller institutionsophold
• urinvejskateter, nefrostomi eller ureterstent
• urologisk instrumentering
• behandling uden for Sverige
• immunsuppression
• gentagen eksponering for bredspektret antibiotika

Der findes ikke et universelt antibiotikaregime, som er optimalt i alle regioner. Svenske regionale anbefalinger, lokale resistensdata, tilgængelige præparater og nationale lægemiddelbegrænsninger skal veje tungere end internationale standardregimer.

Klinisk billede

Typisk pyelonefritis

Almindelige symptomer er:

• feber og kulderystelser
• flankesmerter eller rygsmerter
• dunkeømhed over nyrelogen
• kvalme og opkastninger
• sygdomsfølelse
• dysuri, urgency og hyppig vandladning
• suprapubiske smerter

Feber er almindelig, men ikke obligatorisk. Afebril pyelonefritis forekommer, især hos ældre, immunsupprimerede og patienter, som allerede har taget febernedsættende lægemidler eller antibiotika. Symptomer fra de nedre urinveje kan mangle.

Pyelonefritis bør især mistænkes, når flankesmerter optræder sammen med pyuri eller anden laboratoriemæssig støtte for urinvejsinfektion [1].

Kliniske tegn på kompliceret sygdom

Følgende fund skal føre til hurtig vurdering af sepsis, obstruktion og behov for billeddiagnostik:

• hypotension eller perifer hypoperfusion
• nytilkommen konfusion eller nedsat bevidsthed
• takypnø eller hypoksæmi
• oliguri eller stigende kreatinin
• laktatstigning
• trombocytopeni
• udtalte eller kolikagtige flankesmerter
• kendt urolithiasis
• anuri eller solitær nyre
• vedvarende høj feber trods antibiotika
• svær hyperglykæmi eller anden metabolisk påvirkning
• immunsuppression
• kateter, nefrostomi eller ureterstent

Kolikagtige smerter, hæmaturi og motorisk uro taler for uretersten. Samtidig feber, pyuri eller sepsis betyder, at inficeret obstruktion må antages, indtil det modsatte er vist.

Sepsis og septisk shock

Sepsis er en klinisk syndromdiagnose. Nytilkommen organdysfunktion kan vise sig som:

• påvirket bevidsthed
• hypotension
• hypoksæmi eller øget iltbehov
• akut nyreskade eller oliguri
• koagulationsforstyrrelse eller trombocytopeni
• leverpåvirkning
• laktatstigning
• perifer hypoperfusion

En stigning i SOFA på mindst to point anvendes til at operationalisere sepsisdefinitionen. En sådan stigning er associeret med en hospitalsmortalitet på over 10 procent hos patienter med mistænkt infektion [2].

qSOFA omfatter tre variable:

Mindst to kriterier er associeret med øget risiko for ugunstigt udfald. qSOFA har dog utilstrækkelig sensitivitet til at blive anvendt som eneste screeningsværktøj. En lav qSOFA udelukker ikke sepsis. NEWS eller tilsvarende systemer, klinisk helhedsvurdering og gentagne vitalparametre er mere velegnede til løbende monitorering [12].

Ældre patienter

Ældre kan have et svagt eller atypisk symptombillede. Feber og leukocytose kan mangle. Nytilkommen konfusion, fald, svaghed eller appetitløshed kan forekomme ved infektion, men er uspecifikke.

Delirium er statistisk associeret med symptomgivende urinvejsinfektion hos ældre. En metaanalyse med 16 618 deltagere fandt en tydelig association, men studierne var heterogene og påviste ikke kausalitet. Evidensen støtter ikke, at asymptomatisk bakteriuri i sig selv forårsager delirium [13].

Positiv urinstiks eller urindyrkning hos en ældre person med konfusion beviser derfor ikke, at urinvejene er infektionsfokus. Pneumoni, lægemidler, dehydrering, retention, obstipation, metabolisk forstyrrelse, apopleksi og anden infektion skal overvejes.

Mænd

Febril urinvejsinfektion hos mænd kan omfatte nyre, prostata eller begge. Spørg ind til bækkenbundssmerter, perineale smerter, vandladningsbesvær, svag stråle og urinretention. Akut bakteriel prostatitis kan give høj feber, udtalt sygdomsfølelse og en øm prostata [14].

Kraftig prostatamassage må ikke udføres ved mistænkt akut bakteriel prostatitis, da undersøgelsen er smertefuld og kan bidrage til bakteriæmi. Rektaleksploration skal, hvis den er nødvendig, udføres skånsomt. Tilstedeværelse af prostatainvolvering påvirker valg af antibiotika og behandlingsvarighed.

Graviditet

Graviditet medfører fysiologisk ureterdilatation og urinstase, hvilket øger risikoen for øvre urinvejsinfektion. Pyelonefritis under graviditet er associeret med maternelle komplikationer og i visse studier også med præterm fødsel og lav fødselsvægt [15].

Gravide med mistænkt pyelonefritis skal vurderes hurtigt på hospital. Antibiotika vælges under hensyntagen til gestationsalder, allergi, nyrefunktion og lokale obstetriske anbefalinger. Fluorquinoloner anvendes normalt ikke. Ultralyd er førstevalgsmetode, hvis billeddiagnostik er nødvendig.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostikken styres af smerternes lokalisation, urinfund, køn, graviditet og graden af almen påvirkning.

Pyuri er ikke specifikt for bakteriel urinvejsinfektion. Det kan forekomme ved sten, kateter, seksuelt overført infektion, tuberkulose, interstitiel nefritis og inflammation tæt på urinvejene.

Staphylococcus aureus i urinen, især uden kateter eller nylig urologisk instrumentering, bør vække mistanke om hæmatogen spredning. Bloddyrkning og vurdering af anden infektionskilde, herunder endokarditis, når klinikken giver anledning til det, skal da overvejes.

Udredning

Initial vurdering

Vurderingen skal straks fastlægge sygdommens sværhedsgrad og behovet for akut stabilisering.

Registrér:

• luftveje, respiration og kredsløb
• respirationsfrekvens og iltmætning
• puls og blodtryk
• temperatur
• bevidsthedsniveau
• perifer cirkulation og kapillærrespons
• diurese
• NEWS eller tilsvarende early warning score

Spørg til:

• symptomdebut og forløb
• tidligere urindyrkninger og resistens
• nyligt givet antibiotika
• tidligere nyresten, hydronefrose eller urinretention
• urologiske indgreb
• kateter, nefrostomi eller stent
• graviditet
• nyresygdom eller solitær nyre
• diabetes og immunsuppression
• lægemiddelallergier
• tidligere hospitalsindlæggelse og behandling uden for Sverige

Abdomen og nyrelogerne palperes. Vurdér dunkeømhed, peritoneal irritation, palpabel urinblære og tegn på anden infektionskilde. Hos mænd vurderes prostata, når prostatitis mistænkes, men undersøgelsen skal udføres skånsomt.

Urinprøve

Urinstiks

Urinstiks kan påvise leukocytesterase, nitrit, blod og protein. Nitrit er relativt specifikt for nitratreducerende bakterier, men har begrænset sensitivitet. Negativ nitrit udelukker ikke infektion, blandt andet fordi enterokokker ikke producerer nitrit, og urinen kan have stået kort tid i blæren.

Fravær af både leukocytter og nitrit mindsker sandsynligheden for urinvejsinfektion, men udelukker ikke pyelonefritis ved stærk klinisk mistanke.

Urindyrkning

Urindyrkning med resistensbestemmelse skal tages før antibiotika ved mistænkt pyelonefritis. Midtstråleurin anvendes, når det er muligt. Hos patienter med kateter bør prøven tages fra prøvetagningsporten efter korrekt desinfektion, ikke fra urinposen. Hvis et langtidskateter skal skiftes, tages dyrkningen helst fra det nye kateter.

En negativ urindyrkning udelukker ikke pyelonefritis, især efter forudgående antibiotika. I publicerede serier har op til omkring 30 procent haft negativ urindyrkning, afhængigt af population, prøvetagning og tidligere behandling [4].

Signifikant bakterievækst skal tolkes sammen med symptomer, prøvetagningsmetode og antibiotikaeksponering. Et lavere bakterietal kan være klinisk relevant hos en symptomatisk patient. Blandingsflora i en dårligt taget prøve taler oftere for kontaminering end for polymikrobiel infektion, men polymikrobiel vækst kan være relevant ved kateter, fistel eller omfattende urologisk sygdom.

Blodprøver

Ved let ukompliceret pyelonefritis hos en i øvrigt rask patient kan prøvetagningen begrænses. Ved hospitalsvurdering eller mistænkt kompliceret infektion tages sædvanligvis:

• hæmatologiske basisprøver
• kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate
• natrium og kalium
• C-reaktivt protein
• glukose
• levertal ved systemisk påvirkning
• laktat ved mistænkt sepsis eller hypoperfusion
• koagulationsprøver ved svær sepsis
• blodgas efter klinisk behov

Inflammationsmarkører understøtter vurderingen, men kan ikke alene bekræfte eller udelukke pyelonefritis eller sepsis. Procalcitonin må ikke anvendes som eneste grundlag for at starte eller undlade antibiotika ved mistænkt sepsis [12].

Akut nyreskade kan skyldes hypoperfusion, sepsisrelateret nyrepåvirkning, lægemidler, obstruktion eller en kombination. Sepsisrelateret akut nyreskade er associeret med både akut mortalitet og risiko for ufuldstændig restitution af nyrefunktionen [16].

Bloddyrkning

Bloddyrkning tages før antibiotika, hvis det kan ske uden betydende forsinkelse, ved:

• sepsis eller septisk shock
• hypotension eller laktatstigning
• udtalt almen påvirkning
• behov for hospitalsbehandling på grund af kompliceret infektion
• høj feber eller kulderystelser
• immunsuppression
• forudgående antibiotikabehandling
• mistænkt resistent bakterie
• uklar infektionskilde
• mistænkt endokarditis eller hæmatogen infektion

Bloddyrkning tilfører mindre ved helt ukompliceret, stabil pyelonefritis, hvor urindyrkningen forventes at give det relevante patogen. Den kan være særligt nyttig, hvis urindyrkningen risikerer at blive negativ efter antibiotika eller vanskelig at tolke på grund af kateter og polymikrobiel kolonisering [17].

Billeddiagnostik

Når billeddiagnostik ikke er nødvendig

Rutinemæssig billeddiagnostik anbefales ikke ved en første typisk episode af ukompliceret pyelonefritis hos en ikke-gravid voksen, som responderer på behandlingen [5].

Indikationer

Billeddiagnostik skal overvejes straks ved:

• mistænkt afløbshindring
• kendt eller mistænkt urolithiasis
• anuri eller solitær nyre
• svær sepsis eller septisk shock
• akut nyreskade uden oplagt forklaring
• udtalte eller fokale flankesmerter
• makroskopisk hæmaturi med mistænkt sten eller anden patologi
• diabetes med svær infektion
• immunsuppression
• nyretransplantation
• nylig urologisk intervention
• recidiverende pyelonefritis
• mistænkt absces eller emfysematøs infektion
• manglende klinisk bedring inden for 48 til 72 timer
• klinisk forværring trods antibiotika

Ultralyd

Ultralyd er tilgængelig og indebærer ingen ioniserende stråling. Undersøgelsen kan påvise hydronefrose, større absces, residualurin og visse nyresten. En normal ultralydsundersøgelse udelukker dog ikke uretersten eller tidlig parenkymatøs infektion. Konventionel ultralyd kan overse inflammatoriske nyrelæsioner hos op til halvdelen af patienterne [4].

Kontrastforstærket ultralyd kan på specialiserede enheder skelne fokal pyelonefritis fra absces og anvendes til opfølgning af kendte læsioner. Metoden er operatørafhængig og giver ikke samme overblik over abdomen og retroperitoneum som CT-scanning [4].

CT-scanning

CT-scanning af abdomen og urinveje er førstevalgsmetode ved mistænkt kompliceret pyelonefritis. Undersøgelsen kan påvise:

• uretersten og hydronefrose
• fokal bakteriel nefritis
• nyreabsces og perinefritisk absces
• luft i nyreparenkym eller opsamlingssystem
• papilnekrose
• nyreinfarkt
• alternativ abdominal diagnose

Undersøgelsen tilpasses problemstillingen. CT-scanning uden kontrast er sensitiv for konkrementer. Intravenøs kontrast giver bedre vurdering af nyreparenkym, absces og infarkt. Gevinsten skal afvejes mod nyrefunktion og kontrastrelaterede risici, men nødvendig diagnostik må ikke forsinkes ved livstruende sygdom.

Graviditet

Ultralyd er førstevalgsmetode. MR-scanning uden gadolinium kan overvejes, hvis ultralyd ikke besvarer spørgsmålet. CT-scanning kan trods graviditet være begrundet i en akut livstruende situation efter multidisciplinær risikovurdering.

Mikrobiologisk og diagnostisk revurdering

Gentag dyrkning og overvej ny billeddiagnostik, hvis patienten ikke bedres inden for 48 til 72 timer. Overvej:

• resistent eller fejlidentificeret patogen
• utilstrækkelig antibiotikadosis
• nedsat absorption
• obstruktion
• absces
• prostatitis
• tilbageværende inficeret fremmedmateriale
• forkert diagnose
• anden samtidig infektionskilde

Klinisk forværring kræver omgående revurdering og må ikke afvente en bestemt tidsgrænse.

Diagnostiske kriterier

Der findes intet enkeltfund, som med fuld sikkerhed bekræfter eller udelukker akut pyelonefritis.

Klinisk diagnose af akut pyelonefritis

Diagnosen understøttes af følgende kombination:

1. Symptomer eller tegn på øvre urinvejsinfektion, frem for alt feber, flankesmerter eller dunkeømhed over nyrelogen.
2. Laboratoriemæssig støtte for urinvejsinfektion, sædvanligvis pyuri og positiv urindyrkning.
3. Ingen bedre alternativ forklaring på symptomerne.

Symptomer fra de nedre urinveje styrker, men er ikke nødvendige for diagnosen. Positiv urindyrkning uden forenelige symptomer er asymptomatisk bakteriuri, ikke pyelonefritis.

Kompliceret pyelonefritis

Kompliceret infektion foreligger i praksis, når der er forhold, som øger risikoen for behandlingssvigt eller komplikation, eksempelvis obstruktion, sten, kateter, urinvejsanomali, graviditet, prostatainvolvering, transplantation, immunsuppression eller sundhedssektorrelateret resistensrisiko [7].

Sepsis

Sepsis foreligger ved mistænkt eller verificeret infektion og nytilkommen livstruende organdysfunktion. En stigning i SOFA på mindst to point anvendes som klinisk kriterium [2].

Septisk shock foreligger, når begge følgende består, efter at hypovolæmi er korrigeret:

• vasopressorbehov for middelarterietryk på mindst 65 mm Hg
• laktat over 2 mmol/L

SIRS, qSOFA og NEWS er hjælpemidler, ikke selvstændige diagnostiske kriterier. Fravær af feber, leukocytose eller positiv qSOFA udelukker ikke sepsis.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri skal normalt ikke behandles. Vigtige undtagelser er graviditet og forud for visse invasive urologiske indgreb, hvor slimhindetraume forventes. Behandling anbefales ikke rutinemæssigt hos ældre, personer med diabetes, kateterbærere eller personer med rygmarvsskade alene på grund af positiv dyrkning [18].

Behandling

Overordnede principper

Behandlingen har fire dele:

1. Tidlig antibiotika med rimelig sandsynlighed for at dække patogenet.
2. Stabilisering af kredsløb, respiration og organfunktion.
3. Umiddelbar kontrol af infektionsfokus, frem for alt aflastning af obstruktion.
4. Daglig revurdering og deeskalering efter dyrkningssvar.

Valg af behandlingsniveau

Ambulant behandling

Ambulant behandling kan overvejes, når alle følgende forudsætninger er opfyldt:

• kredsløbsmæssigt stabil patient uden organdysfunktion
• ingen mistanke om obstruktion eller anden alvorlig komplikation
• patienten er ikke gravid
• peroral behandling og væske tåles
• smerter og kvalme kan kontrolleres
• ingen betydende risikofaktorer for behandlingssvigt
• pålidelig opfølgning kan arrangeres
• patienten forstår alarmsymptomerne

En kort observationsperiode kan være hensigtsmæssig, hvis patienten initialt har behov for intravenøs væske, antiemetika eller en første parenteral antibiotikadosis, men derefter hurtigt stabiliseres [1].

Indlæggelse

Indlæggelse anbefales ved:

• sepsis eller septisk shock
• hypotension, hypoksæmi eller bevidsthedspåvirkning
• mistænkt obstruktion
• akut nyreskade
• graviditet
• manglende evne til at tage peroral behandling
• svære smerter eller vedvarende opkastninger
• immunsuppression eller transplantation
• betydende komorbiditet eller skrøbelighed
• høj risiko for resistent bakterie
• utilstrækkelig effekt af initial behandling
• usikker diagnose eller utilstrækkelig mulighed for opfølgning

Intensivafdelingen skal konsulteres tidligt ved vasopressorbehov, stigende laktat, respirationssvigt, udtalt bevidsthedspåvirkning eller hurtigt progredierende multiorgansvigt.

Antibiotikabehandling ved pyelonefritis

Før behandlingsstart

Tag urindyrkning og, når indiceret, bloddyrkning før første dosis. Ved sepsis eller shock må prøvetagningen ikke medføre væsentlig forsinkelse.

Empirisk valg baseres på:

• sygdommens sværhedsgrad
• tidligere urindyrkninger
• lokale resistensforhold
• antibiotika inden for de seneste måneder
• sundhedssektorrelateret eksponering
• instrumentering og fremmedmateriale
• nyrefunktion
• allergier
• graviditet
• mistanke om prostatainvolvering

Stabil ukompliceret infektion

Perorale behandlingsmuligheder med dokumentation ved pyelonefritis omfatter fluorquinolon, trimethoprim med sulfamethoxazol, når følsomhed er kendt, og visse perorale cefalosporiner [19]. Præparat og dosering skal følge regional svensk anbefaling.

Fluorquinoloner har god biotilgængelighed og vævspenetration, men skal anvendes selektivt på grund af resistensudvikling og risiko for alvorlige bivirkninger. Trimethoprim med sulfamethoxazol bør ikke anvendes empirisk, hvis resistensrisikoen er betydelig, og følsomhed ikke er kendt.

Nitrofurantoin og peroralt fosfomycin opnår ikke tilstrækkelige koncentrationer i nyreparenkymet og må ikke anvendes til pyelonefritis.

Hvis sandsynligheden for resistens over for den valgte perorale empiriske behandling er betydelig, kan en initial parenteral dosis af et langtidsvirkende antibiotikum overvejes, mens dyrkningssvar afventes [1].

Infektion, der behandles under indlæggelse

Almindelige parenterale principper er cefalosporin med passende spektrum, piperacillin med tazobactam eller andet bredere gramnegativt virksomt præparat afhængigt af sværhedsgrad og resistensrisiko [7]. Aminoglykosid kan i visse lokale protokoller gives som tillæg eller initial dosis, men nyrefunktion, alder og eventuel behovsstyret koncentrationsmåling skal tages i betragtning.

Ved høj risiko for ESBL og svær sepsis kan karbapenem være begrundet empirisk. Ved kendt tidligere ESBL og stabil patient kan andre følsomme alternativer undertiden vælges. Piperacillin med tazobactam bør anvendes med forsigtighed ved alvorlig invasiv infektion med mistænkt ESBL, da effekten er mindre forudsigelig end for karbapenem [7].

Empirisk enterokokdækning er ikke rutinemæssigt nødvendig ved pyelonefritis. Den kan overvejes ved tidligere enterokokfund, nylig urologisk instrumentering, omfattende sundhedssektorrelateret eksponering eller anden tydelig risikoprofil. Rutinemæssig behandling rettet mod methicillinresistent Staphylococcus aureus er ikke nødvendig ved almindeligt urinvejsfokus.

Skift til peroral behandling

Skift fra intravenøs til peroral behandling kan foretages, når patienten:

• er hæmodynamisk stabil
• bedres klinisk
• kan tage og absorbere tabletter
• har fungerende afløb
• har et følsomt peroralt alternativ
• ikke har udrænet absces eller andet ukontrolleret fokus

Systematiske data viser, at tidligt skift til peroral behandling kan være lige så effektivt som fortsat intravenøs behandling hos udvalgte patienter [20].

Et retrospektivt studie af E. coli-bakteriæmi fra urinvejene fandt klinisk helbredelse hos 94 procent efter skift til peroralt betalaktam og 98 procent efter fluorquinolon. Forskellen var ikke statistisk signifikant. Studiet ekskluderede blandt andet prostatitis, absces, emfysematøs pyelonefritis, multiresistente isolater og svær immunsuppression. Medianen var fem dages intravenøs behandling, og den samlede behandlingsvarighed 14 dage [9].

Valg af peroralt betalaktam kræver et følsomt isolat, tilstrækkelig dosis og god absorption. Resultaterne kan ikke uden videre overføres til shock, prostatitis, absces eller utilstrækkeligt drænet obstruktion.

Behandlingsvarighed

Behandlingsvarighed regnes som samlet aktiv behandling, inklusive både intravenøse og perorale dage.

En metaanalyse af 16 randomiserede studier med 4 643 patienter fandt, at fem til syv dages behandling gav samme kliniske succes som 10 til 14 dage ved pyelonefritis eller febril kompliceret urinvejsinfektion. Den relative risiko for klinisk succes var 1,01 med 95 procents konfidensinterval 0,98 til 1,04. Der var heller ingen sikker forskel i mikrobiologisk helbredelse, recidiv, reinfektion, bivirkninger eller mortalitet [6].

I praksis kan følgende principper anvendes:

Ældre analyser har vist en højere risiko for mikrobiologisk svigt ved kort behandling, når en stor andel af patienterne havde urogenitale abnormiteter [21]. Behandlingen skal derfor ikke automatisk afsluttes efter syv dage, hvis fokus fortsat er ukontrolleret.

Ved ukompliceret gramnegativ bakteriæmi, hvor patienten havde været afebril og hæmodynamisk stabil i mindst 48 timer, og fokus var kontrolleret, var syv dages antibiotika ikke ringere end 14 dage i et randomiseret studie. Urinvejene var infektionskilde i 68 procent af tilfældene [22].

Nyere samlet evidens fra fire randomiserede studier med 3 729 patienter styrker dette. Syv dages behandling havde høj sandsynlighed for ikke at være ringere end 14 dage med hensyn til 90-dages mortalitet, når adækvat infektionskontrol var opnået. Immunsupprimerede patienter, ukontrollerede foci og andre særlige risikogrupper var dog underrepræsenterede [23].

Håndtering af urosepsis

Sepsis er en tidskritisk tilstand. Tiltag iværksættes parallelt.

Umiddelbare tiltag

• sikr luftvejen, og giv ilt ved hypoksæmi
• anlæg intravenøse adgange
• tag bloddyrkning og urindyrkning uden at forsinke behandlingen
• kontrollér laktat, hæmatologiske basisprøver, nyrefunktion, elektrolytter og koagulation
• giv empirisk antibiotika
• vurdér væskebehov og perfusion
• følg timediuresen
• bestil akut billeddiagnostik ved mistænkt obstruktion
• kontakt urolog og intensivafdeling tidligt, når det er begrundet

Ved mulig septisk shock eller meget sandsynlig sepsis skal antibiotika gives straks, helst inden for en time. Ved mulig sepsis uden shock foretages en hurtig diagnostisk vurdering. Hvis mistanken består, skal antibiotika normalt være påbegyndt inden for tre timer [12].

Væskebehandling

Krystalloid væske anvendes ved hypoperfusion eller hypotension. Internationale sepsisretningslinjer foreslår mindst omkring 30 mL/kg krystalloid i løbet af de første tre timer ved sepsisinduceret hypoperfusion eller septisk shock, men anbefalingen bygger hovedsageligt på observationelle data og må ikke anvendes mekanisk [12].

Ældre, patienter med hjertesvigt eller nyresvigt og patienter med risiko for lungeødem har behov for mindre boli og hyppig revurdering. Vurdér blodtryk, kapillærrespons, hudtemperatur, lungestatus, diurese og dynamiske tegn på væskerespons. Passivt benløft med vurdering af slagvolumen eller andet hæmodynamisk respons kan være mere vejledende end statiske mål.

Gentagen væsketilførsel uden tegn på respons kan forårsage overhydrering og forværre lungefunktion og akut nyreskade.

Vasopressor

Noradrenalin er førstevalgsvasopressor ved septisk shock. Det initiale mål er et middelarterietryk på omkring 65 mm Hg, individualiseret efter tidligere blodtryk, nyreperfusion og klinisk respons [12].

Vasopressorbehandling kræver intensiv monitorering, men kan ved udtalt hypotension være nødvendig at starte perifert under kontrollerede forhold, inden central adgang er etableret. Behandlingen må ikke forsinkes af fortsat væsketilførsel, når patienten ikke længere fremstår væskeresponsiv.

Antibiotikaspektrum

Empirisk behandling skal dække sandsynlige gramnegative patogener og tilpasses risikoen for ESBL, Pseudomonas og enterokokker. To gramnegativt virksomme præparater er ikke rutinemæssigt nødvendige, når risikoen for multiresistens er lav. Ved høj risiko for resistent patogen og septisk shock kan initial kombinationsbehandling overvejes, indtil resistensbestemmelse foreligger [12].

Antibiotika skal revurderes dagligt og indsnævres, så snart dyrkningssvar og klinisk forløb tillader det. Hvis en ikke-infektiøs diagnose bliver sandsynlig, skal antibiotika seponeres.

Obstrueret inficeret urinvej

Kombinationen af infektion og afløbshindring er en urologisk akutsituation. Antibiotika kan ikke erstatte drænage.

Akut aflastning foretages med:

• perkutan nefrostomi
• retrograd ureterstent

Valget afhænger af anatomi, koagulation, tilgængelig ekspertise, tidligere indgreb og patientens kredsløbsmæssige status. Den metode, der hurtigst og sikrest kan give fungerende afløb, skal prioriteres. Definitiv stenbehandling udsættes normalt, indtil infektionen er under kontrol.

Forsinket erkendelse og aflastning af obstruktion er forbundet med dårligere prognose. Ved svensk samfundserhvervet urosepsis var obstruerende uretersten med hydronefrose en central mortalitetsrisiko [3].

Ved nefrostomi bør urin fra nyrebækkenet dyrkes, da den kan give anden og mere relevant mikrobiologisk information end blæreurin ved øvre afløbshindring. Rutinemæssig dyrkning ved ukompliceret nefrostomiskift har derimod ikke vist tydelig gavn [24].

Nyreabsces og perinefritisk absces

Mistænk absces ved:

• vedvarende feber efter 48 til 72 timers adækvat behandling
• fokale eller tiltagende flankesmerter
• vedvarende bakteriæmi
• diabetes eller immunsuppression
• Staphylococcus aureus
• fokal læsion ved billeddiagnostik

Små absceser kan undertiden behandles med antibiotika alene, men større, multilokulære eller behandlingsrefraktære absceser kræver ofte billedvejledt drænage. Behandlingsvarigheden er længere end ved ukompliceret pyelonefritis og styres af klinisk respons, mikrobiologi, abscessens udvikling og om adækvat drænage er opnået.

Emfysematøs pyelonefritis

Emfysematøs pyelonefritis er en nekrotiserende infektion med luft i nyreparenkym, omgivende væv eller opsamlingssystem. Tilstanden forekommer især ved diabetes og urinvejsobstruktion. CT-scanning er nødvendig for diagnose og vurdering af udbredning.

En metaanalyse omfattende 1 146 patienter fandt diabetes hos 82,5 procent og obstruktiv uropati hos 20,5 procent. Den samlede mortalitet var 12,5 procent. Shock, konfusion, trombocytopeni og hyponatriæmi var associeret med øget mortalitet [25].

Behandlingen omfatter:

• umiddelbar bredspektret antibiotikabehandling
• intensiv metabolisk og kredsløbsmæssig stabilisering
• akut aflastning ved obstruktion
• perkutan drænage, når det er teknisk muligt og klinisk hensigtsmæssigt
• nefrektomi ved ukontrolleret infektion eller omfattende destruktion trods konservativ behandling

Moderne håndtering prioriterer antibiotika og minimalt invasiv drænage frem for umiddelbar nefrektomi, når patientens tilstand tillader det. Systematiske data har vist lavere mortalitet med perkutan drænage eller medicinsk behandling end med akut nefrektomi, men grundlaget består hovedsageligt af retrospektive caseserier og er påvirket af patientselektion [26].

Luft i urinvejene er ikke altid infektion. Nylig stentanlæggelse, nefrostomi, biopsi eller anden instrumentering kan give luft og skal indgå i den radiologiske tolkning.

Graviditet

Gravide med pyelonefritis behandles initialt under indlæggelse og får parenteral antibiotika. Tredjegenerationscefalosporin eller andet betalaktam egnet til graviditet anvendes ofte. Visse internationale anbefalinger omfatter amoxicillin i kombination med aminoglykosid eller karbapenem ved resistente patogener [15].

Obstetrisk vurdering foretages under hensyntagen til gestationsalder, sammentrækninger og fosterets tilstand. Ved utilstrækkeligt respons skal afløbshindring og absces udelukkes med ultralyd og ved behov MR-scanning.

Kateter, nefrostomi og ureterstent

Kateter skal kun forblive anlagt, hvis der er en klar indikation. Ved mistænkt kateterassocieret febril infektion bør et gammelt kateter fjernes eller skiftes, hvis det fortsat er nødvendigt, især hvis det har siddet i længere tid. Dyrkning tages da fra det nye kateter.

Bakteriuri hos kateterbærere er meget almindeligt og skal ikke behandles uden forenelige symptomer eller systemiske tegn. Uklar eller ildelugtende urin er ikke tilstrækkelig indikation for antibiotika.

Inficeret stent eller nefrostomi kan kræve skift, skylning eller justering. Et indgreb skal planlægges sammen med urolog eller interventionsradiolog og må ikke unødigt forsinke antibiotika eller anden stabilisering.

Symptomatisk behandling

• Giv væske efter tørst og klinisk behov, men undgå påtvunget overdrevent væskeindtag.
• Paracetamol kan anvendes mod feber og smerter.
• Antiemetika kan lette peroral behandling.
• Opioid kan være nødvendigt kortvarigt ved svære smerter.
• Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler bør anvendes med forsigtighed ved dehydrering, nyresvigt, sepsis eller graviditet.
• Kontrollér glukose nøje ved diabetes.
• Følg diurese og nyrefunktion ved kompliceret infektion.

Komplikationer og prognose

Mulige komplikationer er:

• bakteriæmi
• sepsis og septisk shock
• akut nyreskade
• obstrueret hydronefrose
• fokal bakteriel nefritis
• nyreabsces
• perinefritisk absces
• emfysematøs pyelonefritis
• papilnekrose
• recidiverende infektion
• nyrear efter svær eller recidiverende sygdom

De fleste patienter med adækvat behandlet ukompliceret pyelonefritis bedres tydeligt inden for 48 til 72 timer [1]. Vedvarende feber i det første døgn behøver ikke at betyde behandlingssvigt, men fortsat eller tiltagende almen påvirkning kræver omgående revurdering.

Pyelonefritis associeret med langvarig stensygdom kan give xantogranulomatøs eller emfysematøs inflammation og radiologisk efterligne tumorsygdom. Xantogranulomatøs pyelonefritis er ofte forbundet med kronisk obstruktion og infektion, kan destruere nyreparenkymet og kan forekomme samtidig med malignitet. Multidisciplinær vurdering kan være nødvendig for at undgå både forsinket infektionskontrol og unødvendig radikal kirurgi [27].

Efter svær urosepsis kan den fysiske, kognitive og psykiske restitution tage lang tid. Akut nyreskade kan efterfølges af ufuldstændig restitution af nyrefunktionen og øget risiko for senere kronisk nyresygdom [16].

Opfølgning

Ambulant opfølgning

Patienten skal have klare instruktioner om straks at søge læge ved:

• tiltagende almen påvirkning
• besvimelse, svimmelhed eller konfusion
• åndenød
• nedsat urinproduktion
• tiltagende flankesmerter
• vedvarende opkastninger
• manglende evne til at tage antibiotika
• manglende bedring inden for 48 timer
• nytilkommen feber efter initial bedring

Dyrkningssvar skal aktivt følges op. Kontrollér, at patogenet er følsomt for det ordinerede præparat, og at behandlingsvarighed og dosis er rimelige ud fra nyrefunktion, vægt, infektionsfokus og klinisk respons. Ved resistens skal præparatet skiftes hurtigt.

Efter hospitalsindlæggelse

Før udskrivelse bør følgende være opfyldt:

• stabilt kredsløb og stabil respiration
• tydelig klinisk bedring
• fungerende peroralt indtag
• fungerende urinafløb
• plan for antibiotika og opfølgning af dyrkning
• plan for kateter, stent eller nefrostomi
• information om alarmsymptomer
• opfølgning af nyrefunktionen, når den har været påvirket
• plan for definitiv stenbehandling, når en sådan er nødvendig

Efter sepsis bør der være opmærksomhed på kognitiv, fysisk og psykisk restitution. Sepsisoverlevere kan have vedvarende svaghed, træthed, søvnforstyrrelser, angst og kognitive gener [2].

Kontroldyrkning

Kontroldyrkning er normalt ikke nødvendig efter ukompliceret pyelonefritis, hvis patienten er helt symptomfri.

Overvej kontroldyrkning ved:

• graviditet
• vedvarende eller recidiverende symptomer
• resistent patogen
• urologisk abnormitet
• transplantation eller betydende immunsuppression
• tilbageværende fremmedmateriale
• planlagt invasivt urologisk indgreb

Opfølgende billeddiagnostik

Rutinemæssig billeddiagnostik efter klinisk helbredt ukompliceret pyelonefritis er ikke nødvendig. Opfølgende billeddiagnostik anvendes ved absces, emfysematøs infektion, vedvarende obstruktion, recidiverende infektion eller uklar læsion.

Kontrastforstærket ultralyd kan anvendes til at følge kendte fokale læsioner uden ioniserende stråling. Radiologisk heling halter efter den kliniske bedring. I tilgængelige observationelle data har for tidlig rutinemæssig kontrol sjældent ændret behandlingen [4].

Udredning ved recidiv

Ved gentagne episoder skal følgende vurderes:

• nyresten
• residualurin eller urinretention
• prostataforstørrelse
• urethrastriktur
• vesikoureteral refluks eller anden misdannelse
• neurogen blæredysfunktion
• kateter eller andet fremmedmateriale
• diabetesregulering
• recidiverende infektion med samme bakteriestamme
• kronisk bakteriel prostatitis hos mænd

Recidiv med samme organisme kort efter behandling taler mere for vedvarende fokus end for en ny infektion. Dette bør føre til dyrkning, resistensbestemmelse og ofte billeddiagnostik eller urologisk vurdering.

Antibiotikastyring

Enhver behandlingsbeslutning skal tages op til fornyet vurdering, når dyrkningssvar foreligger. Målene er at:

• bekræfte, at der reelt foreligger infektion
• anvende det smalleste effektive præparat
• justere dosis efter nyrefunktion og øvrig farmakokinetik
• skifte tidligt til peroral behandling, når det er muligt
• undgå unødvendigt lang behandling
• undlade at behandle asymptomatisk bakteriuri
• fjerne eller skifte unødvendigt fremmedmateriale
• sikre afløb og anden infektionskontrol

Kort behandling er mindst lige så effektiv som længere behandling i de fleste stabiliserede tilfælde af pyelonefritis og febril kompliceret urinvejsinfektion [6,23]. Undtagelserne bestemmes primært af ukontrolleret fokus, anatomisk abnormitet, immunsuppression og særlige infektioner, ikke alene af, at feber eller bakteriæmi var til stede ved debut.

Kilder

1. Herness J et al. Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2020. PMID: 32735433
2. Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Holmbom M et al. Community-onset urosepsis: incidence and risk factors for 30-day mortality, a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Urology 2022. PMID: 36127849
4. Boccatonda A et al. Ultrasound, contrast-enhanced ultrasound and pyelonephritis: A narrative review. World Journal of Nephrology 2024. PMID: 39351183
5. Smith AD et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pyelonephritis: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436954
6. Zahavi I et al. Short vs. long antibiotic treatment for pyelonephritis and complicated urinary tract infections: a living systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Microbiology and Infection 2025. PMID: 40228579
7. Bittencourt AA et al. An integrative review on treatment guidelines for complicated urinary tract infections: a synthesis of evidence-based recommendations. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 2025. PMID: 39936650
8. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. American Journal of Medicine 2002. PMID: 12113866
9. Saad S et al. Oral beta-lactam step down in bacteremic E. coli urinary tract infections. BMC Infectious Diseases 2020. PMID: 33087051
10. de Cueto M et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2017. PMID: 28017477
11. Frimodt-Møller N et al. Treating urinary tract infections in the era of antibiotic resistance. Expert Review of Anti-infective Therapy 2023. PMID: 37922147
12. Evans L et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
13. Krinitski D et al. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
14. Yebes A et al. Prostatitis: A Review. Current Urology Reports 2023. PMID: 36881349
15. Ansaldi Y et al. Urinary tract infections in pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
16. Poston JT et al. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 2019. PMID: 30626586
17. Karakonstantis S et al. Blood culture useful only in selected patients with urinary tract infections, a literature review. Infectious Diseases 2018. PMID: 29508659
18. Nicolle LE et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
19. Kranz J et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urologia Internationalis 2018. PMID: 29539622
20. Vouloumanou EK et al. Early switch to oral versus intravenous antimicrobial treatment for hospitalized patients with acute pyelonephritis: a systematic review of randomized controlled trials. Current Medical Research and Opinion 2008. PMID: 19032124
21. Eliakim-Raz N et al. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection, 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2013. PMID: 23696620
22. Yahav D et al. Seven Versus 14 Days of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Gram-negative Bacteremia: A Noninferiority Randomized Controlled Trial. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30535100
23. Lee TC et al. Seven vs Fourteen Days of Antibiotics for Gram-Negative Bloodstream Infection: A Systematic Review and Noninferiority Meta-Analysis. JAMA Network Open 2025. PMID: 40116824
24. Batura D et al. A systematic review of the clinical significance of nephrostomy urine cultures. World Journal of Urology 2020. PMID: 30734071
25. Desai R et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors and treatment choices in emphysematous pyelonephritis. International Urology and Nephrology 2022. PMID: 35103928
26. Aboumarzouk OM et al. Emphysematous pyelonephritis: Time for a management plan with an evidence-based approach. Arab Journal of Urology 2014. PMID: 26019934
27. Ciccarese F et al. Complicated pyelonephritis associated with chronic renal stone disease. La Radiologia Medica 2021. PMID: 33245481