Venøs tromboemboli under graviditet: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Venøs tromboemboli, VTE, omfatter dyb venetrombose og lungeemboli. Graviditet øger risikoen gennem hyperkoagulabilitet, venøs stase og karskade, og risikoen er størst i de første 3 til 6 uger efter fødslen. Mistænkt VTE skal udredes hurtigt med objektiv diagnostik, fordi de kliniske symptomer overlapper med normal graviditetsfysiologi, og ubehandlet lungeemboli kan være dødelig.

Ved mistænkt dyb venetrombose er førstevalgsundersøgelsen kompressionsultralyd, inklusive vurdering af iliacaområdet ved proksimale symptomer. Ved negativ initial undersøgelse men vedvarende klinisk mistanke bør ultralydsundersøgelsen gentages inden for den følgende uge eller suppleres med MR-venografi. Ved mistænkt lungeemboli kan den graviditetstilpassede YEARS-algoritme, med kliniske kriterier og D-dimer, undgå thoraxbilleddiagnostik hos en betydelig andel af patienterne. Når billeddiagnostik er nødvendig, er både CT-pulmonal angiografi og lungescintigrafi diagnostisk anvendelige. Stråledoserne ligger langt under niveauerne for deterministisk fosterskade.

Vægtjusteret lavmolekylært heparin, LMWH, er førstevalgsbehandling under graviditeten. Behandlingen fortsætter sædvanligvis resten af graviditeten og mindst 6 uger efter fødslen, med en samlet behandlingsvarighed på mindst 3 måneder. Fødslen skal planlægges tværfagligt under hensyntagen til tidspunktet for seneste LMWH-dosis og muligheden for neuraksial anæstesi. Hæmodynamisk ustabil lungeemboli kræver akut tværfaglig behandling, hvor systemisk trombolyse kan være livreddende.

Baggrund og epidemiologi

Graviditetsrelateret VTE rammer ca. 1 til 2 kvinder per 1 000 graviditeter. Tilstanden er sjælden i absolutte tal, men er en vigtig årsag til maternel morbiditet og mortalitet. Dyb venetrombose kan give varigt posttrombotisk syndrom, mens lungeemboli står for hovedparten af den akutte mortalitet [1].

I et svensk registerstudie af 3 449 885 fødsler i perioden 1987 til 2019 forekom 5 202 førstegangsepisoder af graviditetsrelateret VTE. Incidensen var 150,8 per 100 000 fødsler, hvoraf 101,5 per 100 000 var dyb venetrombose og 49,3 per 100 000 lungeemboli. I alt blev der registreret 18 dødelige lungeembolier [2].

Risikoen for VTE er ca. 5 til 10 gange højere under graviditeten end hos jævnaldrende ikke-gravide kvinder. Den daglige risiko er størst postpartum, især i de første 3 til 6 uger, hvor den er anslået til at være 15 til 35 gange højere end hos ikke-gravide. En mindre risikoøgning kan vare ved op til 12 uger efter fødslen [3].

VTE kan forekomme i alle trimestre. Dyb venetrombose er relativt hyppig antepartum, mens en større andel af lungeembolierne opstår i forbindelse med fødslen eller postpartum. Vigtige risikofaktorer er:

• tidligere VTE, især uprovokeret, graviditetsrelateret eller østrogenrelateret VTE
• kendt trombofili eller antifosfolipidsyndrom
• familiær disposition for VTE
• fedme
• høj maternel alder
• immobilisering, hospitalsindlæggelse eller kirurgi
• kejsersnit, især akut kejsersnit
• præeklampsi
• flerfoldsgraviditet
• assisteret reproduktion, især ved ovarielt hyperstimulationssyndrom
• postpartum blødning og transfusion
• systemisk infektion
• inflammatorisk sygdom, malignitet eller betydende hjerte-lungesygdom.

Risikofaktorerne virker sammen, og kombinationer kan give en større risikoøgning end hver faktor for sig. Tidligere dyb venetrombose, trombofili, hjertesygdom, antifosfolipidsyndrom og alvorlig puerperal infektion har i populationsstudier været særligt stærkt associeret med VTE [4,5].

Patofysiologi

Graviditetsrelateret VTE illustrerer Virchows triade:

• Hyperkoagulabilitet: koncentrationen af flere koagulationsfaktorer stiger, mens fibrinolysen nedsættes og protein S-aktiviteten falder.
• Venøs stase: progesteronmedieret venøs dilatation og kompression af vena cava og bækkenvenerne nedsætter det venøse tilbageløb fra benene.
• Karskade: fødsel, kejsersnit og obstetriske indgreb kan forårsage endotelskade.

Den anatomiske fordeling adskiller sig delvist fra den hos ikke-gravide. Graviditetsrelateret dyb venetrombose er oftere venstresidig og proksimalt beliggende i femoral-, iliaca- eller bækkenvener. Dette har praktisk betydning, fordi en rutinemæssig ultralydsundersøgelse begrænset til femoral- og poplitealvener kan overse isoleret iliacatrombose. I et prospektivt diagnostisk studie var 65 procent af de diagnosticerede tromboser isoleret iliofemorale og 12 procent isoleret til iliacavenerne [6].

Klinisk billede

Dyb venetrombose

Typiske symptomer er:

• nyopstået ensidig hævelse af benet
• smerter eller tyngdefornemmelse i benet
• ømhed langs de dybe vener
• varme og undertiden rødme
• øget læg- eller låromfang.

Fysiologiske graviditetsødemer er sædvanligvis bilaterale og symmetriske, men dette er ikke tilstrækkeligt til at udelukke trombose.

Proksimal bækken- eller iliacatrombose kan give hævelse af hele benet, lyskesmerter, smerter i flanke, ryg eller nedre del af abdomen og undertiden diskrete fund i underbenet. Udtalt hævelse, cyanose, svære smerter eller kredsløbspåvirkning af ekstremiteten giver mistanke om phlegmasia og kræver akut karmedicinsk vurdering.

Lungeemboli

Hyppige symptomer og fund er:

• akut eller nyopstået dyspnø
• pleuritiske brystsmerter
• takypnø
• takykardi
• hoste eller hæmoptyse
• hypoksæmi
• præsynkope eller synkope
• tegn på samtidig dyb venetrombose.

Dyspnø, let takykardi og perifere ødemer er også almindelige ved normal graviditet. Fravær af hypoksæmi, pleuritiske smerter eller takykardi udelukker derfor ikke lungeemboli.

Hypotension, synkope, bevidsthedspåvirkning, cyanose, stigende laktat, udtalt hypoksæmi eller tegn på højre ventrikelsvigt taler for højrisiko-lungeemboli. Disse patienter skal håndteres straks efter ABCDE-principperne, med parallel diagnostik og behandling.

Udredning og diagnostik

Initial vurdering

Dokumentér:

• gestationsalder og forventet fødselstidspunkt
• symptomdebut og progression
• tidligere VTE og aktuel tromboseprofylakse
• familiær disposition og kendt trombofili
• immobilisering, operation, infektion eller blødning
• blodtryk, puls, respirationsfrekvens, saturation og temperatur
• tegn på dyb venetrombose og højre ventrikelpåvirkning.

Ved sandsynlig VTE og forventet forsinkelse af diagnostikken bør terapeutisk LMWH påbegyndes i afventning af undersøgelse, forudsat at der ikke foreligger betydende blødningsrisiko eller nært forestående fødsel. Tag hæmatologiske basisprøver inklusive trombocytter, kreatinin, levertal, protrombinkompleks og APTT før behandling, når det kan gøres uden at forsinke den akutte håndtering. Normale koagulationsprøver udelukker ikke VTE.

Mistænkt dyb venetrombose

Kompressionsultralyd er førstevalgsundersøgelse. Undersøgelsen bør omfatte femoral- og poplitealvener samt, ved proksimale symptomer, flowvurdering af iliacavenerne.

En positiv ultralydsundersøgelse bekræfter diagnosen, og behandling kan indledes uden yderligere billeddiagnostik. Ved negativ undersøgelse afgør den resterende kliniske mistanke den videre håndtering:

• Ved lav klinisk mistanke og tilfredsstillende visualisering kan behandling sædvanligvis undlades.
• Ved høj klinisk mistanke bør ultralydsundersøgelsen gentages ved to lejligheder inden for de følgende 7 dage.
• Ved mistanke om isoleret iliaca- eller bækkentrombose bør målrettet dopplerundersøgelse eller MR-venografi overvejes.

I et prospektivt studie gav negativ seriel kompressionsultralyd med iliacabilleddiagnostik en negativ prædiktiv værdi på 99,5 procent. VTE i opfølgningsperioden forekom hos 0,49 procent [6].

D-dimer anbefales ikke som eneste metode til at udelukke dyb venetrombose under graviditet, fordi niveauet stiger fysiologisk, og en specifikt valideret graviditetsalgoritme for denne situation mangler.

Mistænkt lungeemboli

Hæmodynamisk stabilitet skal vurderes først. Ved shock eller vedvarende hypotension skal akut ekkokardiografi eller umiddelbart tilgængelig CT-pulmonal angiografi anvendes, uden at en fuldstændig elektiv algoritme forsinker behandlingen.

Hos hæmodynamisk stabile patienter kan den graviditetstilpassede YEARS-algoritme anvendes. De tre kriterier er:

1. kliniske tegn på dyb venetrombose
2. hæmoptyse
3. lungeemboli vurderes at være den mest sandsynlige diagnose.

Lungeemboli kan udelukkes:

• hvis intet YEARS-kriterium foreligger, og D-dimer er mindre end 1 000 ng/ml
• hvis mindst ét YEARS-kriterium foreligger, og D-dimer er mindre end 500 ng/ml.

Grænserne gælder den analyse og enhed, der blev anvendt i valideringsstudiet. Laboratoriets rapporteringsenhed, og om resultatet angives i fibrinogenækvivalente enheder, skal kontrolleres, før algoritmen anvendes.

Patienter med symptomer på dyb venetrombose undersøges først med kompressionsultralyd. Påvist proksimal dyb venetrombose bekræfter VTE og gør thoraxbilleddiagnostik unødvendig, hvis resultatet ikke ville ændre den akutte håndtering.

I det prospektive ARTEMIS-studie med 498 inkluderede kvinder kunne CT-pulmonal angiografi undgås hos 39 procent. I løbet af 3 måneders opfølgning blev der diagnosticeret én dyb venetrombose, svarende til 0,21 procent, og ingen lungeemboli blandt dem, hos hvem lungeemboli initialt var blevet udelukket [7]. En senere metaanalyse af individuelle patientdata fandt en diagnostisk fejlrate på 0,37 til 1,4 procent for strategier baseret på klinisk sandsynlighed, D-dimer og selektiv billeddiagnostik [8].

flowchart TD
A["Mistænkt lungeemboli<br>under graviditet"] --> B["Vurder kredsløb<br>og respiration"]
B -->|"Ustabil"| C["Akut ekkokardiografi eller CT<br>start akut behandling"]
B -->|"Stabil"| D["Vurder tre<br>YEARS-kriterier"]
D --> E["Symptomer på<br>dyb venetrombose"]
E -->|"Ja"| F["Kompressionsultralyd"]
F -->|"Trombose"| G["VTE bekræftet<br>behandl"]
F -->|"Ingen trombose"| H["Fortolk D-dimer efter<br>antal YEARS-kriterier"]
E -->|"Nej"| H
H -->|"Under grænseværdien"| I["Lungeemboli udelukket"]
H -->|"Over grænseværdien"| J["Røntgen af thorax og<br>definitiv billeddiagnostik"]
J --> K["CT-pulmonal angiografi<br>eller lungescintigrafi"]
K -->|"Positiv"| G
K -->|"Negativ"| I

En anden prospektivt valideret strategi anvendte klinisk sandsynlighedsvurdering, konventionel D-dimer, bilateral kompressionsultralyd og derefter CT-pulmonal angiografi. Blandt ubehandlede kvinder, hos hvem lungeemboli var udelukket, forekom der ingen symptomatisk VTE i løbet af 3 måneders opfølgning [9].

Valg af thoraxbilleddiagnostik

Røntgen af thorax kan identificere alternative diagnoser og vejlede valget mellem lungescintigrafi og CT-pulmonal angiografi. Et normalt røntgen af thorax øger sandsynligheden for en diagnostisk perfusionsundersøgelse. Ved afvigende røntgen af thorax, kendt lungesygdom eller behov for at identificere anden intratorakal patologi er CT-pulmonal angiografi ofte mest informativ.

En systematisk oversigt fandt sammenlignelig diagnostisk sikkerhed for CT-pulmonal angiografi og lungescintigrafi. Andelen af ikke-diagnostiske undersøgelser var henholdsvis 12 og 14 procent. Rapporterede fosterdoser var ca. 0,002 til 0,51 mGy for CT-pulmonal angiografi og 0,2 til 0,7 mGy for lungescintigrafi, klart under det etablerede niveau på 100 mGy for deterministisk fosterskade [10]. Udredning må derfor ikke undlades af frygt for stråling, når lungeemboli ikke kan udelukkes klinisk.

Differentialdiagnoser

Overfladisk venetrombose skal ikke betragtes som helt godartet. Ved udbredt trombose, nærhed til det dybe venesystem eller samtidig klinisk mistanke skal der foretages ultralydsundersøgelse for at udelukke dyb udbredning.

Behandling

Antikoagulation

LMWH er førstevalgsbehandling, fordi det ikke passerer placenta og har lavere risiko for heparininduceret trombocytopeni og osteoporose end ufraktioneret heparin, UFH [1,3]. Behandlingen gives vægtjusteret. Én eller to doser i døgnet kan anvendes, men et todosisregime foretrækkes ofte initialt ved udbredt trombose, lungeemboli eller sent i graviditeten.

Doseringen tager sædvanligvis udgangspunkt i aktuel vægt ved behandlingsstart. Vægtændringer under graviditeten kan begrunde fornyet dosisvurdering. Rutinemæssig anti-Xa-monitorering anbefales ikke, fordi terapeutiske mål under graviditet er ufuldstændigt validerede, og nytten af dosisjustering ikke er påvist [1,3]. Monitorering kan overvejes ved:

• udtalt fedme eller meget lav kropsvægt
• betydende nedsat nyrefunktion
• recidiverende VTE trods behandling
• særligt høj blødningsrisiko
• usikker absorption eller adhærens.

LMWH elimineres hovedsageligt renalt. Ved eGFR under 30 ml/min bør UFH som regel anvendes, eller behandlingen individualiseres i samråd med en koagulationsspecialist.

En metaanalyse af 981 gravide kvinder med akut VTE viste en estimeret recidivrisiko på 1,97 procent under graviditeten. Risikoen for større blødning var 1,41 procent antepartum og 1,90 procent i de første 24 timer efter fødslen, men datagrundlaget bestod hovedsageligt af observationelle studier [11].

Trombocyttal skal kontrolleres før behandlingsstart. Risikoen for heparininduceret trombocytopeni er meget lav hos patienter, der udelukkende eksponeres for LMWH, og rutinemæssigt gentagne trombocytkontroller er sædvanligvis ikke nødvendige uden tidligere UFH-eksponering eller klinisk mistanke [3].

Lægemidler, der normalt skal undgås

Vitamin K-antagonister passerer placenta og kan forårsage embryopati, fosterdød og føtal blødning. De skal derfor normalt ikke anvendes til VTE-behandling under graviditeten. Direkte orale antikoagulantia passerer sandsynligvis placenta og mangler tilstrækkelige sikkerhedsdata. De må ikke anvendes under graviditet [3].

Fondaparinux eller danaparoid kan overvejes ved heparininduceret trombocytopeni eller svær allergi over for hepariner, men behandlingen skal varetages i samråd med en koagulationsspecialist.

Ambulant behandling eller indlæggelse

Indlæggelse anbefales ved:

• lungeemboli med kredsløbs- eller respiratorisk påvirkning
• udbredt proksimal dyb venetrombose
• høj blødningsrisiko
• betydende komorbiditet
• svære smerter eller truet ekstremitet
• VTE tæt på fødslen
• utilstrækkelig social støtte eller usikker mulighed for opfølgning.

Ambulant behandling kan overvejes ved ukompliceret dyb venetrombose og hos nøje udvalgte, hæmodynamisk stabile patienter med lav risiko, god adhærens og hurtig adgang til fornyet vurdering [1].

Højrisiko-lungeemboli

Ved lungeemboli med shock eller vedvarende hypotension skal et tværfagligt team med intensiv terapi, obstetrik, kardiologi eller lungemedicin, koagulation og interventionel ekspertise aktiveres. Giv ilt, forsigtig kredsløbsstøtte og UFH, når umiddelbar reperfusionsbehandling kan blive aktuel.

Systemisk trombolyse skal forbeholdes livstruende kredsløbssvigt. Graviditet er en relativ, ikke absolut, kontraindikation, når moderens liv er truet. I en litteraturoversigt over 141 gravide kvinder, der havde fået trombolyse for alvorlige trombotiske tilstande, blev der rapporteret større blødning hos 8,5 procent og maternel død hos 2,8 procent. Materialet var selekteret, og randomiserede studier manglede [12].

Kateterbaseret behandling eller kirurgisk embolektomi kan overvejes, når trombolyse er kontraindiceret eller ikke har haft effekt, afhængigt af lokale ressourcer. Samme princip gælder ved ekstremitetstruende iliofemoral trombose.

Vena cava-filter

Midlertidigt vena cava-filter kan overvejes ved akut proksimal VTE, når terapeutisk antikoagulation er absolut kontraindiceret, eller ved objektivt verificeret recidiv trods adækvat behandling. Evidensen under graviditet er begrænset. Filtre kan trombosere, perforere vena cava, migrere eller ikke kunne fjernes [13]. I en opgørelse over 43 gravide kvinder mislykkedes fjernelsen i 26 procent af tilfældene [14]. Indikationen skal derfor være restriktiv og beslutningen tværfaglig.

Fødselsplanlægning

Planen skal dokumenteres af obstetriker, anæstesiolog og den ansvarlige for antikoagulationen. Der tages hensyn til VTE-type, tid siden diagnose, blødningsrisiko, obstetriske faktorer og patientens ønsker.

Ved terapeutisk LMWH kræves sædvanligvis mindst 24 timer mellem seneste dosis og neuraksial punktur eller kateteranlæggelse. Ved profylaktisk lavdosisbehandling anvendes ofte mindst 12 timer. Fjernelse af kateter og genoptagelse af LMWH skal ligeledes følge de anæstesiologiske sikkerhedsintervaller. Lokale anæstesiologiske retningslinjer gælder.

Ved planlagt igangsættelse eller kejsersnit seponeres terapeutisk LMWH sædvanligvis mindst 24 timer før indgrebet. Ved spontan fødselsstart skal patienten undlade at tage yderligere doser og straks kontakte fødeafdelingen. I Highlow-studiet opfyldte patienter i profylaktisk lavdosis-LMWH oftere de tidsmæssige kriterier for neuraksial anæstesi end patienter i intermediær dosis [15].

Ved meget nylig VTE, især inden for 2 til 4 uger før forventet fødsel, kan planlagt fødsel og overgang til intravenøs UFH overvejes. UFH kan seponeres tættere på indgrebet og om nødvendigt reverseres med protamin.

Antikoagulation genoptages postpartum, når hæmostasen er sikker. Tidspunktet individualiseres efter forløsningsmåde, blødning, neuraksialt kateter og tromboserisiko. Mekanisk profylakse anvendes under behandlingspauser, når det er hensigtsmæssigt.

Opfølgning og prognose

Behandlingsvarighed

Antikoagulation skal fortsætte resten af graviditeten og mindst 6 uger postpartum. Den samlede behandlingsvarighed skal være mindst 3 måneder [16]. En VTE sent i graviditeten indebærer derfor ofte behandling i mere end 6 uger postpartum for at opnå minimumsvarigheden. Længere behandling kan være nødvendig ved vedvarende risikofaktor, recidiverende VTE eller anden etableret indikation for langtidsbehandling.

Under amning kan LMWH, UFH og warfarin anvendes. De giver ingen klinisk relevant antikoagulerende effekt hos det ammede barn. Direkte orale antikoagulantia bør ikke anvendes under amning på grund af utilstrækkelige sikkerhedsdata [1,3].

Klinisk opfølgning

Følg op på:

• regression af dyspnø, brystsmerter og hævelse af benet
• blødning, anæmi og injektionsrelaterede gener
• adhærens og korrekt injektionsteknik
• nyrefunktion ved kendt eller mistænkt nyresygdom
• fødselsplan og anæstesiologisk vurdering
• behov for fortsat antikoagulation efter afsluttet puerperium.

Rutinemæssig kontrol med CT eller ultralyd er ikke nødvendig ved forventet klinisk bedring. Fornyet billeddiagnostik er indiceret ved nyopståede eller progredierende symptomer, mistænkt recidiv eller manglende bedring, hvor resultatet kan ændre behandlingen.

Vedvarende hævelse af benet, tyngdefornemmelse, smerter, venøs claudicatio eller hudforandringer kan tale for posttrombotisk syndrom. Kompressionsstrømper kan afprøves til symptomlindring, men rutinemæssig anvendelse har ikke med sikkerhed vist sig at forebygge syndromet.

Efter lungeemboli bør vedvarende dyspnø efter ca. 3 måneder føre til en struktureret vurdering af bl.a. anæmi, astma, hjertesygdom, dekonditionering og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension.

Udredning efter afsluttet graviditet

Arvelig trombofiliudredning skal ikke bestilles rutinemæssigt i den akutte fase. Resultaterne påvirkes af graviditet, akut trombose og antikoagulation, især analyser af protein S, protein C og antitrombin. Udredning overvejes efter graviditeten, hvis resultatet kan påvirke fremtidig behandling, profylakse under graviditet eller rådgivning af familien.

Forud for fremtidige graviditeter skal kvinden tilbydes en prækonceptionel vurdering. De fleste kvinder med tidligere uprovokeret, graviditetsrelateret eller østrogenrelateret VTE bør få LMWH-profylakse under en ny graviditet og postpartum. Ved en enkeltstående VTE udløst af en forbigående ikke-hormonel risikofaktor kan antepartum profylakse undertiden undlades, men postpartum profylakse anbefales ofte. Vurderingen skal individualiseres og følge aktuelle svenske regionale eller nationale behandlingsprogrammer, fordi profylaksegrænser og dosiskategorier varierer mellem internationale retningslinjer.

Kilder

1. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018. PMID: 30482767
2. Philipson J, Thunström E, Svanvik T et al. Incidence and time trends of pregnancy-related first-time venous thromboembolism: a 33-year Swedish birth registry study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40234144
3. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780741
4. Liu S, Rouleau J, Joseph KS et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2009. PMID: 19761634
5. Kevane B, Donnelly J, D'Alton M et al. Risk factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. Journal of Perinatal Medicine 2014. PMID: 24334422
6. Chan WS, Spencer FA, Lee AY et al. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ 2013. PMID: 23318405
7. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30893534
8. Stals MAM, Moumneh T, Ní Ainle F et al. Noninvasive diagnostic work-up for suspected acute pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36696189
9. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Annals of Internal Medicine 2018. PMID: 30357273
10. Tromeur C, van der Pol LM, Le Roux PY et al. Computed tomography pulmonary angiography versus ventilation-perfusion lung scanning for diagnosing pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 2019. PMID: 30115658
11. Romualdi E, Dentali F, Rancan E et al. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013. PMID: 23205953
12. Sousa Gomes M, Guimarães M, Montenegro N. Thrombolysis in pregnancy: a literature review. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2019. PMID: 29378443
13. Harris SA, Velineni R, Davies AH. Inferior Vena Cava Filters in Pregnancy: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2016. PMID: 26746328
14. Crosby DA, Ryan K, McEniff N et al. Retrievable Inferior vena cava filters in pregnancy: Risk versus benefit? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2018. PMID: 29331855
15. Bistervels IM, Wiegers HMG, Áinle FN et al. Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36695396
16. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315276