Posttrombotisk syndrom efter dyb venetrombose: diagnostik, forebyggelse og behandling

Sammenfatning

Posttrombotisk syndrom (PTS, postthrombotic syndrome, også kaldet postflebitisk syndrom) er den hyppigste kroniske komplikation efter dyb venetrombose (DVT). Tilstanden rammer 20 til 50 procent af patienterne inden for et til to år efter en proksimal DVT, og 5 til 10 procent udvikler svær PTS med hudforandringer og bensår [1,2,7]. Risikoen afhænger af trombens udbredelse: en metaanalyse med 49 studier vurderede PTS-risikoen til 51 procent efter iliofemoral DVT, 31 procent efter femoropopliteal og 23 procent efter distal DVT [8]. Næst efter trombens udbredelse er ny DVT i samme ben den stærkeste risikofaktor [7].

Diagnosen er klinisk. Der findes ingen objektiv test, og Villalta-skalaen (11 symptomer og tegn, 0 til 3 point hver) er standardværktøjet. Fem point eller mere i et ben, der har haft DVT, vurderet tidligst tre måneder efter hændelsen, taler for PTS [1,2,10]. Før diagnosen stilles, skal ny DVT udelukkes, når symptomerne forværres akut, og primær venøs insufficiens, lymfødem, hjertesvigt og arteriel sygdom kan give lignende gener.

Forebyggelse består af velstyret antikoagulation, undgåelse af recidiv i samme ben og i udvalgte tilfælde tidlig fjernelse af tromben. Kompressionsstrømpernes rolle er omstridt: SOX-studiet med placebostrømper var negativt [11], ESVS anbefaler alligevel tidlig kompression og knæstrømper med seponering efter 6 til 12 måneder ved lave Villalta-point [1], mens CHEST og ASH foreslår, at strømper ikke bruges rutinemæssigt til at forebygge PTS [4,5]. Kateterbaseret eller farmakomekanisk trombolyse reducerede ikke PTS i ATTRACT (47 mod 48 procent), men gav flere store blødninger, og ESVS vil kun overveje metoden ved symptomatisk iliofemoral DVT hos udvalgte patienter med lav blødningsrisiko [1,16].

Behandlingen af etableret PTS er konservativ: kompressionsstrømpe, struktureret fysisk træning, vægttab, om nødvendigt intermitterende pneumatisk kompression (IPK, pumpestøvle) og en tværfaglig strategi ved bensår [2,3]. Stentning af iliofemoral udløbsobstruktion overvejes ved svære gener (især venøs claudicatio eller sår, der ikke heler) på specialiserede centre. I primærsektoren gælder det om at tænke på diagnosen, score Villalta 3 til 6 måneder efter DVT, tilrettelægge kompressionsbehandling og træning, udelukke arteriel sygdom før kompression og henvise patienter med svær PTS, sår eller venøs claudicatio.

Baggrund og epidemiologi

Definition og mekanisme

PTS er en række symptomer og tegn på kronisk venøs sygdom, som opstår i et ben efter DVT. Der findes ingen objektiv referencetest, og diagnosen stilles på typiske gener og fund i en ekstremitet, som tidligere har haft DVT [10]. Mekanismen er kronisk venøs hypertension forårsaget af en kombination af vedvarende venøs udløbsobstruktion, klapskade med refluks og ombygning af venevæggen [1]. Tilbageværende trombemateriale og den inflammatoriske reaktion, som trombosen udløser, skader klapperne, og derfor er tidlig fjernelse af tromben og tidlig kompression afprøvet som forebyggelse [1].

Svenske læger bruger både "posttrombotisk" og "postflebitisk" syndrom; ICD-10-koden er I87.0. Generne overlapper i høj grad med kronisk venøs insufficiens af anden årsag, hvilket omtales i artiklen om kronisk venesygdom og åreknuder.

Hvor hyppig er PTS?

Det hyppigst anvendte interval er 20 til 50 procent efter proksimal DVT, og 5 til 10 procent får svær PTS inklusive venøse bensår [2,7]. Tallene varierer mellem studier, fordi populationer, vurderingsværktøjer og opfølgningstid er forskellige [7]. I en prospektiv canadisk kohorte (387 patienter) havde omkring 30 procent let, 10 procent moderat og 3 procent svær PTS ved hvert opfølgningstidspunkt op til 24 måneder [9]. Generne debuterer oftest inden for 3 til 6 måneder og op til to år efter DVT, men PTS kan først vise sig efter 10 til 20 år [2,3].

Tabel 1. Kumulativ incidens af PTS efter DVT ifølge lokalisation i en metaanalyse af 49 studier (14 171 patienter) [8].

Den samme analyse beregnede, at cirka 250 000 personer får PTS hvert år i Europa, og at omkring 4,9 millioner lever med tilstanden [8]. PTS forringer livskvaliteten og er omkostningsfuld for samfundet via sundhedsvæsenets ressourceforbrug og sygefravær [2].

Risikofaktorer

Risikofaktorerne kan inddeles efter, hvornår de kan identificeres. Dem, der foreligger ved DVT-diagnosen, kan bruges til at vælge opfølgningsintensitet, mens dem, der kommer til under forløbet, delvis kan påvirkes.

Tabel 2. Risikofaktorer for PTS. Pointene angiver stigning i Villalta-point i kohorten fra Kahn et al. [9].

I praksis kombineres flere faktorer. En patient med en udbredt iliofemoral DVT, som er overvægtig og får en ny DVT i samme ben, har en klart forhøjet risiko og har brug for tættere opfølgning. Differentialdiagnostikken ved bensvulst omtales i artiklen om bensvulst og benødem.

Klinisk billede

Typiske symptomer er smerter, tyngdefornemmelse, kramper, kløe og paræstesier. Generne er sædvanligvis værre efter stående og gang og lindres af hvile og benhævning. Typiske tegn er pretibialt ødem, hudinduration, hyperpigmentering (brunfarvning), rødme, venøs ektasi (nye åreknuder og blå spindelvener) og ømhed ved kompression af læggen [1,2,3]. I svære tilfælde kommer lipodermatosklerose og venøst bensår til, ofte omkring mediale malleol.

Venøs claudicatio er tyngde og smerter i benet ved gang, som aftager i hvile. Symptomet er dårligt valideret og indgår ikke i formelle skalaer, men det kan være den mest meningsfulde indikation for intervention ved kronisk udløbsobstruktion [2]. Differentialdiagnosen i forhold til claudicatio intermittens ved arteriel sygdom afgøres af pulse, ankel-arm-indeks (ABI) og duplex.

En akut tilkommen smerte og hævelse i det tidligere ramte ben skal altid give anledning til udredning for ny DVT, se artiklen om DVT.

Udredning og diagnostik

Villalta-skalaen

Villalta-skalaen er det hyppigst anvendte værktøj til at diagnosticere PTS og gradere sværhedsgraden. Den kombinerer fem symptomer, som patienten scorer, og seks tegn, som lægen vurderer; hvert punkt gives 0 (fraværende), 1 (let), 2 (moderat) eller 3 (udtalt), med højest mulige point 33 [1,2]. Venøst sår regnes som svær PTS uanset point.

Tabel 3. Villalta-skalaen [1,2].

Tabel 4. Gradering af PTS ifølge Villalta-point [1,2,9].

I forskning og i de vigtigste studier kræves 5 point eller mere ved to tidspunkter med mindst tre måneders mellemrum, eller sår [12,20]. Diagnosen kan ikke bekræftes før mindst tre måneder efter DVT, så gener fra den akutte fase ikke fortolkes som PTS [2]. En praktisk fremgangsmåde er at score ved 3, 6 og 12 måneder [1,6]. En første vurdering allerede ved måned 1 giver prognostisk information [9].

Skalaen har begrænsninger. Flere af punkterne forekommer ved kronisk venøs sygdom uden forudgående DVT, så specificiteten er begrænset hos patienter med tidligere venøs insufficiens [2]. Den er dels patientscoret, dels lægescoret, og ved ødem af anden årsag, for eksempel hjertesvigt eller lægemidler, kan pointene overvurderes.

Øvrige skalaer og klassifikationer

Venous Clinical Severity Score (VCSS) måler sværhedsgraden ved kronisk venøs sygdom generelt [29], og CEAP-klassifikationen (opdateret 2020) beskriver klinisk klasse, ætiologi, anatomi og patofysiologi [30]. ESVS anser, at den reviderede variant (r-VCSS) og Villalta-skalaen bør overvejes til kliniske kvalitetsopfølgninger (audit) og forskning (klasse IIa, niveau C) [2]. I ATTRACT blev både Villalta-point og VCSS brugt til at beskrive sværhedsgraden [17].

Billeddiagnostik

Duplexultralyd af hele benet er første undersøgelse ved mistanke om kronisk venøs sygdom. Den viser vedvarende trombose, refluks og ændret flow, og ved mistanke om suprainguinal patologi suppleres undersøgelsen [2]. En ny ultralydsundersøgelse af hele benet efter afsluttet antikoagulationsbehandling kan give et referencegrundlag i forhold til eventuel ny trombose (ESVS klasse IIb, niveau C) [1].

Ved svær PTS, venøs claudicatio eller sår, der ikke heler, hvor intervention overvejes, udredes iliofemorale og iliokavale vener med flebografi, CT- eller MR-venografi og intravaskulær ultralyd (IVUS). Et mål, der ofte bruges i studier, er mindst 50 procents indsnævring af lumen [2]. Udvælgelsen sker på et karcenter.

flowchart TD
  A[Bensymptomer efter tidligere DVT] --> B["Akut forværring eller ny hævelse?"]
  B -- Ja --> C[Kompressionsultralyd for at udelukke ny DVT]
  B -- Nej --> D[Villalta-point, tidligst 3 måneder efter DVT]
  D -- Under 5 point --> E[Ingen PTS: opfølgning ved nye symptomer]
  D -- 5 til 9 point --> F[Let PTS: kompressionsstrømpe, træning, vægttab]
  D -- 10 til 14 point --> G[Moderat PTS: som let, overvej IPK og specialistvurdering]
  D -- 15 point eller mere, eller sår --> H[Svær PTS: ABI, duplex og henvisning til karmedicin eller karkirurgi]
  G --> I[Venøs claudicatio eller svære gener trods behandling]
  H --> J[Billeddiagnostik af iliofemoral udløbsobstruktion og IVUS]
  I --> J

Figur 1. Håndtering ved mistænkt posttrombotisk syndrom. IPK: intermitterende pneumatisk kompression. ABI: ankel-arm-indeks [1,2,3].

Differentialdiagnoser

Tabel 5. Differentialdiagnoser til PTS.

Forebyggelse

Forebyg DVT og ny DVT

Den bedste måde at undgå PTS på er at forebygge DVT med mekanisk og farmakologisk tromboprofylakse hos patienter med høj risiko [3], se artiklerne om tromboprofylakse ved akut medicinsk sygdom og ved kirurgi, ortopædi og traume. Ny DVT i samme ben giver den største risikostigning efter udbredelsen, og det motiverer, at behandlingstiden bestemmes omhyggeligt, se behandlingstid og forlænget antikoagulation.

Antikoagulationens kvalitet

Under behandling med vitamin K-antagonist skal subterapeutisk INR undgås, især de første tre måneder [3]. ESVS anbefaler direkte orale antikoagulantia (DOAK) frem for vitamin K-antagonist ved provokeret proksimal DVT og frem for lavmolekylært heparin efterfulgt af vitamin K-antagonist ved uprovokeret proksimal DVT (begge klasse I, niveau A) [1]; dosering og monitorering findes i artiklen om perorale antikoagulantia.

Om DOAK reducerer PTS i forhold til warfarin, er ikke afklaret. En metaanalyse af syv sammenlignende studier (2 364 patienter) fandt lavere PTS-risiko med rivaroxaban end med vitamin K-antagonist (justeret OR 0,44, 95 % KI 0,35 til 0,56), men forfatterne understregede behovet for større, velgennemførte studier [24]. En poolet analyse af 21 studier fandt ensartet PTS-incidens ved forskellige regimer (15,1 med vitamin K-antagonist, 18,2 med DOAK og 24,6 med lavmolekylært heparin pr. 100 patientår, med brede konfidensintervaller), men svær PTS syntes sjældnere med DOAK [23]. Evidensen er observationel, og et DOAK skal vælges af andre grunde end PTS-forebyggelse.

Kompressionsstrømper

Evidensen er modstridende, og retningslinjerne er forskellige.

• SOX-studiet (806 patienter med første proksimale DVT, aktive strømper eller placebostrømper i to år): kumulativ incidens af PTS 14,2 procent mod 12,7 procent (HR 1,13, 95 % KI 0,73 til 1,76) ifølge Ginsbergs kriterier [11]. Med Villalta-kriterier var udfaldet 52,6 mod 52,3 procent [1]. Compliance var lav (56 procent) [1].
• Ældre studier (194 og 180 patienter) viste kraftig reduktion, men var små og uden placebokontrol [1].
• Cochraneoversigt (10 studier, 2 361 deltagere): kompressionsstrømper reducerede PTS (RR 0,62, 95 % KI 0,38 til 1,01), men evidensen var af lav kvalitet og heterogen [14].
• Tidlig kompression inden for 24 timer efter diagnosen reducerede vedvarende venøs obstruktion (46,3 mod 66,7 procent) i et delstudie af IDEAL DVT, og PTS var lavere hos patienter uden vedvarende obstruktion (46,0 mod 54,0 procent) [13].
• IDEAL DVT (865 patienter): individualiseret strømpebehandling, hvor strømpen blev seponeret efter 6 eller 12 måneder ved Villalta-point på højst 4, gav lige så meget PTS (29 mod 28 procent) som standardbehandling i 24 måneder. Strømpen kunne seponeres efter 6 måneder hos 55 procent [12].

ESVS 2021 anbefaler, at patienter med proksimal DVT får tidlig kompression inden for 24 timer med flerlagsbandage eller strømpe på 30 til 40 mmHg for at reducere smerter, ødem og vedvarende obstruktion (klasse I, niveau A) [1]. Knæstrømpe bør overvejes for at reducere PTS-risikoen (klasse IIa, niveau A), og brugen bør begrænses til 6 eller 12 måneder ved lave Villalta-point (klasse I, niveau A) [1]. Knæstrømpe synes at være lige så effektiv som lårstrømpe og giver færre bivirkninger (27 mod 41 procent) [1].

CHEST 2021 foreslår, at kompressionsstrømper ikke bruges rutinemæssigt til at forebygge PTS ved akut DVT (svag anbefaling, lav evidenssikkerhed) [4], og ASH 2020 foreslår, at rutinemæssig brug undgås (betinget anbefaling, meget lav evidenssikkerhed) [5]. Begge erkender, at strømper kan lindre hævelse og smerter [4,5]. Praktisk betyder det, at kompression tilbydes til patienter med gener i form af hævelse og smerter og ikke vurderes som en sikker beskyttelse mod PTS.

flowchart TD
  A[Strømpe efter proksimal DVT, påbegyndt inden for 24 timer] --> B[Villalta-point ved 3 og 6 måneder]
  B -- Villalta 4 eller lavere ved 3 og 6 måneder --> C[Seponer strømpe efter 6 måneder]
  B -- Villalta 5 eller mere ved 3 eller 6 måneder --> D[Fortsæt strømpe]
  D --> E[Villalta-point ved 12 måneder]
  E -- Villalta 4 eller lavere --> F[Seponer strømpe efter 12 måneder]
  E -- Villalta 5 eller mere --> G[Fortsæt til 24 måneder eller længere]

Figur 2. Individualiseret længde af strømpebehandling, efter ESVS 2021 og IDEAL DVT [1,12].

Fjernelse af tromben: kateterbaseret trombolyse og farmakomekaniske teknikker

Tanken er hurtigt at fjerne tromben og bevare venøse klapper og venøs åbenhed. Der findes fire randomiserede studier (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT og CAVA), og ingen af dem er alene afgørende [1]. De tre største beskrives nedenfor.

• CaVenT (209 patienter med første iliofemorale DVT inden for 21 dage, Norge): PTS ved 24 måneder hos 41,1 procent mod 55,6 procent (absolut risikoreduktion 14,4 procentpoint, NNT 7). Iliofemoral åbenhed efter 6 måneder var 65,9 mod 47,4 procent. Tre store blødninger opstod i interventionsgruppen [19].
• ATTRACT (692 patienter med proksimal DVT): PTS 47 mod 48 procent (RR 0,96, 95 % KI 0,82 til 1,11). Moderat til svær PTS 18 mod 24 procent (RR 0,73). Store blødninger inden for ti dage 1,7 mod 0,3 procent. Livskvaliteten adskilte sig ikke [16].
• CAVA (184 patienter med iliofemoral DVT inden for 14 dage, ultralydsaccelereret trombolyse): PTS ved 12 måneder 29 mod 35 procent (p = 0,42), store blødninger hos 5 procent mod 0 [20]. Ved langtidsopfølgning (median 39 måneder) var PTS 30,6 mod 44,8 procent (p = 0,11), men 46,8 mod 69,0 procent med ISTH-definitionen [21].

Delanalyser af ATTRACT er afgørende for fortolkningen. Hos de 391 patienter med iliofemoral DVT var forekomsten af PTS upåvirket (49 mod 51 procent), men moderat til svær PTS var mindre hyppig (18 mod 28 procent, RR 0,65), og svær PTS blev reduceret (8,7 mod 15 procent) [17]. Hos de 300 patienter med femoropopliteal DVT var der slet ingen effekt, og blødningerne var flere [18].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel af patienter med posttrombotisk syndrom i interventions- og kontrolarmen i fire randomiserede studier (SOX, ATTRACT, CaVenT, CAVA).",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "SOX, strømper (24 md.)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 14.2},
      {"studie": "SOX, strømper (24 md.)", "arm": "Kontrol", "procent": 12.7},
      {"studie": "ATTRACT (6 til 24 md.)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 47},
      {"studie": "ATTRACT (6 til 24 md.)", "arm": "Kontrol", "procent": 48},
      {"studie": "CaVenT (24 md.)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 41.1},
      {"studie": "CaVenT (24 md.)", "arm": "Kontrol", "procent": 55.6},
      {"studie": "CAVA (12 md.)", "arm": "Aktiv behandling", "procent": 29},
      {"studie": "CAVA (12 md.)", "arm": "Kontrol", "procent": 35}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["SOX, strømper (24 md.)", "ATTRACT (6 til 24 md.)", "CaVenT (24 md.)", "CAVA (12 md.)"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontrol"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel med PTS (%)", "scale": {"domain": [0, 70]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Aktiv behandling", "Kontrol"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel med PTS"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Andel med PTS i fire randomiserede studier. Aktiv behandling: kompressionsstrømpe (SOX, mod placebostrømpe) henholdsvis tillæg af trombolyse til antikoagulation (ATTRACT, CaVenT, CAVA, mod antikoagulation alene). Definition af PTS og opfølgningstid er forskellige mellem studierne (SOX: Ginsbergs kriterier; øvrige: Villalta) [11,16,19,20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "ATTRACT, delanalyse af 391 patienter med iliofemoral DVT: andel med PTS af forskellig sværhedsgrad med farmakomekanisk kateterbaseret trombolyse sammenlignet med antikoagulation alene.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Enhver PTS (Villalta 5 eller mere, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulation", "procent": 49},
      {"utfall": "Enhver PTS (Villalta 5 eller mere, eller sår)", "arm": "Antikoagulation alene", "procent": 51},
      {"utfall": "Moderat til svær PTS (Villalta 10 eller mere, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulation", "procent": 18},
      {"utfall": "Moderat til svær PTS (Villalta 10 eller mere, eller sår)", "arm": "Antikoagulation alene", "procent": 28},
      {"utfall": "Svær PTS (Villalta 15 eller mere, eller sår)", "arm": "Trombolyse og antikoagulation", "procent": 8.7},
      {"utfall": "Svær PTS (Villalta 15 eller mere, eller sår)", "arm": "Antikoagulation alene", "procent": 15}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Enhver PTS (Villalta 5 eller mere, eller sår)", "Moderat til svær PTS (Villalta 10 eller mere, eller sår)", "Svær PTS (Villalta 15 eller mere, eller sår)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "yOffset": {"field": "arm", "sort": ["Trombolyse og antikoagulation", "Antikoagulation alene"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 65]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "color": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": ["Trombolyse og antikoagulation", "Antikoagulation alene"], "scale": {"range": ["#b0442c", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Udfald"},
      {"field": "arm", "title": "Arm"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. ATTRACT, patienter med iliofemoral DVT (n = 391): PTS af forskellig sværhedsgrad mellem 6 og 24 måneder. Store blødninger inden for ti dage: 1,5 mod 0,5 procent (p = 0,32) [17].

Hvordan retningslinjerne vægter evidensen

ESVS sammenstillede fire studier (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA). Tidlig fjernelse af tromben reducerede PTS (RR 0,67, 95 % KI 0,45 til 1,00) og især moderat til svær PTS (RR 0,59, 95 % KI 0,44 til 0,80), men øgede store blødninger (RR 5,68, 95 % KI 1,27 til 25,33) [1]. En senere metaanalyse af CaVenT, ATTRACT og CAVA (987 patienter) fandt RR 0,84 for PTS og 0,75 for moderat til svær PTS, med NNT 12 henholdsvis 18, og RR 2,03 for stor blødning (NNH 37) [22].

Tabel 6. Retningslinjer om fjernelse af tromben ved akut DVT.

ESVS præciserer, at metoden skal begrænses til patienter med udbredt trombose inklusive iliofemoralt niveau, med symptomer i højst to uger, uden åbenbare posttrombotiske forandringer og med lav blødningsrisiko, på et center med erfaring [1]. Efter vellykket fjernelse af tromben skal resterende iliakal stenose behandles, og stentning efter indgrebet forekommer i 17 til 80 procent af tilfældene, men ingen randomiserede studier sammenligner stent med ingen stent [1]. Hvor længe og med hvilket lægemiddel patienten skal antikoaguleres efter stentning, er ikke afprøvet; samme strategi som uden stent bør gælde [1,2].

Praktisk betyder det, at lægen ved symptomatisk iliofemoral DVT med symptomer under to uger, udbredt trombose og lav blødningsrisiko uden ophold kontakter karkirurgi eller interventionel radiologi til vurdering, fordi tidsvinduet er kort.

Behandling af etableret PTS

Konservativ behandling er førstevalget og består af kompressionsstrømpe, struktureret fysisk træning og om nødvendigt lægemidler [2]. Evidensen er generelt af lav kvalitet [6].

Kompression

ESVS 2022 anbefaler, at kompressionsstrømpe op til knæet med 20 til 40 mmHg ved anklen overvejes for at reducere sværhedsgraden ved PTS (klasse IIa, niveau B) [2]. Kahn et al. foreslår 20 til 30 mmHg, med højere tryk, hvis det ikke hjælper [3]. En Cochraneoversigt fandt meget lav evidenssikkerhed for strømper som behandling af PTS (to små studier) [15].

Tabel 7. Kompressionstryk ved DVT og PTS. Svensk kompressionsklasse 2 svarer til 23 til 32 mmHg og klasse 3 til 34 til 46 mmHg.

Strømpen bør sidde på i løbet af dagen og tages på, før patienten står op. Patienter med nedsat håndfunktion eller fedme kan have brug for hjælp eller hjælpemidler, og compliance er et problem: i SOX-studiet brugte kun 56 procent strømpen ofte [1]. Arteriel cirkulation skal vurderes før kompression, se tabellen om ABI i artiklen om bensår.

Intermitterende pneumatisk kompression

Intermitterende pneumatisk kompression (IPK, pumpestøvle) kan afprøves ved moderat til svær PTS, når symptomerne er utilstrækkeligt kontrolleret med strømpe [3]. Cochraneoversigten (to små studier) fandt lav evidenssikkerhed for forbedret PTS-sværhedsgrad og moderat sikkerhed for forbedret livskvalitet; i det ene studie havde 9 procent bivirkninger som hævelse, irritation, overfladisk blødning og kløe [15]. ESVS 2022 angiver, at IPK kan overvejes som tillæg (klasse IIb, niveau B) [2].

Fysisk træning og livsstil

Træning aktiverer lægmuskelpumpen og forbedrer bevægeligheden i ankelleddet. I et randomiseret pilotstudie (43 patienter) gav et seks måneders superviseret træningsprogram bedre venespecifik livskvalitet (VEINES-QOL +6,0 mod +1,4, p = 0,027) og en større, men ikke signifikant reduktion af Villalta-point (minus 3,6 mod minus 1,6, p = 0,14) [25]. Kahn et al. foreslår superviseret træning i mindst seks måneder for dem, der kan klare det [3], og ESVS giver træning ved symptomatisk kronisk venøs sygdom klasse IIa, niveau B [2]. Vægttab er rimeligt hos patienter med fedme, selv om evidensen for PTS er begrænset [6]. Patienten opfordres til at undgå langvarig stående og siddende stilling og til at hæve benet i hvile.

Lægemidler

Venoaktive lægemidler (venotonika) er undersøgt ved kronisk venøs sygdom, og ESVS 2022 angiver, at behandling med venoaktive lægemidler kan overvejes for at reducere symptomer og ødem hos patienter med symptomatisk kronisk venøs sygdom (klasse IIa, niveau A) [2]. For PTS specifikt foreslår Kahn et al., at venoaktive lægemidler ikke bruges [3], og en Cochraneoversigt fandt ingen studier af rutosider som PTS-forebyggelse [26].

Bensår

Behandling af sår ved PTS bør ske tværfagligt [3]. Kompression på mindst 40 mmHg efter ABI-kontrol er hjørnestenen, suppleret med sårbehandling og behandling af refluks i overfladiske vener; ESVS anbefaler behandling af insufficiente overfladiske vener ved aktivt eller helet venøst sår, også når der er insufficiens i de dybe vener [2]. Ved sår, der ikke heler, udredes dyb udløbsobstruktion. Praktisk håndtering findes i artiklen om bensår og kompressionsbehandling.

Endovaskulær behandling af iliofemoral udløbsobstruktion

Stentning (venoplastik og stent) er aktuel ved vedvarende iliakal eller iliofemoral obstruktion, som giver svære symptomer trods konservativ behandling.

• Indikation. ESVS 2022 angiver, at endovaskulær behandling bør overvejes som førstevalg ved iliakal udløbsobstruktion med svære symptomer eller tegn (klasse IIa, niveau B), og at hverken endovaskulær eller kirurgisk intervention anbefales uden svære symptomer (klasse III, niveau C). Behandling af asymptomatisk obstruktion mangler støtte [2].
• Udredning og teknik. IVUS til at vejlede behandlingen bør overvejes (klasse IIa, niveau C). Ballonudvidelse alene er ikke tilstrækkeligt, fordi venen trækker sig sammen igen, og stent er nødvendig. Læsioner med posttrombotisk fibrose kræver ofte generel anæstesi. Efter indgrebet følges patienten med duplexultralyd dag 1, inden for to uger, efter seks uger, tre og seks måneder og derefter årligt [2].
• Resultater. I en metaanalyse af stentning ved kronisk posttrombotisk obstruktion (1 118 patienter) var primær og sekundær åbenhed efter et år henholdsvis 79 og 94 procent [27]. En anden metaanalyse (504 ben) rapporterede primær og sekundær åbenhed efter 36 måneder på henholdsvis 68 og 86 procent, og evidensens kvalitet blev vurderet som meget lav [28]. Åbenheden er lavere ved posttrombotisk end ved ikke-trombotisk obstruktion (70 til 80 procent mod 95 til 100 procent) [2]. Et betydeligt mindretal har brug for reintervention [2,28].
• Antikoagulation efter stentning. Lægemiddel og behandlingstid er ikke undersøgt prospektivt [2].
• Kirurgi. Kirurgisk eller hybrid dyb venøs rekonstruktion kan overvejes ved sår, der ikke heler, svær PTS eller invaliderende venøs claudicatio, når endovaskulære alternativer ikke er egnede (klasse IIb, niveau C) [2].

ESVS påpeger, at alle studier, inklusive det randomiserede studie af iliakal stentning, har systematiske fejlkilder i form af udvælgelses- og behandlingsbias, men at materialet alligevel støtter en rolle for endovaskulær behandling hos veludvalgte patienter [2]. Patienterne bør håndteres af et tværfagligt team med intervention, karkirurgi og trombose-interesseret hæmatolog [2].

Særlige situationer

• Distal DVT. Risikoen for PTS er lavere, men ikke ubetydelig (23 procent) [8], så opfølgning med Villalta-point er begrundet også efter DVT i underbenet.
• Iliofemoral DVT. Højeste risiko (51 procent). Kontakt specialist tidligt til vurdering af fjernelse af tromben. Kompression og tæt opfølgning gælder for alle [1,8].
• DVT i armen. Håndteringen og PTS-risikoen beskrives i artiklen om armvenetrombose.
• Præeksisterende kronisk venøs sygdom. Forhøjet PTS-risiko, og Villalta kan overvurdere PTS i et ben med ældre venøs sygdom [2,3].

Opfølgning og prognose

Et opfølgningsbesøg cirka 3 måneder efter proksimal DVT er rimeligt for at spørge til vedvarende symptomer, score Villalta-point, kontrollere compliance og tage stilling til antikoagulationstid [1,6]. Derefter bør Villalta scores ved 6 måneder, ved 12 måneder, hvis strømpen fortsættes, og ved nye symptomer. VAS-positionspapiret foreslår vurdering 3 til 6 måneder efter iliofemoral eller femoropopliteal DVT og derefter efter personlig plan [6].

PTS er ofte varig, og generne kan forværres ved ny DVT, vægtøgning eller aldring. Svær PTS med sår indebærer højt forbrug af sundhedsydelser og sygefravær [2]. Tidlig symptomgrad (Villalta ved en måned) forudsiger den langsigtede sværhedsgrad [9].

Hvornår henvises

Tabel 8. Hvornår henvises ved mistænkt eller etableret PTS.

Ofte stillede spørgsmål

Hvor hyppig er PTS efter en DVT?

Cirka 20 til 50 procent får PTS inden for 1 til 2 år efter proksimal DVT, og 5 til 10 procent får svær PTS [1,2,7]. Risikoen er højere efter iliofemoral (51 procent) end efter femoropopliteal (31 procent) og distal DVT (23 procent) [8].

Forebygger kompressionsstrømper PTS?

Ikke med sikkerhed. SOX-studiet med placebostrømper viste ingen effekt (14,2 mod 12,7 procent) [11]. ESVS anbefaler alligevel tidlig kompression og knæstrømpe, mens CHEST og ASH foreslår, at strømper ikke bruges rutinemæssigt til forebyggelse [1,4,5]. Strømper lindrer hævelse og smerter og kan seponeres efter 6 til 12 måneder, hvis Villalta-pointene er lave [1,12].

Hvornår skal Villalta-point tages?

Tidligst 3 måneder efter DVT, så gener fra den akutte fase ikke fortolkes som PTS. Ved to scoringer på 5 eller mere (med mindst 3 måneders mellemrum) taler fundene for PTS [2,20]. Et første besøg ved 3 måneder giver desuden grundlag for beslutning om antikoagulationstid.

Skal alle med iliofemoral DVT have trombolyse?

Nej. ATTRACT viste ingen reduktion af PTS efter iliofemoral DVT, men færre med moderat til svær PTS (18 mod 28 procent), ved noget flere blødninger [17]. ESVS vil overveje indgrebet hos udvalgte patienter (udbredt trombose, symptomer under to uger, lav blødningsrisiko), mens CHEST og ASH som hovedregel foreslår antikoagulation alene [1,4,5]. Ved DVT i femoralis, poplitea eller underben frarådes trombolyse [1,18].

Hjælper venoaktive lægemidler?

Venoaktive lægemidler kan reducere symptomer ved kronisk venøs sygdom generelt (ESVS klasse IIa, niveau A), men for PTS specifikt foreslår Kahn et al., at de ikke bruges [2,3].

Reducerer DOAK risikoen for PTS?

Det er uklart. En metaanalyse peger på lavere PTS-risiko med rivaroxaban end med warfarin, mens en poolet analyse af forskellige regimer fandt ensartet PTS-incidens og muligvis mindre svær PTS med DOAK; grundlaget er hovedsageligt observationelt [23,24]. Valget af antikoagulans styres i første række af andre grunde, se perorale antikoagulantia.

Kilder

1. Kakkos SK et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. De Maeseneer MG et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. Kahn SR et al. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780743
4. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
5. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
6. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35282358
7. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018. PMID: 28844444
8. Valerio L et al. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655785
9. Kahn SR et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 19017588
10. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009. PMID: 19175497
11. Kahn SR et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
12. Ten Cate-Hoek AJ et al. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
13. Amin EE et al. Reduced incidence of vein occlusion and postthrombotic syndrome after immediate compression for deep vein thrombosis. Blood 2018. PMID: 30237155
14. Appelen D et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28950030
15. Azirar S et al. Compression therapy for treating post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31531971
16. Vedantham S et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
17. Comerota AJ et al. Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis. Circulation 2019. PMID: 30586751
18. Kearon C et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis in Acute Femoral-Popliteal Deep Vein Thrombosis: Analysis from a Stratified Randomized Trial. Thromb Haemost 2019. PMID: 30699446
19. Enden T et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22172244
20. Notten P et al. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
21. Notten P et al. CAVA (Ultrasound-Accelerated Catheter-Directed Thrombolysis on Preventing Post-Thrombotic Syndrome) Trial: Long-Term Follow-Up Results. J Am Heart Assoc 2021. PMID: 34032127
22. Javed A et al. Meta-analysis of lytic catheter-based intervention for acute proximal deep vein thrombosis in the reduction of post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 37030447
23. Brown C et al. Risk of developing post thrombotic syndrome after deep vein thrombosis with different anticoagulant regimens: A systematic review and pooled analysis. Thromb Res 2024. PMID: 38875846
24. Li R et al. Risk of post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis treated with rivaroxaban versus vitamin-K antagonists: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020. PMID: 32977134
25. Kahn SR et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ 2011. PMID: 21098066
26. Morling JR, Yeoh SE, Kolbach DN. Rutosides for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30406639
27. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and Effectiveness of Stent Placement for Iliofemoral Venous Outflow Obstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015. PMID: 26438686
28. Qiu P et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 30414801
29. Rutherford RB et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. PMID: 10842165
30. Lurie F et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854