Nyrevenetrombose hos voksne: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Nyrevenetrombose er en sjælden venøs trombose hos voksne, men bør overvejes ved akutte eller subakutte flankesmerter, makroskopisk hæmaturi, nyopstået nedsat nyrefunktion eller lungeemboli, særligt ved nefrotisk syndrom. Forløbet kan samtidig være helt asymptomatisk. De vigtigste underliggende tilstande er nefrotisk syndrom, især membranøs nefropati, malignitet med eller uden tumortrombe, kirurgi eller traume, systemisk inflammation og trombofili [1].

Diagnosen stilles primært med kontrastforstærket CT i venøs fase, som samtidig viser trombosens udbredning, nyreparenkym, vena cava inferior og eventuel tumor. Doppler-ultralyd er et strålingsfrit førstevalg ved graviditet, fremskreden nyresvigt eller transplanteret nyre, men et negativt eller vanskeligt vurderbart resultat udelukker ikke trombose. MR-venografi er et pålideligt alternativ, når jodholdigt kontrastmiddel bør undgås. Udred altid for samtidig lungeemboli ved respiratoriske symptomer eller hæmodynamisk påvirkning.

Akut nyrevenetrombose med blodtrombe, det vil sige uden tumortrombe, behandles som venøs tromboemboli med umiddelbar terapeutisk antikoagulation, hvis blødningsrisikoen tillader det. Behandlingen gives i mindst 3 til 6 måneder. Længere behandling eller behandling uden planlagt ophør overvejes ved persisterende nefrotisk syndrom, aktiv cancer, antifosfolipidsyndrom, recidiverende trombose eller anden vedvarende risikofaktor [2]. Heparin efterfulgt af warfarin er bedst dokumenteret ved udtalt nefrotisk syndrom. Direkte orale antikoagulantia er lettere at anvende, men har usikker farmakokinetik ved svær proteinuri og hypoalbuminæmi.

Kateterbaseret trombektomi, med eller uden lokal trombolyse, bør drøftes hurtigt ved bilateral trombose, trombose i en solitær eller transplanteret nyre, hurtigt forværret nyrefunktion, omfattende akut trombose eller manglende effekt af adækvat antikoagulation. Tumortrombe ved nyrecancer er ikke en almindelig venøs trombose og skal håndteres multidisciplinært med urologisk og onkologisk forankring.

flowchart TD
A["Mistænkt nyrevenetrombose<br>flankesmerter, hæmaturi,<br>nyresvigt eller lungeemboli"] --> B["Akut laboratorieudredning<br>og kontrastforstærket CT<br>i venøs fase"]
B -->|"Trombose bekræftet"| C["Vurdér udbredning,<br>nyrefunktion, blødning<br>og underliggende årsag"]
B -->|"CT uegnet eller uklar"| D["Doppler-ultralyd<br>eller MR-venografi"]
C --> E["Tumortrombe eller<br>mistænkt nyrecancer"]
C --> F["Blodtrombe<br>uden tegn på tumor"]
E --> G["Urologisk og onkologisk<br>multidisciplinær vurdering"]
F --> H["Start terapeutisk<br>antikoagulation"]
H --> I["Bilateral trombose,<br>solitær nyre eller<br>forværret nyrefunktion"]
I -->|"Ja"| J["Akut kontakt med<br>interventionel radiologi<br>og karkirurgi"]
I -->|"Nej"| K["Antikoagulation mindst<br>3 til 6 måneder og<br>behandl grundårsagen"]

Baggrund og epidemiologi

Nyrevenetrombose indebærer partiel eller komplet okklusion af nyrevenens hovedstamme eller dens større grene. Tromben kan være unilateral eller bilateral og kan strække sig ind i vena cava inferior. Tilstanden skal adskilles fra tumortrombe, hvor malignt væv vokser ind i nyrevenen, og fra tidlig trombose i en transplanteret nyres vene, som er en særskilt kirurgisk akut tilstand.

Den reelle incidens hos voksne er ukendt. Ældre serier har ofte selekteret patienter med nefrotisk syndrom og udført aktiv radiologisk screening, mens moderne klinisk diagnostik primært identificerer symptomatiske tilfælde. I en oversigt blev tromboemboli anslået at forekomme hos cirka 27 procent af voksne med nefrotisk syndrom, med den højest rapporterede risiko ved membranøs nefropati [3]. Disse tal skal ikke tolkes som klinisk incidens i en uselekteret population.

I et prospektivt studie med systematisk CT-undersøgelse af 512 patienter med nefrotisk syndrom havde 35 procent lungeemboli, nyrevenetrombose eller begge dele. Nyrevenetrombose sås hos 22 procent, og 84 procent af lungeembolierne var asymptomatiske. Blandt voksne havde 38 procent en af disse tromboser. Studiet inkluderede også børn og en selekteret population med biopsiverificeret nyresygdom, hvilket begrænser generaliserbarheden [4]. I et andet prospektivt studie af 100 patienter med membranøs nefropati og nefrotisk syndrom havde 33 procent nyrevenetrombose og 17 procent lungeemboli, som regel uden typiske symptomer [5].

I en moderne klinisk kohorte med 87 patienter havde derimod 61 procent malignitet, 16 procent kirurgi eller traume og 13 procent nefrotisk syndrom som underliggende årsag. To tredjedele var asymptomatiske, da trombosen blev opdaget [6]. Forskellen mellem studierne illustrerer, hvordan epidemiologien styres af henvisningsmønster, undersøgelsesindikation og af, om asymptomatiske patienter screenes.

Vigtige risikofaktorer og årsager

Patofysiologi

Nyrens reaktion på venøs okklusion afhænger af, hvor hurtigt tromben udvikles, om den er partiel eller total, om begge nyrer er involveret, og hvor godt kollateralt kredsløb når at etablere sig [1]. En langsomt progredierende unilateral trombose kan derfor være asymptomatisk, mens en akut bilateral okklusion kan give et abrupt fald i den glomerulære filtration, nyreødem, hæmaturi og akut nyreskade.

Ved nefrotisk syndrom virker flere mekanismer sammen. Tab af antitrombin, plasminogen og andre hæmostaseproteiner i urinen kombineres med øget hepatisk syntese af fibrinogen og koagulationsfaktorer. Trombocytaktiveringen øges, og fibrinolysen kan nedsættes. Hypoalbuminæmi, inflammation, immobilisering, kortikosteroider, intravaskulær hypovolæmi og hæmokoncentration forstærker risikoen [3,7].

Risikoen følger både den histologiske diagnose og sygdomsaktiviteten. I en kohorte med idiopatisk membranøs nefropati havde patienter med tromboemboli lavere albumin, i gennemsnit 19 mod 24 g/L, og højere proteinuri, 10,7 mod 7,1 g pr. døgn. Ingen tromboemboli indtraf senere end seks måneder efter diagnosen, hvor patienterne ikke længere havde nefrotisk proteinuri [8]. Disse data taler for, at remission af nefrosen er en central del af trombosebehandlingen og den sekundære profylakse.

Klinisk billede

Akut nyrevenetrombose

Typiske manifestationer er:

• Pludselige eller tiltagende flanke- eller abdominalsmerter.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi.
• Ømhed i flanken.
• Kvalme, feber og inflammatorisk laboratoriebillede.
• Nyopstået eller forværret proteinuri.
• Stigende kreatinin, særligt ved bilateral trombose, solitær nyre eller tidligere nedsat nyrefunktion.
• Oliguri eller anuri ved omfattende bilateral trombose.
• Lungeemboli med dyspnø, pleuritiske brystsmerter, hæmoptyse, hypoksæmi, synkope eller kredsløbspåvirkning.

Symptomerne er uspecifikke, og fravær af flankesmerter eller hæmaturi udelukker ikke diagnosen. I den kliniske kohorte med 87 patienter havde kun 18 procent flankesmerter og 21 procent makroskopisk hæmaturi [6]. Hos patienter med membranøs nefropati var flankesmerter og makroskopisk hæmaturi ligeledes sjældne trods en høj prævalens af radiologisk påvist trombose [5].

Kronisk eller tilfældigt opdaget trombose

En langsomt udviklet trombose kan opdages ved udredning af:

• Nefrotisk syndrom.
• Nyrecancer eller anden abdominal malignitet.
• Lungeemboli eller dyb venetrombose.
• Kollateralvener på CT.
• Venstresidig varikocele.
• Uforklaret forværring af nyrefunktion eller proteinuri.

En kronisk trombe kan være organiseret og kombineret med forsnævret nyrevene, kollateralt kredsløb og nyreatrofi. Tidspunktet kan da være vanskeligt at fastslå radiologisk.

Særlige højrisikosituationer

Akut bilateral trombose, trombose i en solitær nyre og trombose i en transplanteret nyre kan hurtigt true hele nyrefunktionen. Efter nyretransplantation skal pludselig oliguri, hævelse af graftet, smerter og hurtigt stigende kreatinin føre til umiddelbar Doppler-ultralyd og kontakt med transplantationskirurg. Tidlig grafttrombose er en vigtig årsag til tab af graftet [9].

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Vurdér først, om patienten har akut nyresvigt, sepsis, igangværende større blødning, hæmodynamisk ustabil lungeemboli eller en akut trussel mod en solitær eller transplanteret nyre. Dokumentér tidspunktet for symptomdebut, da gevinsten ved reperfusionsbehandling sandsynligvis er størst i de første dage.

Anamnesen skal omfatte:

• Kendt nyresygdom og tidligere grad af proteinuri.
• Nefrotiske ødemer og vægtøgning.
• Tidligere venøs eller arteriel trombose.
• Aktiv eller tidligere malignitet.
• Kirurgi, traume eller immobilisering inden for den seneste tid samt centralt venekateter.
• Graviditet, postpartumperiode og østrogenbehandling.
• Autoimmun sygdom og graviditetskomplikationer.
• Blødningsanamnese, antikoagulantia og trombocythæmmere.
• Familieanamnese med venøs tromboemboli.
• Lægemidler, der påvirker nyrefunktion eller blødning eller interagerer med antikoagulantia.

Den objektive undersøgelse skal omfatte vitale parametre, væskestatus, palpation af flanker og abdomen samt tegn på nefrotiske ødemer, dyb venetrombose, lungeemboli og malignitet.

Laboratorieprøver

Tag akut:

• Hæmatologisk status med trombocytter.
• Kreatinin, eGFR, karbamid og elektrolytter.
• Albumin og levertal.
• CRP.
• INR, APTT og fibrinogen.
• Urinstix og urinsediment.
• Albumin/kreatinin-ratio eller protein/kreatinin-ratio i urin.
• Graviditetstest ved behov.

Kvantificér proteinurien med døgnurin eller en valideret ratio i spoturin. Nefrotisk proteinuri defineres sædvanligvis som mindst 3,5 g pr. døgn, ledsaget af hypoalbuminæmi og ofte ødemer.

D-dimer kan være nyttig, når den kliniske sandsynlighed er lav, men nyrevenetrombose er en usædvanlig trombose-lokalisation, og validerede diagnostiske algoritmer mangler. Nefrotisk syndrom, cancer, inflammation, graviditet og nyresvigt kan hæve D-dimer uden akut trombose. I et studie af membranøs nefropati havde D-dimer en negativ prædiktiv værdi på 96 procent, men resultatet kan ikke uden videre overføres til andre populationer [5]. Ved høj klinisk mistanke skal billeddiagnostik derfor udføres uanset D-dimer.

Billeddiagnostik

CT-fundene er intraluminal fyldningsdefekt eller manglende kontrastfyldning i nyrevenen. Sekundære fund kan være forstørret nyre, forsinket kontrastopladning, perirenalt ødem, kollateralvener og udbredning til vena cava inferior. Radiologen bør eksplicit vurdere, om tromben har tegn på tumorvæv.

MR-venografi har vist høj overensstemmelse med CT-venografi. I et mindre studie af patienter med nefrotisk syndrom var sensitiviteten 94 procent og specificiteten 100 procent på patientniveau [10]. Resultaterne bygger dog kun på 32 patienter, og CT blev anvendt som referencemetode.

Doppler-ultralyd kan vise manglende venøst flow, direkte trombe, forstørret nyre, reverseret diastolisk arterielt signal eller forhøjet resistensindeks. Partiel trombose og langsomt flow kan være vanskelige at skelne fra hinanden. Ved høj mistanke og negativ eller teknisk utilstrækkelig ultralyd skal undersøgelsen følges op af CT eller MR.

Trombens karakter og udbredning

Billeddiagnostikken skal besvare:

1. Er trombosen unilateral eller bilateral?
2. Er den partiel eller okkluderende?
3. Er vena cava inferior eller højre atrium involveret?
4. Er der kollateralt kredsløb eller tegn på kronisk trombose?
5. Er der forstørret nyre, infarkt, blødning eller atrofi?
6. Er der en rumopfyldende proces i nyren eller kontrastopladning i tromben?
7. Er der samtidig dyb venetrombose eller lungeemboli?

Tumortrombe mistænkes ved kontinuitet med en nyretumor, ekspansion af karret, intern kontrastopladning eller tumorlignende signal. Nyrecellekarcinom vokser ind i nyrevenen og vena cava inferior i op til cirka 10 procent af tilfældene, mens udbredning til højre hjertekamre er sjælden [11]. En blodtrombe (fibrintrombe) kan findes distalt for tumortromben.

Ætiologisk udredning

Når trombosen ikke tydeligt forklares af en kendt aktiv nefrose, cancer, kirurgi eller traume, skal udredningen tilpasses alder og klinik.

Ved proteinuri og hypoalbuminæmi udredes for nefrotisk syndrom i samarbejde med nefrologer. Prøverne kan omfatte ANA, komplement, anti-dsDNA, hepatitis B og C, HIV, serum- og urinelektroforese, frie lette kæder og anti-PLA2R. Nyrebiopsi overvejes efter stabilisering og med planlagt pause i antikoagulationen.

Cancerudredning styres af CT-fund, symptomer og aldersrelevant screening. Uspecifik, omfattende cancerscreening ud over anamnese, objektiv undersøgelse, basisprøver og allerede udført CT er sjældent begrundet uden yderligere fingerpeg.

Trombofiliudredning skal ikke bestilles rutinemæssigt. Den kan være rimelig ved ung alder, recidiverende trombose, stærk familieanamnese eller trombose uden identificeret risikofaktor, hvis resultatet forventes at påvirke behandlingsvarighed eller familierådgivning. Protein C, protein S og antitrombin påvirkes af akut trombose, nefrotisk syndrom og antikoagulantia. Prøvetagning i den akutte fase kan derfor give misvisende resultater. Internationale retningslinjer anbefaler generelt restriktiv trombofilitestning, fordi evidensen for bedre kliniske udfald er meget usikker [12].

Ved mistanke om antifosfolipidsyndrom analyseres lupusantikoagulans, antikardiolipinantistoffer og antistoffer mod beta-2-glykoprotein I. Positive fund skal bekræftes efter mindst 12 uger for at stille den laboratoriemæssige diagnose. Antikoagulation og akut inflammation kan især påvirke analysen for lupusantikoagulans.

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut stabilisering

Indlæg patienter med akut nyreskade, bilateral eller okkluderende trombose, trombose i solitær eller transplanteret nyre, udbredning til vena cava, mistænkt lungeemboli, aktiv cancer med tumortrombe eller høj blødningsrisiko.

Korrigér hypovolæmi forsigtigt, og undgå overdreven diuretikabehandling. Seponér om muligt nefrotoksiske lægemidler. Smertebehandling gives uden NSAID ved akut nyreskade eller høj blødningsrisiko. Tag baseline-prøver før antikoagulation, men udsæt ikke behandlingen ved sikker radiologisk diagnose.

Antikoagulation

Behandlingen følger i hovedsagen principperne for dyb venetrombose og lungeemboli, da randomiserede studier specifikt for nyrevenetrombose mangler. ASH foreslår (betinget anbefaling) direkte orale antikoagulantia frem for warfarin i den primære behandling af almindelig venøs tromboemboli, men anbefalingen omfatter ikke specifikt nefrotisk syndrom eller nyrevenetrombose [2].

Ved udtalt nyresvigt, planlagt intervention, høj blødningsrisiko eller hurtigt skiftende klinik er intravenøst ufraktioneret heparin ofte bedst egnet, fordi effekten kan monitoreres og hurtigt reverseres. Lavmolekylært heparin er et alternativ ved stabil nyrefunktion. Warfarin kan påbegyndes sideløbende, og heparin fortsættes i mindst fem døgn og indtil INR har været i terapeutisk niveau.

Ved udtalt nefrotisk syndrom er heparin efterfulgt af warfarin bedst dokumenteret. Hypoalbuminæmi kan øge den frie warfarinfraktion og medføre ustabil INR, hvilket kræver tæt kontrol. Heparineffekten kan teoretisk nedsættes ved betydeligt antitrombintab.

Præcise nyrefunktionsgrænser og dosisreduktioner skal kontrolleres i det aktuelle svenske produktresumé. eGFR og kreatininclearance er ikke indbyrdes udskiftelige ved alle lægemiddelbeslutninger, og Cockcroft-Gault-formlen anvendes i flere produktresuméer.

Direkte orale antikoagulantia ved nefrotisk syndrom

Apixaban og rivaroxaban er i høj grad proteinbundne. Svær hypoalbuminæmi kan øge den frie lægemiddelfraktion, mens proteinuri samtidig kan øge tabet af proteinbundet lægemiddel. Nettoeffekten kan derfor blive enten øget blødningsrisiko eller utilstrækkelig antikoagulation.

I et fase 1a-studie med en enkeltdosis apixaban havde patienter med svær nefrose lavere total eksponering, men en tendens til højere fri lægemiddeleksponering end raske kontroller. Studiet var lille og kunne ikke vurdere klinisk effekt eller blødningsrisiko ved kontinuerlig behandling [13].

I en dansk serie med 21 patienter med albumin under 25 g/L, hvoraf 19 fik apixaban eller rivaroxaban som primær profylakse og to som behandling af tidligere tromboemboli, sås ingen ny tromboemboli og ingen større blødning, men fem patienter havde mindre blødninger [14]. En anden serie rapporterede progression af nyrevenetrombose hos en patient med membranøs nefropati under apixabanbehandling [15]. Datagrundlaget er således utilstrækkeligt til at betragte direkte orale antikoagulantia som ligeværdige med warfarin ved svær aktiv nefrose.

En rimelig praktisk tilgang er:

• Foretræk heparin efterfulgt af warfarin ved albumin under cirka 20 til 25 g/L, massiv proteinuri, dokumenteret progression under behandling med direkte oralt antikoagulans, eller når der foreligger absorptions- og interaktionsproblemer.
• Overvej direkte oralt antikoagulans ved stabil nyrefunktion, mindre udtalt nefrose og lav interaktionsrisiko efter individualiseret drøftelse.
• Skift til heparin og warfarin ved trombeprogression trods sikret adhærens.
• Anvend warfarin som førstevalg ved antifosfolipidsyndrom, særligt ved tripelpositivitet eller tidligere arteriel trombose. Internationale retningslinjer fraråder direkte orale antikoagulantia i disse højrisikogrupper [16].

Behandlingsvarighed

Minimal behandlingsvarighed er sædvanligvis 3 måneder. For de fleste patienter med akut nyrevenetrombose er 3 til 6 måneder rimeligt, forudsat at den udløsende risikofaktor er forsvundet, og at det nefrotiske syndrom er i remission.

Fortsat behandling ud over 6 måneder overvejes ved:

• Persisterende nefrotisk proteinuri eller udtalt hypoalbuminæmi.
• Aktiv cancer.
• Antifosfolipidsyndrom.
• Recidiverende venøs tromboemboli.
• Vedvarende anatomisk obstruktion.
• Omfattende trombose med involvering af vena cava.
• Uprovokeret trombose og lav blødningsrisiko.

Ved uprovokeret eller recidiverende venøs tromboemboli anbefales ofte antikoagulation uden planlagt ophør med regelmæssig revurdering af gevinst og blødningsrisiko [2]. Beslutningen bør ikke alene baseres på persisterende radiologiske trombe-rester.

Endovaskulær behandling

Kateterbaseret mekanisk trombektomi, aspiration og lokal trombolyse kan genetablere det venøse flow, men medfører risiko for større blødning, karskade, kontrastbelastning og lungeembolisering. Behandlingen bør udføres på centre med erfaren interventionel radiologi samt nefrologisk og karkirurgisk ekspertise.

Overvej akut endovaskulær behandling ved:

• Bilateral akut nyrevenetrombose med forværret nyrefunktion.
• Akut trombose i solitær eller transplanteret nyre.
• Hurtigt stigende kreatinin eller oliguri.
• Omfattende okkluderende trombose med sparsomt kollateralt kredsløb.
• Trombeprogression trods adækvat antikoagulation.
• Svære persisterende smerter og truet nyrefunktion.
• Stor frisk trombe med udbredning til vena cava inferior efter individuel risikovurdering.

I en serie med seks patienter og syv tromboserede nyrevener blev flowet genetableret i alle efter kateterbaseret trombektomi, ofte kombineret med trombolyse. Gennemsnitlig eGFR steg fra 31 til 64 mL/min/1,73 m², men studiet var lille og uden kontrolgruppe [17].

En retrospektiv sammenligning af 40 voksne viste bedre trombeopløsning og større forbedring af nyrefunktionen med endovaskulær behandling end med antikoagulation alene, når trombosen var yngre end 14 dage. Ved en symptomvarighed på 14 til 30 dage øgedes trombeopløsningen, men en sikker forbedring af nyrefunktionen kunne ikke påvises [18]. Resultaterne understøtter tidlig konsultation, ikke rutinemæssig intervention hos alle.

Systemisk trombolyse anbefales ikke rutinemæssigt ved isoleret nyrevenetrombose. Den kan blive aktuel ved samtidig hæmodynamisk ustabil lungeemboli i henhold til etablerede retningslinjer [2].

Vena cava-filter

Vena cava-filter skal ikke anvendes rutinemæssigt, når terapeutisk antikoagulation kan gives. Et midlertidigt filter kan overvejes ved akut risiko for lungeemboli og absolut kontraindikation mod antikoagulation, eksempelvis igangværende ukontrollabel større blødning. Filtret skal fjernes, så snart antikoagulation kan genoptages. Ved nyrevenetrombose skal placeringen planlægges omhyggeligt, da et infrarenalt filter ikke beskytter mod embolisering fra nyrevenen, og et suprarenalt filter har særlige komplikationer.

Behandling af nefrotisk syndrom

Antikoagulation erstatter ikke behandling af grundsygdommen. Tidlig nefrologisk vurdering er nødvendig med henblik på diagnostik og eventuel immunsuppression. Målene er remission af proteinurien, stigende albumin og nedsat tromboserisiko.

Understøttende behandling omfatter:

• RAAS-blokade, når blodtryk, kalium og nyrefunktion tillader det.
• Individuelt tilpasset diuretikabehandling uden at fremkalde udtalt intravaskulær hypovolæmi.
• Blodtryksbehandling.
• Lipidsænkende behandling efter samlet kardiovaskulær risikovurdering.
• Rygestop, mobilisering og behandling af infektioner.
• Undgå kombination af antikoagulantia og trombocythæmmere uden klar indikation.

Hos patienter med membranøs nefropati er tromboserisikoen størst tidligt og ved aktiv sygdom. I et observationelt studie forekom tromboemboli hos 19 procent og var forbundet med større proteinuri og lavere albumin [8].

Primær tromboseprofylakse ved nefrotisk syndrom

Spørgsmålet om profylakse gælder patienter uden diagnosticeret trombose og skal holdes adskilt fra behandling af etableret nyrevenetrombose. Randomiserede studier mangler.

Profylaktisk antikoagulation kan overvejes ved:

• Membranøs nefropati og albumin under cirka 20 til 25 g/L.
• Andet nefrotisk syndrom og albumin under cirka 20 g/L.
• Proteinuri over 10 g pr. døgn.
• Tidligere venøs tromboemboli.
• Immobilisering, svær overvægt, hjertesvigt, kirurgi eller anden samtidig tromboserisiko.
• Lav estimeret blødningsrisiko.

Albumingrænser påvirkes af laboratoriets analysemetode og bør ikke anvendes mekanisk. Et retrospektivt studie med en protokol, hvor albumin under 20 g/L udløste lavmolekylært heparin eller lavdosis-warfarin, rapporterede ingen trombose efter den første behandlingsuge blandt 143 patienter, men der forekom én akut gastrointestinal blødning [19].

I den nyere CureGN-kohorte blev profylakse kun givet ved 6 procent af de nefrotiske episoder hos voksne. Trombose indtraf i 1,3 procent samlet og i 4,3 procent af episoderne med albumin under 20 g/L. Ingen af patienterne med trombose havde fået profylakse [20]. Den lave hændelsesrate og det observationelle design gør, at gevinsten fortsat er usikker. Svensk praksis varierer, og beslutningen bør træffes i samarbejde med nefrologer, særligt når direkte orale antikoagulantia overvejes.

Tumortrombe ved nyrecancer

Tumortrombe skal ikke håndteres alene som venøs tromboemboli. Antikoagulation opløser ikke malignt væv og må ikke forsinke den urologiske udredning. Patienten skal vurderes multidisciplinært af urolog, onkolog, radiolog, karkirurg og ved høj kranial udbredning også thoraxkirurg.

MR eller CT af høj kvalitet anvendes til at bestemme trombens kraniale niveau og invasion af karvæggen. Kirurgi med radikal nefrektomi og trombektomi er hovedbehandlingen hos operable patienter uden prohibitiv metastasebyrde eller komorbiditet [11]. Den rapporterede 30-dages-mortalitet efter nefrektomi med vena cava-trombektomi ligger mellem cirka 1,5 og 10 procent, og komplikationsrisikoen stiger med trombens højde [21].

Antikoagulation kan overvejes, hvis der foreligger en samtidig blodtrombe, dyb venetrombose eller lungeemboli. Beslutningen individualiseres under hensyntagen til hæmaturi, tumorblødning og planlagt kirurgi.

Opfølgning og prognose

Tidlig opfølgning

Kontrollér i de første dage:

• Smerter, hæmaturi og diurese.
• Kreatinin, eGFR, elektrolytter og hæmoglobin.
• Tegn på blødning eller lungeemboli.
• APTT eller anti-Xa ved heparinbehandling.
• INR ved warfarinbehandling.
• Adhærens, interaktioner og korrekt dosering ved direkte oralt antikoagulans.

Ved klinisk forværring, ny oliguri, stigende kreatinin eller tiltagende smerter skal der straks foretages ny billeddiagnostik, og endovaskulær behandling skal revurderes.

Ambulant opfølgning

Efter udskrivelse foretages en tidlig kontrol inden for 1 til 2 uger og derefter efter klinisk behov. Følg:

• Hæmatologisk status og nyrefunktion.
• Albumin og kvantificeret proteinuri.
• Blødningssymptomer.
• Tegn på recidiverende venøs tromboemboli.
• Nefrotisk syndrom og behandlingseffekt.
• Aktivitet af malignitet eller autoimmun sygdom.
• Behov for fortsat antikoagulation.

Ved warfarin kræves tæt INR-kontrol, særligt når albumin, kost, nyrefunktion eller immunsuppressiv behandling ændres. Ved direkte orale antikoagulantia kontrolleres nyrefunktionen mindst hver tredje til sjette måned, hyppigere ved ustabil nyrefunktion.

Kontrolbilleddiagnostik

Rutinemæssig gentagen CT er ikke nødvendig hos alle. Ultralyd, CT eller MR efter cirka 3 til 6 måneder er rimeligt, når resultatet kan påvirke behandlingsvarigheden, ved persisterende symptomer, forværret nyrefunktion, omfattende trombose, involvering af vena cava, solitær nyre eller mistænkt tumortrombe. Radiologisk residualtrombe er almindelig og betyder ikke automatisk behandlingssvigt.

Prognose

Prognosen afhænger mere af grundsygdommen, bilateralitet, nyrefunktion og samtidig malignitet end af selve den anatomiske trombose. Unilateral trombose med fungerende kontralateral nyre kan hele uden varigt funktionstab, særligt hvis behandlingen indledes tidligt. Bilateral trombose, solitær nyre og forsinket diagnose øger risikoen for kronisk nyresygdom.

I kohorten med 87 patienter fik 21 procent et fald i eGFR på mindst 40 procent. Mortaliteten var høj, 66 procent, men populationen var domineret af malignitet. Cancer, høj alder og albumin under 30 g/L var associeret med øget mortalitet [6]. Tallet afspejler derfor primært den underliggende sygdomsbyrde og bør ikke overføres til en yngre patient med behandlelig nefrotisk sygdom.

Patienten skal informeres om straks at søge læge ved ny dyspnø, brystsmerter, hæmoptyse, synkope, ensidig hævelse af benet, tiltagende flankesmerter, nedsat diurese, makroskopisk hæmaturi eller anden større blødning.

Kilder

1. Witz M, Korzets Z. Renal vein occlusion: diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J 2007. PMID: 17591386
2. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
3. Kerlin BA, Ayoob R, Smoyer WE. Epidemiology and pathophysiology of nephrotic syndrome-associated thromboembolic disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012. PMID: 22344511
4. Zhang LJ et al. Pulmonary embolism and renal vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome: prospective evaluation of prevalence and risk factors with CT. Radiology 2014. PMID: 25072187
5. Li SJ et al. Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome: a prospective study. Thromb Res 2012. PMID: 22633211
6. Wanaratwichit P et al. Risk factors of worsening kidney function and mortality in patients with renal vein thrombosis: a retrospective study. J Nephrol 2024. PMID: 37702914
7. Al-Azzawi HF et al. Nephrotic syndrome-induced thromboembolism in adults. Int J Crit Illn Inj Sci 2016. PMID: 27308257
8. Kumar S et al. Proteinuria and hypoalbuminemia are risk factors for thromboembolic events in patients with idiopathic membranous nephropathy: an observational study. BMC Nephrol 2012. PMID: 22963194
9. Parajuli S et al. Hypercoagulability in kidney transplant recipients. Transplantation 2016. PMID: 26413991
10. Zhang LJ et al. Three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance venography for detection of renal vein thrombosis: comparison with multidetector CT venography. Acta Radiol 2013. PMID: 23794130
11. Tabbara MM et al. Current approaches in surgical and immunotherapy-based management of renal cell carcinoma with tumor thrombus. Biomedicines 2023. PMID: 36672712
12. Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv 2023. PMID: 37195076
13. Derebail VK et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of apixaban in nephrotic syndrome: findings from a phase 1a trial. Am J Kidney Dis 2023. PMID: 36328100
14. Kelddal S et al. Safety and effectiveness of direct oral anticoagulants in patients with nephrotic syndrome: a report of 21 cases. BMC Nephrol 2022. PMID: 36064370
15. Nissar SM et al. Direct oral anticoagulants in nephrotic syndrome: our experience and literature review. Indian J Nephrol 2024. PMID: 38680998
16. Pastori D et al. Use of direct oral anticoagulants in patients with antiphospholipid syndrome: a systematic review and comparison of the international guidelines. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34414220
17. Kim HS, Fine DM, Atta MG. Catheter-directed thrombectomy and thrombolysis for acute renal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2006. PMID: 16687747
18. Zhang L et al. Comparative outcomes of anticoagulation alone versus anticoagulation plus endovascular intervention in adults with isolated renal vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37062360
19. Medjeral-Thomas N et al. Retrospective analysis of a novel regimen for the prevention of venous thromboembolism in nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2014. PMID: 24334865
20. Tarragón B et al. Prophylactic anticoagulation in patients with nephrotic syndrome in the Cure Glomerulonephropathy cohort. Clin Kidney J 2025. PMID: 40357500
21. Haidar GM et al. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017. PMID: 28411712