Stroke: sekundær profylakse

Sammenfatning

Sekundær profylakse skal påbegyndes allerede under indlæggelsen efter stroke eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) og styres af den sandsynlige ætiologi. Alle patienter har brug for struktureret behandling af blodtryk, lipider, levevaner og diabetes. Efter iskæmisk stroke eller TIA er målblodtrykket sædvanligvis under 130/80 mmHg, hvis det tåles, og LDL-kolesterol bør ved aterosklerotisk sygdom sænkes til under 1,8 mmol/l, ofte med højintensiv statin og om nødvendigt tillæg af ezetimib [1,2].

Ved ikke-kardioembolisk iskæmisk stroke anvendes trombocythæmmere. Efter let iskæmisk stroke (NIHSS højst 3) eller højrisiko-TIA (ABCD2 mindst 4) bør acetylsalicylsyre og clopidogrel påbegyndes efter billeddiagnostik af hjernen, inden for 24 timer fra symptomdebut, og gives i 21 dage, derefter monoterapi. Langvarig dobbelt trombocythæmmende behandling giver ingen nettogevinst og øger blødningsrisikoen [1,3]. Ved atrieflimren er oral antikoagulation, sædvanligvis med direkte orale antikoagulantia (DOAK), førstevalg frem for trombocythæmmere [4]. Randomiserede studier understøtter opstart inden for de første fire døgn hos mange patienter, men tidspunktet skal tilpasses infarktstørrelse, hæmoragisk transformation og øvrig blødningsrisiko [5-7].

Symptomgivende karotisstenose skal identificeres akut. Karotiskirurgi anbefales ved 70 til 99 procents stenose og bør overvejes ved 50 til 69 procent, helst inden for to uger fra seneste symptomer [8]. Svær intrakraniel aterosklerose behandles primært med intensiv medicinsk sekundær profylakse, ikke rutinemæssig stentning [9]. Hos udvalgte patienter i alderen 18 til 60 år med embolisk stroke, persisterende foramen ovale (PFO) og ingen anden sandsynlig årsag mindsker kateterbaseret lukning risikoen for recidiv [10]. Empirisk antikoagulation skal ikke gives ved embolisk stroke af ukendt kilde uden påvist indikation [11-13].

Baggrund og epidemiologi

Sekundær profylakse omfatter tiltag, der forebygger ny stroke, TIA, myokardieinfarkt, systemisk emboli og vaskulær død efter en cerebrovaskulær hændelse. Begrebet dækker både behandling af fælles vaskulære risikofaktorer og ætiologispecifikke tiltag, eksempelvis antikoagulation ved atrieflimren eller karotiskirurgi ved symptomgivende karotisstenose.

Risikoen for recidiv er størst umiddelbart efter en TIA eller iskæmisk stroke. Inden for det første år får omkring 9 til 15 procent en ny stroke, selvom risikoen varierer betydeligt med årsag, vaskulær sygdomsbyrde og hvor hurtigt profylaksen påbegyndes [1]. En nyligt symptomgivende karotisstenose, intrakraniel aterosklerose eller ubehandlet kardioembolisk kilde indebærer særlig høj tidlig risiko. TIA skal derfor ikke håndteres som en mindre alvorlig diagnose. Den kræver samme hurtige ætiologiske udredning og sekundære profylakse som iskæmisk stroke.

Recidivrisikoen påvirkes desuden af akkumulerede risikofaktorer:

• hypertension
• atrieflimren og anden emboliekilde fra hjertet
• aterosklerose i aorta, karotis, vertebralarterier eller intrakranielle arterier
• diabetes mellitus og insulinresistens
• dyslipidæmi
• rygning
• fysisk inaktivitet og fedme
• højt alkoholforbrug
• kronisk nyresygdom
• obstruktiv søvnapnø
• manglende adhærens til ordineret behandling

Sekundær profylakse bør ses som en sammenhængende behandling. Et enkelt tiltag, eksempelvis trombocythæmmende behandling, kompenserer ikke for ubehandlet hypertension, fortsat rygning eller en overset kardioembolisk kilde.

Ætiologisk klassifikation som grundlag for profylakse

Valget af antitrombotisk behandling må ikke baseres alene på infarktets udseende. Sammenhold anamnese, neurologisk syndrom, karbilleddiagnostik, infarktmønster, kardiel udredning og konkurrerende årsager.

Udredning forud for sekundær profylakse

Bekræft diagnose og infarktmønster

Computertomografi (CT) udelukker blødning og større strukturelle differentialdiagnoser. Magnetisk resonansskanning (MR) med diffusionsvægtede sekvenser er mere følsom for små og multiple infarkter samt infarkter i det bageste kredsløb og kan hjælpe med at skelne lakunært fra embolisk mønster.

Ved TIA kan normal billeddiagnostik ikke udelukke cerebral iskæmi. Diagnosen baseres på forbigående fokale neurologiske symptomer og klinisk sandsynlighedsvurdering. Isoleret bevidsthedstab, generaliseret svaghed, svimmelhed alene uden fokale fund og langsomt progredierende positive fænomener taler oftere for en differentialdiagnose.

Karbilleddiagnostik

Karbilleddiagnostik fra aortabuen til de intrakranielle kar bør udføres tidligt efter iskæmisk stroke eller TIA, når resultatet kan ændre håndteringen. CT-angiografi er ofte førstevalgsmetode. MR-angiografi eller ultralyd kan supplere ved nedsat nyrefunktion, kontrastoverfølsomhed, usikker stenosegradering eller forud for intervention.

Dokumentér:

• side og karterritorium
• stenosegrad, ved karotisstenose efter valideret NASCET-metodik
• okklusion eller næsten-okklusion
• intrakraniel henholdsvis ekstrakraniel lokalisation
• mistanke om dissektion
• tandemlæsioner
• sammenhæng mellem karfundet og patientens symptomer

Kardiel udredning

Alle patienter bør have taget 12-aflednings-EKG og have rytmemonitorering under den akutte indlæggelse. Ved mistænkt embolisk stroke uden kendt atrieflimren bør længere ambulant registrering overvejes. Valget mellem gentaget langtids-EKG og implanterbar loop-recorder styres af alder, atriestørrelse, infarktmønster, ektopi og sandsynligheden for, at et fund ville føre til antikoagulation.

Langvarig kontinuerlig monitorering øger påvisningen af atrieflimren. I STROKE-AF blev atrieflimren påvist inden for et år hos 12,1 procent med implanterbar loop-recorder sammenlignet med 1,8 procent efter sædvanlig opfølgning, også når indeksstroke initialt var vurderet som forårsaget af stor- eller småkarssygdom. Det er dog ikke vist, at enhver meget kort episode påvist ved monitorering har samme behandlingsmæssige konsekvens som klinisk atrieflimren [14].

Transtorakal ekkokardiografi er relevant ved mistanke om strukturel hjertesygdom, nedsat venstre ventrikelfunktion, klapsygdom eller intrakardiel trombe. Transøsofageal ekkokardiografi giver bedre vurdering af venstre aurikel, atrieseptum, klapvegetationer og aortaaterom. Kontrastekkokardiografi med bobletest anvendes ved udredning for PFO.

Laboratorieudredning

Basal udredning omfatter:

• hæmatologisk status og trombocyttal
• kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR)
• elektrolytter
• glukose og HbA1c
• lipidstatus
• levertal
• INR og APTT, når antikoagulation eller koagulationsforstyrrelse er relevant

Trombofiliudredning skal ikke foretages rutinemæssigt hos ældre patienter med typiske aterosklerotiske risikofaktorer. Den kan være begrundet ved venøs tromboemboli, paradoks emboli, usædvanlig ung alder, recidiverende tromboser, graviditetsrelaterede hændelser eller mistanke om antifosfolipidsyndrom. Ved mistænkt cancerassocieret stroke styres udredningen af anamnese, objektive fund, infarktmønster og basale laboratoriefund.

Vurder gennemførlighed og adhærens

Før udskrivelse bør man aktivt kortlægge:

• synkefunktion
• kognition, afasi og synsfeltudfald
• hvem der har ansvaret for medicinen
• økonomiske eller praktiske barrierer
• bivirkninger og tidligere behandlingsophør
• interaktioner, håndkøbslægemidler og naturlægemidler
• behov for doseringsæske, dosisdispensering eller hjemmesygepleje

Behandling efter iskæmisk stroke eller TIA

flowchart TD
A["Iskæmisk stroke eller TIA<br>bekræftet eller stærkt mistænkt"] --> B["Billeddiagnostik af hjernen og akut<br>ætiologisk udredning"]
B --> C["Atrieflimren eller anden<br>tydelig kardioembolisk kilde"]
C -->|"Ja"| D["Planlæg oral antikoagulation<br>ud fra infarkt og blødningsrisiko"]
C -->|"Nej"| E["Let iskæmisk stroke, NIHSS højst 3,<br>eller højrisiko-TIA"]
E -->|"Ja"| F["Acetylsalicylsyre plus clopidogrel<br>i 21 dage"]
E -->|"Nej"| G["Enkelt trombocythæmmende behandling"]
B --> H["Symptomgivende<br>karotisstenose"]
H -->|"50 til 99 procent"| I["Akut karkirurgisk vurdering<br>helst operation inden for 14 dage"]
H -->|"Ingen interventionskrævende stenose"| J["Medicinsk behandling<br>og fortsat ætiologisk udredning"]
A --> K["Blodtryk, lipider, diabetes<br>levevaner og adhærens"]

Trombocythæmmende behandling ved ikke-kardioembolisk stroke

Når intracerebral blødning er udelukket, skal trombocythæmmende behandling påbegyndes tidligt, hvis oral antikoagulation ikke er indiceret.

Ved let iskæmisk stroke (NIHSS højst 3) eller højrisiko-TIA (ABCD2 mindst 4) anbefales acetylsalicylsyre plus clopidogrel, påbegyndt efter billeddiagnostik af hjernen og inden for 24 timer fra symptomdebut (ESO 2021, stærk anbefaling, høj evidenskvalitet). Behandlingen gives i 21 dage og efterfølges af monoterapi. I en metaanalyse af tre randomiserede studier mindskede strategien risikoen for iskæmisk stroke ved 90 dage med en absolut forskel på 2,6 procent. Den kliniske gevinst var hovedsageligt koncentreret til de første 21 dage [3].

Dobbelt trombocythæmmende behandling bør undgås eller individualiseres ved:

• indikation for oral antikoagulation
• aktiv blødning eller udtalt trombocytopeni
• stort infarkt med betydelig risiko for hæmoragisk transformation
• tidligere spontan intracerebral blødning med høj recidivrisiko
• planlagt akut karotiskirurgi, hvor behandlingen koordineres med operatøren
• usikker TIA-diagnose eller lavrisiko-TIA

Acetylsalicylsyre plus ticagrelor i 30 dage kan overvejes, når clopidogrel ikke kan anvendes, eller ved let til moderat ikke-kardioembolisk stroke med NIHSS højst 5. Evidensen er svagere og blødningsrisikoen højere. I THALES svarede behandlingen til cirka 13 færre iskæmiske strokes pr. 1 000 behandlede, men også til en øget risiko for intrakraniel og svær blødning [3].

Efter den korte kombinationsperiode anvendes sædvanligvis clopidogrel eller acetylsalicylsyre som monoterapi. Acetylsalicylsyre i kombination med dipyridamol med modificeret udløsning er et alternativ, men hovedpine og dosering to gange dagligt kan forringe adhærensen. Ved stroke under igangværende behandling skal man først kontrollere diagnose, adhærens, lægemiddelinteraktioner og ætiologi. Et recidiv under acetylsalicylsyre udgør ikke i sig selv indikation for permanent dobbelt trombocythæmmende behandling.

Langvarig kombination af acetylsalicylsyre og clopidogrel skal undgås efter de første 90 dage, fordi blødningsrisikoen da opvejer den iskæmiske gevinst [1].

Antikoagulation ved atrieflimren

Efter iskæmisk stroke eller TIA og non-valvulær atrieflimren er oral antikoagulation mere effektiv end trombocythæmmere. DOAK foretrækkes som regel frem for warfarin, fordi de giver mindst sammenlignelig beskyttelse mod iskæmisk stroke og lavere risiko for intrakraniel blødning og død [4].

Warfarin anvendes blandt andet ved mekanisk hjerteklap og sædvanligvis ved moderat til svær reumatisk mitralstenose. Kombinér ikke rutinemæssigt antikoagulantia med trombocythæmmere. Kombination kan være nødvendig i begrænset tid efter akut koronarsyndrom eller koronar intervention, men kræver en dokumenteret plan for behandlingsvarighed og nedtrapning.

Dosér DOAK efter det enkelte præparats godkendte kriterier for nyrefunktion, alder, vægt og interaktioner. Empirisk dosisreduktion uden opfyldte kriterier kan mindske beskyttelsen mod stroke.

Tidspunkt for opstart

TIA uden infarkt på billeddiagnostik tillader ofte øjeblikkelig eller meget tidlig antikoagulation. Efter cerebralt infarkt afvejes den tidlige embolirisiko mod risikoen for hæmoragisk transformation.

TIMING viste, at opstart inden for fire dage ikke var dårligere end opstart dag 5 til 10. Det sammensatte endepunkt iskæmisk stroke, symptomgivende intracerebral blødning eller død indtraf hos henholdsvis 6,89 og 8,68 procent, og der blev ikke registreret nogen symptomgivende intracerebral blødning [5].

I ELAN blev tidlig behandling påbegyndt inden for 48 timer efter lille eller moderat infarkt og dag 6 eller 7 efter stort infarkt, hvor infarktstørrelsen blev vurderet med billeddiagnostik. Det primære 30-dages endepunkt indtraf hos 2,9 procent ved tidlig og 4,1 procent ved senere behandling. Symptomgivende intrakraniel blødning indtraf hos 0,2 procent i begge grupper [6]. OPTIMAS viste efterfølgende, at opstart inden for fire dage var ligeværdig med opstart dag 7 til 14, med et primært endepunkt på 3,3 procent i begge grupper og symptomgivende intrakraniel blødning hos henholdsvis 0,6 og 0,7 procent [7].

I praksis kan de fleste patienter med lille eller moderat infarkt uden betydende hæmoragisk transformation påbegynde behandling inden for fire døgn. Ved stort infarkt, masseeffekt, parenkymatøst hæmatom, ukontrolleret hypertension eller igangværende blødning bør opstarten udsættes og styres af fornyet billeddiagnostik. Terapeutisk heparin-bridging anbefales ikke rutinemæssigt.

Embolisk stroke af ukendt kilde

Embolisk stroke af ukendt kilde (ESUS) er en arbejdsdiagnose og ikke en specifik ætiologi. Den forudsætter et ikke-lakunært infarkt uden relevant arteriestenose eller etableret kardioembolisk højrisikokilde efter adækvat udredning.

Empirisk antikoagulation skal ikke anvendes. I NAVIGATE ESUS var rivaroxaban ikke bedre end acetylsalicylsyre, mens større blødning steg fra 0,7 til 1,8 procent pr. år [11]. I RE-SPECT ESUS var dabigatran ikke signifikant bedre end acetylsalicylsyre til at forebygge recidiverende stroke [12]. Heller ikke ved atriel kardiopati uden atrieflimren, defineret ved EKG (P-takkens terminale kraft i V1 over 5 000 µV × ms), laboratorieværdi (NT-proBNP over 250 pg/ml) eller ekkokardiografi (venstre atriums diameterindeks mindst 3 cm/m²), mindskede apixaban recidivrisikoen sammenlignet med acetylsalicylsyre i ARCADIA [13].

Behandl derfor med trombocythæmmere og fortsæt målrettet udredning for paroksysmal atrieflimren, aortaaterom, malignitet, PFO og sjældnere emboliekilder.

Karotisstenose

En karotisstenose er symptomgivende, når den har forårsaget ipsilateral retinal eller cerebral iskæmi inden for de seneste seks måneder. Sammenhængen bliver mindre sandsynlig ved lakunært infarkt, modsat karterritorium eller anden tydelig emboliekilde.

Karotisendarterektomi anbefales ved symptomgivende 70 til 99 procents stenose og bør overvejes ved 50 til 69 procent efter vurdering af alder, køn, komorbiditet, funktionsniveau, symptomtype og lokal komplikationsrisiko. Indgrebet bør udføres, så snart patienten er neurologisk og medicinsk stabil, helst inden for 14 dage fra seneste retinale eller cerebrale hændelse [8].

Karotisstentning kan overvejes hos udvalgte patienter, særligt under 70 år, når kirurgi indebærer forhøjet anatomisk eller medicinsk risiko. Hos ældre er den periprocedurelle strokerisiko generelt højere ved stentning end ved endarterektomi.

Alle patienter skal samtidig have optimal medicinsk behandling. En interventionskrævende stenose er ikke en grund til at udskyde behandling af blodtryk, lipider og rygning.

Intrakraniel aterosklerose

Ved nyligt symptomgivende 70 til 99 procents intrakraniel stenose anvendes intensiv medicinsk behandling med trombocythæmmende behandling, statin, blodtrykskontrol, diabetesbehandling, rygestop og fysisk aktivitet. En rimelig antitrombotisk strategi er acetylsalicylsyre plus clopidogrel i op til 90 dage efterfulgt af monoterapi, hvis blødningsrisikoen er acceptabel.

I SAMMPRIS var stroke eller død inden for 30 dage 5,8 procent ved aggressiv medicinsk behandling og 14,7 procent ved samme behandling plus stentning. Efter omkring tre år var et primært endepunkt indtruffet hos henholdsvis 15 og 23 procent [9]. Intrakraniel stentning skal derfor ikke anvendes rutinemæssigt som førstevalgsbehandling.

PFO-associeret stroke

PFO forekommer hos omkring en fjerdedel af voksne og er derfor ofte et tilfældigt fund. Før lukning overvejes, skal andre årsager udelukkes med adækvat karbilleddiagnostik, rytmemonitorering og kardiel udredning.

Kateterbaseret PFO-lukning plus trombocythæmmende behandling anbefales til udvalgte patienter mellem 18 og 60 år med:

• billeddiagnostisk verificeret iskæmisk stroke med embolisk mønster
• ingen anden sandsynlig strokeårsag efter fuldstændig udredning
• PFO, der vurderes at være kausalt relevant
• rimelig forventet levetid og acceptabel procedurerisiko

Stor højre-venstre-shunt og atrieseptumaneurisme taler for større behandlingsgevinst [10]. Evidensen er utilstrækkelig for rutinemæssig lukning over 60 år. PFO-lukning kan udløse atrieflimren, især tidligt efter indgrebet. Langvarig antikoagulation anbefales ikke alene på grund af PFO, hvis anden indikation mangler.

Cervikal arteriedissektion

Ved ekstrakraniel karotis- eller vertebralisdissektion kan enten trombocythæmmere eller antikoagulation anvendes. CADISS viste lav recidivrisiko, cirka 2,5 procent ved et år, og ingen sikker forskel mellem behandlingsstrategierne [15].

Behandling gives sædvanligvis i tre til seks måneder og revurderes ud fra klinisk forløb, karbilleddiagnostik, persisterende aneurisme eller stenose og forekomst af anden indikation. Endovaskulær behandling forbeholdes særlige situationer, eksempelvis recidiverende iskæmi trods adækvat medicinsk behandling eller kritisk hæmodynamisk påvirkning.

Behandling af fælles risikofaktorer

Blodtryk

Blodtryksbehandling er et af de vigtigste tiltag efter både iskæmisk og hæmoragisk stroke. Efter den akutte fase er målet for de fleste patienter under 130/80 mmHg, forudsat at behandlingen tåles [1]. Hjemmeblodtryksmåling eller ambulant 24-timers blodtryksmåling er værdifuld ved mistanke om maskeret hypertension, stor variabilitet eller ortostatisme.

Målet skal individualiseres ved:

• symptomgivende ortostatisk hypotension
• udtalt bilateral karotisstenose eller kritisk intrakraniel stenose
• skrøbelighed eller gentagne fald
• fremskreden nyresygdom
• meget høj alder med behandlingsrelaterede symptomer

Ved lakunær stroke gav et systolisk mål under 130 mmHg en ikke-signifikant reduktion af samtlige recidiver, men en 63 procents relativ reduktion af intracerebral blødning sammenlignet med et mål på 130 til 149 mmHg [16].

Præparatvalget styres af komorbiditet. ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere, thiazidlignende diuretikum og calciumantagonister er almindelige basisvalg. De fleste patienter har brug for to eller flere præparater. Følg kreatinin, elektrolytter, ortostatisk blodtryk og symptomer efter dosisændring.

Lipider

Efter iskæmisk stroke eller TIA med aterosklerotisk sygdom bør højintensiv statin påbegyndes uafhængigt af udgangsværdien for LDL-kolesterol, hvis der ikke er kontraindikationer. Målet er LDL under 1,8 mmol/l og mindst 50 procents reduktion fra udgangsværdien [1,2].

Treat Stroke to Target inkluderede patienter med cerebral eller koronar aterosklerose. Et LDL-mål under 1,8 mmol/l mindskede større kardiovaskulære hændelser fra 10,9 til 8,5 procent sammenlignet med et mål på 2,3 til 2,8 mmol/l under median 3,5 års opfølgning, uden sikker stigning i intracerebral blødning [17].

Kontrollér lipidstatus efter cirka 4 til 12 uger. Ved utilstrækkelig effekt eller statinintolerans:

1. kontrollér adhærens og sekundære årsager
2. anvend den højeste tålte statindosis
3. tillæg ezetimib
4. overvej PCSK9-hæmmer ved vedvarende klart forhøjet LDL og meget høj aterosklerotisk risiko

Efter primær intracerebral blødning er balancen mellem aterosklerotisk gevinst og eventuel blødningsrisiko mere usikker. Beslutning om statin skal da individualiseres, særligt ved lobær blødning og mistænkt cerebral amyloid angiopati.

Diabetes og insulinresistens

Tilstræb sædvanligvis HbA1c under 53 mmol/mol (7 procent), men målet individualiseres efter alder, diabetesvarighed, hypoglykæmirisiko, nyrefunktion og komorbiditet [1]. Undgå både langvarig hyperglykæmi og for aggressiv behandling, der giver hypoglykæmier.

Vælg glukosesænkende behandling ud fra samlet kardiovaskulær og renal risiko. Pioglitazon kan overvejes hos omhyggeligt udvalgte patienter med insulinresistens efter iskæmisk stroke eller TIA. I IRIS mindskede pioglitazon 45 mg dagligt kombinationen stroke eller myokardieinfarkt fra 11,8 til 9,0 procent over 4,8 år, men øgede vægtøgning, ødemer og frakturer [18]. Præparatet skal undgås ved hjertesvigt og anvendes restriktivt ved osteoporose, ødemer eller høj frakturrisiko.

Levevaner

Rygestop er en central behandling. Tilbyd struktureret støtte og farmakologisk behandling, når det er relevant. Undgå også passiv rygning.

Fysisk aktivitet tilpasses neurologisk funktionsniveau og faldrisiko. Et praktisk mål er mindst 150 minutter om ugen med moderat aerob aktivitet, alternativt 75 minutter med høj intensitet, suppleret med styrke- og balancetræning. Træningen kan have behov for at foregå under vejledning af fysioterapeut. En metaanalyse efter stroke eller TIA viste, at træningsinterventioner sænkede det systoliske blodtryk med gennemsnitligt 4,3 mmHg og det diastoliske blodtryk med 2,6 mmHg [19].

Anbefal en kost med:

• rigeligt med grøntsager, frugt, bælgfrugter og fuldkorn
• fisk, nødder og umættede vegetabilske fedtstoffer
• begrænset saltindtag
• mindre forarbejdet kød, raffinerede kulhydrater og sukkersødede drikke
• tilpasset energiindtag ved overvægt

Alkohol bør ikke anbefales som forebyggelse. Højt forbrug og rusdrikning skal reduceres. Ved overvægt tilstræbes et vedvarende vægttab gennem kost, fysisk aktivitet og om nødvendigt fedmebehandling.

Udred for obstruktiv søvnapnø ved høj snorken, observerede vejrtrækningspauser, behandlingsresistent hypertension eller udtalt dagtræthed. Behandling kan forbedre søvnighed og blodtryk, selvom effekten på recidiverende stroke er mindre veldokumenteret.

Samlet lægemiddeloversigt

Dosering og tilskud kan påvirkes af svensk produktinformation og regional praksis. Kontrollér altid aktuelle kontraindikationer, interaktioner og nyrefunktionsbaserede dosiskrav.

Sekundær profylakse efter intracerebral blødning

Efter spontan intracerebral blødning er langsigtet blodtrykskontrol det vigtigste generelle tiltag. Tilstræb sædvanligvis blodtryk under 130/80 mmHg, hvis det tåles. Identificér og behandl også søvnapnø, højt alkoholforbrug og lægemidler, der øger blodtrykket.

Udred den sandsynlige blødningsårsag. Dyb blødning taler ofte for hypertensiv småkarssygdom, mens lobær blødning, kortikale mikroblødninger og kortikal superficiel siderose kan tale for cerebral amyloid angiopati. Hos yngre patienter eller ved atypisk lokalisation skal karmisdannelse, tumor, venøs trombose og anden strukturel årsag overvejes.

Trombocythæmmere kan genoptages, hvis den aterotrombotiske indikation er stærk. I RESTART, hvor randomiseringen skete median 76 dage efter blødningen, recidiverede intracerebral blødning hos 4 procent efter genoptagelse og 9 procent, når trombocythæmmere blev undgået. Studiet udelukker ikke alle risici, men understøtter, at genoptagelse ikke medfører nogen stor generel risikoøgning [20].

Beslutning om antikoagulation efter intracerebral blødning og atrieflimren er vanskeligere. Tag hensyn til:

• blødningens lokalisation og bagvedliggende årsag
• mikroblødninger og superficiel siderose
• blodtrykskontrol
• tidligere iskæmisk stroke og embolirisiko
• nyrefunktion og anden blødningstendens
• mulighed for lukning af venstre aurikel
• patientens funktionsniveau og præferencer

SoSTART kunne ikke sikkert vise, at genoptagelse var ligeværdig med at undlade behandling, og konfidensintervallerne var brede [21]. I APACHE-AF havde patienterne høj risiko for stroke eller vaskulær død, uanset om de blev randomiseret til apixaban eller ingen antikoagulation, og studiet var for lille til at fastslå nettogevinsten [22]. Beslutningen bør derfor træffes multidisciplinært og dokumenteres med en plan for tidspunkt, præparat og opfølgning.

Opfølgning og prognose

Tidlig kontrol

Sekundærprofylaktiske tiltag skal så vidt muligt være ordineret og forklaret før udskrivelse. En første struktureret kontrol bør finde sted inden for nogle uger, tidligere efter TIA, nyopstartet antikoagulation, ukontrolleret hypertension eller igangværende ætiologisk udredning.

Kontrollér:

• nytilkomne fokale neurologiske symptomer
• blodtryk hjemme og i ambulatoriet
• ortostatisme og fald
• medicinliste, doser og faktisk brug
• blødning, dyspepsi, muskelgener og andre bivirkninger
• nyre- og leverfunktion, når det er relevant
• planlagt rytmemonitorering, ekkokardiografi eller karkirurgi
• rygning, fysisk aktivitet, vægt og alkohol
• depression, kognition og rehabiliteringsbehov

Fortsat opfølgning

Lipidstatus kontrolleres cirka 4 til 12 uger efter opstart eller dosisændring og derefter periodisk. Kreatinin bør følges mindst årligt ved behandling med DOAK, hyppigere hos ældre og ved nyresygdom. HbA1c følges efter diabeteskontrollens intensitet.

Ved recidiverende TIA eller stroke skal man ikke refleksmæssigt tillægge yderligere antitrombotisk behandling. Foretag en ny ætiologisk vurdering:

1. verificér, at hændelsen virkelig var cerebral iskæmi
2. kontrollér adhærens og korrekt dosering
3. gentag relevant kar- og hjernebilleddiagnostik
4. søg efter nytilkommen atrieflimren eller anden emboliekilde
5. vurder progression af karotis- eller intrakraniel stenose
6. overvej malignitet, inflammatorisk karsygdom eller koagulationsforstyrrelse, når klinikken taler for det

Adhærens er et centralt behandlingsmål. I en systematisk oversigt havde kun omkring 73 procent god adhærens til antitrombotisk behandling, og mindre end 70 procent blev behandlet i overensstemmelse med retningslinjernes anbefalinger [23]. Spørg derfor direkte ved hvert besøg, hvor mange doser der er glemt, og hvorfor. Forenkl regimer, koordinér recepter, anvend dosisdispensering og inddrag pårørende, når det er nødvendigt.

Patienten og de pårørende skal kunne genkende nye strokesymptomer og forstå, at øjeblikkelig kontakt til 112 er nødvendig, også selvom symptomerne er milde eller forbigående.

Kilder

1. Dawson J et al. European Stroke Organisation guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082250
2. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2021. PMID: 34024117
3. Dawson J et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414300
4. Klijn CJM et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation. European Stroke Journal 2019. PMID: 31984228
5. Oldgren J et al. Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation. Circulation 2022. PMID: 36065821
6. Fischer U et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37222476
7. Werring DJ et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation. Lancet 2024. PMID: 39491870
8. Bonati LH et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414302
9. Derdeyn CP et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis. Lancet 2014. PMID: 24168957
10. Caso V et al. European Stroke Organisation Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale after stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38752755
11. Hart RG et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766772
12. Diener HC et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31091372
13. Kamel H et al. Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy. JAMA 2024. PMID: 38324415
14. Bernstein RA et al. Effect of Long-term Continuous Cardiac Monitoring vs Usual Care on Detection of Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Attributed to Large- or Small-Vessel Disease. JAMA 2021. PMID: 34061145
15. Markus HS et al. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection. JAMA Neurology 2019. PMID: 30801621
16. SPS3 Study Group et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke. Lancet 2013. PMID: 23726159
17. Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31738483
18. Kernan WN et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 26886418
19. Wang C et al. Aerobic exercise interventions reduce blood pressure in patients after stroke or transient ischaemic attack. British Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 29743171
20. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage. Lancet 2019. PMID: 31128924
21. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK. Lancet Neurology 2021. PMID: 34487722
22. Schreuder FHBM et al. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation-associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurology 2021. PMID: 34687635
23. Yang M et al. Antithrombotics prescription and adherence among stroke survivors. Brain and Behavior 2022. PMID: 36067030